Kronik Venöz Yetmezlik Doç. Dr. Cüneyt Köksoy Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Venöz Yetmezlik Alt ekstremiteden kanın yetersiz dönüşünün neden olduğu sendrom Kronik Venöz Yetmezlik Önemi Yaygın Kadınlarda %25-32 Erkeklerde %7-40 Ülser prevalansı %0.3-1 Sakatlık ve işgücü kaybı 14. Rapor alma nedeni 32. Erken emeklilik nedeni Yaşam kalitesinde bozulma Pahalı Sağlık Bütçesinin %1-3
Venöz sistemde akım Yüzeyel sistem Derin sistem Venöz sistemde akım Yüzeyel sistem Derin sistem Perforan ven Perforan ven Distal kompresyon Kas kasılması Kompresyonun gevşetilmesi Kas gevşemesi Venöz sistemde akım Yüzeyel Venlerin yetmezliği Derin Venlerin Yetmezliği Perforan Venlerin Yetmezliği VENÖZ BASINÇ AYAKTA YÜRÜRKEN AYAKTA Venöz Hipertansiyon OTURURKEN YATARKEN Venöz Yetmezlik Kronik Venöz Yetmezlik Sistemlere Göre Dağılım Yüzeyel ven yetmezliği Reflü yok %4.4 Yüzeyel yetmezlik %19 Yüzeyel+Perforan yetmezlik %37 Yüzeyel+Derin yetmezlik %4.4 Tüm sistemler %36 Yüzeyel yetmezlik %95.5 Derin yetmezlik %40 Perforan yetmezlik %72.2 Delis KT. J Vasc Surg 2001;33:773-82
Safena parva yetmezliği Venöz yetmezliklerin %10 u %13 bilateral %78 safena parvada reflü %64 safeno-popliteal bileşkede reflü %17 Giacomini de reflü %25 Eşlik eden perforatör yetmezlik Venöz yetmezliğin kliniği reflü süresi ve yetersiz perforatör sayısı ile uyumludur Labropoulos N. J Vasc Surg 2000;32:954-60 VARİS VENÖZ YETMEZLİK Primer kapak yetmezliği Yaygın ven duvar zayıflığı Posttrombotik venöz yetmezlik Perforan ven yetmezliği Yüzeyel sistem Derin sistem Yüzeyel Venlerin yetmezliği Derin Venlerin Yetmezliği Perforan Venlerin Yetmezliği Venöz Geri akım-venöz Tıkanıklık Perforan ven Venöz Hipertansiyon Kompresyonun gevşetilmesi Kas gevşemesi Venöz Yetmezlik
Venöz Hipertansiyon Perikapiller ve subkutan inflamasyon Kapiller Permeabilite Artışı Parankimal Hücre Apopitozu Lenfatik sistemin kapasitesini aşan sıvı birikimi Oksidan doku hasarı Venöz Ülserler Kronik Venöz Yetmezlik Risk Faktörleri Yaş Genetik yatkınlık Cins (erkek)* Hormonlar ve gebelik Derin Ven Trombozu* Alt ekstremite travması* Yaşam şekli Obezite* Hipertansiyon Diabet Konjestif kalp yetmezliği Venöz hipertansiyon belirtileri Ödem Egzama ve dermatit Endurasyon Lipodermatosklerozis Pigmentasyon Venöz Ülserasyon Kronik Venöz Yetmezlik Semptomlar Kaşıntı, Ağırlık hissi Kaşınma Şişlik hissi Kramp Acıma Ülsere bağlı şikayetler Venöz kladikasyo Kadınlarda : Yüzeyel venöz yetmezlik Erkeklerde: Derin+Yüzeyel Venöz Sistem yetmezliği Kadınlarda: Derin+Yüzeyel Venöz Sistem yetmezliği Owens LV. J Vasc Surg 2000;32:921-31
Venöz ülserler Prevalansı %0.16 Tüm ülserlerin %40 ı venöz kaynaklıdır Yaşla sıklığı artar Ortalama 59 yaşında görülür %54 bir yıldan fazla süreli venöz ülser vardır %72 nükseder %95 gaiter alanında yerleşiktir Makro-dolaşımın değerlendirilmesi Kapakların değerlendirilmesi: Renkli Doppler ultrasonografi (Dupleks) Ambulatuar venöz basınç ölçümü Venöz basınç Egzersiz sonrası basıncın normale ulaşma zamanı Hava pletismografisi Venöz reflü (venöz doluş indeksi) Kas pompa fonksiyonu: (Ejection fraction) Ekstremitenin genel venöz fonksiyonu (RVF) Fotopletismografi Egzersiz sonrası venöz doluşun normale ulaşma zamanı İnvaziv olmayan testler Renkli Doppler Ultrasonografi Doppler B-mod ultrasonografi Renkli Doppler ultrasonografi Pletismografi Fotopletismografi Hava pletismografisi Sıvı pletismografisi Elektrik empedans pletismografisi Stain-gauge pletismografi Derin venler Yüzeyel venler Perforan venler B mode görünüm Komprese edilebilme Akımın yönü Akımın hızı Proksimal ve distal kompresyona yanıt Valsalva manevrasına yanıt
venous valve - open position antegrade flow thru the valve flow jet produced by narrowing thru valve retrograde flow occurs in valve sinus pressure- flow differential in sinus initiates valve closure closure of valve occurs BT VENOGRAFİ Venöz Yetmezlikte Ayırıcı Tanı Ven hastalıkları Arter hastalıkları Lenfödem Konnektif doku hastalıkları Metabolik hastalıklar Hematolojik hastalıklar İnfeksiyonlar Tümörler Yanık İlaçlar Kalp yetmezliği Venöz yetmezliğin sınıflandırılması Klinik sınıflandırma (C 0-6 ) C0: Venöz hastalık yok C1: Telenjektazi veya retiküler ven C2: Variköz venler C3: Ödem C4: Deri değişiklikleri C5: İyileşmiş ülser C6: Aktif ülser Etyolojik sınıflandırma, E c Konjenital Ep Primer Es Sekonder CEAP sınıflaması C Klinik C 0-6 E Etyolojik: (E c, E p, E s ) A Anatomik: Yüzeyel, Perforatör, Derin P Patofizyolojik: Reflü, Obstrüksiyon, Hepsi Kronik Venöz Yetmezlik Tedavi Konservatif Tedavi Medikal tedavi Kompresyon tedavisi Cerrahi tedavi Obstrüksiyon düzeltici tedaviler Reflü engelleyen tedaviler
Doğal Venoaktif İlaçlar Benzopyronlar α Benzopyronlar Coumarin Esculetin Dicumaroller γ Benzopyronlar Flavonoidler: Diosmin, Diosmetin, Hidroksirutosidler Flavenes: Hesperetin Sapanosidler Escin, at kestanesi ekstreleri, Ruscus Diğer bitki ürünleri Ginkgo biloba Ergot Anthocynosid Venoaktif ilaçlar Doğal Sentetik Venöz ülser tedavisi Antibiyotikler Çinko Fibrinolitik tedavi Prostaglandinler Pentoksifilin Lokal tedavi Kronik Venöz Yetmezlik Tedavi Sentetik Venoaktif İlaçlar Adenosin fosfat Benzaron Kalsiyum dobesilat Kromokarb dietilamin Heptaminol Naftazon Tribenosid At Kestanesi Yaygın kullanılan bitkisel bir tedavi Klinik kanıt 125 hasta içeren bir klinik çalışma Plasebo ile arada fark yok Ülser iyileştirdiğine ait kanıt yok Zuccarelli F ve ark. Arteres Veines 1993 Hidroksirutosidler Flavonoid türevleri Permeabiliteyi azaltır Ödem tedavisi Kramplarda ve ağrılarda azalma Venöz yetmezliğin semptomatik tedavisinde etkili Mikronize Pürifiye Flavonoid Fraksiyonu (MPFF) (Daflon 500mg) Venöz tonusu artırır Damarların katekolamin ve Ca cevabını artırır Stazda hücre sayısı ve Hematokriti azaltır Mikrosirkülasyonu düzenler İnflamasyonu azaltır Permeabiliteyi azaltır Oksidanhasarı engeller Lenfatik drenajı artırır Lenfatik kontraksiyonları artırır
MPFF vs Plasebo 2x500 mg MPFF iki ay MPFF uzun süreli tedavi RELIEF Çalışması Araştırıcı n MPFF n PL Fonksiyonel rahatlama Nokturnal kramplar Ağrı Ağırlık hissi Çapta azalma N: 4527 MPFF 500 mg 2x1 6 ay Chassignolle Gilly 18 76 18 74 0.001 0.001 0.05 0.05 0.05 0.001 0.001 0.001 Venöz reflü var Tedavi öncesi %51 %25 Venöz reflü yok 6 ay sonra %37 %15 p<0.001 Ayak bileği çevresinde azalma (mm) -11-11.8 p<0.05 Chassignolle ve ark. J Int Med 1987 Gilly ve ark. Phlebology 1994 Ağrı -2.47-2.46 p<0.001 Kramplar -57.2-47.9 p<0.001 Jantet ve ark. Angiology 2002 n:170 MPFF 2x500 mg 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 MPFF uzun süreli tedavi Baslangic 2 ay 12 ay Fonksiyonel Kramplar Ödem sorun Guillot ve ark. Int Angiol 1989 % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 MPFF ile Venöz Ülser Tedavisi MPFF PLASEBO MPFF PLASEBO 2 AY 6 AY Glinski W ve ark. Phlebology 1999 MPFF ile MPFF Kronik Venöz yetmezlik tedavisinde etkili ve kolay tolere edilen bi tedavidir Kronik venöz yetmezliğin erken dönemlerinde ilk seçilecek tedaviler arasındadır İleri evrelerde skeleroterapi, cerrahi yada kompresyon tedavisi ile beraber uygulanır Kalsiyum Dobesilat (Doxium 500 mg) Permeabiliteyi azaltır Vazoaktif maddelere damar cevabını azaltır Kollagen biyosentezini düzenler Lenfatik akımı artırır Antioksidan Vizkoziteyi azaltır Trombosit agregasyonunu azaltır
Kalsiyum Dobesilat İki randomize çalışma 275 hasta Bacak hacminde Kalsiyum Dobesilat ile %3.8 azalma Plasebo ile %1.2 azalma p< 0.001 Malleol çevresi ödem (+1 ile 3 arası) Kalsiyum Dobesilat ile 1.7 Plasebo ile 0.48 p< 0.001 Kronik venzö yetmezlik semptomlarını azaltmada etkili Hachen HJ ve ark. Angiology 1982 Widmer L ve ark. Int Angiol 1990 Kalsiyum Dobesilat 352 hasta 3x500 mg Kalsiyum Dobesilat 9 hafta tedavi öncesi sonrası Bacakta ağrılık hissi %70 %10 p<0.001 Şiddetli ağrı %75 %6 p<0.001 Bacak çevresi (cm) 23.78 22.71 p<0.001 Arceo A ve ark. Angiology. 2002 Venöz ülser varlığında tedavi Kronik Venöz Yetmezlikte Yaklaşım Venöz Yetmezlik semptomları Antibiyotikler Çinko Fibrinolitik tedavi (Stanozolol) Prostaglandinler Pentoksifilin Derin Venöz Yetmezlik Medikal Tedavi Doppler Ultrasonografi Yüzeyel Venöz Yetmezlik Perforan Venöz Yetmezlik CERRAHİ TEDAVİ Venöz yetmezlikte tedavi Kompresyon Tedavisi Yaşam şeklinde değişiklikler, elevasyon Kompresyon bandajları Bypass ameliyatları Yetmezlikli venin ortadan kaldırılması
Ven ablasyonu Striping Skleroterapi Endovenöz ablasyon Ambulatuvar flebektomi SEPS Ultrasound-Guided Sclerotherapy Closure Catheters Radio-Frequency Generator Mechanism of Treatment
Subfasiyal Endoskopik Ligasyon SEPS Kapak yetmezliğinde tedavi Valvuloplasti Transpozisyon Anjioplasti ve stentleme