Prof Dr Bulent GULEKLI Dokuz Eylul Universitesi Tıp Fakültesi Kadın Hast ve Doğum Anabilim Dalı ve Üreme Endokrinolojis Bilim dalı Izmir
ART için ovarian stimulasyonu ve ovulasyon indüksiyonundaki problemler Aşırı cevap verenler (OHSS dahil) Kötü cevap verenler Zaman, monitorizasyon Maliyet Yan etkiler Riskler
Geleneksel IVF deki 2001 / 2004 ORTALAMA TOTAL İLAÇ MALİYETİ 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 < 30 y 30-34 y 35-39 y > 40 y 2001 2004
Riskler / Yan etkiler Huy değişiklikleri Baş ağrısı Depresyon Mastalji Şişme (bloating) / kilo artışı Pelvik ağrı Enjeksiyon yerinde ağrı Bulantı / kusma Allerjik reaksiyonlar
Riskler / Yan etkiler Ciddi OHSS Assit Plevral effüzyon tromboz PCO / PCOS x 3-4 MacDougall et al, 1990
In Vitro Oosit Matürasyonu (IVM) Doğal siklusda stimule edilmemiş overlerden germinal vezikül (GV) aşamasındaki oositleri toplamak In vitro 24-48 saatte matür (M-II evresi) hale getirdikten sonra IVF / ICSI uygulamak
Oosit maturasyonu nedir? Oosit maturasyonu germinal vesikül (GV) evresinden metafaz II (M-II) evresine geçişteki birinci meiotik bölünmenin tamamlanması, ve bu sürece fertilizasyon ve erken embryonik gelişim için gerekli olan sitoplazmik maturasyonun eşlik etmesi olarak tanımlanır
IVM Potansiyel Biolojik Avantajları Gonadotropinlerin çok az ya da hiç olmaması Anöploidi oranına etkisi? Oositin doğal seçilmiş olması Daha iyi embryo gelişimi ve seçimi? GnRH analoglarının olmaması Oosit / Endometrium üzerine etkisi? NET SONUÇ Ovarian / uterin fizyolojiye minimal müdahale Oosit ve endometriumda maksimum uyum
IVM Potansiyel Dezavantajları 1. Daha az sayıda oosit Gerçekte ne kadara ihtiyaç var? 2. Mayotik spindle oluşumu esnasında yapay bir çevrede bulunmanın etkisi Li et al 2006 IVM vs IVF oositlerinde daha yüksek oranda anomal spindle ve kromozom anomalisi rapor etmişlerdir
IVM Klinik Güçlükler Hasta seçimi Gonadotropin stimulasyonu hcg tetiklenmesi (priming) Endometrial hazırlık erken mi yoksa geç mi estrojen vermek? Hangi kalınlık? IVF veya ICSI? IVM kültür mediumu?
Hasta seçim kriterleri -IVM 1. PCO veya PCOS hastaları, irregular ya da regular- siklusu olanlar 2. Antral follikül sayısı (AFC) >20 3. Yaş <35 4. Overleri normal olan hastalarda IVM; erkek faktörlü hastalar ve Unexp inf. kabul edilebilir gebelik oranları (Suikkari, Finland) 5. Diğer (IVF kötü cevap verenler, oosit bağışı ve kanser hastalarında fertilitenin korunması)
IVM hastalarının klinik hazırlanması hcg U/S U/S OR ICSI Protokol 1 (no stimulation) ET (day 3) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 U/S rfsh 150IU/day OR ICSI ET Protokol 2 (stimulation)
IVM oositleri laboratuar işlemleri Oositler yıkanır 24 48 st kültür Immature oocytes Maturasyon mediumda oositler kültüre edilir Mature oosit (M-2) Inseminasyon Klivaj 16-18 saat Transfere hazır embryolar Fertilize oositler (2PN) Inseminasyon (ICSI) BG
BG
BG
Chian Chian RC RC et al., et al., Hum Hum Reprod Reprod 15: 15: 165-170, 2000 2000 BG
BG
Antalya 2007 BG
IN-VITRO MATURATION AND FERTILIZATION OF OOCYTES FROM UNSTIMULATED OVARIES: PREDICTING THE NUMBER OF IMMATURE OOCYTES RETRIEVED BY EARLY FOLLICULAR PHASE ULTRASOUND SCAN Tan SL, Child TJ, Gülekli B McGill Reproductive Center, Royal Victoria Hospital Montreal, Canada Am J Obstet & Gynecol, 2002,186:684-9 BG
Antalya 2007 BG
Antalya 2007 BG
A comparison of in vitro maturation and in vitro fertilization for women with polycystic ovaries Child TJ, Philips SJ, Abdul-Jalil AK, Gulekli B, Tan SL McGill Reproductive Center, Royal Victoria Hospital Montreal, Canada Obstet Gynecol 2002; 100:665-70
BG
Embryology data from IVM programmes McGill DEU Average number of oocytes retrieved 14.2 13.4 Percentage of oocytes matured 76.8% 65.8% Percentage of oocytes fertilized 63.1% 64.2% Percentage of embryos cleaved 89.0% 87.5% Average number of embryos transferred 3.9 3.4
IVM programlarının sonuçları Merkez Vak a sayısı Klinik gebe / ET Maria Hospital 419 32.7% (Korea, 00-02) a Memorial Hosp. 68 33.8% (Taiwan) a Hopital Antoine-B 17 23.5% (France, 02-03) a McGill Rep. Ctr. 66 32.3% (Canada, 03) b DEU Izmir 34 28.5%
18.4 % BG
27 % BG
Sonuç Ovarian stimulasyona ait risklerden arınmış emin bir tedavi yöntemidir Özellikle ART gereksinimi olan PCO / PCOS lu kadınlar için uygun görünmektedir Diğer ART yöntemleri kadar güvenlidir Daha fazla merkezin sonuçlarına gereksinim vardır