Birinci Basamakta Cinsel ĠĢlev Bozukluklarına YaklaĢım Uzm. Dr. Senem Aslan Tangürek Tortum Ġlçe Hastanesi Erzurum 1
GERÇEKLER 2
Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors (GSSAB)International Journal of Impotance Research (2005) Türkiye dahil 29 ülkede yapılan 7 ayrı kültür ve yaklaģık 27000 kadın ve erkeği içeren çalıģmada ; En sık sorun prematür ejakulasyon, En düģük sorun yaģanan yer Ortadoğu Cinsel disfonksiyon görülme oranı; ortalama %27.4-30.5 arasında. 3
4
Yüzde Türkiye de Kadınlarda Cinsel Disfonksiyon Sıklığı 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 18-30 Yaş (n:273) 31-45 Yaş (n:192) 46-55 Yaş (n:53) Toplam (n:518) Yaş Grupları *Oksuz E, Malhan S. Prevalence and Risk Factors for Female Sexual Dysfunction in Turkish Women. The Journal of Urology. 2006:175;654-8. 5
Yüzde Türkiye de Erkeklerde Cinsel Disfonksiyon Sıklığı 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 15-24 Yaş (n:929) 25-34 Yaş (n:877) 35-44 Yaş (n:330) 45-54 Yaş (n:105) 55-60 Yaş (n:47) Toplam (n:2288) Yaş Grupları *Oksuz E, Malhan S. The Prevalence of Male Sexual Dysfunction and Potential Risk Factors in Turkish Men: A Web-Based Survey. International Journal of Impotence Research 2005:17;539-45. 6
Türk halkı bu konuda baģta uzmanlar ve doktorlar olmak üzere sağlık hizmetini veren kesimlerin ilk soruyu sormaları ve konuyu açan taraf olmaları beklentisi içindedir (%38). Türk halkı bu alanda uzmanlaģmıģ danıģmanlık hizmeti veren merkezlerin gerekli olduğuna inanmaktadır (%24). 7
Cinsel Disfonksiyon Etyolojisi Hazırlayıcı Etkenler BaĢlatıcı Etkenler Sürüdürücü Etkenler Tutucu ortamda büyüme Travmatik deneyimler Cinsel eğitim yetersizliği Aile içi iliģkiler YaĢam biçimi KiĢilik tipi *Hawton 1985 YaĢlanma Bedensel hastalıklar Sadakatsizlik Gerçekçi olmayan beklentiler Depresyon Anksiyete EĢ kaybı Performans Anksiyetesi EĢin çekiciliğini kaybetmesi ĠletiĢim güçlükleri Yakınlık korkusu Cinsel eğitim yetersizliği Yetersiz eģ iliģkisi 8
Cinsel Disfonksiyon Etyolojisi Cinsel Güçlükler Biyolojik Psikolojik ĠliĢkisel Endokrinopatiler Kronik hastalıklar Hipertansiyon CV Hastalıklar Ürolojik problemler Jinekolojik problemler Farmakolojik ajanlar Stres Depresyon Diğer psikolojik problemler Cinsel taciz öyküsü Anksiyete Suçluluk duyguları Evlilik Problemleri Partnerde cinsel disfonksiyon Evlilik dıģı iliģki Homoseksüel duygu çatıģması Dini inançlara bağlı çatıģma Çocuk endiģesi 9
Tanı Laboratuvar Değerlendirme Psikometrik Değerlendirme Klinik Değerlendirme 10
KLĠNĠK DEĞERLENDĠRME Cinsel problemi ortaya çıkarma 11
CĠB TANINMASINDAKĠ ANAHTAR VARLIĞINI SORGULAMAKTIR.. 12
Cinsel yaģantınızdan hoģnut musunuz? Cinsel yaģantınız ile ilgili sormak istediğiniz bir Ģeyler var mı? Cinsel yaģantınız ile ilgili endiģeleriniz var mı? 13
Cinsel problemi tanımlama; Tüm yeni hastalar, Risk altında olan hastalar; 50 yaģ üzeri Kronik hastalığı olan, Major cerrahi geçirmiģ ya da hastanede yatmıģ, Major yaģam olayları yaģayan (boģanma, çocuk doğurma vs) tüm hastalar. 14
AĢağıdaki soruları son 3 aydaki cinsel durumunuza göre yanıtlayınız; 15
1. Cinsel fonksiyonunuzdan memnun musunuz? Evet Hayır Hayır ise lütfen devam ediniz, 2. Ne zamandan beri memnuniyetsizliğiniz var?... 3. Cinsel yaģantınız ile ilgili problem; Sekse karģı çok ilgisizim Ereksiyon problemim var Erken boģalma yaģıyorum Orgazm yaģamıyorum Çok uzun sürede boģalıyorum ĠliĢki sırasında ağrı yaģıyorum Diğer; 4. En rahatsız edici olanı hangisi? 5. Bu problemle ilgili doktorunuzla konuģmak ister misiniz? Evet Hayır 16
1. Cinsel fonksiyonunuzdan memnun musunuz? Evet Hayır Hayır ise lütfen devam ediniz, 2. Ne zamandan beri memnuniyetsizliğiniz var?... 3. Cinsel yaģantınız ile ilgili problem; Sekse karģı çok ilgisizim Azalan genital duyarlılığım var Vaginal kuruluk yaģıyorum Orgazm yaģamıyorum ĠliĢki sırasında ağrı yaģıyorum Diğer; 4. En rahatsız edici olanı hangisi? 5. Bu problemle ilgili doktorunuzla konuģmak ister misiniz? Evet Hayır 17
Cinsel öykü ile; 1. BaĢvuran kiģinin gerçekten bir cinsel iģlev bozukluğu var mı? 2. Cinsel iģlev bozukluğu varsa tanı nedir? 3. Bu bozukluğa yol açacak ilaç, alkol ya da uyuģturucu kullanımı var mı? 4. Bu bozukluğa yol açacak sistemik bir hastalığı var mı? 5. Bu bozukluğa yol açacak psikiyatrik bir hastalığı var mı? 18
Cinsel öykü alırken; Hasta kendisini rahat hissetmeli Hasta kendisini anormal hissetmemeli Açıklayıcı cevaplar verilmeli Cesaret verilmeli, verdiği bilgiler için pozitif geri dönüģ sağlanmalı Hassas konularda konuģmayı hekim baģlatmalı Hassas sorulara müsade edilmeli Hastanın kültürel yapısı göz önünde tutulmalı Hastanın güven duyması sağlanmalı Önyargılı ve yargılayıcı olunmamalı 19
Cinsel öykü alınmasında engeller; Hekimin ya da sağlık profesyonelinin ön yargıları Bilgi eksikliği YanlıĢ beklenti ve inançlar BaĢvuranların geliģtirdikleri yanlıģ inanç, tutum ve alıģkanlıklar Dil engeli 20
Ayrıntılı bir tıbbi öykü; Altta yatan ya da eģlik eden tıbbi problemin tanınması Organik/psikojenik ayrımının yapılabilmesi Ġlaç kullanımının anlaģılması 21
Özellik Organik Psikojenik YaĢ YaĢlı Genç Ortaya çıkıģ Ģekli Derece derece Akut Ortaya çıkıģ zamanı Her zaman Durumsal Semptom Her zaman ve ilerleyici Aralıklı Cinsel istek Normal AzalmıĢ Organik riskler Mevcut Yok EĢ problemi Sekonder EĢlik eder Anksiyete ve korku Sekonder Primer 22
Psikososyal öyküde; ġimdiki ve önceki cinsel eģ iliģkileri Kendine güveni Sosyal iliģkileri Mesleki yaģantısı Monogami, heteroseksüel veya homoseksüel yaģantısı 23
Fizik muayene; Tam bir genital muayene Sekonder sex karakterleri (jinekomasti) Vücut yağ dağılımı, kıllanma TA, nabız, ödem Vibrasyon duyusu Alt eksteremitelerde kas gücü Vaginal atrofi 24
PSĠKOMETRĠK DEĞERLENDĠRME 25
KiĢinin kendi doldurduğu anketler Klinik skorlama ölçekleri YapılandırmıĢ görüģmeler 26
Test DISF- SR Yöntem/ Cinsiyet A Soru Zaman Veri KG /B 25 <15 FSFI B 19 15 KavrayıĢ/fantazi, uyarılma, davranıģ, orgazm, dürtü, iliģki toplam skor Arzu, uyarılma, ıslanma, orgazm, doyum, ağrı IPE B 10 <10 Cinsel doyum, kontrol, sıkıntı IIEF B 15 <15 PFSF B 37 <20 SFQ B 26 <15 Erektil fonksiyon, orgazm, arzu, iliģki doyumu ve cinsel doyum Arzu, uyarılma, orgazm, haz, ilgi, heves, kendi-imajı Arzu, uyarılma-duyarlılık, uyarılmaıslanma, keyif, orgazm, disparanü, partner iliģkisi, toplam SIDI KG 13 <15 Genel toplam skor FSDS/ FSDS-R B 12/13 <5 KiĢinin cinsellik ile ilgili stresi, R- versiyonu arzuyu ilave ediyor KG: Klinik görüģme, B: Bireysel bilgi formu 27
KiĢinin kendi kendini değerlendirebileceği bilgi formları hasta bekleme salonlarında bulundurulabilir YaĢanılan sorunun konuģulabilir olduğunun algısı güçlendirir ve hekim hasta görüģmesinde bariyeri ortadan kaldırabilir 28
LABORATUAR DEĞERLENDĠRME 29
Cinsel disfonksiyon tanısı koymada laboratuvar genellikle tanı koydurucu değil, ekarte edicidir. Burada kritik soru hangi testler ve hangi maliyet? Karar vermede hastanın cinsiyeti, yaģı ve kliniği önemli. 30
Plazma östrodiol Total testesteron Sebest testesteron SHBG TSH Prolaktin Lipid profil DHEA Açlık glükozu HBA1C Tiroid fonksiyon testleri LH-FSH Tam kan sayımı 31
Hastanın yakınması Cinsel problemin ortaya çıkarılması Ġlk Değerlendirme Cinsel YaĢam Öyküsü Tıbbi Öykü Psikososyal Öykü OdaklanmıĢ Fizik Muayene Laboratuvar Testleri Tedavi Engeli Yok Ġleri araģtırma gerekiyor Hastanın ve Partnerinin Bilgilendirilmesi Ortak karara varma Spesifik tanı yöntemleri Sevk TEDAVĠ 33
Tedavi; Tüm hastalar; Cinsel disfonksiyon için tarama Bilgi verilmesi Cinsel disfonksiyonu olan hastalar; Medikal danıģmanlık Psikososyal danıģmanlık Tedaviden yetersiz sonuç alınmıģ hastalar; Müdahele tedavisi Ġlgili diğer dallara sevk Seks terapisi 34
Birinci basamak hekimi cinsel fonksiyon bozukluğu olan bir hastanın ilk baģvurduğu hekimdir. Cinsel disfonksiyonda tedavi hekimin bilgi ve deneyimine, hastanın isteğine ve kanıta dayalı tedavi seçeneklerinin mevcudiyetine bağlıdır. 35
Bundan sonraki aģamada davranıģsal yaklaģımlar gelmektedir. EĢler arasında iletiģimi arttırmak Denemeler için cesaretlendirme Cinsel iliģkide hedefi değiģtirme 36
Farmakolojik tedavi; Erektil disfonksiyon (fosfodiesteraz inhibitörleri) BaĢarı oranları %50-75 arasında verilmektedir. Libido üzerinde minimal etkisi olduğundan bu amaçla kullanılmamalıdır. Antidepresanların neden olduğu ED da faydalıdırlar. 37
Prematür Ejakulasyon (antidepresanlar) Tıbbi tedavi için FDA onayı yok ancak trisiklik antidepresanlar ve SSRI lar ejakulasyonu geciktirerek faydalı olabilmekte. 38
Cinsel istek azlığı ve orgazmik bozukluk; Kadın: Transdermal testesteron libido, uyarılma, fantazilerde artmaya neden olmakta ancak, yüksek doz kullanıldığından akne, kıllanmada artıģ alopesi, nedeni olabilmekte. Vajinal östrojen preparatları azalmıģ vajinal lubrikasyon ve genital atrofi nedeniyle meydana gelen disparoni için etkili ve güvenilir bir tedavi yöntemidir. 39
Cinsel istek azlığı ve orgazmik bozukluk; Erkek: Testesteron replasmanı özellkile hipogonadizmi olan erkeklerde kullanılıyor ama yaģlanan erkeklerde rutin kullanımı önerilmiyor. Sidenafil özellikle orta derece depresyonu olan azalmıģ libido ve ED olan erkeklerde faydalı. 40
Ne zaman sevk etmeli? Hasta istiyorsa Tedavimiz baģarılı olmadıysa Primer erektil disfonksiyon Anatomik penis deformiteleri Peyronie hast Hipospadias Travma Fimozis Kısa penis Pelvik/perineal travma Endokrinopati Psikiyatrik bozukluklar ĠliĢki problemleri Kompleks vasküler problemler Kompleks nörolojik problemler 41
Birinci Basamakta Cinsel Disfonksiyona Yaklaşım Hasta merkezli yaklaģım Kanıta dayalı çözüm Karar verme sürecinin paylaģımı Multidisipliner bütüncül bir yaklaģım 42