DENTİN HASSASİYETİNİ GİDERMEK AMACIYLA KULLANILAN DİŞ MACUNLARI VE ETKİ MEKANİZMALARI

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı DENTİN HASSASİYETİNİ GİDERMEK AMACIYLA KULLANILAN DİŞ MACUNLARI VE ETKİ MEKANİZMALARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Sevi KADEROĞLU Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. L. Şebnem TÜRKÜN İzmir-2015

ÖNSÖZ Dentin Hassasiyetini Gidermek Amacıyla kullanılan Diş Macunları ve Etki Mekanizmaları isimli tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen değerli hocam sayın Prof. Dr. L. Şebnem TÜRKÜN e, tüm öğrenim hayatım boyunca bana destek olan başta annem olmak üzere aileme ve değerli meslektaşım Özden TÜRK e teşekkürü bir borç biliyorum. İzmir-2015 Stj. Diş Hekimi Sevi KADEROĞLU

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1. GENEL BİLGİLER...2 1.1. Dentin.2 1.2. Dentin Hassasiyeti..3 2. DENTİN HASSASİYET MEKANİZMASINA AİT TEORİLER...5 2.1. Odontoblast Reseptör Teorisi.....5 2.2. Doğrudan Sinir Sonlanma Teorisi.7 2.3. Hidrodinamik Teori...8 3. DENTİN HASSASİYETİ ETİYOLOJİSİ VE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER...12 3.1. Diş Eti Çekilmesi..12 3.2. Periodontal Hastalık..14 3.3. Çatlak Dişler.16 3.4. Diş Aşınmaları..16 3.5. Mikrosızıntı Yaratan Restorasyonlar...19 4. DİŞ HEKİMİNİN DENTİN HASSASİYETİNİN GİDERİLMESİNDEKİ ROLÜ 20 5. DENTİN HASSASİYETİNİN TEDAVİ SEÇENEKLERİ....22 5.1. Antienflamatuvarlar......24 5.2. Protein Çökelticiler... 24 5.3. Dentin Tıkayıcı Ajanlar 24 5.4. Lazerler.25

6. HASSASİYET GİDERİCİ DİŞ MACUNLARININ İÇERİĞİ VE ETKİ MEKANİZMALARI 26 6.1. Stannöz Fluorid ve Kalay Fluorid (SnF 2).....26 6.2. Potasyum Nitrat 26 6.3. Sodyum Monofluorofosfat (SMFP)..27 6.4. Arginin ve Kalsiyum Karbonat. 28 6.5. Stronsiyum Tuzları... 29 7. OLGU SUNUMLARI....30 8. SONUÇ.. 43 9. ÖZET. 44 10. KAYNAKLAR......45 ÖZGEÇMİŞ.....55

RESİM DİZİNİ Resim Sayfa 1. SEM de görüntülenen dentin tübülleri. 4 2. Odontoblast reseptör teorisi. 6 3. Doğrudan sinir sonlanma teorisi... 7 4. Dentin tübüllerinde farklı uyaranların beyinde ağrı oluşturma mekanizma.9 5. Dentin tübüllerinde farklı uyaranların beyinde ağrı oluşturma mekanizmaları 9 6. Dentin lenfinin basınca bağlı hareketi...10 7. Servikalde dentin abrazyonu......13 8. Diş eti çekilmesine bağlı dentin hassasiyeti...14 9. Uygun olmayan okluzal kuvvetlere bağlı okluzal aşınma......16 10. Bruksizme bağlı dentin abrazyonu...17 11. Hatalı diş fırçalamaya bağlı dişlerde oluşan madde kaybı.......17 12. Dişlerin palatinalinde asit erozyonuna bağlı aşınmalar....18 13. Asitli ürünlerin açık dentin tübüllerinde oluşturduğu etki...18 14. Olgu 1. 23 yaşında hasta B.G....31 15. Olgu 2. 57 yaşında hasta M.K...32

16. Olgu 3. 42 yaşında hasta T.T....33 17. Olgu 4. 23 yaşında hasta H.Y....34 18. Olgu 5. 30 yaşında hasta P.K.....35 19. Olgu 6. 42 yaşında hasta M.I.....36 20. Olgu 6. 42 yaşında hasta M.I.... 36 21. Olgu 7. 20 yaşında hasta A.E........ 37 22. Olgu 7. 20 yaşında hasta A.E.... 37 23. Olgu 8. 60 yaşında hasta C.T.... 38 24. Olgu 9. 23 yaşında hasta Ö.G.... 39 25. Olgu 9. 23 yaşında hasta Ö.G... 39 26. Olgu 10. 56 yaşında hasta N.G..... 40 27. Olgu 10. 56 yaşında hasta N.G...... 40 28. Olgu 11. 23 yaşında hasta A.G..... 41 29. Olgu 12. 20 yaşında hasta Ö.T.....42

TABLO DİZİNİ Tablo Dizini Sayfa 1. Hassasiyet giderici ajanların etki mekanizmaları ve çeşitleri.. 23 2. İdeal bir hassasiyet giderici ajanın sahip olması gereken özellikler 23

GİRİŞ VE AMAÇ Dentin hassasiyeti, meslek yaşantımızda sıklıkla karşılaştığımız bir problem olup çeşitli uyaranların yol açtığı keskin ağrı ile karakterizedir. Ağrı etkenleri ve ağrıya verilen yanıt kişiden kişiye değişmektedir. Duyarlılık genelde kanin ve premolar dişlerin vestibül yüzlerinde servikal bölgeye yakın alanlarda lokalizedir. Tedavisi invaziv veya non-invaziv yöntemlerle yapılmaktadır. Etkili ve uygun maliyetli bir tedavi için izlenecek ilk yol; hastalara stannöz fluorid, potasyum nitrat gibi hassasiyet önleyici bileşikler içeren ürünler kullanmasını önermektir (1). Bu çalışmanın amacı dentin duyarlılığını konservatif yöntemlerden önce bireylerin rahatlıkla ulaşabileceği hassasiyet giderici diş macunlarıyla hafifletmektir.

1. GENEL BİLGİLER 1.1. Dentin Dentin; sarımsı beyaz renkte, ışığı yarı geçirgen özelliğe sahip mezodermal kökenli bir tabakadır. Kuru ağırlığının yaklaşık %70 inin kalsiyum tuzu olması nedeniyle kompakt kemikten daha sert olan dentinin yapısı, gelişme ve kimyasal yapı bakımından kemiğe çok benzerdir. Sert ve kırılgan olan minenin aksine, hafif deformasyonlara karşı koyabilir ve çok elastiktir. Dentin ağırlık olarak % 70 inorganik madde, % 20 organik madde ve % 10 sudan oluşur. İnorganik yapıyı kalsiyum fosfat ve kalsiyum hidroksit bileşimindeki hidroksiapatit oluşturur. Dentindeki hidroksiapatit kristalleri minedekinden daha küçük yapıdadır. Böylece dentin dokusunda hacimce daha çok total yüzey alanı işgal eder ve asitle daha çabuk erir. Diğer büyük inorganik bileşenleri karbonat, magnezyum, potasyum, demir, çinko, stronsiyum ve kurşundur (2). Organik kısmın %90 ı Tip I kollajendir ayrıca organik yapıda mukopolisakkaritler, proteinler, yağlar, sitrik asit ve büyüme faktörleri bulunur. Dentin; dentin kanalları, odontoblast hücreleri ve bunların uzantıları olan Tomes lifleri ile intertubuler dentinden oluşur. Dentin kanalları pulpa-dentin sınırından başlayıp mine-dentin sınırına kadar kesintisiz olarak bir S şekli çizerek uzanır. Dentin kanallarının doğrultusu kuronda hafif kıvrımlı bir S iken; insizal kenarda, kusplarda ve kökte daha düzdür. Kanal uçları mine-dentin birleşimine ve sement-dentin birleşimine diktir. Duvarlarının arasında uzanan küçük kanallara kanalikül denir (3). Dentin kanalları pulpadan dentinin dış yüzeyine doğru daralır. Yaşlanma ile birlikte kanal çapı daralır; gençlerde ortalama 3.3 mikron iken yaşlılarda 1.2 mikrona 2

kadar düşer. Dentin kanallarının yoğunluğu mine-dentin sınırında en düşük, predentin bölgesinde ise en yüksektir. Genç premolar ve molar dişlerin kronlarının pulpaya yakın kısımlarında mm 2 ye düşen dentin kanalı sayısı 60.000-75.000 arasında değişirken, bu sayı mineye yakın kısımlarda yarıya kadar düşebilmektedir. Dentin derinleştikçe dentin kanallarının çapları ve sayıları artar bu nedenle pulpaya yakınlaştıkça dentinde geçirgenlik artar (4). Dentin kanalları, mine-dentin sınırında birkaç dala ayrılarak mine altında bir pleksus oluşturur. Mine-dentin sınırında hassasiyetin normale oranla daha fazla olmasının buradaki pleksusdan kaynaklı olduğu tahmin edilmektedir. Dentin kanallarının içine; gövdesi pulpanın çeperlerine sıralanmış olan odontoblast hücrelerine ait uzantılar bulunur. Bu uzantılara Tomes lifi adı verilir. Dentin kanallarının çeperi ve Tomes liflerinin arasında kalan kalsiyum ve fosfata doymuş olan sıvıya dentin lenfi denir. Dentin lenfinin akışı yani pulpal basınç, pulpadan mine-dentin sınırına doğru ortalama 25-30 mm/hg dır. Dentin lenfi adeziv bağlanması ve dentin hassasiyet mekanizmasında önemli rol oynamaktadır (5). 1.2 Dentin Hassasiyeti Dentin hassasiyeti; herhangi bir dental defekt veya patoloji ile açıklanamayan tipik olarak kimyasal, ısısal, temas, ozmotik veya buharlaştırıcı uyarana karşı ortama açılmış dentin yüzeylerinden yayılan kısa süreli keskin bir ağrı olarak tanımlanır (6). Ortama açılmış dentin dışındaki herhangi bir dental defekt veya patolojiye bağlı ağrı semptomları, dentin hassasiyeti teşhisinde elimine edilmelidir. Dentin hassasiyeti gerçek bir hastalıktan daha çok açıktaki dentin yüzeyinde uyarı iletimi sonucunda oluşan bir semptom kompleksidir (7). 3

Dentin tübüllerinin fonksiyonel çapları 0.1 µm den daha azdır. Kök dentininde kron dentininden daha az sayıda dentin tübülü vardır. Kök dentini tübülleri koronal dentin tübüllerinden daha küçük çaplıdırlar. Koronal dentinin geçirgenliği pulpa boynuzu üzerindeki alanlarda en yüksek iken, okluzal yüzeyin santral fossasının bulunduğu merkez alan etrafında dentin geçirgenliği en düşüktür (8). Dentin geçirgenliği dentin tübülünün açık veya kapalı olması durumlarına göre değişmektedir. Dentin tübüllerini tıkayan doğal debrisler asit ile dağlama yapılarak uzaklaştırılabilir bunun sonucunda dentin tübüllerinin anatomik ve fonksiyonel çapları artacak ve dolayısıyla da hassasiyet oluşma ihtimali de artacaktır ( Resim1). Resim 1: SEM de görüntülenen dentin tübülleri Gerçekte dentin hassasiyeti, dentin tübüllerinin fonksiyonel ve anatomik çaplarıyla ilişkili olduğu kadar ortama açılmış dentin içerisindeki tübüllerin yoğunluğuyla da ilişkilidir. Taramalı (scanning) elektron mikroskobu (SEM) altında ortama açılmış dentinin morfolojik özellikleri incelendiğinde hassasiyet gösteren dişlerde hassasiyet göstermeyen dişlere göre 7 kat daha fazla açık dentin tübülü bulunmuştur (9). 4

Dental sert dokular, oral kaviteden pulpaya geçebilecek zararlı irritanların etkilerini önlemek ve azaltmak için koruyucu bir bariyer olarak görev yaparlar. Bakteriyel toksinler gibi irritanlar pulpa dokusunda inflamatuar reaksiyonları tetikleyebilmektedirler (10). Mine, dişin koronal bölümünü ve sementi korur ve mine-dentin sınırında kök dentini üzerinde sadece 25-50 µm kalınlığında sement tabakası vardır. Sementin fonksiyonu periodontal ligament liflerinin kök dentinine bağlanmasını sağlamaktır. Kök yüzeylerinin ağız ortamına açık olduğu bölgelerdeki sement besin ve bakteriyel asitler varlığında, hatalı diş fırçalama teknikleri ve periodontal tedavi sırasında kök düzenlenmesi, küretaj işlemleri sonucunda kolaylıkla aşındırılabilir. Sonuç olarak ağız ortamına açılmış kök yüzeyleri hassas hale gelebilirler (11). 2. DENTİN HASSASİYET MEKANİZMASINA AİT TEORİLER Isısal, dokunma, ozmotik, kimyasal veya buharlaşma gibi fiziksel birçok uyarı ortama açılmış dentin üzerine uygulandığında ağrı oluşturur. Uyarının periferal dentinden pulpa-dentin sınırındaki duyusal reseptörlere nasıl iletildiği tartışılmaktadır. Dentin dokusunun hassasiyetini açıklığa kavuşturmak için bugüne kadar üç hipotez destek görmüştür (12). Bunlar; I) Odontoblast reseptör teorisi II) Doğrudan sinir sonlanması teorisi III) Hidrodinamik teori 2.1. Odontoblast Reseptör Teorisi Bu teoriye göre odontoblastların dentin tübülleri içerisindeki odontoblastik uzantılarının dentinde reseptör mekanizması olarak çalıştıkları kabul edilmektedir. Bu teori dentinal reseptör mekanizması olarak da anılır. Uyarının dentin tübülleri 5

içerisinde bulunan Schwan kılıfı taşımayan miyelinsiz duyusal sinir liflerinin l doğrudan uyarılması sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Bu teoriye göre kimyasal veya mekanik uyarılar nörotransmitterlerin salınmasına neden olur ve uyarılar sinir uçlarına iletilir (13) (Resim2). Uyaran(mekanik, sıcak, soğuk, tatlı gıdalar veya soğu hava) Kök yüzeyi uyarılır Dentin tübülleri Uyarana bağlı sıvı akışı Odontoblast Diş pulpası Pulpadaki sinirler Resim 2: Odontoblast reseptör teorisi Günümüzde ise odontoblastik uzantıların nörotransmitter saldığına dair hiçbir kanıt bulunamamıştır. Odontoblastların mine-dentin sınırında s dallanmalar yapması mine-dentin sınırındaki hassasiyeti açıklayabili r. Ayrıcaa odontoblastların embriyolojik kökeninin trigeminal uzantılardan gelen elementlerden oluşmuş bir ektomezenkimde bulunması, sinir lifi gibi çalışabileceğini işaret t etmektedir. Ancak Brännström ve Aström ün yaptıkları çalışmada dentinn tabakasını tamamen kaldırılıp yerine kan ve nekrotik maddeler bıraktıklarında dentinin; teorinin aksine daha da hassasiyet gösterdiğini belirtmişlerdir. Eğer odontoblast uzantısı iletimdee görevli olsaydı dentinin içerisindeki odontoblast uzantıları tamamen ortadan kalktığı için bu 6

deneyden sonra dentin duyarlılığının tamamen yokk olması gerekirdi. Potasyum klorür ve kinin kuvvetli ozmotik uyarıcı ajanlardır. Odontoblast uzantılarına uygulanann potasyum klorür ve kinin hassasiyete neden olmamaktadır. Odontoblast hücrelerinin membran potansiyelleri bir reseptör hücreye kıyasla 10-20 defa daha düşüktür. Dentinde odontoblastlar aracılığıyla bir reseptör r mekanizması olduğu kanıtlanamazken, ağrının pulpaa içerisindeki sinirlerinn uyarılması sonucu oluştuğu düşünülmektedir (14). 2.2. Doğrudan Sinir Sonlanması Teorisi Odontoblastik reseptör teorisinin bir uzantısı olan bu teori ısısal, kimyasal veya mekanik uyaranlarla doğrudan pulpa içindeki sinir s lifleriyle ilişkide bulunan dentin tübülleri içerisindeki sinir uçlarınınn uyarıldığını savunmaktadır. Bu teoride uyarının oluşmasında doğrudan pulpanın sorumlu olduğu da ileri sürülmektedir (Resim3). Resim 3: Doğrudann sinir sonlanması teorisi 7

Kök dentininin dış tabakaları içerisinde miyelinsiz sinir liflerinin varlığının gösterilmesi ve bu sinir sonlanmaları alanlarında nörojenik polipeptitlerin varlığı bu teoriyi desteklemektedir. Ancak histolojik çalışmalar sinir liflerinin mineralize dentin içerisinde sadece 1/3 lük kısmı boyunca uzandığını göstermektedir. Bunun dışında asetil kolin, potasyum klorit ve bradikinin gibi pulpa üzerine uygulandığında ağrıya neden olan maddelerin, açılmış kaviteler üzerine uygulandığında sinir sonlanmalarını etkileyerek ağrıya neden olmaları beklenirken; ağrının oluşmaması açık dentin yüzeyinde doğrudan bir sinir sonlanması olmadığının göstergesidir. Açık sinir uçlarına uygulanan lokal anestezikler ağrı iletimini tamamen durdurmaktadırlar. Halbuki açık dentin yüzeylerine uygulanan lokal anestezikler ağrı oluşumunu durduramamaktadır. Bunlar hassasiyet mekanizmasının doğrudan bir sinir sonlanmasına bağlı olmadığını göstermektedirler. Bu teori tartışılmaktadır ve henüz kabul görmemiştir (15). 2.3. Hidrodinamik Teori Bu teoriye göre her türlü uyarı dentin tübülleri içerisindeki dentin sıvısının hidrodinamik hareketi ile pulpaya iletilmektedir. Isısal, fiziksel veya ozmotik değişimler dentin sıvısı hacminin değişimine veya hareketine neden olarak bir basınç reseptörünü uyarır ve bu da sinirler üzerinde impuls oluşturur (16). Açık dentin tübülleri bulunan ortama açılmış dentin yüzeyleri, dentin sıvısı akışı için artmış potansiyele sahiptir ve sonucunda dentin hassasiyeti gelişimi için de risk oluştururlar. Poisselle Kanunu na göre sıvı iletkenliği ve dolayısıyla sıvı akışının oranı dentin tübüllerinin yarıçaplarının dördüncü kuvveti ile doğru orantılıdır. Dentin tübüllerinin ortama açıklık oranlarının dentin hassasiyeti üzerine büyük bir etkisi vardır. Uyarının çeşidine göre dentin sıvısı dentin tübülleri içerisinde dışarıya veya içeriye doğru hareket eder. Isının dışındaki tüm uyaranlar dentin sıvısını dışarıya 8

doğru hareket ettirirken, ısı içeriye doğru hareket ettirir. Hava püskürtülmesi şeklindeki uyarı dentinde buharlaşmaya neden olur (17) ( Resim 4). Etkisiyle Uyaran (sıcak, mekanik, soğuk, kimyasal) Hassas dentin, açık tübüller Dentindeki sıvı akışının artması İntradental sinirde aksiyon potansiyelinin oluşması Aksiyon potansiyellerinin beyine acı olarak iletilmesi Pulpa Dentin Sinir Uyaran (sıcak, mekanik, soğuk, kimyasal) 1. Acı oluşturacak uyaranlardan kaçınılması 2. Dentin tübüllerini tıkama a. Smear tabakasının formasyonu, açık tübüllerin tıkanması b. Artmış intratübüler dentin formasyonu Pulpa Sinir Dentin c. Tersiyer dentin yapımının uyarılması 3. İntradental sinir uyarımının azalması Resim 4 ve 5: Dentin tübüllerindeki farklı uyaranların beyinde ağrı oluşturma mekanizmaları. 9

Şiddetli soğuk veya sıcak uyarının, hava ile kurutmanın, sondlamanın ve hidrostatik basıncınn intradental A liflerinin aktivasyonuna neden olduğu gösterilmiştir. Bu uyaranlar dentin tübülleri içerisinde sıvı hareketinee neden olmaktadırlar. Araştırmaların ışığında pulpa sinirlerinin fonksiyonel karakteristikleri hakkında A liflerinin dentin hassasiyetindenn sorumlu oldukları söylenebilir (18). Dentinde sıvı kaybını telafi etmek için kapiller atraksiyon kuvvetleri harekete geçerek dentin sıvısını dışarı doğru hareket ettirirler. Dentine kalsiyum klorür gibi dehidratasyon yapıcı ajan uygulandığında dentin sıvısı hava spreyinde olduğu gibi buharlaşmanın etkisiyle dışarıyaa doğru hareket eder. Dentin D sıvısının dışarıya doğru maksimumm akım hızının 2-4 mm/sn olduğu bildirilmiştir (19). Dentin tübüllerindeki sıvı hareketi odontoblast tabakasıı altında yer alan duyusal reseptörler tarafından elektrik sinyallerine dönüştürülürler. Dentin sıvısının duyu reseptörlerinin hücre membranlarını geçerken oluşturduğu hızlı hareket, hücre membranını bozmakta ve reseptörü aktive etmektedir. Bütün sinir hücreleri iyon geçişi sırasında şarj olan membran kanallarına sahiptirler ve bu doğru akım eğer yeterince büyük olursa hücreyi uyararak hücrenin impulslarını beyine göndermesine neden olur. Bazı kanallar elektrik, bazıları kimyasal uyarılarla ve bazıları ise mekanik baskı ile aktive olurlar (Resim 6). 1. Lenfin dışarıya yaptığı hidrostatik basınç 2. Cevaba bağlı uyarılan dentin lenfi akışı Resim 6: Dentin lenfinin basınca bağlı harektii 10

Bakteri ve toksinleri tarafından meydana getirilen inflamasyonun pulpaya geçmesiyle dental sinirler duyarlı hale gelebilir. Hassasiyetin oluşturduğu mekanizmanın süresi uzadığında, pulpada doku yıkımı oluşabilir ve histamin, lökotrien ve prostoglandinler gibi kimyasal ileticiler ortama salınırlar. Kimyasal ileticiler hem A hem de C nosiseptörlerini aktive ederler ve hassaslaştırırlar; kendi karakteristiklerini uyaranlara cevap verebilecek şekilde değiştirebilirler. Örneğin, mekanik nosiseptörler ısısal uyaranlara karşı cevap vermeye başlayabilirler. Sonuç olarak devam eden bir sinir uyarılması sürekli bir ağrıya neden olabilir. Morfolojik çalışmalar inflamasyon gösteren dokular içerisinde sinir uçlarının dallanarak oluştuğunu göstermiştir. Morfolojik ve fonksiyonel cevaplar doku onarımından sonra genellikle gerileme gösterir ama durum uzun süre sonra sonlanırsa nosiseptif sistemdeki değişiklikler daha kalıcı olarak durabilirler ve santral sinir sisteminin fonksiyonunu değiştirebilirler. C liflerinin uzun dönem boyunca uyarılması santral sinir sistemi içerisinde ikinci sıra nöronlarının fonksiyonunu yumuşatabilir ve böylece cevapları artarak sinir uyarılması kalıcı hale gelir. Bu fenomen Wind-Up (kapanış, bitiş, son kısım) olarak adlandırılır. Herhangi bir kronik ağrı durumunda periferal nosiseptör fonksiyonunu hedef alan ilaçlar santral sinir sistemindeki değişikliklerden dolayı daha az etki gösterebilirler (20). Ağrı oluşturan uyarı, dentin tübülleri geniş olduğu zaman dentin yüzeyinden iletilmeye daha yatkındır. Açık ve geniş dentin tübüllerinin varlığı dentinin sıvı geçirgenliğini artırır ve uyarı iletiminin de artmasıyla ağrı cevabı oluşur. Dentin hassasiyetinde hidrodinamik teori dünya çapında en fazla kabul gören teoridir (21). 11

3. DENTİN HASSASİYETİ ETİYOLOJİSİ VE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER Dentin hassasiyetinin etiyolojisinde değişik faktörler rol almakla birlikte esas olarak dentinin ağız ortamına açılması gerekmektedir. Ancak bazen dentin ağız ortamına açılmış olmasa bile dentin tübülleri yüzeye kadar uzanmış ve açık olabilirler (22,23). Dentin dokusunun açığa çıkmış olduğu bütün insanlarda hassasiyet oluşacağını düşünmek yanlış olabilir. Dentin hassasiyetinde açığa çıkmış dentin alanının yüzeyi, kalan dentin tabakasının kalınlığı, kök ve koronal dentinin durumu, dentinden geçecek olan ajanın molekül büyüklüğü, periferde dentin oluşumu ve pulpaya yakın yerlerde tamir dentininin oluşumu önemli rol oynar (24). Dentinin ağız ortamına açılması mine dokusunun kaybı veya kök yüzeyinin açığa çıkması ile oluşur. Minenin kaybı genellikle atrisyon, abrazyon, erozyon, travma ve çürük gibi nedenlerden kaynaklanırken; kök yüzeyinin açığa çıkması diş eti çekilmesi, hatalı diş fırçalama uygulamaları, aşındırıcı diş macunlarının kullanımı, periodontal hastalıklar ve okluzyon bozuklukları gibi nedenlerden meydana gelir (22-25). 3.1. Diş Eti Çekilmesi Dentin hassasiyetinin en büyük nedenlerinden birisi diş eti çekilmesidir çünkü dentin açığa çıkmıştır. Marjinal gingivanın iyileşme kapasitesi sınırlıdır. Diş fırçalama sıklığı, yöntemi, kuvveti ve fırçanın tipi çekilmenin boyutunu ve sert doku yaralarının derecelerini etkilemektedir. Diş fırçalaması sonucu servikal bölgede oluşan dentin abrazyonuyla sıklıkla karşılaşılır (Resim 7). 12

Resim 7: Servikalde dentin abrazyonu Diş eti çekilmesi daha çokk bukkal kemik kaybınaa bağlı oluşur. Bukkal alveoler kemiğin bukkal gingivaya yoğunn kan desteği sağlaması, altta uzanan kemik kaybının diş eti çekilmesi yaratmasıyla a ilişkilendirilir. Aynı şekilde; ince, fenestrasyona uğramış veya alveoler kemiğin yetersiz olduğu durumlar diş eti çekilmesinin predispozan faktörleri olarak sayılabilir (26). Diş anatomisi veya pozisyonu alveol kemik kalınlığına etki eder. Sıklıkla bukkal tabaka üzerindee verilen dikkatsiz ortodontik diş kuvvetleri o bölgelerdeki dişeti çekilmesinii ve hassasiyetini arttırabilir. Yetersiz oral hijyenn de periodontal hastalıklarla dolaylı yoldan diş eti çekilmesi yaratır (Resim 8). 13

Resim 8: Diş eti çekilmesine bağlı dentin hassasiyeti Periodontal kemik kaybına bağlı diş eti çekilmesi nadiren bukko-servikal bölgede gelişir. Klinik çalışmalarda iyi veya iyileşen ağız hijyenine sahip kişilerde de diş eti çekilmeleri rapor edilmiştir. Gerçekte, en çok fırçalanan ve en çok plak skoru gösteren dişlerde çekilmelere rastlanmıştır ve bu hastalık litaratürlere Diş fırçasına bağlı diş eti çekilmesi olarak girmiştir. Çünkü diş macunu kullanmadan yapılan fırçalamada diş aşınmaları veya dentin çok görülmez, dentinin açığa çıkması diş macununun içindeki abraziv maddelere bağlı ortaya çıkar. Gingival çekilmeyle diş köklerinin ekspoze olmasının ardından fırçalama veya profesyonel temizlik ile sement dokusu hızla kaybolmaya başlar (27). 3.2. Periodontal Hastalık Dentin hassasiyeti, en büyük sıklıkta periodontitis hastalarında gözlenir. Periodontitisli hastalarda prevelansı % 60 - % 98 arasında belirlenmiştir. Birçok çalışma dentin hassasiyetiyle periodontal cerrahi arasındaki ilişkiyi incelemiştir. Dentin hassasiyeti olan kişiler; diş fırçalarken dişlerine dokunmaktan kaçındıkları gibi, kontrol randevularında hekimin temizlik yapmasından çekinirler. Bu durum özellikle periodontal hastalığı olan ve/veya periodontal cerrahi geçirmiş kişilerde 14

ciddi bir sorun yaratabilir. Periodontal yıkıma uğramış bölgelerdeki dişlerin hassasiyet nedeniyle yeterince temizlenememesi, o bölgelerde periodontal sorunların devam etmesine ve neticesinde dişlerin kaybedilmesine neden olabilir (28). Çalışmalara göre en yüksek hassasiyet ameliyattan 1 hafta sonra ortaya çıkmıştır. Ameliyattan hemen sonra hassas dişerin oranı % 21 den % 36 ya çıkmıştır. Birçok olguda hassasiyet 8 hafta gibi bir süre sonunda kaybolmuştur. Yaşları 19 ile 29 arasında değişen genç grup ile yaşları 41 ile 60 arasında değişen erişkin gruptan, genç olanda hassasiyet insidansında daha büyük bir azalma gözlendi. Postoperatif ilk 2 hafta boyunca hassasiyetin ekspoze dentin yüzeylerinin genişlikleriyle korelasyonu belirlendi. Bu korelasyon ise birçok dişteki hassasiyetin geçmesiyle birlikte kaybedildi. Başka bir klinik çalışmada periodontal cerrahiyle birlikte dentin hassasiyetinin % 100 e varan oranda arttığı, 8 hafta sonunda bu oranın % 34 azaldığı ancak normal haline dönmediği belirtilmiştir. Bir çalışmada; 10 hastadan alınan 42 periodontal tedavili diş, 42 kontrol grubu diş sonucunda, dentin hassasiyetinin periodontal tedavi sonucunda direkt olarak ekspoze olan dentin ile ilişkili olduğu kesinleşmiştir (29). Diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi dentinde hassasiyet oluşturmuştur. 11 kişinin katıldığı çalışmada periodontal tedavi sonrasında sondalamada ve hava akımına karşı mandibuler kesici dişlerde hassasiyet gelişmiştir. En büyük hassasiyet ise subginvival kök yüzeyi düzleştirmesinde yaşanmıştır. 8 hafta sonra ise 11 kişiden 6 sında hassasiyetin azaldığı belirtilmiştir. Eğer hidrodinamik teori doğru ise persiste dentin hassasiyeti pulpa enflamasyonlarına veya dentinin hiperkondüktif kalmasına neden olabilir (30). 15

3.3. Çatlak Dişler Çatlak diş nedeniyle diş hekimine başvuran kişilerde k geçirilemeyen ağrılar mevcuttur ve tanı koymak genellikle çok zordur. Çiğneme sırasında özellikle basınç uygulandığında değişken ağrıları mecuttur. Genelliklee perküsyona hassasiyet yoktur veya radyografilerdee bir bulguya rastlanmaz, ısı değişiklerine hassasiyetleri çok farklı şekillerde olabilir (31). Çeşitlerinee göre Amerikan Endodonti Birliği nin tanımladığı 5 farklı çatlak tipi vardır: Çatlak hattı, tüberkül kırıkları, vertikal kırıklar, çatlak diş ve ayrılmışş dişler (32). 3.4. Diş Aşınmaları Diş aşınmaları, mekanik (atrisyon ve abrazyon) veya kimyasal (erozyon) sebeplerlee meydana gelebilir. Atrisyon; normal çiğneme esnasında okluzal fonksiyonn (Resim 9) ), bruksizm gibi parafonksiyonell aktivitelerr veya alışkanlıklar sonucu meydana gelirr (Resim 10). Resim 9: Uygun olmayann okluzal kuvvetlere bağlı b okluzal aşınma 16

Resim 10: Bruksizme bağlı dentin abrazyonu Abrazyon; beslenme içerikleri veya hatalı diş fırçalama gibi aşırı mekanik kuvvetler sonucunda meydana gelir (33) (Resim 11). Resim 11: Hatalı fırçalamaya bağlı dişlerde oluşan madde kaybı Erozyon, diş dokusunun çevresel olarak ve diyetle alınan veya sindirim asitleriyle karşılaşması sonucunda meydanaa gelen aşınmalarıdır (Resim 12). 17

Resim 12: Dişlerin palatinalinde asit erozyonuna bağlı aşınmalar Tüm diş aşınma tiplerindee mine dokusunun kaybı ve dentinin açığa çıkması nedeniyle hassasiyet oluşur (34).. Diş hekimi erozyona neden olabilecek her türlüü asitli meşrubat, yiyecek veya içeceklerin de dahill olduğu beslenme alışkanlıkla arını iyi bir dental anamnez içerisinde değerlendirmelidir (Resim 13). Resim 13: Asitli ürünlerin açık dentin tübüllerinde oluşturduğu etki 18

Çağımızda hızla artan asitli içecek tüketimi nedeniyle minenin kimyasal erozyonun artmış, kaçınılmaz olarak da dentin hassasiyeti insidansı yükselmiştir. Hassasiyete yol açan narenciye meyveleri, salamura meyveler, asitli içecekler ve elma suyu gibi içecekler modifiye edilmeli aynı şekilde birleştirilmiş gıdalar ve içecekler de tüketilince asit oluşumunu önlemek için tükürük oluşumunu tetikleyecek ve remineralizasyon yapacak ürünler kullanılmalıdır (35). Bazı diş aşınmalarının sebebi kronik kusma veya bulimia nervosa gibi hastalıklardır. Hastalar kusmanın ardından dişlerini hemen fırçalamamaları konusunda uyarılmalıdır çünkü aşınma daha da artmaktadır. Öncelikle oral kavitedeki asiditenin azalmasına izin verilmelidir. Bu durumdaki hastalar medikal veya psikolojik olarak değerlendirme için sevk edilmelidir (36). Çok büyük miktarlardaki mineral artıklarından oluşan değişik tipteki smear tabakası ortama açılmış dentin yüzeyini kaplayabilir. Bu mineral artıkları dentin tübüllerinin ağzını tıkayabilme kabiliyetine sahiptirler ve sonucunda dentin sıvısı iletkenliğini ve hassasiyetini azaltırlar. Ortama açılmış dentin yüzeyleri olumlu koşullar altında doğal hipermineralize tabakalar tarafından kaplanabilirler. Birçok klinik işlem sonrasında smear tabakası oluşabilir ve bu tabaka atrisyon, abrazyon ve erozyonla dentin yüzeyinden uzaklaşabilir (37). 3.5. Mikrosızıntı Yaratan Restorasyonlar Dentin hassasiyetine benzer semptomlar, kırılmış veya sızıntı gösteren dolgular ve çatlak dişler nedeniyle de görülebilir. Çoğu restoratif materyal marjinleri etrafından mikrosızıntı gösterir. Dentin ve restorasyon arasına oral sıvıların yayılmasıyla smear tabakası yavaşça çözülür. Bakteriler diş ve dolgu arasındaki aralığa ve oradan da pulpaya penetre olabilme yeteneğine sahiptir. Bakteri veya besin kaynaklı asitler dentin yüzeyini koruyan smear tabakasını çözebilir ve dentin 19

geçirgenliğinde bir artışa neden olur. Smear tabakasının çözülmesinde asidik solüsyonun ph sı önemli bir faktör değildir ama kalsifiye yüzey içerisindeki çözünmemiş asitlerin yaygınlık oranı önemli bir faktördür. Asidik bakteriyel ürünlerin sonucu olarak, dentin tübüllerini tıkayan koruyucu mineral tabakaları diş yüzeyinden çözülerek uzaklaşabilir. Bakteriyel plak kaynaklı toksinler dentin tübüllerinin içerisine girebilirler ve pulpaya yayılarak pulpa inflamasyonunun başlamasına neden olabilirler. Çok sayıda açık dentin tübülü bakteriyel ürünlerin pulpa-dentin kompleksi içerisine yayılarak ilerlemesine neden olur. Uyumu iyi olmayan restorasyon marjinleri çiğneme ve gıdaların hipertonik içerikleri tarafından uygulanan hidrolik basınçlar yüzünden ozmotik olabilirler. Bu ozmotik ortam hidrodinamik mekanizma tarafından intradental sinirlerin aktivasyonuyla ağrıya neden olabilir. Kompozit rezin dolgu materyallerinin polimerizasyon büzülmesi, dentin pinlerinin yerleştirilmesi veya dolguların dikkatsiz konturlanması sonucu oluşacak travmatik okluzyon hassasiyet şiddetini artırabilir. Ayrıca indirekt restorasyonların yapıştırılmasında kullanılan kompozit rezin yapıştırma simanlarının polimerizasyonu sonucu oluşan büzülme de mikrosızıntıya neden olabilir, bu da dentin sıvısının ağız ortamına akması için bir yol oluşturur. Bu aralıktan aynı zamanda bakteriler pulpaya ulaşarak dentin hassasiyetinin oluşmasına veya artmasına neden olabilirler (38,39). 4. DİŞ HEKİMİNİN DENTİN HASSASİYETİNİN GİDERİLMESİNDEKİ ROLÜ Dentin hassasiyet tedavisinde ve önlenmesinde asıl rol diş hekimine düşmektedir. Oral hijyen uygulamaları, beslenme danışmanlığı, cerrahisiz 20

periodontal tedavi uygulamaları ve hassasiyet giderici ajanların uygulanması dentin hassasiyetinin major predispozan faktörlerinin önlenmesinde önemlidir (40). Semptomların fark edildiği andan itibaren genel sağlık anamnezi alınmalı ve hassasiyet bölgeleri, hassasiyetin süresi, başlama zamanı veya herhangi bir başlatıcı uyaran belgelenmelidir. Diş eti çekilmeleri, oral hijyen alışkanlıkları, diş aşınmaları veya yapay alışkanlıklar incelenmeli iyi bir tanı konmalıdır (41). Diş hekiminin en önemi görevlerinden birisi de hastalarına bireysel olarak oral hijyen eğitimi vermesi ve iletişim kurmasıdır. Hasta, kendi diş fırçalama tekniğini hekime göstermeli ve hekim de iyi bir şekilde gözlemlemelidir. Aşırı kuvvet uygulayarak veya yanlış teknikle fırçalama sert kıllı fırça kullanımı diş eti çekilmesini arttırmaktadır (42). Hastalar günde iki kere en az iki dakika dişlerini fırçalamaları konusunda uyarılmalıdır. Diş fırçaları her 3 ayda bir ve diş fırça kılları tamamen aşınmadan atılmalı, yenileri alınmalıdır. Fırçalama kuvvetini azaltmak için normal el becerisine sahip hastalara fırçayı avuçlarıyla tutmalarını söylemek yerine parmak tutuşu öğretilmelidir (43). Az kullanılan el ile yapılan fırçalamanın dişler üzerindeki travmayı azalttığını gösteren çalışmalar mevcuttur, örneğin sağ elini kullanan hastaların sol tarafındaki dişlerinde daha çok hassasiyet oluştuğu belirtilmiştir. Dentin hassasiyeti yaşayan bireylerde yumuşak ve orta sertlikte fırçalar kullandırılmalıdır (44). Marjinal biyofilm gingival çekilmeye neden olabilir bu nedenle fırçalama tekniği önemle vurgulanmalıdır. Manuel diş fırçalarının kılları sulkus bölgesine doğru 45 derece açıyla adapte edilmelidir. Ardından hastaya fırçayı nazikçe ileri geri hareketler yaptırarak ark boyunca küçük hareketler yaptırılır. Hastanın sulkuslar ve 21

diş yüzeyi fırçalama alışkanlıklarını yeniden düzelttikten sonra biyofilmin etkili bir şekilde kaldırıldığı görülecek ve marginal gingiva iyileşecektir (45,46). Diş hekimi, diş fırçalama tekniğinin diş fırçasının şeklinden çok daha önemli oldugunu açık bir şekilde belirtmelidir. Elektrikli ya da manuel olsun genel amaç fırçalama tekniğinin verilmesidir. Birkaç çalışmada elektrikli diş fırçalarının plak uzaklaştırmada manuel diş fırçalarından daha etkili olduğu belirtilmiştir çünkü son yıllarda üretilen elektrikli diş fırçalarında fazla fırçalamayı önlemek için basınç sensörü ve zamanlayıcısı mevcuttur (47). 5. DENTİN HASSASİYETİNİN TEDAVİ SEÇENEKLERİ Dentin hassasiyetinin tedavisinde ilk aşama etiyolojik faktörleri belirlemek ve bu faktörleri ortadan kaldırmaktır. İkinci aşamada ise hassasiyet giderici ajan uygulaması düşünülebilir (48). Tedavide kullanılan hassasiyet giderici ajanlar esas olarak beş gruba ayrılmaktadır. Bu gruplar antienflamatuvar ilaçlar (kortikosteroidler), protein çökelticiler (HEMA/gluteraldehit, adezivler, formaldehit, stronsiyum tuzları), dentin kanalını tıkayıcı ajanlar (kalsiyum hidroksit, potasyum tuzları, oksalat içeren hassasiyet gidericiler, fluorid içeren hassasiyet gidericiler, iyontoforez, kompozit reçine, fissür örtücüler, cam iyonomer, adezivler) ve lazer uygulamasıdır. (Nd-YAG lazer, CO 2 lazer, GaAlAs lazer, Er-YAG lazer) (48,49) (Tablo 1). 22

Tablo 1: Hassasiyet giderici ajanların etki mekanizmaları ve çeşitleri Hassasiyet giderici ajanlar l.antienflamatuvar 2.Protein 3.Dentin Kanalın Tıkayıcı 4. Lazerler İlaçlar Çökelticiler Ajanlar Kortikosteroidler HEMA/gluteraldehit CaOH 2 Nd-YAG lazer Adeziv Potasyum tuzları CO 2 lazer Formaldehit Oksalat içeren hassasiyet GaAlAs lazer gidericiler Stronsiyum tuzları Fluorid içeren hassasiyet Er-YAG lazer gidericiler Kompozit reçine Er,Cr:YSGG lazer Sealant Cam iyonomer Adezivler İdeal bir hassasiyet giderici ajanın sahip olması gereken özellikler Tablo 2'de yer almaktadır. Tablo 2: İdeal bir hassasiyet giderici ajanın sahip olması gereken özellikler İdeal bir hassasiyet giderici ajanın sahip olması gereken özellikler -Ağrıyı hemen dindirmeli -Uygulaması kolay olmalı -Hasta tarafından kolay tolere edilebilmeli -Pulpaya zarar vermemeli -Dişi renkleştirmemeli -Pahalı olmamalı 23

5.1. Antienflamatuvarlar Kortikosteroid gibi antienflamatuvarlar hassasiyet gidermede etkili olabilse de bu ajanların klinik uygulamadaki geçerliliği henüz kanıtlanmamıştır (21). 5.2. Protein Çökelticiler HEMA/gluteraldehit içerikli ajanlara (GLUMA) primerler örnek gösterilebilir. HEMA fiziksel olarak dentin kanallarını tıkarken gluteraldehit dentin sıvısındaki plazma proteinlerinin koagülasyonu ile dentin geçirgenliğini azaltmaktadır (50). Bu hassasiyet gidericilerin güçlü etkisi kuron restorasyonlarının yapıştırılmasından önce kullanıldığında pek çok çalışma tarafından desteklenmiştir. Ancak gluteraldehit içerikli olması potansiyel toksisite açısından düşündürücüdür. Bu yüzden materyalin üretici firma önerilerine göre uygulanması çok önemlidir. Üretici firmalar diş etine olabilecek kontaminasyonu önlemek amacıyla bu tip hassasiyet gidericilerin jel formunu da üretmişlerdir. Adezivler hibrit tabaka ile dentin kanallarını tıkayarak ağrı oluşumuna neden olan uyarının pulpaya iletimine engel olurlar (51). Bununla birlikte dentin sıvısındaki proteinlerin yapısının bozulmasını ve çökelmesini sağlayarak dentin geçirgenliğini azaltırlar. Sonuç olarak adezivler kanalların derin bölümlerinde protein çökelmesi yaparken yüzeye yakın bölgelerde reçine uzantıları (resin tag) oluştururlar. Bu şekilde dentin sıvısı akışını bloke ederek hassasiyeti önlerler (52). 5.3. Dentin Tıkayıcı Ajanlar Kalsiyum hidroksit uygulamasında kalsiyum iyonları serbest protein radikallerini bağlar ve kalsiyum hidroksit mineralizasyonunu arttırarak dentin kanallarını tıkar. Potasyum tuzları diş macunları içinde yer alır. Potasyum iyonları dentin kanallarının içine diffüze olur ve sinirlerin uyarılabilirliğini azaltarak etki eder (81). 24

Oksalat içeren hassasiyet gidericilerde asidik oksalat dentin yüzeyinden kalsiyum iyonlarının serbestleşmesini sağlar ve çözülmeyen kalsiyum oksalat kristalleri oluşur. Bu kristaller dentin kanallarını tıkar ve kanallardaki sıvı akışına engel olur ve ağrı oluşturan uyaranın sinir reseptörlerine geçişine izin vermez (53). Bu ajanlar genel olarak ferrik oksalat, potasyum oksalat, oksalik asit ve alüminyum oksalat formunda bulunmaktadır (54). İyontoforez lokalize bir alana belirli bir ilacın elektrik akımı yoluyla uygulanmasıdır (55). Dentin hassasiyeti tedavisinde genellikle sodyum fluoridile kombine olarak kullanılmaktadır. İyontoforez ile tedavi edilen dişlerdeki flor konsantrasyonunun, florun topikal olarak uygulandığı dişlerdekine oranla 2 kat daha fazla olduğu bulunmuştur (56). Kompozit reçine, fissür örtücüler, cam iyonomer ve adezivler dentin kanallarını örterek etki ederler. Lokalize hassasiyetlerde tercih edilebilirler. Restoratif materyaller dentin yapısında bir kayıp olduğu durumlarda kullanılmaktadır (21,57). 5.4. Lazerler Er-YAG lazer uygulamasının dentin sıvısının yüzey tabakalarını buharlaştırarak sıvı hareketlerini azaltmaktadır. Nd-YAG lazer ve CO 2 lazeri ise dentinin eriyip kaynaşmasına dolayısıyla dentin sıvı hareketine engel olmasına neden olmaktadır (58). Bunların dışında GaAlAs lazerin dentin hassasiyeti tedavisinde etkili olduğu düşünülmektedir (59). 25

6. HASSASİYET GİDERİCİ DİŞ MACUNLARININ İÇERİĞİ VE ETKİ MEKANİZMALARI 6.1. Stannöz Fluorid ve Kalay Fluorid (SnF 2 ) Klinik çalışmalarla dental çürüklerden (60) ve plak formasyonundan korunma (61), gingivitisin kontrolü (62,63) ve kötü ağız kokusunun baskılanmasında (64) stannöz fluoridin etkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca çalışmalar dentin hassasiyetini gidermede de etkili olduğunu belirtmiştir (65-68). Amerikan Diş Hekimleri Birliği stannöz fluoridin jel formunu terapötik ve hassasiyet giderici ajan olarak kabul etmiştir (69). Çalışmaların sonucunda % 0.4 lük stannöz fluoridin dentinal hassasiyete bağlı acıyı azaltmadaki etkisini destekleyici kanıtlar sunmuştur. Bireylerde 4-8 haftadan itibaren daha az hassasiyet olduğu rapor edilmiş ve 16 hafta boyunca vakalar izlenmiştir (70-72). Stannöz fluoridin diğer bir etkisi ise fluoridli kavite yıkama ajanlarıyla birlikte kullanımında hassasiyeti de azalttığı görülmüştür. Topikal stannöz fluoridin ekspoze servikal kök yüzeylerindeki hassasiyeti azalttığı görülmüştür. Ayrıca, amalgam restorasyondan sonra uygulanan SnF 2 içeren topikal kavite yıkayıcı ajanın ısı hassasiyetini azalttığı öne sürülmüştür (73,74). 6.2. Potasyum Nitrat Potasyum nitrat mine ve dentin dokusuna penetre olup pulpa sinirlerinde yatıştırıcı bir etki bırakmak üzere tübüllerde ilerler (75). Potasyum iyonları sinire diffüze olarak sinirin uyaranlara karşı depolarize olmasını sağlar. Bir sonraki aşamada ise repolarizasyon gerçekleşmez ve sinir uyarılması azalır. Potasyum nitrat sinir hücreleri üzerine neredeyse anestetik etkiye sahiptir (76). 26

Araştırıcılar SEM de dentin tübüllerini incelemiş, % 5 lik potasyum nitratın ve % 6 lık ferrik oksalatın tübülleri tıkadığını tespit etmişlerdir (77). Tübüllerin genişlikleri tıkamayla azaldıkça; akımın düşmesine bağlı olarak dentin hassasiyeti de önemli oranda azalmaktadır (78). 6.3. Sodyum Monofluorofosfat (SMFP) Mevcut çalışmalarda stabilize SnF 2 içeren diş macunlarının in-vitro ve in-situ klinik çalışmalarda büyük oranda erozyon koruması sağladığı görülmüştür (79). Bu çalışmadaki kavite oluşmasını engelleyici ürünler (NaF ile SMFP-NaF kombinasyonu) ve büyük marketlerde satılan içinde SMFP bulunan anti-çürük ajanlar olarak arjinin ve bikarbonat hassasiyet için kullanılır. Üreticilerin büyük bir çoğunluğu hassasiyet esaslı ürünlerin erozyon koruması sağladığını iddia etmekte ve diş hassasiyetinin dental erozyonla ilişkili olduğunu söylemektedir(80,81). Stannöz fluorid, NaF ve SMFP ajanları kavite önleyici ve mine dokusunu güçlendirici ajanlar olarak kabul edilmiştir. Şu anki çalışmalarda ürün içeriklerinin anti-çürük içerikler olduğu ve diş minesini dental erozyonla ilişkili ekstrensek asitlere karşı koruduğu kanıtlanmıştır(82). Sodyummonofluorofosfat, kalay fluorid ve sodyum fluorid diş macunları içinde yer alan fluorid tipleridir. Fluorid dentinin kalsifikasyona olan direncini arttırmaktadır ve kalsiyum fluorid kristallerinin çökelmesi ile dentin kanallarının tıkanmasına yol açmaktadır (83). 27

6.4. Arginin ve Kalsiyum Karbonat Colgate-Palmolive şirketi Arginin teknolojisini 2007 de keşfetmiş ve 2009 da Colgate-Sensitive Pro-Relief markası adı altında yeniden piyasaya sürmüş ve üzerinde klinik araştırmalar yürütmüştür. İki çalışmada da arjinin-kalsiyum karbonat esaslı hassasiyet giderici diş macunu ile sünger taşı esaslı profilaksi pastası kontrol amacıyla karşılaştırılmıştır (84,85). Diş hekimi, dişte hassasiyet gösteren bölgeye arginin-kalsium karbonat içerikli patı fırça başlığı ile düşük hızda ve orta basınçta açık olan dentini parlatarak uygular (86). SEM bize gösterdi ki hassasiyet giderici arginin-kalsiyum karbonat dentin tübüllerinde tam bir tıkama sağladı ve dondurulmuş görüntüler ise tıkacın dentin tübülüne doğru 2 mikron uzadığını gösterdi. Enerji yayan x ışınları (EDX) ile tıkalı yüzeylerin kimyasal haritası çıkartıldı ve dentin yüzeyindeki ve tıkaçların derinliklerinde büyük bir oranda kalsiyum ve fosfata rastlandı. Kimyasal analiz için elektriksel spektroskopi (ESCA) yöntemi ile de bu gözlemler niceliksel olarak doğrulandı ve ek olarak karbonatın varlığı kesin olarak belirlendi (87). Arginin-kalsiyum karbonate hassasiyet giderici macunun dentin hassasiyetini dentin tübüllerini tıkayarak ve mühürleyerek azalttığı klinik olarak açıkça belirtilmiştir (84-87, 88). Yeni çalışmalar göstermektedir ki % 8 lik arginin, kalsiyum karbonat ve 1450 ppm lik diş macunlarıyla dişlerin düzenli fırçalanması dentin hassasiyetinin azalmasında büyük oranda fayda sağlamaktadır. Aynı çalışmada doğrulamaktadır ki, % 8 lik arginin içeren macun ile fırçalanması dokunma cevabına ve hava akımına, % 2 lik potasyum, % 5 potasyum nitrat ve 1450 ppm lik diş macunlarından (NaF) sırasıyla 2 haftalık, 4 haftalık, 8 haftalık kullanımlarından hassasiyet gidermede dikkate değer bir fark yaratmıştır. Bu çalışmaların sonucu, daha önce yayınlanan 2 28

farklı çalışma ile tutarlı bulunmuş, potasyum esaslı diş macunlarının günde 2 kere 8 hafta boyunca kullanılmasına göre, % 8 arginin içeren diş macunlarının dentin hassasiyetinin giderilmesinde daha büyük bir katkı sağladığı belirtilmiştir (89). Sonuç olarak, klinik araştırmalar direkt olarak veya pamuk veya parmak ucuyla uygulanan % 8 lik arginine, kalsiyum karbonat ve 1450 ppm lik fluoridin hassas dişe uygulanmasıyla dentin hassasiyetinde hızlı bir azalma olduğu belirtilmişir. Ayrıca çalışmada ne % 2 lik potasyum ve 1450 ppm lik fluoridin ne de 1450 ppm flor içeren kontrol grubu macunun dişe doğrudan uygulandığında hassasiyetin hızlı bir şekilde kaybolmadığını göstermişlerdir. İleri araştırmalar destekleyici kanıtlarla birlikte, bu ajanları içeren diş macunlarının piyasadaki macunlara göre günde 2 kere 8 hafta kullanımının çok daha üstün bir hassasiyet giderme sağladığı belirtilmiştir (90,91). 6.5. Stronsiyum Tuzları Stronsiyum tuzları diş macunları içinde yer almakta ve dentin kanallarındaki sıvıyı çökelterek etki etmektedir (92,93). Yapılan bir çalışmada diş macunları içinde yer alan % 10 luk stronsiyum kloridin hassasiyet gidermede oldukça etkili olduğu bulunmuştur. (94) Ayrıca % 8 lik stronsiyum asetat ve 1040 ppm sodyum fluorid içeren diş macununun dentin kanallarında derin ve aside dirençli tıkaçlar oluşturarak hassasiyeti giderdiği belirtilmiştir (95). 29

7. OLGU SUNUMLARI Dentin hassasiyeti şikayetiyle kliniğimize başvuran 12 hastamızın periodontal tedavileri tamamlandıktan ve diğer etiyolojik faktörler elemine edildikten sonra, 3 farklı etken maddeye sahip macun grubu önerildi. Dört hastamız Sensodyne Fluoride, dört hastamız İpana Pro-Expert Clinic Line ve kalan dört hastamız da Colgate Sensitive Pro-Relief kullanmaya başladı. Macunların içerikleri şu şekildedir: Colgate Sensitive Pro-Relief: Pro-Argin, hydrated silica, kalsiyum karbonat, gliserin, arginin, su, bikarbonat, tatlandırıcı, selüloz sakızı, sodyum sakarin. İpana Pro-Expert Clinic Line: su, sorbitol, sodyum glukonat, sodyum lauril sülfat, selüloz sakızı, tatlandırıcı, stannöz klorid, carrageenan, hidroksietilselüloz, sodyum hidroksit, sodyum sakarin, sodyum fluorid, silika, fosforik asit, öjenol. Sensodyne Fluoride: gliserin, hydrated silica, novamin, tatlandırıcı, sodyum lauril sülfat, sodyum monoflorofosfat (%1.08), titanyum dioksit, sodyum sakarin, 1450 ppm fluorür, öjenol. 30

OLGU-1 23 yaşında bayan hasta, sadece üst çenede özellikle anterior dişlerinde soğuk uyaranda yoğun hassasiyet şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Resim 14: Olgu 1. 23 yaşında hasta B.G. Hastamıza doğru diş fırçalama yöntemi gösterildikten sonra İpana Pro-Expert Clinic Line önerildi. Macunu kullandıktan 10 gün sonra hastamız hassasiyetin az miktarda azaldığını ifade etti. 20 gün sonra hastamız soğuk hassasiyetinin geçtiğini ve içecekleri artık ısıtmadan tüketebildiğini söyledi. 31

OLGU-2 57 yaşında bayan hasta, tüm dişlerinde özellikle kanin ve premolarlarında fırça abrazyonlarından kaynaklı hassasiyet şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Kanin ve premolarlardaki madde kaybı fazla olduğu için kompozit restorasyon uygulandı. Hastamız düzenli olarak superfloss ve diş ipi kullanmasına rağmen restorasyonlardan sonra yalnızca alt anterior bölgede hassasiyetin devam ettiğini söyledi. Resim 15: Olgu 2. 57 yaşında hasta M.K. Hastamıza doğru diş fırçalama tekniği öğretildi, İpana Pro-Expert Clinic Line diş macunu önerildi. 1 hafta sonra hastamız hassasiyetinin azaldığını, 4. haftanın sonunda hassasiyet oluşmadığını belirtti. 32

OLGU-3 mevcut. 42 yaşında bayan hasta, yalnızca alt anterior bölgede hassasiyet şikayeti Resim 16: Olgu 3. 42 yaşında hasta T.T. Hastamıza İpana Pro-Expert Clinic Line önerildi. 5. günden itibaren hastamız hassasiyetinin azaldığını, 2. haftanın sonunda kaybolmadığını ancak diş macununa başlamadan önceki haline göre daha katlanılır olduğunu ifade etti. 4. haftanın sonunda hastamız artık hassasiyet sıkıntısı olmadığını belirtti. 33

OLGU-4 23 yaşında bayan hasta, hassasiyet nedeniyle daha önceden de diş macunu kullandığını ancak etkili olmadığını belirtti. Resim 17: Olgu 4. 23 yaşında hasta H.Y. Hastamıza eski macunundan farklı olarak İpana Pro-Expert Clinic Line önerildi. 4. haftanın sonunda hastamız diş macununu kullanmaya başladıktan 3 hafta sonra hassasiyetinin geçtiğini ve sonraki süre zarfında da tekrarlamadığını ifade etti. 34

OLGU-5 30 yaşında bayan hasta, periodontal tedavi yaptırmasına ve oral hijyenine çok dikkat etmesine rağmen soğuk ve ekşi yiyeceklerde özellikle anterior servikal bölgelerde hassasiyet şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Resim 18: Olgu 5. 30 yaşında hasta P.K. Hastamıza Sensodyne Fluoride önerildi. 2 hafta sonra hastamız arayıp hassasiyetinin büyük miktarda azaldığını belirtti. Diş macununu 6 aydır kullanmaya devam eden hastamız son kontrolünde hassasiyetinin artık oluşmadığını ifade etti. 35

OLGU-6 42 yaşında bayan hasta, alt ve üst çenede özellikle kanin ve premolar dişlerde hassasiyet şikayetiyle başvurdu. Resim 19-20: Olgu 6. 42 yaşında hasta M.I. Hastamıza Sensodyne Fluoride diş macunu önerildi. 3. haftanın sonunda hastamız hassasiyetinde çok az azalma olduğunu hala soğuk gıdaları rahatlıkla tüketemediğini belirtti. 36

OLGU-7 20 yaşında bayan hasta, tüm dişlerinde sıcakta ama özellikle de soğuk uyaranlarda hassasiyet olduğunu belirtti. Resim 21-22: Olgu 7. 20 yaşında hasta A.E. Hastamızın periodontal tedavisi tamamlandıktan ve doğru diş fırçalama gösterildikten sonra Sensodyne Fluoride diş macunu önerildi. Hastamız 3 hafta sonra hassasiyetinin geçtiğini belirtti. 37

OLGU-8 60 yaşında erkek hasta, özellikle kanin ve premolar dişlerindeki yoğun hassasiyetten şikayetçiydi. Resim 23: Olgu 8. 60 yaşında C.T. Hastamızın periodontal ve restoratif tedavileri tamamlandıktan sonra Sensodyne Fluoride diş macunu önerildi. 2 aylık takip sonucunda hastamız hassasiyetin oluşmadığını belirtti. 38

OLGU-9 23 yaşında bayan hasta, dondurma tüketemediğini belirtti. Özellikle dişlerinin palatinal bölgelerinde daha yoğun hassasiyet mevcut. Resim 24-25: Olgu 9. 23 yaşında Ö.G. Ayrıntılı bir anamnezden sonra hassasiyetin asit erozyonuna bağlı olmadığı hastanın kötü alışkanlıklarının ya da mide problemlerinin olmadığı öğrenildi. Hastamıza Colgate Sensitive Pro-Relief diş macunu önerildi. Hastamız 10 gün sonra hassasiyetin önce palatinal bölgede ortadan kalktığını 3. haftanın sonunda ise dondurmayı rahatlıkla tüketebildiğini ifade etti. 39

OLGU-10 56 yaşında bayan hasta, diş eti problemleri ve dentin hassasiyeti şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Tip 2 Diabet hastası olduğunu ve daha önce gittiği hekimlerin sorunu buna bağladıklarını ifade etti. Resim 26-27: Olgu 10. 56 yaşında N.G. Doktor kontrolünden ve periodontal tedaviden sonra hastamıza doğru diş fırçalama gösterildi, Colgate Sensitive Pro-Relief diş macunu önerildi. Hastamız 2. haftadan itibaren hassasiyetinin azaldığını, 3. haftanın sonunda hassasiyetinin geçtiğini belirtti. 40

OLGU-11 ifade etti. 23 yaşında bayan hasta, zaman zaman alt anterior bölgede hassasiyet olduğunu Resim 28: Olgu 11. 23 yaşında hasta A.G. Hastamıza doğru diş fırçalama gösterildikten sonra Colgate Sensitive Pro- Relief önerildi. 10 gün içinde hastamız hassasiyetinin kaybolduğunu ifade etti. 41

OLGU-12 20 yaşında erkek hasta, zaman zaman üst anterior dişlerinde kısa süreli bir hassasiyet oluştuğunu bildirdi. Resim 29: Olgu 12. 20 yaşında hasta Ö.T. Hastamıza periodontal tedavisi tamamlandıktan ve oral hijyen eğitimi verildikten sonra Colgate Sensitive Pro-Relief diş macunu önerildi. Hasta 3 aylık kullanımdan sonraki kontrolünde hassasiyetin artık daha nadir olduğunu ancak tamamen kaybolmadığını belirtti. 42

8. SONUÇ Dentin hassasiyeti toplumda yaygın olarak gözlenen bir problemdir. Hastalar dentin hassasiyeti semptomlarıyla diş hekimine başvurduklarında detaylı bir şekilde anamnez alınmalı muayene edilmeli ve ileride problem yaratacak sorunları ortadan kaldırmak için çoklu tedavi seçenekleri hakkında bilgilendirilmelidirler. Dentin tübüllerinin açığa çıkmasından itibaren hastalar ağrı şikayeti duyar. Başlangıç tedavisi olarak tübülleri kapatarak sinirleri duyarsızlaştırmak veya sinapslardaki ağrı sinyallerine geçişi engellemek hedeflenir. Bu kimyasalların seçimi; hastaların tercihlerine veya oral hijyen alışkanlıklarına ve bilimsel kanıtlara göre yapılmalıdır. Bilimsel kanıtların ışığında bugün için kabul edilen en etkili içerikler; potasyum nitrat, stannöz fluorid, sodyum monoflorofosfat ve pro-arginindir. İpana Pro-Expert Clinic Line kullanan dört hastamız; 5-10 gün içinde hassasiyetin azaldığını, 3. veya 4. haftada kaybolduğunu belirtti. Sensodyne Fluorid kullanan dört hastamızdan üçü; 2. haftadan itibaren hassasiyetin azaldığını, 4. ve 8. haftalar arasında da kaybolduğunu belirtti. Hastalarımızdan biri ise 3. haftada azaldığını ancak geçmediğini ifade etti. Colgate Sensitive Pro-Relief kullanan dört hastamızdan üçü; 5-10 gün içinde hassasiyetin azaldığını, 10 gün ile 3 hafta içinde kaybolduğunu belirtti. Bu macunu kullanan hastalarımızdan biri ise 3 aylık takibin sonunda hassasiyetinin azaldığını ancak kaybolmadığını belirtti. Çalışmamızda; Sensodyne Fluorid, Colgate Sensitive Pro-Relief ve İpana Pro- Expert Clinic Line ın kullanımın 1. ve 2. haftasında etki göstermeye başladığı tespit edilmiştir. Ancak dentin hassasiyetini gidermede birbirlerine göre belirgin bir üstünlük saptanmamıştır. 43