DİABET ve GEBELİK TANI VE YÖNETİM Ders Dr.Seyfettin Uludağ CerrahpaĢa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Diabetes Mellitus insülin Sekresyon Azalması &Yokluğu *Etkisinde Azalma Periferik Direnç artışı Anti insülin antikor,vs.. Sekresyon + Etki Azalması HİPERGLİSEMİ
Diabetes Mellitus Tipleri Tip 1DM, IDDM, Genç Tipi DM Tip 2 DM, NIDDM, Erişkin Tipi DM Gebelik Diabeti Sekonder(Endokrin,immun,İlaç,vs.) NDDG&WHO
Gebelik ve DM beraberliği GDM %90 TĠP 1 % 9 TĠP 2 VE DĠĞER >%1
DM Tanı kriterleri Glukoz Yükleme 100 g GT 2⁰ 200 mg/dl 50 g GT 1 185 75 g GT 1 180 2 155 AKŞ <110 mg/dl Normal 111-126 Ara Form 126 mg/dl DM Kan Şekeri > 200 mg /dl Herhangibir Anda
Gestasyonel Diabet Gebelik Diabeti Gebelik esnasında; BaĢlayan veya TeĢhis edilen Farklı derecelerde Glukoz intöleransı dır Gebe kadınların ; %95-97 Normal tölerans %3-5 Ġntöleransı mevcut GDM %2-7 BozulmuĢ tölerans
Gebelikte, Neden DM oluģur? Gebelikte insüline karşı doku cevabı azalır, Direnç Artar Glukoza karşı insülin cevabı nisbi azalır, OBEZİTE Önemli risk faktörü Leptin düzeyi artar, Obesite geni ürünü, Ġnsülin direnç artıģı göstergesi
Gebelikte, Neden DM oluģur? Östrogen + Progesteron Ġnsülin cevabını artırır, P %60-70 Yağ dokusuna glukoz geçiģini engeller Kortisol, gebelikte 2,5 kat artar Glukoz üretimini artırır, Ġnsüline duyarlığı azaltır Human Plasental laktojen Ġnsüline karģı direnç artıģı Ġnsülin sekresyonunu artırır ( Ġn vitro) Prolaktin, etkisi açık değil
Gebelik, Diabet oluģturur Gebelikde; *Hiperinsülinemi *AzalmıĢ insülin duyarlığı *AzalmıĢ salınım ve kapasite ArtmıĢ insülin direnci +AzalmıĢ kapasite GDM (Tip 2 DM ile benzer ) Tip 1 DM Ağırlaşır
GDM TeĢhis edilmelimi? Perinatal mortalite 4 kat artar o sullivan ve ark 1973 Anne İçin Riskler Preeklampsi Polihidramnioz Üriner enfeksiyon CS ile doğum %30-50 Gelecekte Tip 2 DM Çocuk İçin Riskler Fötal Makrozomi, Anomali Hipoglisemi,Hipokalsemi Hiperbil, Hiperviskozite Doğum travmaları Obezite, Tip 2 DM Nörolojik-entelektüel zaaf Kardiak septal hipertrofi RDS, ani bebek ölümü
DM ve Gebelikte Maternal Riskler Mortalite (< %2 ) morbidite Hiperglisemi Hipoglisemi Keto-Asidoz eğilimi Pyelonefrit riski(normal Gebelerde%1-2 ) Asemptomatik Bakteriüri?
DM ve gebelikte riskler Risk Tip 1DM % Normal % Preeklampsi 21 5 Erken Doğum 25 6 Polihidramnios 20 *1-2 Spontan Abortus 28 *10-15 GeliĢme Geriliği 1* 3-5 Ölü Doğum 2 0,4 Perinatal Mortalite 3 0,7 Hanson-Person 1993,* Wiliams 1999
DM ve Gebelikte Riskler Tip 1 DM Fetal Anomali & Embriyopati AKŞ > 120 mg %2,1 120-260mg %5,2 <261 mg %30,4 Grassi AE-Gıulıano MA Clin Obstet&Gyn 2000 Konsepsiyon Öncesi Hb A1 C 6 olmalı GDM Anomali riski normal gebelerde ki kadar
Fötal Morbidite Morbidite G DM Tip 1 D Tip 2 D Hiperbilurubinemi 29% 55% 44% Hipoglisemi 9% 29% 24% R D S 3% 8% 4% Geçici takipne 2% 3% 4% Hipokalsemi 1% 4% 1% Kardio myopati 1% 2% 1% Polisitemi 1% 3% 3%
Fetal makrozomi Normal gebelerde <4000 g %1-2 Diabetiklerde 4000-4500 g <%14 Hiperglisemik ortamda geliģmektedir Asimetrik, Organomegali Yağ Dokusu Birikimi Fetal Hipoksi Eğilimi Kardiomyopati! Ani Fetal Ölümler! Neonatal Komplikasyonlar! Doğum Travmaları CS Ġle Doğum Oranı Omuz Distosisi Zor Doğum Uzayan Doğum Eylemi
Gebelikte Diabet Taranmalı Kimlerde? 1994, yaş >30 olanların tümüne yaş< 30 risk grubundakilere 1997, tüm gebelere tarama 2001, yüksek ve orta risk grubu taranmalı Düşük risk grubu gözlenmeli
GDM için Düşük Risk Grubu Yaş< 25 Diabet öyküsü olmamalı Gebelik öncesi kilo normal Gebelikte kilo alımı normal Kötü obst öykü olmamalı Anormal glukoz testi olmamalı
GDM Tarama, Riskli grup GDM ve ailede DM öyküsü Ġleri yaģ, <30, etnisite Obezite VKI > 27 Açıklanamayan in utero ölüm Makrozomik bebek, polihidramnios AKġ >95, glikozüri Risk grubu ile GDM %50 saptanır!!
GDM Tarama, 50 gr glukoz yükleme testi (24-28 Gh) *20 Gh Öncesi GDM %60 saptanır *28 Gh Sonrası GDM %8 32 Gh da 1.Saat Glukoz GDM (+) % 135-144 14,6 145-154 17,4 155-164 28,6 165-174 30 175-184 50 >185 100
GDM Tarama, AKġ & 50 G AKġ >70mg >90 >98 N OGGT %20,8 %7,4 %3 * B GT %80 %64 %27,8 GDM %100 %86,3 %75,9 50 Gr 1.s > 130mg/dl > 140 mg/dl N OGTT %15 %6 B GT %74,6 %63,4 GDM %96,6 %97*
GDM Tarama -tanı WHO ACOG DM As Yük 75 g 75 g 100 g Açlık KY 95 95 1 KY 180 180 2 140 (7,8) 155 155 3 KY KY 140 Venöz plazma, tanı koyduran kriterler KY: Kural yok,
GDM Tanı, 100 g GTT NDDG Carpenter& Coustan Açlık 105 95 1.saat 190 180 2.saat 165 155 3.saat 145 140 Venöz kan, enzimatik yöntem
GDM, Klinik izlem Temel amaç; Kan Ģekeri seviyelerini olabildiğince fizyolojik düzeyde tutmaktır Gebeliği zora sokan risklere karşı tedbir almak Fötus anomali? kalp anomalisi? Fetal geliģim? Fetal iyilik hali? Doğum şeklini ve ideal doğum zamanı??
Klinik izlem metabolik kontrol Amaç : AKġ 95 TKġ 1 140 (80-95 ) 2 120 Araçlar *DĠYET Kısıtlama+Ġçerik Ayarı *ĠNSÜLĠN *EKSERSĠZ *HASTA EĞĠTĠMĠ Önemli KoĢuldur Kendi kendini kontrol
Klinik Ġzlem-Metabolik Kontrol Diyet Obezlerde Daha Az Kalori BMI > 29 kg/m² Kilo Hedefi 7 kg civarı BMI<19,8 kg/m² Kilo Hedefi 18 kg Normal Kiloda 25kcal/kg Genel Olarak 30-35 kcal/kg İçerik: %35-45 CH, %25-30 P, %30-35 L Metzeger BE, Coustan DR: Diabetes, 1998, 21 (Suppl 1 ) 4. Int.Workshop Congress
Klinik Ġzlem-Metabolik Kontrol ĠNSÜLĠN GDM % 62 Diyet %39 Diyet +Ġnsülin Zayıf Hastalarda AKġ< 96 mg ise Diyet AKġ <105 mg, 2º <120 (1-2 Hafta Süre) Doz : 0,8-0,9 Ukg ġema: Ġkili, Üçlü, Dörtlü, Pompa Tercih Edilen Dörtlü ġemadır ADA. Diabetes Care. 1994, 17:81
Obstetrik Ġzlem Amaç Optimal Düzeyde Maternal Ve Fetal Prognozu ĠyileĢtirmek Olası Risklere KarĢı Koruyucu Tedbirleri Almak
Fetal Ġzlem 14-24 Gh Genel yapılması gerekenler 28-33 Gh Fetal geliģim? AC Takibi Ġle Fetal Makrozomi? Amniotik Sıvı,? 32. Haftadan Sonra Her Hafta NST Fetal Ġyilik Halini Saptayan Testler Fetal Haraketler? Fetal Doppler Gerektiğinde FBS Hipoksemi? A Sentez, FG ( Sürfaktan test )
Doğum Yolu Ve Zamanın Seçimi Düzensiz kan ġekeri Kötü Obs Öykü Makrozomi, IUGG Polihidramios Preeklampsi DM Komplikasyonları Doğumun Öne Alınmasını Gerektirir Ġlave Risk Yok Kan ġekeri Düzenli 38. Gh Fetal GeliĢim N Fetal Durum Ġyi 40 Gh da Doğum Beklenir 40 Hafta AĢılmaz Obstetrik End. Göre Davranılır
SONUÇ Tip 1 DM da gebelik öncesi HbA1C <6 Olabildiğince erken gebelik haftalarında sıkı kan Ģekeri kontrolu yapılmalı Perinatal mortaliteyi düģürmek için GDM Taraması yapılmalı, Ancak ekonomik yararlılık dikkate alınmalıdır. Maternal Ve fötal komplikasyonlar erken tanımlanmalı ve gereği yapılmalı