Diyabetik Çocuğun Beslenmesi

Derleme - Review Klinik Tıp Pediatri Dergisi Cilt: 7 Sayı: 2 Mart - Nisan 2015 Doç. Dr. Hülya GÖKMEN ÖZEL Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü Yazışma Adresleri /Address for Correspondence: Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, 06100 Sıhhıye - Ankara Tel/phone: +90 0 312 305 10 94-96 Anahtar Kelimeler: Tip 1 diabetes mellitus, tıbbi beslenme tedavisi. Keywords: Type 1 diabetes mellitus, medical nutrition therapy. Diyabetik Çocuğun Beslenmesi Medical Nutrition Therapy in Children with Diabetes Özet Tip 1 diabetes mellituslu çocuk ve adolesanlara uygulanan beslenme önerileri sağlıklı bireylere önerilen yeterli ve dengeli beslenme kurallarını içermektedir. Diyabetli bireylerde iyi bir metabolik kontrolün sağlanması normal büyüme ve gelişme için gereklidir. Tıbbi beslenme tedavisi diyabet tedavisinin en önemli bileşenidir. Tıbbi beslenme tedavisinin amaçları, normal büyüme ve gelişmeyi sağlayacak düzeyde enerji sağlamak, kullanılan insülin rejimine göre beslenme ve fiziksel aktivite planlaması yapmak, insülin direnci gelişmesini engelleyecek düzeyde yeme ve fiziksel aktivite alışkanlıklarını değiştirmek olmalıdır. Glukoz, HbA1c, lipidler, kan basıncı, vücut ağırlığı ve böbrek işlevleri gibi metabolik parametrelerin izlenmesi, tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi ve tedavi protokolünün belirlenmesi için gereklidir. Abstract Nutrition recommendations for a healthy lifestyle for the general public are also appropriate for individuals for type 1 diabetes. Achieving good metabolic control is essential to normal growth and development. Medical nutrition therapy is an important component of diabetes management. The goals of medical nutrition therapy are, to provide adequate energy to ensure normal growth and development, to integrate insulin regimens into usual eating and physical activity habits, to facilitate changes eating and physical activity habits that reduce insulin resistance and improve metabolic status. Monitoring of metabolic parameters, including glucose, HbA1c, lipids, blood pressure, body weight and renal function, when appropriate, as well as quality of life is essential to asses to need for changes in therapy and to ensure successful outcomes. Giriş Pankreastan salgılanan endojen insülinin olmamasına bağlı olarak gelişen Tip I diabetes mellitus (DM) her yaştaki tüm diyabet vakalarının yaklaşık %25 ini oluşturmaktadır. Çocukluk yaşlarında diyabet olma riski diğer kronik hastalıklarla karşılaştırıldığında birinci sırada yer almaktadır ve çocukluk çağı kronik hastalıklar içerisinde 14.8/100,000 ile en yüksek insidansı göstermektedir. Türkiye de diabetes mellitus prevalansı %3.84, tip 1 diabetes mellitus prevalansı %1.8 ve tip 2 DM prevalansı %2.04 olarak bildirilmiştir. insülinin kullanılmaya başlanması ile insüline ba- 18

ğımlı diabetes mellitus (IDDM) lu hastaların yaşam süreleri uzamış, ancak metabolik ve vasküler birçok komplikasyon ortaya çıkmıştır (1-4). Diabetes mellitus tedavisinde insülinin keşfinden önce beslenme tedavisi ana tedaviyi oluştururken, insülinin ve oral antidiyabetiklerin keşfinden sonra beslenme ikinci plana atılmış, ancak son yıllarda Tıbbi Beslenme Tedavisi (TBT) terminolojisi altında önemi artmış ve 1994 ten beri Amerikan Diyetisyenler Derneği tarafından bu terim kullanılmaya başlanmıştır (5-6). TBT nin başarıya ulaşması için, diyabetlinin beslenme alışkanlıklarına ve sosyoekonomik uygun beslenme planının, beslenme eğitimi desteklenerek hastaya aktarılması yanında verilen bilginin anlaşılıp pratiğe dönüştürülmesindeki davranış değişikliğinin sık aralıklı vizitlerle izlenmesi, sorunların çözümünün hasta ile birlikte sağlanması gerekmektedir. TBT diyabet tedavisinin kendi kendine diyabet yönetimi eğitiminin temelidir. DM tedavisinde tıbbi tedavi, fiziksel aktivite ve eğitimle birlikte köşe taşlarını oluşturmaktadır (7-8). Tip 1 DM lu bireylerde beslenme programının amaçlarını şu şekilde sıralayabiliriz (4): Optimal büyüme ve gelişmeyi sağlamak, İdeal vücut ağırlığını koruyarak, şişmanlığı veya kilo kaybını önlemek, Sağlıklı besin seçimi ve fiziksel aktivite ile sağlığı iyileştirmek Kan şeker düzeylerini normale yakın sınırlar içerisinde tutulmasını sağlayarak, endojen ve ekzojen insülin ile alınan besin miktarını dengede tutmak, Kan lipid düzeylerini normal sınırlar içerisinde tutmak, Diyabetin akut metabolik komplikasyonlarını (diyabetik ketoasidoz, hipoglisemi, enfeksiyon, büyüme geriliği vb.) ve kronik komplikasyonlarını (mikrovasküler ve makrovasküler) önlemek ve/veya ortaya çıkışlarını geciktirmek, komplikasyonlar oluşmuş ise tedavi ile geriye döndürmek yada en azından ilerlemesini engellemek, Bireysel beslenme tedavisini, kişisel ve kültürel özellikler ve yaşam tarzı ile istek ve arzularını göz önünde bulundurarak planlamak. Geleneksel insülin tedavisi alan diyabetli bireylerde öğün zamanı ve öğünde tüketilen besin miktarının düzenli olması gerekmektedir. Enjekte edilen insülin ile eş zamanlı ve uygun miktarlarda yemek yenilmesi glisemi kontrolü için önemlidir. Yoğun insülin tedavisi veya insülin pompası ile tedavi edilen hastalarda ise öğün zamanları ve tüketilen yiyecek miktarlarında esneklik yapılabilmektedir. Her üç durumda da hastanın günlük yaşamında uyguladığı beslenme şekli, öğün sayısı, öğün zamanı ve yemek yenilen yerin sorgulanarak iyi bir beslenme hikayesi alınarak beslenme tedavisinin düzenlenmesi, tedavinin anlaşılabilir ve uygulanabilir olması açısından son derece önemlidir. Bu önerilerin sadece diyabetli bireylere özel olmayıp tüm sağlıklı bireyler için de geçerli olduğu unutulmamalıdır (8). Enerji: Çocuk ve gençlerin büyüme ve gelişme süreci içerisinde oldukları düşünülerek günlük enerji gereksinmesi yaş, fiziksel aktivite, büyüme ve gelişme dikkate alınarak hesaplanmalıdır. Bireyin diyabetli olduğu düşünülerek enerji kısıtlaması yapmak hatalı olur. Tip 1 DM lu bireylerin birçoğu hastalık tanısı konduğunda zayıftır ve yeterli bir diyet ile çocuk ve adolesanların normal büyüme ve gelişmeleri sağlanmış olacaktır. Hızlı büyüme, ağır hastalıklar, ketoasidoz sonrası dönemlerde günlük enerji alımı belirgin miktarlarda arttırılmalıdır. Ancak ağırlığı normalden fazla olan bireylerde enerji alımının ve kullanılan insülin dozunun artmasıyla insülin direnci gelişmekte ve bu bireylerde obezite kaçınılmaz hale gelmektedir. Bunu önlemek için iyi bir beslenme hikayesi ile saptanan günlük enerji alımı üzerinden 250-500 kalorilik bir enerji sınırlaması yapılabilir. Obez hastalarda ağırlık kaybının sağlanması ile insülin gereksinmesi düşecek ve daha iyi bir glisemik kontrol sağlanacaktır. Tablo 1. Çocuk ve adolesanlarda enerji gereksiniminin hesaplanması. 0-1 yaş 103-105 kkal/kg/gün 1-10 yaş 1000 kkal + yaş x 100 kalori 11-15 yaş (kız) 10 yaştan sonra her yaş için 100 kkal ilave >15 yaş (kız) Yetişkinlerdeki gibi 11-15 yaş (erkek) 10 yaştan sonra her yaş için 200 kkal ilave >15 yaş (erkek) 50 kkal/kg-çok aktif 40 kkal/kg-normal aktif 30-35 kkal/kg-sedanter Karbonhidrat: Diyabetli hastaların beslenme programlarında karbonhidrattan gelen enerji yüzdesi, hastanın beslenme alışkanlıklarına, kan glikoz ve lipid düzeylerine göre, her bireyde farklılık göstermektedir. Günümüzde diyabetli hastanın beslenmesinde karbonhidrat kısıtlaması önerilmemektedir. Karbonhidrat miktarı enerjinin %50 sinin altında olmamalıdır. Günlük enerji gereksinmesi, alınan karbonhidrat miktarından çok alınan enerji miktarı ile ilişkilidir. Karaciğerin protein, yağ ve karbonhidrat gibi değişik besin öğelerinden glikoz oluşturma özelliği bulunmaktadır. Diyette karbonhidrat alımı sınırlandığı zaman hastada kan lipid ve kolesterol düzeyleri artmakta ve koroner kalp hastalığına yatkınlık ortaya çıkmaktadır (4). Geçmişte diyabetiklere basit şekerlerin sindirim ve emilim hızlarının nişastadan yüksek olması ve bu nedenle hiperglisemiye neden olacağından, basit şekerlerden sakı- 19

nılması, basit şekerlerin yerine kompleks karbonhidratların tüketilmesi önerilmiştir. Yapılan çalışmalarda meyve ve sütün birçok nişastalı yiyecekten daha az kan glikozunu yükselttiği, sükroza verilen glisemi yanıtının ekmek, pirinç ve patatesin oluşturduğu glisemi yanıtına benzer olduğu gösterilmiştir. Ayrıca değişik nişastalı yiyecekler farklı glisemi yanıtı oluşturabilmektedir. Tüm bu nedenlerden dolayı diyabetliler için karbonhidratlar şekerler, nişasta ve posa olarak tanımlanmaktadır (7). Karbonhidratların Sınıflandırılması Gıda ve Tarım Örgütü (FAO) ve Birleşmiş Milletler Dünya Sağlık Örgütü (UN-WHO) karbonhidratları polimerizasyon derecelerine göre sınıflayarak şekerler, oligosakkaritler ve polisakkaritler olmak üzere 3 temel gruba ayırmıştır (Tablo 2). Tablo 2. Karbonhidratların sınıflandırılması. Sınıflama Kaynaklar Şekerler (1-2 moleküllü) Monosakkaritler Glikoz, galaktoz, früktoz Disakkaritler Sükroz, laktoz Polyoller (şeker alkolleri) Sorbitol, mannitol, xylitol, isomalt, malitol, laktitol, hidrojenize nişasta hidrolizatları Oligosakkaritler (3-9 moleküllü) Malto-oligosakkaritler Maltodekstrinler Diğer oligosakkaritler Rafinoz, staçoz, fruktooligosakkaritler Polisakkaritler (> 9 moleküllü) Nişasta Amiloz, amilopektin, modifiye nişasta Posa (nişasta olamayan Selüloz, hemiselüloz, pektin, polisakkaritler) hidrokolloid Basit şekerler, kompleks karbonhidratlar ve hızlı etkili karbonhidratlar terimlerinin kullanılmasının doğru olmadığı belirtilmektedir. Çünkü besinlere glisemik yanıtı, besindeki karbonhidrat miktarı, şeker türü (glikoz, sükroz, früktoz, laktoz), nişasta türü (amiloz, amilopektin, dirençli nişasta), pişirme yöntemi ve süresi (nişasta jelatinasyonunun derecesi, partikül büyüklüğü, hücre yapısı) ve diğer besin bileşenleri (yağ ve yavaş emilimi sağlayan lektinler, fitatlar, tanenler, nişasta-protein, nişasta-lipid gibi bileşenler) etkilemektedir. Ayrıca bireyin açlık ve tokluk kan şekeri, glukoz intoleransının derecesi besinlere glisemik yanıtı etkileyen diğer etmenlerdir. Karbonhidrat tüketimi öğünlerde benzer olmalıdır, öğünlerdeki karbonhidrat türünden ziyade öğündeki toplam karbonhidrat miktarı önem taşımaktadır. Kan şekerinin yükselmesine tüketilen karbonhidrat cinsinden çok gereksinmenin üzerinde karbonhidrat tüketimi neden olur. Şeker kontrol etmek zorunda olduğumuz tek karbonhidrat kaynağı değildir. Şeker içeren besinler daha fazla karbonhidrat içeriyorsa kan şeker düzeyi yükselecektir. Bu nedenle şeker içeren besinler diğer sağlıklı besinler ile birlikte tüketilmelidir. Ayrıca aşırı miktarda tüketilen pirinç, makarna, ekmek, meyve veya diğer karbonhidratlı besinlerin de kan şekerini yükseltebileceği unutulmamalıdır. Öğünlerdeki karbonhidrat miktarı mümkün olduğunca günden güne sabit kalmalıdır. Öğünlerde tüketilen karbonhidrat miktarına göre yoğun insülin tedavisi alan bireyler öğün öncesi insülin dozlarını ayarlamalıdır. Sükroz (sakaroz): Bilimsel kanıtlar öğünün belirli bir bölümünün sükroz (çay-sofra şekeri): olarak tüketilmesinin, gerek Tip 1 gerekse Tip 2 diyabetiklerde glisemi regülasyonunu bozmadığını göstermektedir. Günlük enerjinin %15-25 inin sükrozdan karşıladığı araştırma sonuçlarında bu düzeylerin glisemi kontrolüne olumsuz etkisi saptanmamıştır. Sükroz, öğündeki diğer karbonhidrat değişimleri yerine kullanılabilmektedir (46).Ancak bu konuda uzun dönemli ve fazla sayıda diyabetli bireyin katıldığı çalışma sonuçlarına gereksinim vardır. Früktoz (meyve şekeri): Diyetteki früktoz izokalorik sükroz ve birçok nişastalı yiyeceğe oranla daha düşük glisemi yanıtı oluşturmaktadır. Bununla birlikte fazla miktarda tüketilmesi (gereksinimin 2 katı veya enerjinin %20 si) serum kolesterol ve özellikle LDL-kolesterol düzeylerini yükseltecektir. Dislipidemisi olan diyabetiklerde aşırı früktoz tüketimi kısıtlanmalıdır ancak bu öneri diyette früktozun alınacağı doğal kaynak olan meyve ve sebzenin sınırlandırılması anlamına gelmemelidir (7). Sonuç olarak Amerikan Diyabet Cemiyeti nin karbonhidrat tüketimi ile ilgili önerileri şu şekilde sıralanabilir (7): Karbonhidrat içeren tam tahıl, meyve, sebze ve yağ oranı düşük süt gibi besinler sağlıklı bir beslenme programında mutlaka bulunmalıdır. Öğün ve ara öğünlerdeki tüketilen karbonhidrat miktarı, karbonhidratın kaynağı veya türünden daha çok önem taşımaktadır. Sükrozun kan glikozunu aynı miktarda nişastaya kıyasla arttırmadığından dolayı, sükroz ve sükroz içerikli besinlerin kısıtlanmasına gerek yoktur. Bununla birlikte sağlıklı bir öğün planı içerisinde diğer karbonhidrat içeren besinler ile değiştirerek kullanılabilirler. Yoğun insülin tedavisi alan Tip 1 diyabetliler, öğün öncesi insülin dozları öğündeki karbonhidrat miktarına göre ayarlamalıdırlar. Postprandiyal hipoglisemiyi azaltacağı düşünülen düşük glisemik indeksli yiyeceklerin öğün planında uzun dönem yararının olup olmadığı konusunda yeterli delil bulunmamaktadır. Karbonhidrat ve tekli doymamış yağ asitleri (MUFA) toplam enerjinin %60-70 ini sağlamalıdır. 20

Posa: Bitkisel kaynaklı yiyeceklerin insandaki sindirim enzimleri tarafından parçalanmayan kısımları olarak tanımlanan posa, çözünür ve çözünmez posa olarak iki gruba ayrılır. Kolon kanseri gibi birçok gastrointestinal hastalığın önlenmesinde ve tedavisinde çözülmez posa (buğday kepeği, hemiselüloz, lignin) tüketimi önemlidir. Elma, greyfurt, limon, portakal gibi meyveler, yulaf kepeği, kuru baklagiller ve birçok sebze ise çözünür posa içermektedir. Kolonda gaz ve kısa zincirli yağ asitlerine fermente olan çözünür posa, mide boşalmasını geciktirerek karbonhidratların sindirimini ve emilimini yavaşlatır, ayrıca serum lipid düzeyleri üzerine olumlu etkileri vardır. Diyabetlinin posa tüketiminin daha fazla olması gerektiğini düşündürecek hiçbir bilimsel kanıt yoktur. Bu nedenle diyabetliye önerilen posa tüketimi genel popülasyondaki gibidir. Bu bağlamda günümüzde 20-35 g diyet posasının çeşitli yiyeceklerle alınması önerilmektedir. Beyaz ekmek yerine kepekli veya yulaflı ekmek, pirinç yerine bulgur yenilmesi, öğünlerde bol salata ve bir porsiyon pişmiş sebze yenilmesi, meyve suyu yerine meyvenin kabuğu ile yenilmesi, kuru baklagillerin haftada 3-4 porsiyon tüketilmesi diyetin posa içeriğinin arttırılması için diyabetliye verilecek pratik önerilerdendir (4,7,8). Tip 1 DM un Tıbbi Beslenme Tedavisinde Karbonhidrat Sayımı Eşit miktardaki basit şekerler veya nişasta kan şekerini aynı miktarda artırmaktadır. Örneğin 1 tatlı kaşığı şekerin 1 küçük boy patatese göre kan şekerine etkisi daha azdır. Çünkü 1 tatlı kaşığı şeker 5 g, 1 küçük boy patates 15 g karbonhidrat içermektedir. Şekerle karşılaştırıldığında patatesin kan şeker düzeyi üzerine etkisi 3 kat daha fazladır. Kan şekerine etkisi en fazla olan besin öğesi karbonhidratlardır. Farklı karbonhidrat içeren besinler kan glukoz düzeyini farklı düzeylerde etkilemektedir Sindirilebilir nişasta, şekerlerin % 90-100 ü yendikten 15 dk- 2 saat içinde glukoz olarak kana geçer. Bu yöntemin esası ana ve ara öğünlerde doğru miktarda karbonhidrat tüketilmesine dayanmaktadır. Ana ve ara öğünlerdeki karbonhidrat miktarı öğün öncesi ölçülen kan şekerine göre ayarlanmalıdır. Ölçülen değerlere göre öğünde daha az veya daha çok karbonhidrat tüketilmelidir veya aynı yaklaşım ile insülin bireylerin yemek istedikleri besinlere göre ayarlanabilir. Ana/ara öğünlerde tüketilecek karbonhidrat miktarı, kiloya, boya, ne zaman ve ne kadar egzersiz yapıldığına, kullanılan ilaç/insülin türüne ve etki saatlerine (maksimum etki), yaş, kolesterol, trigliserid, mikroalbüminüri ve HbA1c değerlerine, kişisel seçimlere, tercihlere, kültürel alışkanlıklara ve yaşam biçimine, diğer eşlik eden hastalıklara, ağırlık kaybı hedeflerine göre değişmektedir. Karbonhidrat Sayımının Avantajları Değişim sistemlerine göre öğrenmesi daha kolaydır. Besin seçiminde çeşitlilik ve esneklik sağlar. Öğün planlaması, besinlerin CHO değerlerinin hesaplanmasıyla daha kolaydır. Yüksek şeker içeren besinlerin (besin değeri az olan ve her zaman tüketilmesi önerilmeyen) diğer karbonhidrat içeren besinler ile değiştirilmesi olanaklıdır. Teorik olarak daha iyi glisemik kontrol sağlanmaktadır. Karbonhidrat Sayımının Dezavantajları Daha fazla miktarda ve daha fazla sayıda öğün tüketilmesine neden olmaktadır. Yüksek enerji içeren besinlerin tüketimini arttırmaktadır. Yeterli ve dengeli beslenme alışkanlıklarının unutulmasına neden olabilir. Sıklıkla kan şekeri ölçülmesine gerek vardır. Sürekli olarak besin etiketi okumak ve besinleri tartmak gerekmektedir. Sık kayıt tutma zorunluluğu vardır. Yanlış uygulandığında hızlı ağırlık kazanımına neden olabilir. Protein: Proteinler organizmanın her türlü işlev ve reaksiyonunda rol almaktadır. Proteinler emilimleri sırasında kan şekerini karbonhidratlar kadar yükseltmedikleri ve yağlar kadar çok enerji sağlamadıkları için diyabetli çocuğun diyetinde yeterli miktarlarda bulunmalıdır (4). Diyabetli çocukların protein gereksinmeleri aynı yaş ve cinsiyetteki diyabetli olmayan çocukların gereksinmeleri ile benzerdir. Günümüzde normal diyabetli bebek, çocuk ve adolesanların büyüme ve gelişmelerinin sağlanması için günlük tükettikleri enerjinin %10-20 sinin proteinlerden karşılanması veya kaynağına göre diyetin en azından 0.9-2 g/kg protein içermesi önerilmektedir. Bu miktarın sütçocuklarında %15-20, erken çocukluk döneminde %12-15, geç çocukluk döneminde ise %10-12 civarında olması gerekmektedir. Diyet proteini hem hayvansal hem de bitkisel kaynaklardan sağlanmalıdır. Toplam protein alımı eğer proteinler bitkisel kaynaklı ise bir miktar arttırılabilir. Büyüme gelişme söz konusu olduğundan, elzem aminoasitlerin yeterince sağlanabilmesi için verilen proteinin en az %50 si hayvansal kaynaklı olmalıdır (4). Yağ: Diyabetli bireylerin aterosklerotik hastalık gelişme riskleri, genel popülasyona göre önemli derecede yüksektir. İyi kontrol edilmeyen tip 1 DM lu bireylerde plazma lipid ve lipoprotein konsantrasyonları yüksektir ve DM, koroner arter hastalık riskini 3-4 kat daha arttırmaktadır. Diyabetli bireylerin beslenme programında yağlarla ilgili temel hedef doymuş yağ ve kolesterolü kısıtlamaktır (7). Metabolik çalışmalarda doymuş yağdan sınırlı, karbonhidratı yüksek veya cis-mufa dan zengin diyetlerin 21

plazma LDL-kolesterolünü düşürdüğünü, yine doymuş yağdan fakir (enerjinin %10 u), karbonhidrattan zengin diyetlerin de plazma glukoz, insülin ve trigliseritlerin postprandiyal düzeylerini arttırdığı, HDL-kolesterolü de azalttığını göstermektedir. Çoklu doymamış yağ asitlerinin (PUFA) de plazma kolesterol düzeylerini düşürmede MUFA ya benzer etki gösterdiği fakat bu konuda yeterli çalışma olmadığı belirtilmektedir. Özellikle diyette n-3-pufa eklemesinin plazma trigliserit düzeylerini düşürdüğü savunulmaktadır. n-3-pufa nın preparat olarak verilmesinden çok n-3-pufa içeren yiyeceklerin tüketiminin kalbi korumada etkili olduğu bilinmektedir. Trans-yağ asitlerinin (hidrojenlendirilmiş yağ ürünleri) ise doymuş yağ gibi plazma LDL-kolesterolünde artışa neden olduğu için diyette kısıtlanmaları gerekmektedir. Bitki sterol ve stanolleri diyet ve safra kolesterolünün barsaklarda emilimini bloke ettiği ve bu sebeple ~2g/gün tüketimlerinin toplam ve LDL kolesterolü düşürdüğü gösterilmiştir (7). Toplam enerjinin <%10 u doymuş yağlardan sağlanmalıdır. LDL-kolesterolü 100 mg/dl olan bireylerde ise doymuş yağ <%7 ile sınırlandırılmalıdır. Diyet kolesterol alımı <300 mg/dl olmalıdır. LDL-kolesterolü 100 mg/dl olan bireylerde ise <200 mg/dl ile sınırlandırılmalıdır. Trans yağ asitlerinin alımı azaltılmalıdır. Haftada 2-3 porsiyon balık tüketimi yeterli n-3 PUFA sağlayacağından önerilmelidir. Toplam PUFA alımı enerjinin ~%10 u kadar olmalıdır (7). Vitamin ve Mineraller: Belirli popülasyonların, yaşlı, hamile, emzikli, vejeteryan ve enerji kısıtlaması olan bireylerde multivitamin preparatları yararlı olabileceği gibi normal durumdaki diyabetlilerin böyle bir suplement tedavisine ihtiyacı bulunmamaktadır. Yetersizlik belirtileri olmayan ve özel durumu bulunmayan diyabetlilerde vitaminmineral (folat ve kalsiyum dışında) suplemantasyonunun yapılması konusunda yeterli kanıt bulunmamaktadır. Ancak yapılan çalışmalarda antioksidan vitamin ve mineral desteğinin tedavide çeşitli yararlar sağladığı gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda C vitamininin protein glikolizasyonunun önlenmesinde potansiyel yararlarının olduğu gösterilmiştir. Ayrıca protein ve yağlardan enerji sağlanması da B grubu vitaminlerine ve özellikle de tiamin ve riboflavin ve nikotinik aside gereksinimi arttırabilmektedir. B grubu vitamin yetersizliğinde karbonhidratlar tümüyle metabolize olamadıklarından diyabetli hastalara ek olarak B grubu vitaminleri verilmesi önerilmektedir. Eğer diyabetik hastalarda yağ alımı sınırlandırılmışsa A ve D vitamini desteğine gerek duyulmaktadır. E vitamininin de hem in vivo hem de in vitro çalışmalarda non-enzimatik protein glikolizasyonunu baskıladığı gösterilmiştir. E vitamini antioksidan özelliğinden dolayı da eritrositlerin hiper-koaglutabilitesini ve agregabilitesini azaltarak aterosklerotik plak oluşum riskini düşürmekte ve diyabetik komplikasyonların gelişimini önlemektedir. Ancak antioksidanların uzun dönem etki ve güvenliği bilinmediği için uzun dönemde suplemantasyonu önerilmemektedir. Glikoz homeostazına katkıda bulunan minerallerden birisi de magnezyumdur. Magnezyum yetersizliği, insülin rezistansında, karbonhidrat intoleransında, hipertansiyonda, kardiyak aritmilerde, retinopatide, mineral homeostazında ve dislipidemilerde ortaya çıkmaktadır. Eğer hipomagnezemi durumu saptandıysa, magnezyum desteği yapılması önerilmektedir. Krom yetersizliği olan hastalarda krom desteğinin glisemik kontrol üzerine yararlı etkileri olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte diyabetli hastaların birçoğunda krom yetersizliği bildirilmediği için krom desteğine gerek olmadığı belirtilmektedir. Sodyum (Na) insan vücudu için elzem bir elektrolit olmasına rağmen günlük besinler ile alınan Na genellikle önerilenin üzerindedir. % 40 oranında Na içeren sofra tuzları birçok besine işlenme esnasında eklendiğinden, günlük Na tüketimini arttırmaktadır. Pediatrik ve adolesan beslenme uzmanları aşırı tuz alımının zararlı olduğuna inanmaktadır. Özellikle IDDM lu hastalarda hipertansiyon gelişme riski genel popülasyona göre fazla olduğundan, diyabetli bireylere düşük veya orta derecede Na tüketmeleri, tükettikleri besinlere tuz eklememeleri, aşırı tuzlu besinler ile tuzlu hazır besinleri tüketmekten kaçınmaları önerilmektedir. Önerilen Na alımı 1000 mg/1000 kkal dir ve bu değer 3000 mg/gün ün üzerine çıkmamalıdır. Hafif ve orta derecede hipertansiyonu olan bireylerin 2400 mg/gün ve daha altında, hem hipertansiyonu hem de nefropatisi olan diyabetli hastaların ise 2000 mg/gün ve daha altında Na tüketmeleri önerilmektedir. Diyabetli hastalarda kan basıncı dikkatle izlenmeli ve ısrarlı kan basıncı yüksekliğini belirleyebilmek amacıyla standardize edilmiş kan basıncı değerleri belirlenmelidir. Orta derecede hipertansiyon varlığında bile Na u azaltılmış diyetin agresif anti-hipertansif ilaçlarla birlikte kullanılması gerektiği bildirilmiştir. Potasyum kaybı diüretik alan hastalarda oldukça fazladır. Hiperkalemi durumu da renal yetmezliği olan, ACE inhibitörü alan hastalarda ortaya çıkmaktadır. Yapay Tatlandırıcılar ve Diyet Ürünleri Yapay tatlandırıcılar enerji içerenler (früktoz, sorbitol, mannitol, ksilitol) ve enerji içermeyenler (sakarin, siklamat, aspartam ve asesülfam-k) olmak üzere 2 gruba ayrılmaktadır. Sorbitol, mannitol ve ksilitol gibi şeker alkolleri (polioller) sükroza göre daha düşük glisemi yanıtı oluşturan tatlandırıcılardır. Ancak diğer tatlandırıcıların kullanılmasına göre daha belirgin bir avantajları da yoktur ve aksine aşırı miktarda tüketilmelerinin laksatif etkisi bulunmaktadır. Özellikle Diyabetik tanımı altında satılan diyabetik tatlı ürünlerinin hangi tatlandırıcıları içerdiği incelenmeli ve diyabetliler bu konuda eğitilmelidir. Çünkü bu 22

tür ürünlerin yapımında tatlı tada ulaşabilmek için normalden daha fazla şeker alkolleri ve früktoz kullanılmakta ve bunların güvenliğine inanan diyabetliler tarafından tüketildiklerinde laksatif etki yanında aşırı früktoz alımıyla dislipidemi ve aşırı sorbitol alımıyla nöropati riski artmaktadır (7). FDA tarafından onaylanan enerji içeriği olmayan tatlandırıcılar (yapay tatlandırıcılar) sakarin, aspartam, asesülfam potasyum ve sükralozdur ve diyabetikler tarafından kullanımının emniyetli olduğu bildirilmiştir. Aspartamın zararlı etkileri konusunda son zamanlarda çıkan haberler ise tamamen asılsız olup hiçbir bilimsel veriye dayanmamaktadır. Tatlandırıcıların güvenli kulanım düzeyleri Tablo 3 de verilmiştir (12). Öğün Sayısı: Tip 1 diyabetli bireylere günlük tüketilmesi gereken enerji ve besin ögelerinin dengeli bir şekilde dağılımı ve kan şekeri dalgalanmalarını önlemek amacıyla her ne kadar 3 ana ve 3 ara öğün olmak üzere toplam 6 öğünde beslenme şekli önerilse de bu tamamen diyabetli bireyin kullandığı insülin tipi ve yaşam şekline bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Kısa etkili regüler insülin ile tedavi edilen diyabetlilerde regüler insülinin 6 saatlik etkisinin hipoglisemiye yol açmaması nedeniyle tıbbi beslenme tedavisinde 3 ara öğün önerilmektedir. 1999 yılında regüler insülin tedavisi alan diyabetlilerde ara öğünün kan glikoz profiline olan etkisini değerlendirmek amacıyla yapılan çalışmada 20 Tip 1 diyabetliye (3Xregüler insülin + 1XNPH insülin tedavisi alıyorlardı) enjeksiyondan 2 saat sonra (kahvaltı öğününde) 16 g karbonhidrat içeren ekmek, margarin, peynir ve kahve veya çay örüntülü bir ara öğünün verildiğinde hipoglisemi semptomlarının olmadığı ve kan glikoz profilinin daha düzgün seyrettiği, buna karşın ara öğün almadıklarında ise kan glikozunun bir sonraki öğünde 72 mg/dl kadar düştüğü ve bazılarında hipoglisemi olduğu saptanmıştır. Bu nedenle enjeksiyondan 2 saat sonra ara öğün tüketiminin kan glikoz profilinde güçlü bir etkisi olup hipoglisemi riskini önlediğinden regüler insülin tedavisi altındaki bireylere ara öğün tüketimi tıbbi beslenme tedavilerinde yer almalıdır (9). Hızlı etkili insülin analoglarının kullanılmaya başlanması ile diyabetli bireyin isteği doğrultusunda ara öğün tüketilmeyebilir. Ara öğün tüketme arzusu olan bireye ise ara öğünde genellikle glisemik indeksi düşük besinler önerilmektedir. 1998 yılında yapılan bir çalışmada lispro insülin tedavisi alan (bazal-bolus ile intensif tedavi) Tip 1 diyabetlilerde ara öğünün (enjeksiyondan 1,5 sat sonra) Tablo 3. Yapay tatlandırıcıların özellikleri ve emniyetli kullanım düzeyleri. Tatlandırıcı türü Tatlılık derecesi Tat karakteri Maksimum doz (sükroz=1) (mg/kg) Sakarin 200-700 Geç algılanır, ağızda kalıcı bir tat bırakır, yüksek 2.5 konsantrasyonda acı ve metalik tat oluşturur, ısıya dayanıklıdır. Aspartam 180 Sükroza benzer, hafif geç algılanır, ağızda acı bir tat 40 bırakmaz, ısıya dayanıksızdır. Asesülfam-K 130-200 Sükroza benzer, çabuk algılanır, ağızda farklı bir tat 15 bırakmaz, yüksek konsantrasyonlarda acılık hissi oluşturabilir, ısıya dayanıklıdır. Siklamat 30 Sükroza benzer, ancak ağızda acı ve metalik tat 11 bırakabilir, ısıya dayanıklıdır. Tablo 4. Hipoglisemi tedavisinde uygulanması gereken protokol. Kan glikoz seviyesi (mg/dl) Tedavi* Sonraki öğüne 1 saat varsa 40 79 15 g saf CHO, sonra 15 g kompleks CHO + 7 g protein < 40 22 23 g saf CHO, sonra 15 g kompleks CHO + 7 g protein Sonraki öğüne < 1 saat varsa 40 70 15 g saf CHO < 40 22 23 g saf CHO Gece oluşabilecek hipoglisemi 71 100 15 g kompleks CHO + 7 g protein 40 70 15 g saf CHO, sonra 15 g kompleks CHO + 7 g protein < 40 22 23 g saf CHO, sonra 15 g kompleks CHO + 7 g protein *Tedaviden 30 dk sonra kan şekeri tekrardan ölçülmelidir. 23

öğlenden sonraki kan glukoz profiline etkisi araştırılmış ve ara öğün tüketmeyenlerle arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (10). İyi kontrol altındaki diyabetlilerde az miktarlarda sükroz tüketimi glisemik kontrolü etkilemediğinden ve özellikle çocuk diyabetlilerin hayatını monotonluktan kurtarmak için 10-20 g sükroz karbonhidrat içeren besinlerin ara öğünde tüketilmesine izin verilerek yaşam kaliteleri artırılabilir (11). Hipoglisemi: Tip I diyabet tedavisinde en sık karşılaşılan ve en korkulan akut komplikasyonlardan birisidir. Kan şekerinin 55-65 mg/dl nin altına düşmesidir. Hipogliseminin nedenleri, insülin dozunun veya oral anti-diyabetik dozunun fazla olması, öğün atlama veya öğün saatini geciktirme, öğünlerde yetersiz besin alımı, uzun süreli egzersiz yapılması ve şiddetinin fazla olması, ishal ve kusma, sindirim güçlüğü, mide boşalmasının gecikmesi, alkol alınması, kadınlarda menstrüasyon şeklinde sıralanabilir. Hipogliseminin tedavisinde Amerikan Diyabet Cemiyeti nin önerdiği tedavi protokolü ise Tablo 4 de görülmektedir (13). Kaynaklar 1. Yılmaz MT. Diabetes mellitusun tarihçesi, tanısı, tanı ve tarama testleri ve testlerin değerlendirme kriterleri. Klinik Gelişim 1988: 1(6): 327-33. 2. Olcay N, Ertuğrul T. Diabetes Mellitus, Pediatri II, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 1990. 3. Tanyeri F. Diabetes mellitusun sınıflandırılması ve prevalansı. Aktüel Tıp Dergisi 1996; 1(7): 500-503. 4. Köksal G, Gökmen H. Çocuk Hastalıklarında Beslenme Tedavisi, 1. baskı, Hatiboğlu Yayınevi, Ankara, 2000. 5. Pastors J, Warshaw H, Daly A. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management. Diab Care 2002; 25: 608-13. 6. Karslen M, Thomson L. Efficacy of medical nutrition therapy: are your patients getting what they need? Clin Diab 1996: 14. 7. American Diabetes Association: Nutrition principals and recommendations in diabetes. Diab Care, 2004; 27 (Suppl 1): S36-S46. 8. Özer E. Kan Şekeri Kontrolü İçin Karbonhidrat Sayımı, Türkiye Diyabet Vakfı Yayını, İstanbul, 2003. 24