1 Doç. Dr. Abdullah BÖYÜK İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYONLAR İntestinal obstrüksiyon, intestinal içeriğin gastrointestinal sistem içinde distale doğru olan geçişinin, parsiyel yada tam olarak engellenmesidir. İntestinal obstrüksiyon akut batının önemli nedenlerinden biri ve sık karşılaşılan bir tıbbi sorundur. İntestinal obstrüksiyonlar oluş mekanizmalarına göre mekanik intestinal obstrüksiyon, paralitik ileus yada intestinal psödoobstrüksiyon olarak sınıflandırılabilirler. Etiyoloji, tedavi ve sonuçları açısından farklılık gösteren ince barsak ve kolon obstrüksiyonları da, obstrüksiyonun yerine göre yapılan sınıflama başlığı altında incelenebilir. İntestinal obstrüksiyon akut/kronik, parsiyel/tam, basit/kapalı ans, gangrenöz/nongangrenöz diye ayrılır. Bu sınıflama obstrüksiyonun tedavi şeklini belirlemek, morbidite ve mortalitesini öngörmek için gereklidir. Eğer barsak içeriği obstrüksiyonun distaline kısmen geçiyorsa parsiyel, geçemiyorsa tam obstrüksiyondan bahsedilir. Basit obstrüksiyon barsağın tek bir noktada tıkanmasıdır. Bu durum obstrüksiyonun proksimalinde intestinal dilatasyon, hipersekresyon, bakteri çoğalmasına yol açarken distalde dekompresyon olur. Barsağın tek bir bası lezyonunca kapalı bir ans oluşturacak ve mezenteri de içine alacak şekilde iki noktada tıkanması kapalı ans olarak adlandırılır. Eğer obstrüksiyon kapalı ansın kan akımını engelleyerek iskemi, barsak duvarı nekrozu ve perforasyona yol açıyorsa strangülasyondan söz edilir. ETİYOLOJİ İntestinal obstrüksiyon nedenleri aşağıda özetlenmiştir. I. Barsak Lümeninin Mekanik Tıkanmaları A. Barsak Lümeninin Daralması veya Tıkanması (intralüminal) 1. Mekonyum ileusu 2. İnvajinasyon 3. Safra taşı ileusu (en sık görülen yabancı cisim tıkanıklığı, terminal ileumda) 4. Sertleşme veya taşlaşma şeklinde tıkayıcı nedenler. Rektumda feçesin taşlaşması (impaksiyon), baryumun sertleşmesi, bezoarlar, yumak haline gelmiş parazitler (en sık askaris,tenya). B. Barsak Duvarı Lezyonları (mural) 1. Konjenital: Atreziler (yeni doğanda en sık neden), stenozlar, imperfore anüs, barsak duplikasyonları, Meckel divertikülü
2 II. 2. Travmatik nedenler 3. Enflamatuvar nedenler: Rejyonel enterit, divertikülit, kronik ülseratif kolit 4. Neoplastik nedenler (tümöral nedenler) (inen kolon, sigmoid ve rektumda daha sık) 5. Diğer bazı nedenler: Radyasyona bağlı strüktürler, endometriozis C. Barsak Dışı Nedenler (ekstramural) 1. Adezyonlar (tüm yaşlarda intestinal obstrüksiyonun en sık nedeni;%60) 2. Fıtıklar 3. Barsak dışı kitleler: Annüler pankreas, damarsal anomaliler, apse ve hematomlar, neoplastik kitleler Yetersiz Barsak Motilitesine Bağlı İntestinal Obstrüksiyonlar 1. Megakolon 2. Paralitik ileus: Hipopotasemi, hipoproteinemi, biliyer veya renal kolik 3. Peritonit 4. Retroperitoneal lezyonlar 5. Spastik nedenler 6. Vasküler nedenler: Arteryel veya venöz obstrüksiyonlar Erişkinlerde ince barsak obstrüksiyonu en sık görülen intestinal obstrüksiyon nedeni olup daha çok batın operasyonlarından sonra batın içi yapışıklıklara ( brid=adezyon ) bağlı olarak gelişir. Mekanik kalın barsak obstrüksiyonu daha az sıklıkla görülür; genellikle kanser, divertikülit, yada volvulusa bağlıdır. 1) Lümen içinde obstrüksiyon yapan nedenler (intraluminal): Lümen içindeki katılaşmış dışkı, mekonyum yada bezoar obstrüksiyona neden olabilmektedir. Bezoar genellikle çocuklarda görülmekle birlikte, mental retarde kişilerde ve gastrektomi uygulanmış kişilerde görülür. İnvajinasyon, diğer bir önemli intraluminal obstrüksiyon nedenidir. Tedavi edilmediğinde invajine olan barsak segmentinde dolaşım bozukluğuna neden olabilecek bu durumun erişkinlerdeki en önemli nedenleri, polip, tümör yada Meckel Divertikülü gibi barsak duvarındaki patolojilerdir. Çocukluk döneminde barsak duvarında gösterilebilen bir anatomik lezyon olmaksızın invajinasyon gelişebilir. Kolesistoenterik fistül yoluyla barsak lümenine geçen büyük safra taşları da intestinai obstrüksiyon oluşturabilir (safra taşı ileusu).
3 2) Barsak duvarı lezyonları (Transmural): Barsak atrezileri, imperfore anüs, duplikasyonlar ve Meckel divertikülü intestinai obstrüksiyon yapan önemli konjenital nedenlerdendir. Barsak tümörleri, lümen içinde direkt tıkayıcı etkiye neden olabilirler. Crohn hastalığı inflamasyon yoluyla barsak lümenini daraltabilir. Ameliyatlardan sonra anastomoz hattı darlıkları gözlenebilir. Radyasyona bağlı gelişebilecek striktürler diğer nedenlerdendir. 3) Barsak dışı nedenler (Ekstraluminal): İntestinaİ obstrüksiyona neden olan en önemli barsak dışı neden, geçirilmiş ameliyatlara yada inflamasyona bağlı olarak oluşmuş adezyonlardır. Karın içindeki adezyonlar barsaklarda daralma yapan açılanmalara neden olabilirken, oluşan bantlar lümeni direkt bası etkisiyle de tıkayabilmektedir. ince barsak obstrüksiyonlarmın ikinci önemli nedeni fıtıklardır. İnguinal, femoral, umblikal, insizyonel fıtıklar gibi; mezenterdeki konjenital yada cerrahiye bağlı gelişen defektlerden olan internal fıtıklar da önemli obstrüksiyon nedenlerindendir. Volvulus gastrointestinal sistemin bir bölümünün kendi üzerine katlanması yada rotasyona uğramasıdır. Bu rotasyon çoğunlukla barsağın mezenterini de ilgilendirir. Volvulus oluşması için genellikle altta yatan bir patoloji vardır; örneğin çekal volvulus malrotasyon ve retroperitonda yerleşmemiş olmaya bağlı gelişirken, sigmoid volvulus uzun sigmoid kolon varlığmda gelişmektedir. Paralitik (Adinamik İleus) İleus: Mekanik bir neden olmadan bütün gastrointestinal sistemde dilatasyon olması durumudur. Karın cerrahisi geçirmiş hastaların çoğunda gözlenen paralitik ileus, çeşitli nöral, hümöral ve metabolik faktörlere bağlıdır. Cerrahi, intestinal distansiyon veya iskemi, travma (vertebral veya kaburga kırıkları), hemoraji (özellikle retro-peritoneal hematom), perforasyon, peritonit, enfeksiyon (peritoneal, retro-peritoneal, pelvik, torasik), pankreatit, renal/bilier kolik, myokard enfarktüsü, elektrolit dengesizliği (özellikle hipokalemi) gibi nedenlerle ortaya çıkar. İdiopatik intestinal Psödo-Obstrüksiyon: Psödo-obstrüksiyon, barsaklarda gösterilebilen bir mekanik obstrüksiyon olmaksızın tekrar eden intestinal obstrüksiyon ataklarıyla karakterize kronik bir hastalıktır. İntestinal motilite, kas (myopatik) yada sinir sistemi (myenterik nöropatik) patolojilerine bağlı olarak bozulabilir. Gastrointestinal sistem dışında etki gösteren pek çok hastalık da sinir ve kas sistemi bozukluğu üzerinde etkiye sahip olabilmektedir. Motilitedeki bozukluk; normal peristaltizm ve geçişin kaybı, geçişi sağlayan motor kompleks kaybı, yada kontraksiyon aktivitesinde koordinasyon bozukluğu şeklinde olabilir. Miyopatiler,düşük amplitud basınç aktiviteli hipo- motiliteye neden olmaktadır. Nöropatik
4 psödo-obstrüksi- yon ise daha nadirdir ve bu durumda koordinasyonsuz ak- tivite belirgindir. Miksödem, diyabetes mellitus, sitomegalovirüs enfeksiyonu, Chagas Hastalığı, amiloidozis, vaskülit, sistemik sklerozis, sistemik lupus eritematozis, multipl skleroz, müsküler distrofi, porfiri, paraneoplastik sendrom gibi durumlarda ortaya çıkabilir; yada ailesel olabilir. Trisiklik antidepressantlar, opiatlar, antihistaminikler, beta adrenerjik agonistler ve amitriptillin pseudo-obstrüksiyona neden olabilen ilaçlardır. Hastalarm büyük çoğunluğunda neden bilinmemektedir. FİZYOPATOLOJİ İntestinal obstrüksiyonlarda temel fizyolojik değişiklikler barsak segmentlerinde biriken sıvı ve gaz sonucunda oluşan distansiyona bağlıdır. Biriken, sekestrasyona uğramış, kusma veya aspirasyon yolu ile dışarı kaybedilmiş veya ödem şeklinde dolaşımdan ayrılmış sıvı ve elektrolit kayıpları en önemli fizyopatolojik değişikliklerdir. Bu sıvı ve elektrolit kaybı dengesizliği sonuç olarak hastanın kaybedilmesinin birinci nedenidir. Gastrointestinal sistemde sıvı ve elektrolitlerin hareketleri incelendiğinde, absorbsiyon ve sekresyon şeklinde iki işlev olduğu gözlenmektedir. Ağız, mide, safra yolları ve pankreasta daha belirgin olan sekresyon; ince barsaklarda daha belirgin olan absorbsiyon ile dengelenmektedir. Normalde her gün 9 litre üst gastrointestinal sistem sekresyonu ince barsaklardan geçer; bunun ancak 400-500 mililitresi ileoçekal valve ulaşır ve 200-300 mililitresi de kolonda absorbe olmaktadır. Genellikle obstrüksiyona uğrayan barsak segmentinin proksimalinde sıvı ve gaz birikimi olur. Barsaklarda biriken gaz başlıca yutulan havadan (azot) gelir, daha az oranda da barsak hareketlerinin duraklaması, pasajın olmaması sonucu oluşan Bakteriyel Fermentasyona sekonder ortaya çıkan gazlara (Karbondioksit) bağlıdır. Yutulan havadan gelen azot gazı absorbe olmazken, karbondioksit ise hızla absorbe olur. Barsak aşırı derecede gerildiğinde, barsak duvarındaki damarlar da gerilir, uzar ve çapları incelir. Bu durumdan en erken mukoza etkilenir ve iskemi olur. Venöz duvarlar etkilenir ve venöz dönüş azalır. Su absorbsiyonu azalır ve daha sonra durur. Ancak arteryel dolaşım daha geç etkilenir, böylece kandan lümene geçiş devam edebilir. Venöz dolaşımın bozulmasına bağlı olarak ödem gelişmektedir. Absorbsiyon ve sekresyonu sağlayan basınçlar arasındaki bu değişiklik, distal ileumun tam tıkanıklığında oniki saat sonra absorbsiyonun durmasına, kırksekiz saat sonra da sekresyonun artmasına neden olmaktadır. Sıvı kaybı oluşumunda sekresyondaki artışın rolü, absorsiyondaki azalmadan daha fazladır ve bu durumdan distansiyona bağlı olarak artmış prostaglandin salınımı sorumlu tutulmaktadır.
5 Venöz dolaşımdaki bozukluk, barsak duvarında ödem oluşturarak önemli miktarda sıvı kaybına neden olmaktadır. Barsak duvarındaki sıvının bir kısmı serozal yüzeylerden karın boşluğuna geçer ve serbest peritoneal sıvı oluşturur. Bu yolla olan sıvı ve elektrolit kaybının miktarı, obstrüksiyondan etkilenen barsak segmenti uzunluğuna ve tedaviye kadar geçen süreye bağlıdır. İntestinal obstrüksiyonlarda sıvı kayıpları önemli fizyopatolojik olayların ortaya çıkmasına neden olur. Bu sıvı kayıpları: Barsak duvarında ödem Barsak lümenine sekestrasyon Kusma ve nazogastrik dekompresyona sekonder olarak gelişir. Bu sıvılar dolaşımdaki kan hacminden kaybedildiği için değişik derecelerde hipovolemi ile uyumlu klinik tablo ortaya çıkar. Hastanın kusmaya da başlamasıyla ortalama 2 litrelik hücre dışı sıvı kaybı meydana gelir. İlerlemiş dehidratasyon belirtileri varsa, kusma da sürüyorsa bu kayıp 4 litreye ve eğer hipovolemi gelişmişse 6 litreye çıkar. Tüm elektrolitlerde kayıp olursa da potasyum kaybı diğerlerine göre daha fazla olacaktır. Obstrüksiyon pilor bölgesinde ise başlangıçta fazlaca asit kapsamı olan ve potasyumdan zengin mide sıvısı kaybedilir. Bu da metabolik alkalozun gelişmesine neden olur. Daha distal barsak segmentlerinde olan obstrüksiyonların barsak kapsamı hafif alkali olmasına rağmen kan ph sı başlangıçta pek değişmez. Ancak dehidratasyon ve hipovolemi arttıkça hücre düzeyindeki mikrosirkülasyonda bozulma olur ve metabolik asidoz gelişebilir. Aynı nedenlerle hemokonsantrasyon ve oligüri meydana gelebilir. Abdominal distansiyonun artışı, rölatif olarak diafragmayı yükseltir, solunumu yüzeyelleştirir, kanın kalbe dönüşünü zorlaştırır. Bu olaylara ağızdan hiç beslenemeyen hastanın açlık ketozisi de ve alkali intestinal sıvıların kaybı da eklenince, hipovolemi sonuçlarının da katılması ile hastanın metabolik asidoza gidişi kaçınılmaz olur. Basit mekanik intestinal obstrüksiyonda durgunlaşan barsak kapsamında bakteri sayısı çok fazla artar. Ancak bakteri toksinleri barsak duvarında ileri derecede iskemi olana kadar peritona ve kana geçmezler. Özellikle strangülasyonlu intestinal obstrüksiyonlarda, mezenterik damarlarda gelişen obstrüksiyon sonucunda barsak duvarında iskemi ve nekroza kadar giden infarktüs olur. Perforasyon olmadan önce de barsak duvarı, içindeki bakterilere ve toksinlere geçirgenlik kazanır. Ayrıca distansiyon halindeki barsak duvarı çok gerilerek incelir ve iskemiye yol açan bu durumda bakteri toksinleri peritona geçebilir. İntestinal obstrüksiyon dolayısıyla gelişmekte olan hipovolemiye bağlı olaylar zincirine bu şekilde bakteri toksinlerinin etkileri de katılmış olur.
6 Strangülasyonlu Obstrüksiyon: Obstrükte olmuş barsak segmentinin kan dolaşımında da bozulması strangülasyonlu obstrüksiyon olarak tanımlanır. Mezenterik kan akımının etkilenmesi, intestinal obstrüksiyonun en ciddi komplikasyonudur. Strangülasyon genellikle yapışıklıklara bağlı olarak gelişen obstrüksiyonlarda, hernilerde, volvulusta ve invajinasyonda gelişmektedir. Strangülasyonlu obstrüksiyonda hasta, basit mekanik obstrüksiyonun tüm etkileriyle birlikte strangülasyonun etkilerine de maruz kalmaktadır. Strangülasyon, etkilenen segmentten kan ve plazma kaybına neden olur; daha önce dehidrate olan hastalarda bu durum, şok ile sonuçlanabilmektedir. Strangülasyona bağlı olarak gangren oluşursa, şiddetli peritonit gelişebilir. İlerlemiş strangülasyonda barsak perfore olabilir; bu durum yüksek morbidite ve mortalite oranına sahiptir. Strangülasyonlu obstrüksiyonda, kan ve plazma kaybından başka morbidite üzerine etkisi olan diğer bir faktör bazı toksik maddelerin salınımıdır. Yapılan deneysel çalışmalarda, strangüle olmuş barsak segmenti içindeki yada peritona geçen sıvı, sağlıklı hayvanlara uygulandığında ölüm gözlenmiştir. Toksik sıvıların oluşumunda bakteriler kadar nekrotik dokular da önemlidir; strangülasyona uğramış barsak segmenti içinde oluşan bu sıvılar, mukoza yada tüm duvar bütünlüğünü kaybetmiş barsak duvarından peritona geçer; buradan absorbe edilerek sistemik etki göstermektedir. Kolonik Obstrüksiyon: Kolonik obstrüksiyonlar ince barsak obstrüksiyonlarına oranla daha az görülürler. Kolon, absorbsiyon ve sekresyon kapasitesi minimal olan ve daha çok depo olarak görev alan bir organ olduğundan, kolonik obstrüksiyonlarda sıvı ve elektrolit dengesi belirgin olarak bozulmaz. Volvulus dışındaki obstrüksiyonlarda strangülasyon nadir olsa da; mukoza düzeyindeki dolaşım bozukluğu sıktır. Akut kolonik obstrüksiyonlarda, ileoçekal valvin kompetan olduğu durumlarda, kolon duvarının genişleyebilme kapasitesinin düşük olmasına da bağlı olarak intraluminal basınç hızla yükselir; bu durum mukozal kan akımını ve mukozal bütünlüğü bozar. Uzamış obstrüksiyon durumunda, ülserasyon, iskemik perforasyon, striktür oluşumu ve ameliyat edilip, anastomoz uygulanan hastalarda anastomoz kaçakları gözlenebilir. İleoçekal valv kompetan değilse, ileuma reflü yoluyla parsiyel dekompresyon gelişebilir; bu durumda ince barsak obstrüksiyonu bulguları da gözlenebilir. İleoçekal valvin kompetan olduğu durumlarda kolon, kapalı loop halini alır ve tedavi edilmediğinde obstrüksiyon, perforasyonla sonuçlanır. Laplace kuralına göre, içi boş organlarda duvarı germek için gerekli olan basınç, ilgili bölgenin yarı çapıyla ters orantılı olarak azalır; buna bağlı olarak belli bir basınç altında kolondaki en fazla genişleme, çapı en geniş olan çekumda
7 gözlenmektedir. Bu nedenle kolonik obstrüksiyonlarda tıkanma hangi seviyede olursa olsun perforasyonun en sık gözlendiği bölge çekumdur. KLİNİK İntestinal obstrüksiyonların ana belirtileri karın ağrısı, gaz ve gaytanın çıkarılamaması, abdominal distansiyon ve kusmadır. Basit mekanik obstrüksiyonlarda karnın fizik muayene bulguları pek az özellik taşıyabilir ve hastanın kolik şeklinde aralıklı ve şiddetli ağrıları dışında bir semptomu olmayabilir. Kolik ağrıları arasındaki zaman süresi yüksek seviyedeki tıkanmalarda 2-4 dakika kadar iken, aşağı seviyedeki tıkanmalarda bu süre 8-10 dakikaya kadar uzayabilir. Ağrı lümen içi basınç artışına bağlıdır. Genellikle mekanik ince barsak obstrüksiyonlarında ağrı gelip-geçici ve kramp şeklinde tanımlanır, göbek çevresinde duyulur ve kolik ağrı sırasında karın palpe edilirse kuvvetli kas kontraksiyonu olduğu hissedilir. Karnın bir bölgesinde lokalize ağrı olması, burada artmış duyarlılık ve kas kontraksiyonu nedeniyle karında rijidite geliştiğini düşündürür. Genellikle mekanik intestinal obstrüksiyonlarda, obstrüksiyon olduğu sırada refleks kusma olur. Bundan sonra sürekli kusmanın başlaması bir-iki güne varabilen bir aradan sonra, barsaklarda biriken içeriğin regürjite olması ile meydana gelir. O zaman barsaklarda beklemiş pütrefaksiyona uğramış kötü kokulu içerik kusulur veya nazogastrik sonda (NG) ile dışarı alınır. Ancak hiçbir zaman gerçek anlamda fekal materyal değildir. Kolon obstrüksiyonlarında refleks kusma nadir olarak görülür. Kalın barsakların proksimalindeki ileoçekal valv çoğu insanda iyi çalışarak kolon içeriğinin ince barsaklara geri dönmesini önleyerek iki ucu kapalı intestinal obstrüksiyon meydana getirir. Bu durumda çapı en geniş olan çekumda Laplace kanunu ile belirtildiği gibi en fazla basınç geliştirerek, ağrının abdomenin sağında duyulmasına neden olabilir. Aynı nedenle perforasyon olma olasılığı en yüksek bölge de çekum olur. Yüksek seviyede tıkanmalarda kusulan sıvı daha temiz görünüşlü ve mukusludur. Eğer ileoçekal valv kompetan değilse kolon içeriği kısmen ince barsaklara regürjite olur ve klinik görünüş distal ileumdaki intestinal obstrüksiyonu andırır. Yüksek seviyede jejunal segment obstrüksiyonlarında olduğu gibi bazen mekanik tıkanma dolayısıyla, engeli aşmak istercesine stimüle edilmiş barsak peristaltizmi gelişir (hiperaktif barsak hareketleri). Bu da patlayıcı şekilde kolon içeriğinin dışarı çıkarıldığı diare olmasına yol açar. Parsiyel obstrüksiyon (subileus) adı verilen durumlarda da aynı olay görülebilir.
8 Yüksek seviyede intestinal obstrüksiyonlarda abdominal distansiyon şaşılacak derecede az olabilir. TANI İntestinal obstrüksiyonlarda fizik muayene hastanın tanısı için önemli ipuçları verir. Fizik muayenedeki ilk adımlar; 1)Hastanın hastalığı konusunda fikir edinmek 2)Hastanın vital bulgularını, hidrasyon durumunu ve sistemik durumunu değerlendirmektir. FM yapılırken önce hastaya NG, idrar sondası takılmalı ve damar yolu açılmalıdır. Hipotansiyon ve taşikardi varlığı peritonit yada ileri derecede dehidratasyon göstergesi olabilir. Her iki koşulda da mukozalar kurudur ve cilt turgorunda azalma vardır. Dehidratasyon ilerleyip, asidoz geliştiğinde solunum sayısında artış ve asidotik solunum gözlenebilir. Gastrik sıvı ve idrarın hacmi ve karakterine dikkat edilmelidir. NG den veya kusma yoluyla gelen temiz gastrik sıvı mide çıkışı obstrüksiyonunu düşündürür. Safralı ve fekal içerik taşımayan mide sıvısı distalden proksimale kadar ince barsak obstrüksiyonunu ya da ileoçekal valvin sağlam olduğu kolon obstrüksiyonunu düşündürür. Dışkılı mide sıvısı distal ince barsak obstrüksiyonu için çok tipiktir. Eğer gerekiyorsa volüm replasmanına Serum fizyolojik ya da Ringer laktat ile başlanmalıdır. Hastanın ameliyata alınabilmesi için idrar çıkışı en az 0.5ml/kg/saat olmalıdır. Ateş varlığı obstrüksiyonun intraabdominal abseye bağlı olabileceğini veya strangülasyon ve perforasyonu düşündürmelidir. Dispne ya da zorlu solunum, abdominal distansiyon ya da ağrıya sekonder gelişebilir. Hastanın karın muayenesi inspeksiyon, oskültasyon, perküsyon ve palpasyon sırası ile yapılmalıdır. Gözlenen abdominal distansiyon derecesi obstrüksiyonun seviyesine göre farklılık gösterir; proksimal obstrüksiyonlarda hiç ya da çok az distansiyon gözlenir. Abdominal skar, asimetri, peristaltik dalgalar dikkate alınmalıdır. Metalik ses özellikle kramp tarzında ağrı dalgaları, bulantı ve kusma ile birlikte obstrüktif süreci düşündürür. Barsak seslerinin alınmaması intestinal paralizi için tipik olup, uzun süreli obstrüksiyona bağlı barsak yorgunluğunun, kapalı ansın ya da pseudoobstrüksiyonun belirtisi olabilir. İnguinal, femoral, umblikal, insizyonel herni varlığı araştırılmalıdır. Rektum kitle, fekal impakt ya da taze kan açısından muayene edilmelidir. RADYOLOJİK BULGULAR İntestinal obstrüksiyonu tanısı koymak için uygulanacak ilk tetkikler, akciğer grafisi, ayakta ve yatarak çekilen düz karın grafileridir. Akciğer grafisi, diafragma altında serbest havayı
9 saptamak için önemlidir; çünkü diyafragma altındaki serbest hava perforasyon göstergesidir ve acil cerrahi gerektirir. Hastanın genel durumu iyi ise yatarak ve ayakta veya ayakta durmayacak kadar düşkün ise sol yan üzerine yatmış ve sağ yanı yukarıda (dekübitis pozisyonu) olacak şekilde grafileri çekilir. Bu grafiler başlıca peritonda serbest hava olduğunu saptamakta olduğu kadar, intestinal obstrüksiyonlarda dilate olmuş barsak segmentlerinde hava-sıvı seviyelerini göstermekte çok faydalı olurlar. Kontrastlı radyolojik tetkikler ve endoskopi tedavi amacıyla da kullanılabilir, invajinasyonun baryumla, strangüle olmamış çekal ve sigmoid vovulusun da baryum ve endoskopi ile redüksiyonları mümkündür. Kolonik obstrüksiyonlarda, geniş tabanlı hava-sıvı seviyeleri saptanır. Obstrüksiyonun distalinde gaz yoktur. İleokolik invajinasyon yada çekal obstrüksiyonda tek bulgu ince barsak dilatasyonu olabilir. Sigmoid vovulusta "kahve çekirdeği görüntüsü", "omega belirtisi" gözlenebilir. Karın içinde serbest hava saptanmayan durumlarda dahi, çekumun 10 cm üzerine çıkan dilatasyonu perforasyon açısından anlamlıdır. Obstrüksiyonun seviyesi, tipi, derecesi, proksimal kolonda senkron hastalık varlığının saptanması ve gerçek obstrüksiyonla psödo-obstrüksiyonun ayrımı açısından retrograd kontrastlı tetkiklerin faydalı oldukları gösterilmiştir. Obstrüksiyon için bu tetkiklerin duyarlılık ve özgüllükleri %100'e ulaşmaktadır. Tümör varlığında "elma yeniği", volvulusta "kuş gagası" görüntüsü teşhis koydurucudur; invajinasyon yada çekal volvulus varlığında ise bu tanı yöntemleri tedavi edici olabilir. Obstrüksiyonu saptamak için acil şartlarda çekilen baryumlu grafilerin çiftkontrastlı olması gereksizdir ve önerilmez. Baryumun karın içine sızdığı durumlarda enfeksiyon riski ve mortalite oranları artmış olduğundan; kontrastlı retrograd tetkikler; perforasyon, peritonit ve ileri çekal dilatasyon varlığında kontrendikedir. Barsaklarda belirgin distansiyon olmayan akut karm durumlarında ve erken dönemde cerrahi planlandığında da baryumla yapılacak kontrastlı tetkikler önerilmez. Tümör şüphesinin de olduğu subakut intestinal obstrüksiyon durumlarında abdominal tomografi faydalı olabilir. Tomografi, erken ameliyat sonrası obstrüksiyon varlığında yada obstrüksiyonla birlikte enfeksiyon, vasküler oklüzyon, abdominal kitle bulguları olduğunda da anlamlıdır. Tomografi ile saptanabilecek diğer bulgular; barsak duvar kalınlığında artış, enfeksiyon yada inflamasyon göstergesi olabilecek yumuşak doku ödemi, intramural yada ekstraintestinal gaz, sıvı kolleksiyonları ve retroperitoneal lezyonlardır. Kanser varlığında, tomografi, hastalığın evresinin belirlenmesi açısından önemlidir. Obstrüksiyon divertikülite bağlı ise, perikolonik inflamasyon yada abse varlığı saptanabilir.
10 Acil tedavi gerektiren kapalı loop obstrüksiyonu, içi tamamen sıvı ile dolu bir barsak segmenti oluşturup, düz karın grafisinde görüntülenemeyebilirken tomografi ile tanı konabilir. Mukozal ödem ve barsak duvarında gaz varlığı iskemik hasar gelişimini gösterebilir. Strangüle olmamış volvuluslarda, tümöral de olabilecek distal kolonik obstrüksiyonlarda ve psödo-obstrüksiyondan şüphe edildiğinde; mukozanın direkt görüntülenmesine, biyopsi alınmasına, stent yerleştirilmesine, dekompresyona ve daha sonraki ameliyat için hazırlık yapılabilmesine olanak sağlayan kolonoskopi uygulanması gözönünde bulundurulmalıdır. LABORATUVAR BULGULARI Dolaşan kan hacminden sıvı kaybolması ile akut hipovolemiye yol açan barsak tıkanmalarında, başlangıçta lökositoz olabilir. Lökositoz 12.000-15.000/mm 3 veya üstüne çıkacak olursa, diğer bulgularla birlikte strangülasyonun gelişmekte olduğunu düşündürür. Taşikardi ve hipotansiyon da bu olayın habercilerindendir. İntestinal obstrüksiyonlarda hipovoleminin derinliğine göre ve geçen zamanla ilgili olarak oligüri ve idrar dansitesinde artma (1025-1030), hemokonsantrasyon, kan üre nitrojeni ve kreatinin değerinde yükselme, bazen de serum amilaz değerinde artma olur. Amilaz değerindeki artma, iskeminin artması ile barsaktan peritona geçen sıvıların absorbsiyonuna veya artmış basınca bağlı olarak pankreastan kana regürjitasyonuna bağlıdır. Strangülasyonlu obstrüksiyonlarda veya perforasyon varlığında vücut ısısı 38.5 0 C üstüne çıkabilir. TEDAVİ İntestinal obstrüksiyonlarda tedavi başlangıçta sıvı-elektrolit tedavisi ile gastrointestinal sistemin dekompresyonu ve bu yöntemlerle düzelmeyen durumlarda cerrahi olarak tanımlanabilir. İntestinal obstrüksiyonların tedavisinde şüphesiz en önemli noktalardan birisi akut gelişen hipovoleminin düzeltilmesidir. İstenilen hızda ve konsantrasyonda sıvı verilebilmesi ve yüklenmesi sırasında santral venöz basınç (CVP) nin monitorize edilmesi özellikle yaşlı, düşkün ve kalp yetmezliği bulunanlarda yardımcıdır. CVP nin 10-12 cm su seviyesine çıkarılması uygundur. Sıvı kaybının yanı sıra elektrolit eksiklikleri, özellikle potasyum eksikliğinin düzeltilmesi gerekir. Ancak hastaya potasyum verilebilmesi için idrar atımı yeterli olmalıdır. Strangülasyonun da bulunabileceği düşünülüyorsa özellikle enterik mikroorganizmalara etkili antibiyotikler verilmelidir.
11 Midenin dekompresyon işlemi standart olarak 115-125 cm. uzunluğundaki NG tüplerle (Levine, Einhorn tüpleri) yapılır. İntestinal sistemin dekompresyonu amacı ile iki veya üç yollu olabilen, 325-350 cm. civarında olan Miller-Abbott, Dennis ve Canter tüpleri sayılabilir. Konservatif tedavi yöntemlerine cevap alınamadığı durumlarda cerrahi tedavi endikedir. Bu endikasyon bazı durumlarda erken dönemde düşünülmelidir. Bu durumlar: 1. Strangülasyonlu intestinal obstrüksiyonlar 2. İki ucu kapalı intestinal obstrüksiyonlar 3. Kolona ait obstrüksiyonlar 4. Erken dönemde basit mekanik obstrüksiyonlardır Ateş, taşikardi, lokalize duyarlılık ve lökositoz yoksa, non-operatif tedavi denenebilir; ancak hiçbir laboratuvar yöntemin strangülasyonu net olarak gösteremediği akılda bulundurularak; bu bulgulardan herhangi birinin varlığı durumunda acil cerrahi planlanmalıdır. Mekanik İntestinal Obstrüksiyonlarda Uygulanan Cerrahi Girişimler İntestinal obstrüksiyona yol açan olayın natürüne göre enterotomi, rezeksiyon-anastomoz, intestinal by-pass, adezyonların açılması, eksteriorizasyon veya kolostomi gibi değişik işlemler uygulanabilir. Bu durumlar şöyle özetlenebilir: 1. Barsak içi tıkayıcı cisimlerin çıkarılması için barsağın bu segmentinin açıldığı (enterotomi) durumlar: Safra taşları, bezoar veya parazit yumağının çıkarılması 2. İntestinal obstrüksiyona yol açan segmentin rezeksiyonu ve anastomoz ile tedavisini gerektiren durumlar: İskemi sonucu strüktür ve nekroz gelişmesi, kronik enflamatuar barsak hastalıklarının neden olduğu darlıklar (rejyonel enterit) ve neoplastik olaylar 3. Non-rezektabl bir neoplastik olaydan dolayı tıkanma noktasının öncesindeki bir barsak segmenti, tıkanma noktasından sonraki bir segment ile yan yana (latero-lateral) anastomoz edilerek kısa bir yol (by-pass) yapılması 4. Bazı intestinal obstrüksiyonlarda sadece barsak dışındaki yapışıklıkların açılması veya fıtık kesesi içindeki sıkışmış veya invajinasyona uğramış barsakların serbestleştirilmeleri Kolon Obstrüksiyonlarında Cerrahi Yaklaşım Özellikle kolon karsinomaları uzun zamanda yavaş gelişen bir obstrüksiyona yol açarlar ve tıkanmanın proksimalindeki kolon segmentleri aşırı derecede genişler, manüplasyonları çok zorlaşır. Bakteri kapsamları çok artar ve içlerinde çok miktarda toksik madde birikir. Ayrıca obstrüksiyonun distalindeki segment ile arada çok büyük çap farkı gelişir. Bu nedenlerle tıkanmanın hemen proksimalindeki kolon segmenti karnın dışına alınır.
12 Dekompresyon amaçlı bu geçici kolostomiler yapıldıktan sonra pürgatifler ve lavmanlar kullanılarak barsak temizliği sağlanır. Hastanın sıvı-elektrolit dengesi tam olarak düzeltilir. Yaklaşık 6 hafta sonra uygun rezeksiyon ve anastomoz yapılarak intestinal devamlılık sağlanır. Konservatif Tutum İntraperitoneal yaygın adezyonlardan meydana gelmiş intestinal obstrüksiyonlar dolayısıyla birçok kereler cerrahi müdahale geçirmiş hastalarda, her yeni ameliyat yeni adezyonların gelişmesine neden olabilir. Böyle hastalarda bir süre dekompresyon yapılması ve intravenöz sıvı-elektrolitlerin sağlanması sırasında spontan iyileşme olup olmayacağı dikkatle gözlenebilir. Ancak izleme sırasında strangülasyon belirtileri gelişirse operatif girişim kaçınılmaz olacaktır. Bunun gibi karsinomatozise sekonder intestinal obstrüksiyonlarda, Crohn gibi kronik gidiş şeklinde barsak pasajını daraltarak obstrüksiyona neden olabilecek hastalıklarda, önce konservatif tutum ile uygun ilaç tedavisi yapılır ve olayın spontan rezolüsyonu beklenebilir. Sonuç alınamazsa cerrahi girişim yapılır.