Tarihçe Kardiyopulmoner Resüsitasyon Dr. Mutlu Kartal Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Tarihçe Modern KPR, 40 yıllık geçmiş 1960 a kadar sadece solunum desteği 1956 - ilk defibrilasyon 1958 - Safar ve Elam - ebe tekniği 1960 - Kouwenhoven - göğüs masajı 1960 ların sonu - Safar - modern KPR İhtiyacımız olan sadece iki elimizdir KPR ve AKB 2000 Yaşam Zinciri Alanda acil TYD uygulamaları İKYD uygulamaları ERKEN DEFİBRİLASYON Kalp krizi ve inmenin erken tanınması Hastaneye transfer KPR ve AKB 2005 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for CPR and ECC Circulation 2005;112:IV-1-IV-5. 13 December 2005 1
KPR Arrest KPR Zamanı Arrest Defibrilasyon Zamanı < 10 dakika > 10 dakika < 5 dakika % 37 % 7 > 5 dakika % 20 % 0 İKYD Sistematik Yaklaşım Assessment (Değerlendirme) Management (Yaklaşım) 8 aşaması vardır: Birincil değerlendirme A Havayolu (Airway) B Solunum (Breathing) C Dolaşım (Circulation) D Defibrilasyon (Defibrillation) İkincil değerlendirme A Havayolu (Airway) B Solunum (Breathing) C Dolaşım (Circulation) D Ayırıcı tanı (Differential diagnosis) Yaşam Zinciri Kanıt Yaşam Zinciri - Değişiklikler Travma dışı yetişkin arrestlerinin en önemli nedeni ventriküler fibrilasyondur. Bayes de Luna A. Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am Heart J. 1989;117:151 159 Yaşam Zinciri - Değişiklikler Öneri Sağlık çalışanı olsun ya da olmasın otomatik eksternal defibrilatörün erken kullanımı hayatta kalım şansını belirgin arttırır. Yaşam zincirinin ilk 3 halkası Temel Yaşam Desteği eğitimlerinde yer almalıdır. Auble TE. Effect of out-of-hospital defibrillation by basic life support providers on cardiac arrest mortality: a meta-analysis. Ann Emerg Med. 1995;25:642 648. İhtiyacımız olan iki elimiz ve bir otomatik eksternal defibrilatördür 2
TYD Bilinç Değerlendirmesi Airway (Havayolu) Breathing (Solunum) Circulation (Dolaşım) Defibrilation KPR Yanıtını değerlendir Yardım iste Defibrilatör iste Hava yolunu aç Solunumu değerlendir Yoksa 2 kurtarıcı soluk ver Dolaşımını değerlendir Yoksa göğüs masajına başla TYD - İlk Yaklaşım Bilinç Değerlendirmesi Omuzlarından tutarak sarsın ve İyi misin diye sorun Yanıt yoksa Defibrilatör iste TYD - İlk Yaklaşım Önce Ara (Phone first) Erişkin arrest hastaları Hızlı Ara (Phone fast) Çocuk ve bebek arrest hastaları Travmaya bağlı tüm arrestler Suda boğulmalara bağlı tüm arrestler Aşırıilaç alımına bağlı tüm arrestler Bilinci kapalı hastalarda hava yolu tıkanıklığının en önemli nedeni dilin geriye kaçmasıdır A - Hava yolu A - Hava yolu Ağız içini kontrol edin Yabancı cisim var ise görerek çıkartın 3
A - Hava yolu B - Solunum Orofarengeal airway Bilinci kapalı hastalarda kullan Tecrübeli kişilerce uygulanmalı Nazofarengeal airway Bilinci tam kapanmamış ya da trismus olan hastalarda kullan Kafa tabanı kırıklarına dikkat!! Solunumun değerlendirilmesi Bak, dinle ve hisset Fiziksel muayene yöntemleri Yetersiz ve yüzeyel solunuma dikkat!! B - Solunum Bak Göğüs kafesi inip kalkıyor mu? Dinle Soluk sesi duyuluyor mu? Hisset Yanakta soluk havası hissediliyor mu? Bu işlem 10 saniyeden fazla sürmemelidir. (2000) Bu işlem 5-10 saniye arası sürmelidir (2005) LR Hastanın solunumu normal mi? HCP Hastanın solunumu yeterli mi? B - Solunum Ambu maske ile solunum desteklenmesi Oksijen başlanması Kalıcı hava yolunun sağlanması Endotrakeal entübasyon Pulse oksimetre takibi Kanıt Hastane öncesi endotrakeal entübasyona bağlı komplikasyon oranı yüksektir Wang HA. Failed prehospital intubations: an analysis of emergency department courses and outcomes. Prehosp Emerg Care. 2001;5:131-141. Brownstein D. Prehospital endotracheal intubation of children by paramedics. Ann Emerg Med. 1996;28:34-39. Öneri 1 Trakeal entübasyon hala destekli solunum sağlamanın en güvenli yoludur ama artık sadece deneyimli kurtarıcılar tarafından uygulanmalıdır Kalite iyileştirme ve beceri artırma programları uygulamaya sokulmalıdır. 4
Öneri 2 Hastane öncesi dönemde ve nakil zamanı kısa ise ve hastane koşullarında entübasyon deneyimi az personel varlığında solunum desteği için tercih edilecek birincil yöntem ambu kullanımıdır. Ambunun becerikli kullanımı yeterli solunum ve oksijenasyon sağlar. Kanıt Ambunun bir kişi tarafından kullanımı zordur ve mide distansiyonu az değildir Johannigman JA. Techniques of emergency ventilation: a model to evaluate tidal volume and gastric insuflation. J Trauma. 1991;31:93-8 Fuerst RS. Gastric inflation in the unintubated patient: a comparision of ventilating devices. Ann Emerg Med. 1992;21:636-8 Öneri 1 Ambu ile solunum en az 2 kişi tarafından uygulanmalıdır Krikoid bası mide distansiyonunu ve takip eden aspirasyonu etkili bir şekilde azaltır Petito SP. The prevention of gastric inflation: a neglected benefit of cricoid pressure. Anaesth Intensive Care. 1988;16:139-143. Öneri 3 Tüpün doğru yerleşimini teyit etmek için fizik muayeneye ek olarak mutlaka ikincil teyit yöntemleri kullanılmalıdır Özefageal detektör cihazı Kapnografi ya da kapnometre Kapnografi ya da kapnometre End-tidal CO 2 ölçümüne dayanır Kalp atımı ve perfüzyonu olan hastalar için önerilen yöntemdir 6 soluk sonrası soluk havasında CO 2 var ise tüp trakea içindedir Uzamış ambu-maske kullanımı sonrası ve detektör mide asidi ya da asidik ilaçlar ile temas etmişse yanlış pozitif sonuç verebilir. Özefageal detektör cihazı Kalp atımı olmayan hastalarda tüp yerinin saptanmasında ve tüpün özefagus içinde olup olmadığını anlamada güvenilirdir Özefageal distansiyon, midede hava varlığı ve ileri dönem gebeliklerde yanlış negatif sonuç verebilir 5
Öneri 4 Entübasyon sonrası tüpün yerinden çıkmasını engellemek için tüpü bantlamak ya da sarmak yerine ticari olarak satılan tüp sabitleyicilerinin kullanılması önerilmektedir Cummins RO. New guidelines on tracheal tube confirmation and prevention of dislodgement. Circulation. 2000;102: 1380-1384 Öneri 2 Alternatif hava yolu açma yöntemleri tercih edilmelidir Combitube Larengeal mask airway Kokkinis K. The use of laryngeal mask airway in CPR. Resuscitation. 1994;27:9-12 Kanıt 10 ml/kg ya da 700-1000 ml soluk hacminin 2 sn ya da daha kısa sürede verilmesi regürjitasyon ve aspirasyon riskini artırır Stone BJ. The incidence of regurgitation during CPR. Resuscitation. 1998;38:3-6 Öneri - 2000 Oksijen varlığında 6-7 ml/kg ya da 400-600 ml soluk hacmi 2 sn den daha uzun sürede verilmelidir Wenzel V. Effects of smaller tidal volumes during basic life support ventilation in patients with respiratory arrest: good ventilation, less risk. Resuscitation. 1999;43:25-29 Öneri 2005 Kurtarıcı soluk sayısı ülkeden ülkeye değişir İlk 2 soluk her biri 2 saniye içinde verilmelidir (2000) İlk 2 soluk her biri 1 saniye içinde verilmelidir (2005) Tidal volüm 10 ml/kg olmalıdır Daha fazla tidal volüm intragastrik basıncı arttırır O 2 verilebiliyor ise tidal volüm 6-7 ml/kg olacak şekilde ayarlanmalıdır Her soluk göğüs kafesini yükseltecek kadar olmalıdır C - Dolaşım 1968 - İlk resüsitasyon kılavuzu Dolaşım değerlendirmesinin en önemli parçası nabız varlığının araştırılması 2000 - İlk uluslararası ortak resüsitasyon kılavuzu Nabız kontrolü yeteri kadar güvenilir mi? Yanlış negatiflik çok yüksek Uzun zaman ayrılıyor LR nabız kontrolü yerine dolaşım belirtisi bakar 2005 LR nabıza bakmadan göğüs basısına geçer 2005 HCP nabız kontrolü (en fazla 10 saniye) 6
C - Dolaşım C - Dolaşım Erişkinlerde Karotid arter palpasyonu ile kardiyak aktiviteyi değerlendirin Masaj sırasında vücudunuzu hastanın vücuduna dik olacak şekilde tutun C - Dolaşım Hasta monitörize edilir Sıvı ve ilaç uygulaması için damar yolu açılır Damar yolu açılamaz ise ilaçlar endotrakeal tüpten verilebilir Adrenalin Atropin Lidokain C - Değişiklikler Kanıt Dakikada uygulanan masaj sayısı ve ritmi koroner arter perfüzyon basıncı ve dolayısı ile miyokardial beslenme ve hayatta kalım üzerine doğrudan etkilidir. Kern KB. A study of chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation in humans. Arch Intern Med. 1992;152:145 149 Öneri 1 C - Değişiklikler Eski kılavuzlar 1 kurtarıcı - 15 masaj / 2 solunum 2 kurtarıcı - 5 masaj / 1 solunum 2000 TYD kılavuzu 1 ya da 2 kurtarıcı - 15 masaj / 2 solunum 2005 TYD kılavuzu 1 ya da 2 kurtarıcı 30 bası / 2 solunum Temel Değişiklikler Daha çok ve etkin göğüs basısı Göğüs basısının kesilmesini en aza indirin Arrest süresinin %24-49 unda bası yapılmıyor Göğüs kafesinin genişlemesine izin verin Kalıcı havayolu varsa (trakeal entübasyon, LMA, Kombitüp): Dakikada 100 göğüs basısı / 8-10 solunum 7
C - Değişiklikler Değişmeli abdomen ve göğüs masajı Koroner kan akımı, İntratorasik basınç, Aortik basınç, Sağ atrial basınç artar C - Değişiklikler Aktif kompresyon-dekompresyon yöntemi Aktif göğüs ekspansiyonu Sağ atrial basınç azalır Koroner perfüzyon artar C - Değişiklikler Hasta entübe edildikten sonra artık senkronize (30:2) KPR yapılmasına gerek yoktur Arrest Ritimleri VF (% 10-40) NEA (Nedenine bağlı) Asistoli (%1-2) VF / nabızsız VT Miyokardial kaos İçi solucan dolu bir torba gibi Kaba (coarse) VF- Ventriküler Fibrilasyon Genelde bir VT ile tetiklenir EKG: Biçim ve genlik olarak birbirine benzemeyen anormal, düzensiz dalgalanmalar Normal QRS kompleksleri izlenemez ST - T dalgaları yoktur Baseline çizgisi seçilemez İnce (fine) VF- 8
Ventriküler Fibrilasyon Ventriküler Fibrilasyon / Nabızsız Ventriküler Taşikardi Akış Şeması Ventriküler Fibrilasyon / Nabızsız Ventriküler Taşikardi Akış Şeması Ventriküler Fibrilasyon / Nabızsız Ventriküler Taşikardi Akış Şeması Defibrilasyon Yetişkin nontravmatik arrestlerin en önemli nedeni Ventrikül Fibrilasyonudur. VF arrestinde hayatta kalmanın en önemli belirleyicisi defibrilasyon zamanıdır. 9
D - Defibrilasyon Yetişkinlerde ani nontravmatik kardiyak arrestlerin % 70-80 nedeni VF dir. Defibrilasyondaki her 1 dakikalık gecikme hayatta kalma şansını % 7-10 azaltır. Defibrilasyon 1 şok ver Monofazik - 360 J Manuel bifazik 120-200 J Göğüs basısına devam et 2 dakika Şarj ederken göğüs basısını kesme 1 şok daha ver Göğüs basısına devam et 2 dakika İlaç uygula Epinefrin veya vazopressin Şok uygula Göğüs basısına devam et 2 dakika İlaç Antiaritmik NEA Ritim var ama nabız yok Hava yolu açılır, solunum desteklenir ve göğüs masajına başlanır 1 mg epinefrin 3-5 dk da bir Atropin yapalım mı? Masif pulmoner emboli mi? 6H ve 6T Epinefrin İlaçlar - Değişiklikler KPR ninen sık kullanılan ilacı Her 3-5 dk. da bir 1 mg İV verilir Her tür algoritmde uygulama alanı var Klinik sonucu iyileştirdiğine ait veriler sanılandan daha az 10
Vazopressin İlaçlar - Değişiklikler Koroner perfüzyon basıncını ve serebral perfüzyonu arttırır 40 ünite İV ile 10-20 dk etki Epinefrine dirençli VF hastalarında ve asistoli ve NEA hastalarında da kullanılabilir Wenzel V. A Comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med. 2004;350:105-113 İlaçlar - Değişiklikler Lidokain ya da Amiodarone? Yeni kılavuzda VF arrestlerinde ilk seçenek amiodarone olarak önerilmiştir (Class IIb) Kudenchuk PJ. Amiodarone for resuscitation after outof hospital cardiac arrest due to venticular fibrillation. N Engl J Med. 1999;341:871-78 Dorian P. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventrıcular fibrillation. N Engl J Med. 2002; 346:884-90 İlaçlar - Değişiklikler Atropin Parasempatolitik etkilidir Kalp hızını arttırır Sistemik vasküler rezistansı arttırır Kan basıncını arttırır Sinüs nodu otomatisitesini arttırır Doz Yetişkinlerde her 3-5 dk. da bir 1 mg İ.V. 3 mg maksimum doz Çocuklarda 0.02 mg/kg her 3-5 dk. da bir İ.V Atropin Endikasyonları İlaçlar - Değişiklikler Sinüzal bradikardi - Class I AV blok - Class II Ventriküler asistoli - Class II Asemptomatik bradikardi ve AV blok hastalarında kullanılmamalıdır Sodyum Bikarbonat Gereksiz kullanımı yaygın Klinik sonucu iyileştirdiğine yönelik kanıt yok Potansiyel tehlikeleri var Endikasyonları Bilinen hiperkalemi TCA, barbitürat ve salisilat entoksikasyonu Defibrilasyon, masaj, entübasyon, ventilasyon ve ilaçlara yanıt vermeyen arrestlerde Hastane İçi Arrest Erken KPR genellikle başlanıyor Defibrilasyon hastane öncesi kadar geç Erken İKYD Bir ekip var mı? Haberleşme nasıl sağlanıyor? Yaşam oranları nasıl? 11