Anal / Perianal Kondiloma Akuminata

TEMEL KONU - GÜNCELLEME & Hastal klar Dergisi Anal / Perianal Kondiloma Akuminata Anal / Perianal Condyloma Acuminata U UR SUNGURTEK N Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal, Denizli ÖZET Kondiloma akuminata subklinik seyir gösteren, s k görülen ve sosyal hayatta bir çok soruna neden olan bir genital insan papillomavirüs enfeksiyonudur. Genital si illeri olan hastalar her ne kadar bunu kozmetik bir sorunmufl gibi düflünseler de seksüel yolla bulaflabilir bir hastal k olmas dolay s ile psikolojik bozukluklara neden olabilir ve genital si illeri olan birçok hasta tedavi iste inde bulunur. Hastal k için çok say da tedavi yöntemleri mevcut olup farkl bireysel faktörler uygun tedavi seçiminde etkilidir. Hastal n do al seyri ve farkl tedavi seçenekleri bu derlemede tart fl lm flt r. Anahtar Kelime: Kondiloma Akuminata, nsan papillomavirüs ABSTRACT Condyloma accuminata is a genital human papillomavirus (HPV) infection which is very common with subclinical course and which causes problems in the social life. Although patients with genital warts usually perceive them as cosmetically disfiguring, it usually leads to adverse psychological symptoms for being a sexually transmitted disease, and most subjects with genital warts will request treatment. A wide variety of treatments are available for the disease and various individual subjects and disease factors mediate appropriate therapy choice. The nature of the disease and different treatment options are discussed in this review. Key word: Condyloma accuminata, Human papillomavirus Baflvuru Tarihi: 25.12.2010, Kabul Tarihi: 25.12.2010 Dr. U ur Sungurtekin 593 Sk. No: 13 Lalekent Sitesi Servergazi 20055 Denizli 20055 Denizli - Türkiye Tel: 0258.4440728-2038, 0533.3504404 e-mail: usungurtekin@yahoo.com Kolon Rektum Hast Derg 2010;20:153-161

154 SUNGURTEK N Kolon Rektum Hast Derg, Aral k 2010 Patogenez Kondiloma akuminata human papillomavirüs (HPV) taraf ndan oluflturulan kendi kendine inoküle edilebilen, baflka bireylere bulaflabilen, anogenital bölge derisi üzerinde genito-genital, manuel-genital ve orogenital bulafl izleyen seksüel bir hastal kt r. 1 Her zaman cinsel iliflki olmas flart olmay p, bu yollar n d fl nda anneden yeni do ana geçifl (vertikal geçifl) ve immunosüprese hastalarda (kemik ili i nakli) görülmesi mümkündür. HPV nin bu bölge d fl nda serviks, orofarinks, solunum yolunda yineleyen solunumsal papillomatozis gibi farkl yerleflim yerleri de mevcuttur. ABD y ll k görülme s kl %1 olup her y l 500.000 yeni vaka saptanmaktad r. Görülme s kl hem ABD hem de Avrupa da giderek artmaktad r. Görülme s kl Birleflik Devletlerde 1998 de 117.8/100.000 iken 2001 de bu say 205/100.000 e yükselmifltir. ngiltere de ise de 1996 y l ile 2005 aras ndaki art fl h z %25 i bulmufltur. Erkeklerde en yüksek görülme yafl 14-20 aras nda iken kad nlarda 16-19 ve takiben 20-24 yafllar aras nda olmakta ve olgular n %50 si 16 24 yafl aras nda görülmektedir. 2,3 Ancak gerçek say n n bildirilenden daha fazla oldu u tahmin edilmektedir. Enfeksiyon oran n n en yüksek oldu u grup HIV pozitif homoseksüel erkeklerdir. 4 Görülme s kl HIV negatif olanlara oranla daha yüksektir. HIV pozitif hastalar n CD4+ T hücre düzeyleri ile ters orant l, immunosupresyon derecesinin artmas yla birlikte daha yüksek onkolojik potansiyeli olan HPV 16, 31, 33 ve 35 alt tipleriyle enfekte oldu u bildirilmifltir. 5 Bu nüfus grubu, tarama programlar ndan en çok faydalanacak kesimdir. HPV kapsülü olmayan, çift sarmall DNA dan oluflan bir virüstür ve mikroabrazyonlar veya doku bütünlü ünün bozuldu u di er durumlarda bazal epiteldeki keratinositlerde kendi DNA s n konak hücre DNA s ile bütünlefltirir. Böylelikle E6 ve E7 viral genlerinin afl r ekspresyonuna, supressör genler olan p53 ve prb nin hasar na neden olarak kontrol edilemeyen büyümesine ve malign transformasyona devam eder (Resim 1). Günümüzde 100 den fazla HPV tipi tan mlanm fl olup bunlardan yaklafl k 40 kadar anogenital sistemi enfekte etme potansiyeline sahiptir. 6 HPV enfeksiyonunu takiben immun cevap zay f (6 12 ay) ve yavaflt r. Yüzde 40 oran nda cevap geliflememe hali olmas n n yan nda bir HPV tipine geliflen antikorlar daha sonra baflka bir tip ile olabilecek enfeksiyona karfl koruyuculuk sa lamaz. Resim 1. Kondiloma Akuminata tan s alan farkl hastalarda d fl muayene görünümleri (Dr. U ur Sungurtekin in kiflisel arflivinden). Virüsün vücuda al nmas n takiben enkübasyonu 1-6 ay aras nda olup daha uzun da olabilir. Yüksek risk tafl yan bu alt gruplar 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 ve 82 dir. Bunlardan HPV 16 ve 18 in tüm dünyada en s k enfeksiyon ve serviks kanseri nedeni oldu u bilinmektedir. Düflük risk tafl yanlar ise 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 ve CP6108 dir. Anogenital bölge lezyonlar n n %90 ndan fazlas nda etken HPV 6 ve 11 dir. HPV 16 ve 18, %60-70 oran nda servikal displazi, servikal, kolon ve anorektal kanserlerle birliktedir. Klinik prezentasyon ve tan Hastalar n hemen tamam nda perianal bölge, pubis vulva,

Vol. 20, No.4 ANAL / PER ANAL KOND LOMA AKUM NATA 155 vagina, penis ve skrotumda ele gelen de iflik büyüklükte kitleler mevcuttur. Pruritis ani hastalarda s k olarak görülen bir di er flikâyettir. 7 Anal kanaldaki lezyonlar n frajil olmalar nedeniyle defekasyon sonras kanama, kad nlarda ise vajinal lezyonlar n varl durumunda vajinal ak nt görülebilir. Hastan n muayenesinde mevcut kitlenin karn bahar görünümlü egzofitik, hiperkeratotik yap da oldu u saptan r. Bu hastalarda anal intraepitelial neoplazi (A N) görülebilece inden dolay muayenede deri yap s nda mevcut de ifliklerin saptanmas durumunda bu tan ak lda bulundurulmal, flüpheli bir durumda buralardan biyopsi al nmal d r. Kondiloma akuminata perianal bölgede s k olarak rastlanan lezyonlar na ek olarak pubis, kad nlarda vulva ve vagina, erkeklerde ise penis ve skrotumda da görülür. 8 Bu hastalar n %80-90 nda anal kanalda da lezyonlar bulundu undan dolay anorektumun proktosigmoidoskop ile muayene edilmemesi durumunda bu lezyonlar n gözden kaçmas mümkündür. Bu nedenle proktosigmoidoskopi, tan da rutin incelemenin bir parças olmal d r. Hasta kad n ise kad n hastal klar ve do um hekimi taraf ndan vulva ve vajen detayl olarak muayene edilmeli, serviks malignite varl aç s ndan araflt r lmal d r. 8,9 Hastan n seksüel yaflant biçimi mutlaka anamnezde sorgulanmal d r. Lezyonlardan biyopsi al nmas durumunda benign kondilom olgular nda hiperkeratoz, papillomatozis ve poikilositozis s k görülür. A N olgular nda ise karakteristik displastik de ifliklikler bu bulgulara efllik eder. Ay r c tan da perianal bölgenin di er dermatolojik (familiyal benign kronik pemfigus: FBCP), enfeksiyöz (sfiliz, gonore) ve malign lezyonlar n n (skuamöz hücreli karsinom) ak lda bulundurulmas gerekir. Yüzde 5 asetik asidin lezyonlar n üzerine sürülmesini takiben beyazlaflmas HPV enfeksiyonunu düflündürür. Hastalarda ayr ca d flk kültürü, d flk n n parazit ve yumurta aç s ndan tetkikinin yan s ra HIV aç s ndan da araflt r lmas gereklidir. Kondiloma Akuminata etkeni olan HPV virüsü ile yüksek dereceli anal displazi ve skuamöz hücreli karsinom aras nda yak n iliflki oldu u uzun süredir bilinmektedir. Homoseksüel erkeklerde HIV(+) bireyler, CD4 hücre say s düflüklü ü, farkl HPV türleriyle infeksiyon gibi risk faktörlerinin varl nda, skuamöz hücreli karsinoma görülme riski artmaktad r. Bu nedenle hastalarda farkl görünümlü lezyon(lar) varl nda biyopsi yap lmal d r. Resim 2. Kondiloma akuminata histopatolojik görünümü (HEx40) (Dr. U ur Sungurtekin in kiflisel arflivinden). Tedavi Anogenital si iller kanserlere oranla yaflam tehdit edici de ilse de her iki cinste hastan n kendisinde, vücudun baflka bölgelerine bulaflt rma anneden yeni do ana geçebilme ve intraanal neoplazi geliflebilme olas l nedeniyle negatif psikolojik etki yarat r. Bafllang çtaki tan dan sonraki ilk 6 ay içerisinde hastal k tekrarlayabilir. Kondiloma akuminata tedavisinde hasta hekim aras nda yak n iflbirli i ve tekrarlayan muayene gerekir. Bu ise tedavi maliyetlerinin artmas na neden olmaktad r, bu nedenle ayaktan günübirlik tedavi kondiloma tedavisi için uygun bir seçenektir. Farkl etki mekanizmalar olan ilaçlar kullan lmakta ise de optimal tedavi yoktur, çünkü

156 SUNGURTEK N Kolon Rektum Hast Derg, Aral k 2010 terapötik olarak HPV nin eradikasyonu mümkün de ildir (Tablo 1). Bu nedenle amaç tedavideki hedef semptomatik lezyonlar n ortadan kald r lmas d r. 9 Hastan n seksüel partnerininde benzer nedenle tetkiki ve varsa tedavisinin yap lmas önem tafl r. liflki esnas nda kondom kullan lmas seksüel geçiflli hastal klar n önlenmesinde esas ise de HPV riskini azaltmas na ra men tam olarak ortadan kald rmaz. Semptomatik HIV enfeksiyonu olan hastalarda ameliyat sonras yara iyileflme problemlerinin s k olarak görülmesi nedeniyle kondiloma akuminata tedavisinde konservatif tedavi yöntemlerinden birisinin seçilmesi önerilmektedir. Mevcut lezyonlar n spontan gerilemesi nadirdir. Literatürde tedavi baflars zl %25-70 aras ndad r. Ancak hastal n inkübasyon süresinin uzun olmas dolay s ile oluflan lezyonlar n tamam yla daha önce mevcut olanlar n tekrarlamas fleklinde de erlendirilmesi yanl fl olur. Hastalar n partnerlerinden reenfeksiyon riski ve HIV pozitif hastalarda vücut immünitesinin düflmesi oran nda hastal n tekrarlama olas l yüksektir. 10,11 Tedavide en düflük maliyet cerrahi eksizyon ve elektrokoterizasyon iken en yüksek maliyet ise Podofilin-Podofilotoksin ve nterferon α-2b uygulamas ndad r. 7 Tablo 1. laç tedavileri ve etki mekanizmas Tedavi 5-Fluorurasil (5-FU) Bikloroasetik-Trikloroasetik Asid Kriyoterapi Cerrahi Eksizyon-Küretaj Koter ile yakma miquimod nterferon CO2 Lazer Podofilin Etki mekanizmas Antimetabolik Dokunun kimyasal olarak tahrip edilmesi Dokunun fiziki olarak tahrip edilmesi (Dondurma) Cerrahi olarak ç kar m Dokunun fiziki olarak tahrip edilmesi (Yakma) mmunomodülatör Antiviral ( mmunomodülatör) Dokunun fiziki olarak tahrip edilmesi (Buharlaflt rma) Antimitotik Imiquimod midazoquinolinaminler ailesinden sentetik nükleotid benzeri moleküllerdir. TLR 7 ve TLR 8 reseptörlerinin arac l k etti i güçlü antiviral ve antitümöral etkisi mevcuttur. miquimod uygulan m ile TLR7 reseptörlerinin aktivasyonu sonras hücresel immunizasyon düzeyi artar. Ülkemizde mevcut olan Topikal %5 imiquimod topikal krem (Aldara Eczac bafl ) ad yla da sat lan ilac n lokal uygulanmas n n kondiloma akuminatan n yan s ra aktinik keratoz, yüzeyel bazal hücreli karsinom tedavisinde de etkili oldu u bildirilmifltir. 9,12 Optimal kullan m dozu haftada 3 kez lokal uygulama fleklindedir. Dozun yükseltilmesi daha iyi cevap al nmas anlam na gelmedi i gibi ilaç yan etkilerin artmas na neden olur. laç genel olarak uygulama bölgelerinde iyi tolere edilir. Lokal deri reaksiyonlar ertitem, kafl nt, yanma hissi, hassasiyet, ülserasyon ve erozyondur. Allerjik reaksiyonlar olan kiflilerde kullan m kontrendikedir. Genel olarak 16 haftaya kadar tedavi önerilirse de 32 haftal a kadar kullan m n iyi tolere edildi i gösterilmifltir. 13 Lazer tedavisi sonras nükslerin azalmas nda etkili oldu u bildirilmifltir. 14 Literatürdeki ilaç çal flmalar genel olarak kad n cinsi ve HIV(+) olmayan hastalardad r. Bununla beraber etkinlik oran %71-77 aras nda olup, nüks oran 3 ayl k takiplerde %19, 6 ayl k takiplerde ise %21 dir. Her iki grup aras nda farkl l k bulunmad ndan dolay 3. aydan sonra nüks olas l azalmaktad r denilebilir. Podofilin - Podofilotoksin Podophyllum peltatum ve Podophyllum emoli bitkisinden elde edilen bir ekstre olup hücresel mikrotübüllere ba lanarak mitotik bölünmeyi önler ve kondilomun nekrozuna neden olur. 15 Kullan m takiben 3-5 gün içerisinde nekroz geliflir ve takiben oluflan erozyonlar iyileflme sürecine girer. Ülkemizde %25 lik solusyonu Podophyllin resin (PODOF LM topikal solusyon ASSOS ) kullan mdad r. Yurtd fl nda kullan m için krem formlar da mevcuttur. Lezyonun çevresindeki normal deriye dokunmamas na dikkat edilerek lezyon üzerine uygulan r. lac n sistemik etkilerinin engellenmesi amac yla bir seansta 0.5 cc den daha az etken madde kullan lmal veya uygulama sahas n n 10 cm 2 den daha küçük olmas na dikkat edilmelidir. Gerekli oldu u takdirde lezyonun çevre dokularla iliflkisinin kesilmesi amac yla lezyonu çevrelemek için vazelin ile kullan labilir. 16 lk uygulamay takiben 1 saat sonra y kanmal d r. Herhangi bir yan etki oluflturmad ise 4-6 saat süre ile b rak labilir. Tek kullan m genellikle etkili de ildir, Podophyllotoxin ile her bir tedavi periyodu günde iki kez olmak kayd yla 3 günlük uygulama periyodunu takiben 4-7 gün dinlenme dönemini içerir.

Vol. 20, No.4 ANAL / PER ANAL KOND LOMA AKUM NATA 157 Lezyonlar ortadan kalk ncaya kadar tekrarlanabilir. Yüzde mukozal membranlardaki lezyonlarda kullan lmaz. Küçük çocuklarda kullan lmaz. Gebelik kategorisi C dir, yani gebelerde kullan lmamal d r. Ürtiker, geçici atefl, parestezi, polinevrit, lökopeni, trombositopeni gibi sistemik yan etkilerinin yan s ra lokal k zar kl k gibi yan etkileri görülebilir. Etkinli i %60-80 aras ndad r. 17 Tekrarlanabilir tedavi olmas aç s ndan s k kullan ma uygundur. Tekrarlayan kullan m sonras nda komflu hücrelerde oluflturdu u de iflikliklerin karsinomdan ay rt edilmesi zor olabilir. Biklorasetik asit-triklorasetik asit Kondilomalar üzerinde kostik yan k oluflturarak etkisini gösteren bir tedavi yöntemidir. Biklor ve triklorasetik asit mevcut lezyonlar n üzerine küçük bir uygulama çubu u ile sürülerek uygulan r. 18 Uygulamay takiben bir sonraki seans 1 hafta ile 10 gün sonras na planlanmal d r. Kullan m esnas nda çevre dokuda yan k oluflmamas için azami dikkat gösterilmelidir. Kullan m sonras etken madde sistemik dolafl ma kat lmaz, düflük morbidite oran vard r, hamilelerde kullan labilir. 19 Kolay ve ayaktan hastaya uygulanabilirli i nedeniyle önerilir. 5 Fluorourasil Flor içeren primidin analo u olup DNA sentezini bloke ederek etkili antineoplastik ajand r. FDA taraf ndan birleflik devletlerde onaylanmam fl olmas na ra men kontrollü olmayan veya Randomize kontrollu çal flmalarda kullan lmaktad r. %1veya %5 lik krem veya solüsyonlar mevcuttur. 2009 da yay nlanan 988 hastay içeren Cochrane çal flmas ndan elde edilen sonuçlara göre 5- FU tedavi edilmeden izlem, plasebo veya Podofilin kullan m na göre daha etkili oldu u gösterilmifltir. 20 Tedavi baflar s zl aç s ndan CO2 lazer, 5-FU + nterferon a göre farkl l k saptanmam flt r. Sonuç olarak tedavi edici etkinli inin bulundu u, gerekti inde denenmesi gerekti i, bununla beraber daha net sonuçlar için fazla çal flmalara ihtiyaç oldu u bildirilmifltir. Cidofovir HPV de içeren genifl bir DNA virüslerine karfl antiviral etki gösteren deoksicitidin monofosfat n (dcmp)bir nükleotid analo udur. 21 Cidofovir etkisini aktif cidofovir difosfata dönüflüp viral DNA polimeraz n inhibe ederek gösterir, uzun süreli etkisi aral kl kullan ma uygundur. Hücre içine al m uzun sürer ve %80 i böbrekler yoluyla at l r. Nefrotoksisite özelli inden dolay glomerüler filtrasyon oran normal olan hastalarda kullan labilir. Nefrotoksisite olufltu unda ise ilac n kesilmesi ile birlikte oluflan böbrek hasar n n geri dönüflü mümkündür. %1 lik Krem-jel haftan n 5 günü ve maksimum 6 hafta süreyle lezyon üzerine sürülerek veya 2,5 mg/ml solüsyonun lezyon içine enjeksiyonu fleklinde kullan l r. 22 Sigara içenlerde ilaç kullan ld taktirde lezyonun iyileflme olas l içmeyenlere oranla daha düflüktür. nterferon Kona n immun durumunun kondiloma akuminatan n do al seyri esnas nda etkisinin bulundu u bilinmektir. Sa l kl insanlarda infeksiyonun geliflmesini takiben %20-30 oran nda spontan remisyon görülürken immunosüprese hastalarda hastal n daha a r seyretmesi bunun bir kan t d r. nsan vücudunda bulunan interferonlar biyolojik uyar mlar sonucu T hücreleri, fibroblastlar taraf ndan üretilen küçük (15-28 kd) protein ve lycoprotein sitokinlerdir, alpha, beta, gamma ad ile üç guruba ayr l rlar ve enzim indükleyici, hücre ço almas n bask lay c, makrofajlar n fagositik aktivitesini art r c, T lenfositlerin sitotoksik etkilerini art r c özellikleri vard r. nterferon HPV e karfl hem invivo hem invitro etkisinin oldu u gösterilmifl olup bu özellikleri nedeniyle tedavide kullan m önerilmektedir. nterferonun lokal veya sistemik olarak kullan m önerilmifltir. Lokal kullan m esas olarak lezyon içi enjeksiyonlar veya topikal uygulama fleklinde iken, sistemik kullan m subkutanöz veya intramusküler enjeksiyonlar fleklindedir. Hangi yol kullan l rsa kullan ls n enfekte olan hücrelerden virüsü temizleyerek etkisini gösterdi i bilinmektedir. Sonuç ne olursa olsun etkinli i konusunda literatürde farkl oranlar verilmektedir. Yang ve ark. 1445 hastay kapsayan 12 randomize kontrollü çal flman n de erlendirilmesi sonucunda elde ettikleri sonuç bir anlamda literatürde gelinen noktay belirtmektedir. 23 Buna göre interferon uygulamas iyi tolere edilebilen bir tedavi fleklidir. Nüks aç s ndan plasebo grubuna göre daha düflük bir nüks oran na sahip olmas na karfl vücudun virüse karfl tam cevap verme oran n iyilefltirdi i tam olarak gösterilememifltir. Lokal interferon uygulanmas n n sistemik uygulamaya oranla iyileflme oranlar aç s ndan daha etkili oldu u gösterilmifltir.

158 SUNGURTEK N Kolon Rektum Hast Derg, Aral k 2010 mmunostimulanlar mmun sistemin güçlü oldu u durumlarda hastal n daha az görüldü ü öteden beri bilinmektedir. Lentinan, Arabinogalactan, Echinacea gibi baz di er maddelerin cerrahi sonras nda lezyonlar n nüks olas l n azaltt kullan m önerilmekte ise de yayg n kullan m alan bulamam flt r. 24-27 HPV afl s Günümüzde HPV ile iliflkili hastal klar n kontrol alt na al nmas nda en etkili yöntem gibi görünmektedir. Dörtlü profilaktik HPV afl s (HPV4) (HPV 6/11/16/18 afl s Gardasil ; Merck&Co) Amorf alüminyum hidroksifosfat sülfat adjuvan na absorbe edilmifl Saccharomyces cerevisiae içinde sentez edilen dört tipin L1 viral kapsül proteinlerini içerir. 2006 y l nda Birleflik Devletler ve Avrupa da ruhsatland r lm flt r. (MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010 May 28;59:630-32) FDA licensure of quadrivalent human papillomavirus vaccine (HPV4, Gardasil) for use in males and guidance from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention (CDC).) Afl n n seksüel iliflki yoluyla HPV ile karfl laflmadan önce yap lmas koruyuculu unu art rmaktad r. 3 doz halinde uygulanan afl n n ilk dozunu takiben ikinci dozu 1-2 ay sonra, üçüncü dozu da ilk dozdan 6 ay sonra yap lmas önerilir. lk doz ile ikinci doz aras ndaki minimum interval 4 hafta, 2. ve 3. doz aras ndaki minimum interval ise 12 haftad r. Afl lanma takviminde kesilme oldu u taktirde yeniden bafllan lmas zorunlulu u yoktur, çünkü HPV4 canl bir afl de ildir. Herhangi bir afl bileflenine sensitivitesi olan hastalarda kullan lmas kontrendikedir. Bu konuda yap lan 4065 hastay içeren ve 29 ayl k izlem süresinin oldu u faz III çal flmas na tüm dünyada devam edilmekte olup plasebo grubu ile çal flma grubu aras nda eksternal genital lezyonlar, intraepitelial lezyonlar aç s ndan %90.4 azalma mevcuttur. 28 Di er bir HPV afl s HPV 16, 18 e karfl gelifltirilen Ceravix GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Belgium) dur. HPV 16 ve 18 tiplerinin kapsül k l f proteinlerinden AS04 adjuvan sistemi kullan larak haz rlanm flt r. Bununla beraber genital si illerin oluflmas ndan sorumlu HPV6 ve HPV 11 gruplar n tafl mad ndan dolay bu afl n n herhangi bir koruyuculu u yoktur. Cerrahi eksizyon Kondiloma Akuminata lezyonunun tabanda birleflik üstte ayr olan karn bahar görünümü nedeniyle hemen taban na serum fizyolojik+ 1:200,000 lik Adrenalin submukozal enjeksiyonunu takiben lezyon ile sa l kl deri aras ndaki hat birbirinden daha uzak hale gelir. flte bu durumda sadece penset ve makas ile eksizyon uygulanmas, gerekti inde sadece kanama noktalar n n koterizasyonu sonras oluflan yan k yüzey alan n daraltt ndan dolay tedavide tercih edilebilir; Ayn ifllem mukozal yüzeylerde de uygulanabilir. Nispeten küçük lezyonlara uygulanabilirse de genifl tabanl lezyonlarda uygulama her zaman mümkün olmayabilir. 29 Giriflim sonras geliflmesi olas anal stenozun önlenmesi amac yla derinin olabildi ince korunmas na özen gösterilmelidir. Elektrokoter ile yakma En etkili tedavi yöntemlerinden biri olarak bilinir, gerek iç (anal kanal) gerekse d fl (perianal bölge) yerleflimli kondilomalar n yak larak tedavi edilmesinde kullan labilir. Lokal veya genel anestezi kullan m n gerektirir. Amaç 2.derece yan k oluflturarak skar oluflturmaks z n lezyonlar n yok edilmesidir. Daha derin yakma nedeniyle daha yüksek dereceli yan k oluflturulmas yara iyileflmesinde gecikmeye neden olur. Lezyonlar n büyük olmas durumunda epitelizasyonu sa lamak ve geliflebilecek anal stenozu önlemek için aralarda sa lam deri b rakmak önemlidir. 9 Lazer ile yap lan tedavi benzer etki mekanizmas ile olmas na karfl n oluflturdu u yan k daha az oldu undan iyileflme dönemi daha kolay atlat l r. Koter kullan m esnas nda HPV nin DNA s n n bulunabilmesi nedeniyle gerek ameliyat yapan hekimin gerekse ekipteki di er elemanlar n maske kullanmas ve yakma ifllemi esnas nda ortaya ç kan duman n devaml olarak aspirasyonu zorunludur. Lezyonlar n tedavisinde benzer tedavi edici özelliklerine karfl n daha az yakma oluflturmalar nedeniyle argon beam koagülatör ve Ultracision kullan m da literatürde bildirilmifltir. 30 Kriyoterapi Karbondioksit kar veya s v nitrojen kullan larak mevcut lezyonlar n tahrib edilmesine dayanan bir tedavi yöntemidir. 9 Anestezi uygulanmaks z n yap labilmesi en büyük avantaj d r. Lezyon büyüklü ünün artmas durumunda her zaman uygulanamaz. Nüks olmas

Vol. 20, No.4 ANAL / PER ANAL KOND LOMA AKUM NATA 159 durumunda bile tekrarlayan seanslarla tüm lezyonlar n ortadan kald r lmas mümkündür. Lazer Tedavisi Lazer tedavisinin geliflmesi ile kullan ma girmifl olan bir tedavi yöntemidir. Farkl lazer yöntemlerinden biri (Örn: Karbondioksit lazer) kullan labilir. Daha yüzeyel yan k oluflturdu undan dolay postoperatif a r daha az olur. 9 Aletin kurulum ve iflletme maliyetinin yüksek olmas ve kullan m için özel yetiflmifl elemanlara gereksinim duyulmas en büyük dezavantajlar d r. Fotodinamik Tedavi Lezyon üzerine 5-aminolevulinik asid (5-ALA) kullan lmas n takiben k z l fl n uygulanmas ndan ibaret olan tedaviye yeni olarak girmifl bir yöntemdir. 31 En etkin dozu 5-ALA %16-20 jel flekli ile birlikte 100-150J/cm 2 dozunda k z l fl n uygulanmas d r. Literatürde mevcut sonuçlar yüksek dereceli etkili ve güvenilir olmas na karfl n uzun dönem sonuçlar henüz mevcut de ildir. Dev Kondyloma Akuminata Lokal ilerleyici invazyon gösteren kondiloma türüdür, Buschke-Lowenstein tümörü, Dev kondiloma ve Verrüköz Karsinoma ismi de iflik isimlerle de an l r. En s k baflvuru flikâyetleri de iflik boyutlarda (1-10 cm) perianal kitle varl, a r, apse-fistül veya kanama olabilir. Genellikle yavafl ilerleyici tümörler olup otaya ç kmadan y llar önce dahi küçük boyutlarda mevcuttur. Ortalama görülme yafl 40-45 aras nda olup erkek/kad n oran 2.7/1 dir. Bununla beraber lokal ilerleyici özellik tafl rlar, kitlenin büyümesi ile bas nekrozu oluflturmas sonucu iskioanal fossa, perirektal yap lar ve pelvis bofllu una dek yay labilir ve çevre dokularda invazyon ile harabiyet yaratabilirler, ülserasyon infiltrasyon, ve derin dokulara ilerleme kondiloman n malign davran fl n gösterir. 32 Buna karfl n uzak metastaz geliflimi nadirdir. Yay l mdan flüphelenildi i durumlarda Bilgisayarl Tomografi seçkin tan yöntemidir. Bu durumdaki bir grup hastada immun defektin oldu u (en s k HIV pozitifli i) saptanm fl olup yüksek dozda antiretroviral tedavinin (HAART) tümör invazyonunda yavafllamaya neden oldu u gösterilmifltir. Bu lezyonun intraepitelial bir patolojinin geliflme yolunun de iflik bir devam m yoksa bir sapmas m oldu u tam belirlenememifltir. Günümüzde kabul edilen daha çok malign de iflim gösteren olgular n bafltan itibaren verrüköz karsinoma olduklar d r. Mikroskobik görünümü s k görülen kondiloma aküminatadan farkl l k göstermemesine karfl n maligniteye dönüflebilme flans %50 ye kadar ç kar ve eksizyon sonras lokal nüks %66 y bulur. Operasyonun boyutu kiflideki lezyonun yay l m na göre de iflmekle beraber genifl lokal eksizyon tedavinin esas n teflkil eder. S n rlar n negatif oldu u histolojik olarak gösterilmelidir. Karsinomun anal sfinkteri tutmas durumunda abdominoperineal rezeksiyon ile birlikte genifl perineal diseksiyon uygulanmas ndan kaç n lmamal d r. Tümörün bazen tüm perianal deriyi iflgal etmesi ve kalça derisine kadar yay labilmesi nedeniyle genifl eksizyonu takiben erken veya gecikmifl deri greftleri ile kapatma gerekebilir. 33 Lokal eksizyon sonras nda dahi nükslerin görülebilmesi nedeniyle operasyonu takiben yard mc tedavi yöntemleri de önerilmifltir. Podofilin, interferon, radyasyon ve kemoterapi rejimleri en s k kullan lan d r. Küçük tümörlerde primer radyoterapin kullan labilece i bildirilmiflse de uzun dönem sonuçlar hakk nda fikir birli i yoktur. Kaynaklar 1. Thappa DM, Senthilkumar M, Laxmisha C. Anogenital warts: an overview. Indian J Sex Transm Dis 2004;25:55-66. 2. Sultan S. Anal condyloma: its management is still difficult. J Chir 2001;138:277-80. 3. De Panfilis G, Melzani G, Mori G, et al. Relapses after treatment of external genital warts are more frequent in HIV-positive patients than in HIVnegative controls. Sex Transm Dis 2002;29:121 25. 4. Sanclemente G, Herrera S, Tyring SK, et al. Human papillomavirus (HPV) viral load and HPV type in the clinical outcome of HIVpositive patients treated with iniquimod for anogenital warts and anal intraepithelial neoplasia. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:1054-60. 5. Scheinfeld NJD, Lehman DS. An evidence-based review of medical and surgical treatments of genital warts. Dermatol Online J 2006;12:15.

160 SUNGURTEK N Kolon Rektum Hast Derg, Aral k 2010 6. Roongpisuthipong A, Chalermchockcharoenkit A, Thamkhantho M, et al. Current therapy for condyloma acuminata of the patients attending female STD Unit, Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai 2010;93:643-46. 7. Alam M, Stiller M. Direct medical costs for surgical and medical treatment of condylomata acuminate. Arch Dermatol 2001;137:337-41. 8. Rozmus-Warcholiska W, Loch T, et al. Genital warts associated with HPV infection during II and III trimester of pregnancy--a case report and analysis of treatment options. Ginekol Pol 2007;78:888-91. 9. Sherrard J, Riddell L. Comparison of the effectiveness of commonly used clinic-based treatments for external genital warts. Int J STD AIDS 2007;18:365-68. 10. Opaneye AA. The cellular immune system in female patients with or without genital warts: a study of peripheral white blood cell components. Int J STD AIDS 1999;10:815 16. 11. de la Fuente SG, Ludwig KA, Mantyh CR. Preoperative immune status determines anal condyloma recurrence after surgical excision. Dis Colon Rectum 2003;46:367-73. 12. Yan J, Chen SL, Wang HN, Wu TX. Meta-analysis of 5% imiquimod and 0.5% podophyllotoxin in the treatment of condylomata acuminata. Dermatology 2006;213:218-23. 13. Diamantis ML, Bartlett BL, Tyring SK. Safety, efficacy & recurrence rates of imiquimod cream 5% for treatment of anogenital warts. Skin Therapy Lett 2009;14:1-3, 5. 14. Hoyme UB, Hagedorn M, Schindler A-E, et al. Effect of adjuvant imiquimod 5% cream on sustained clearance of anogenital warts following laser treatment. Infect Dis Obstet Gynecol 2002;10:79-88. 15. Stone KM, Becker TM, Hadgu A, Kraus SJ. Treatment of external genital warts: a randomized clinical trial comparing podophyllin, cryotherapy, and electrodesiccation. Genitourin Med 1990;66:16-19. 16. Claesson U, Lassus A, Happonen H, et al. Topical treatment of venereal warts: a comparative open study of podophyllotoxin cream versus solution. Int J STD AIDS 1996;7:429-34. 17. Strand A, Brinkeborn R-M, Siboulet A. Topical treatment of genital warts in men, an open study of podophyllotoxin cream compared with solution. Genitourin Med 1995;7:387-90. 18. Taner ZM, Taskiran C, Onan AM, et al. Therapeutic value of trichloroacetic acid in the treatment of isolated genital warts on the external female genitalia. J Reprod Med 2007;52:521-25. 19. Stark M, Hilinski A. Treatina genital warts. Application of trichloroacetic acid Adv Nurse Pract 2008;16:24. 20. Claudio S Batista, Álvaro N Atallah, Humberto Saconato, et al. 5-FU for genital warts in nonimmunocompromised individuals. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No: CD006562. DOI: 10.1002 / 14651858. CD006562. 21. Fleshner PR, Freilich MI. Adjuvant interferon for anal condyloma: a prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum 1994;37:1255 59. 22. Coremans G, Snoeck R. Cidofovir: clinical experience and future perspectives on an acyclic nucleoside phosphonate analog of cytosine in the treatment of refractory and premalignant HPV-associated anal lesions. Expert Opin Pharmacother 2009;10:1343-52. 23. Yang J, Pu YG, Zeng ZM, et al. Interferon for the treatment of genital warts: a systematic review. BMC Infect Dis 2009;9:156. 24. Agnew LL, Guffogg SP, Matthias A, et al. Echinacea intake induces an immune response through altered expression of leococyte hsp70, increased white cell counts and improved erythrocyte antioxidant defences. J Clin Pharm Ther 2005;30:363-69. 25. Kim LS, Waters RF, Burkholder PM, et al. Immunological activity of larch arabinogalactan and Echinacea: a preliminary, randomized, double-bind, placebo-controlled trial. Altern Med Rev 2002;7:138-49. 26. Brush J, Mendenhall E, Guggenheim A et al. The effect of Echinacea purpurea, Astragalus membranaceus and Glycyrrhiza glabra on CD69 expression and immune cell activation in humans. Phytother Res 2006;20:687-95. 27. M. Mistrangelo S. Cornaglia, M. Pizzio, et al. Immunostimulation to reduce recurrence after surgery for anal condyloma acuminata: a prospective randomized controlled trial. Colorectal Disease 2010;12:799-803.

Vol. 20, No.4 ANAL / PER ANAL KOND LOMA AKUM NATA 161 28. Hsueh PR. Human papillomavirus, genital warts, and vaccines J Microbiol Immunol Infect 2009;42:101-06. 29. Mistrangelo M. Surgical treatment of anal condylomata acuminata. Dis Colon Rectum 2009;52:1803. 30. Viazis N, Vlachogiannkos J, Vasiliadis K, et al. Earlier eradication of intraanal warts with argon plasma coagulator combined with imiquimod cream compared with argon plasma coagulator alone: a prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum 2007;50:2173 79. 31. Nucci V, Torchia D, Cappugi P. Treatment of anogenital condylomata acuminata with topical photodynamic therapy: report of 14 cases and review. Int J Infect Dis 2010 Mar 24. 32. Sarzo G, Mistro A, Finco C, et al. Extensive anal condylomatosis: prognosis in relation to viral and host factors. Colorectal Disease 2010;12:e128-34. 33. Balik E, Eren T, Bugra D. A surgical approach to anogenital Buschke Loewenstein tumours (giant condyloma acuminata). Acta Chir Belg 2009;109:612 16.