TANIM Orofarinks ile anüs arasından kaynaklanan kanamalar. Gastrointestinal kanamalar tek başına bir hastalık değil, kanamaya neden olan hastalığın semptomudur. ÜST GĐS: Farinks, Özofagus, Mide, Duodenum ALT GĐS: Đnce Bağırsak, Kolon, Rektum, Anüs

Üst GĐS Kanamaları(%75) Hematemez, Melena, Hematokezya (nadir) Alt GĐS Kanamaları(%25) Melena, Hematokezya

HEMATEMEZ Yeri: Orofarinks-treitz arası kanamalar Hastanın kanlı kusmasıdır. Kan, parlak kırmızı yada siyaha yakın koyu renkte olur. Renk : Asid Hematin Massif Hematemez: Parlak kırmızı veya pıhtılaşmış kan.

MELENA Yeri: orofarikns ile transvers kolonun hayali orta noktası Katran gibi siyah feçes Renk: FeS En az miktar: 50-100 ml kanama 1000 ml kanama 5 gün kanama 3 hf gizli kan(+)

HEMATOKEZYA Yeri: Transvers kolonun hayali orta noktası-anüs anüs arası Dışkıda renkli taze kanın görülmesi olarak adlandırılır

36 yoğun bakım hastası Proflaktik asit süpresyon tedavisine rağmen masif hematemez oranı %69, kahve telvesi şeklinde gastrik içerik % 55 j Gastrointestin Liver Dis 2009

Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları Lokalizasyon: Özofagus Treitz ligamenti Şiddet: Gizli kan kaybı Masif kanama Yıllık insidens: Her 100.000 kişiden 100-150 sinde Mortalite: %10 (60 yaş üstü, yandaş hastalık) %0.6 (60 yaş altı) %40 (Yoğun bakım hastaları)

Sık Görülen Üst GĐS Kanaması Nedenleri Peptik ülser: % 40-50 Mukozal lezyonlar: % 25-30 (Eroziv gastrit ve duodenit, hemorajik gastrit) Portal hipertansiyon: % 10-20 (Varisler, Portal hipertansif gastropati)

Daha Seyrek Görülen Üst GĐS Kanaması Nedenleri Mallory-Weiss sendromu: %5-15 Damarsal Lezyonlar: %5 Tümörler: %1 Diğer Nedenler: Özofajit, polipler, aorto-enterik fistül, vaskülit, hemobilia vb.

Peptik ülserli hastaların 1/3 kadarı, hayatlarının herhangi bir zamanında kanama geçirebilirler. Kortizon, aspirin ve NSAĐĐ kullanımı, peptik ülser kanaması riskini arttırır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda vasküler lezyonlardan kanama olasılığı artar. Varisi olan hastalarda varis dışı lezyonlardan da kanama olabilir. (Peptik ülser, Mallory-Weiss sendromu, mukozal erozyonlar, konjestif gastropati vb) Alkol (ve beraberinde NSAĐĐ) alımı, Mallory-Weiss sendromu riskini arttırır.

NSAĐ ilişkili GĐS kanaması ve perforasyonda mortalite 2 kat daha yüksek

Peptik ülser kanamasının şematik görünümü

Klinik Tablo Akut Kan Kaybı Kanamanın miktarına ve hızına göre klinik bulgular değişir. Hematemez, melena, hematokezya Solukluk, taşikardi, hipotansiyon, şok Önceden var olan iskemik hastalıklara ait semptomlar artar. Hipovolemi nedeniyle prerenal azotemi oluşabilir. Sirozlu hastalarda hepatik ensefalopati presipite olur.

Kanamanın Şiddetinin ve Devam Edip Etmediğinin Belirlenmesi Nazogastrik lavaj Vital fonksiyonların takibi Hb, Htc takibi Endoskopi Hemodinamik bulgular Htc ve Hb değerinden daha önemlidir.

Tanısal Değerlendirme Anamnez Bilinen ülser, siroz, kanser, hemorajik diyatez gibi hastalıklar varmı? Peptik ülsere uyan yakınmalar varmı? Aşırı alkol alımı, NSAĐĐ, kortizon, antikoagulan ilaç kullanımı varmı? Hematemez-melena melena -hematokezya? Bol miktarda, kırmızı-pelte şeklinde pıhtılar içeren kusma?, kahve telvesi tarzında kusma? Kanama öncesi öğürme ve kansız kusmalar olmuş mu? Burun kanaması varmı?

Tanısal Değerlendirme Fizik Muayene Genel fizik muayene Rektal tuşe Siroza ait periferik bulgular Portal HT bulguları Hepatik ensefalopati bulguları Pigmante dudak lezyonları (Peutz-Jeghers sendromu) Peteşi, purpura, ekimoz var mı?

Peutz-Jeghers Sendromu Dudakta pigmentasyon ve ince barsakta polip

Akut Üst GĐS Kanamalı Hastaya Yaklaşım Hemodinamik durumunun değerlendirilmesi Resusitasyon Kan grubu, hemogram, rutin biyokimyasal tetkikler Kan temini ve cross match Kanama kaynağının saptanması (nazogastrik sonda, Endoskopi) Vital fonksiyonların takibi Yandaş hastalıkların tanı ve tedavisi

Hemodinamik Durumun Değerlendirilmesi Vital Bulgular Kaybedilen Volüm Kanamanın Şiddeti Normal < % 10 Hafif Ortostatik taşikardi / hipotansiyon % 10-20 Orta Şok % 25-40 Şiddetli

Nazogastrik Lavaj Mide içeriği kanlı -Taze -kırmızı kan -Kahve telvesi görünümünde hematinize kan -Yıkama yapıldıkça aspiratın rengi açılıyor mu? Mide içeriği temiz -Safralı -Safrasız

Endoskopi Kanamanın yerini, nedenini, şiddetini ve devam edip etmediğini belirleme Prognozu tahmin etme Endoskopik tedavi imkanı H. Pylori enfeksiyonunun belirlenmesi

Ülser Kanamasında Endoskopik Bulgular Kanama Şekli Tekrar Kanama Fışkırır tarzda arteryel-kanama % 90 Sızıntı tarzında venöz venöz-kanama % 50-60 Kanamayan damar % 40-50 Kanamayan taze pıhtı % 25-30 Temiz tabanlı ülser % 0-4

Aktif olarak kanayan mide ülseri

Antrumda sızıntı tarzında kanayan derin ülser

Antrumda üzerinde taze pıhtı bulunan ülser

Ülser üzerinde beklemiş pıhtı

Ülser üzerinde kanamayan damar görünümü

Kanama işaretleri bulunmayan duodenum ülseri

Eroziv Gastritler Hemorajik ve eroziv gastrit kanmaya neden olabilen ve endoskopik olarak tespit edilen erezyonlar ve subepitelyal kanamalardır. 3 önemli nedeni vardır. Alkol, NSAĐĐ, stress Alkol ve ilaçlara bağlı olan kanamalar suçlu ajan kesildikten sonra hızla iyileşir.

Strese bağlı gelişen kanamalar; mukozal kan akımında, mukus ve bikarbonat gibi koruyucu faktörlerde azalma nedeniyledir. Mukozada diffüz yüzeyel yırtılma Majör cerrahi, ağır yanıklar, kafa travması, ağır intrakranial hastalık, solunum yetmezliği (ventilatöre bağımlılık), akut böbrek yetmezliği, peritonit, sarılık, şok

Stres ilişkili gastrik lezyonlarda altta yatan hastalığın ciddiyeti arttıkça kanama riski artar. Kanama olması hastanın mortalitesini 2-3 kat arttırır. Kanama olduktan sonra kanama kontrolü amacıyla yapılan tedavilerin hepsinin başarısızlık oranı yüksektir. Bu nedenle proflaksi çok önemlidir.

Proflaksi Antiasitler PPĐ H2 Reseptör blokörleri Sükralfat Kanamaların azaltılmasında hepsi etkili bulunmuştur.

Diğer stres ülserli hastaların aksine kafa travmalı hastaların gastrik asiditesi çok yüksektir. Stres ülseri daha derin ve perfore olmaya eğilimli olup Cushing ülseri adını alır.

Tedavi Lezyonların endoskopik tedavisi mümkün değildir. Suçlu ajanın kesilmesi ve proflaksi Selektif intraarteryel vazopressin infüzyonu (%75-80) kanamayı durdurur. Operatif mortalite ve cerrahi sonrası yeniden kanama sık olduğu için cerrahi en son seçenek olarak düşünülmeli (Tam veya tama yakın gastrektomi, gastrik devaskülerizasyon)

Gastritler

Watermelon Gastriti

Anjiyodisplazi

Mallory-Weiss yırtığından kanama

Kanayan mide kanseri (Kardia)

Diğer Tanısal Testler -Selektif mezenter anjiografi -Sintigrafi Endoskopinin kanama yerinin belirlenmesinde yeterli olmadığı durumlarda kullanılır. Kanamanın aktif olduğu dönemde yapılmalıdır (0.1-0.50.5 ml/dk) Anjiografi sırasında kanamayı durdurucu tedavi (embolizasyon vb.) imkanı da vardır.

Kanaması duran, fakat kanama sırasında tanısal yöntemler uygulanamamış olan hastalara elektif endoskopi yapılmalıdır.

Hafif-Orta Şiddette Kanama TA>100mmHg, nabız <100/dk, komorbid hastalık yok ise Hasta takibe alınır. Saatlik TA, nabız, idrar volümü izlenir. Takibinde sorun olmayan hastalara erken elektif endoskopi yapılabilir. Endoskopide kanama bulguları yoksa, varis ve GĐS malignitesi saptanmazsa prognoz mükemmeldir, hasta kısa zamanda taburcu edilebilir.

Şiddetli Kanama Yaş >60, TA<100mmHg, Nabız >100/dk Hb<10gm/dl (çoğunda ek hastalık da vardır) Đlk resüsitasyonun ardından yoğun bakım ünitesinde yakın takip gereklidir. Monitorizasyon, TA, nabız, idrar, CVP takibi Hemodinamik durum stabilleştirilip acil endoskopi yapılmalıdır.

Kan Transfüzyonu Hb < 10gm/dl Şiddetli kanama (aktif hematemez veya hematemez ile birlikte şok tablosunun varlığı) Hipoksiye ait semptomların varlığı (anjina vb.)

Đlaç Tedavisi Vazopressin Sekretin H2 reseptör antagonistleri Proton pompası inhibitörleri H. Pylori eradikasyon tedavisi Antifibrinolitik ilaçlar Prostaglandinler Doğal somatostatin ve analogları Hiçbirinin aktif kanamayı durdurucu etkisi kanıtlanamamıştır.

Endoskopik Tedavi Termal Yöntemler (Laser, mono-bi-multipolar elektrokoagulasyon, heater probe) Enjeksiyon Tedavisi (Adrenalin, absolüalkol, polidocanol, sodium tetradecyl sulfate, %50 dextrose, serum fizyolojik, distile su) Fibrin yapıştırıcı Hemoklips uygulaması

Endoskopik Enjeksiyon Tedavisi

Endoskopik koagülasyon tedavileri

Kanayan mide ülseri (hemoklips uygulaması)

Cerrahi Tedavi Endikasyonları Şiddetli, hastayı hızla şoka götüren kanamalar Hastaneye yatışı sırasında senkopu olan ve 1000ml kan verilmesine rağmen 6 saatte 500ml kan transfüzyonuna ihtiyaç gösteren hastalar Bu tür masif kanamanın tıbbi-endoskopik tedavi ile durduktan sonra tekrarlaması Kanama ile birlikte perforasyon varlığı Transfüzyon için kan bulmakta güçlük

GĐS Kanamasında Mortaliteyi Arttıran Faktörler > 65 yaş Yandaş hastalıkların varlığı Gelişte şok tablosunun varlığı Nazogastrik sondadan kırmızı kan gelmesi Başka nedenle hastanede yatmakta olan hastalarda kanama olması Kanamanın durduktan sonra tekrarlaması Ülserin büyük olması (>1 cm)

Anjiografik olarak negatif 128 hastanın 66 sında 1 ay içinde tekrar kanama izlenmiş. Tekrar kanayan hastalarda mortalite %48 (32). Kanamayan hastalarda mortalite %15 (9). Tekrarlayan kanamalarda en çok risk faktörleri altta yatan malignensi, KC sirozu ve hematemez varlığıdır.

ROCKALL SKORU Pre-endoskopik endoskopik skor 7 Endoskopik skor 4 Toplam post-endoskopik skor..11

Pre-endoskopik endoskopik skorun önemi Pre-endoskopik endoskopik skor (Yaş, Hemodinami,Ko (Yaş, Hemodinami,Ko-morbidite) Endoskopik skor (Endoskopik tanı, Hemoraji bulgusu) Skor Mortalite 0 0.2% 1 2.4% 2 5.6% 3 11.0% 4 24.6% 5 39.6% 6 48.9% 7 50.0% Rockall TA, Gut, 1996;38:316-21

Özofagus Varisleri Prognoz % 50 olguda kanama spontan olarak durabilir. Tekrarlama riski : % 60-70 Kanaması devam edenlerde mortalite:% 70-80

Gastrik varisler ve konjestif gastropati

Varis Kanamasında Risk Faktörleri Varislerin büyük olması Varis içi basıncın yüksek olması Varislerin üzerinde kanama işaretlerinin varlığı (kırmızı noktalar -redspot-vb.) Karaciğer hastalığının ilerlemiş olması

Özofagus Varis Kanamasında Tedavi Balon tamponadı (Sengstaken-Blakemore tüpü) (Balonlar 24 saatten fazla şişik kalmamalıdır!) Vazopressin (Glypressin: 2mg bolus+ 4-6 saatte bir 1-2mg ĐV) Somatostatin (Octreotid: 25-50mg 50mg bolus+ 25-50mg/h/24h 50mg/h/24h infüzyon) Endoskopik tedavi: Skleroterapi, bant ligasyonu TIPS : Transjugular intrahepatik porta-sistemik stent shunt Cerrahi tedavi: Porta-kaval şant, transseksiyon, KC tx

Sengstaken-Blakemore tüpü

Endoskopik Varis Skleroterapisi

Endoskopik Varis Ligasyonu

Varis Kanamasının Profilaksisi Cerrahi Tedaviler Endoskopik Tedaviler -Skleroterapi -Bant ligasyonu Beta bloker ilaçlarla farmakolojik tedavi - Propranolol: Portal kan akımını azaltır Portal basıncı düşürür (Kalp atım sayısını %25 oranında azaltıcı dozda)

Alt Gastrointestinal Sistem Kanamaları

Alt GĐS Kanamaları Tanım : Treitz ligamentinin distalinden kaynaklanan GĐS kanamaları. Gizli kan kaybı Masif kanama Hematokezya : Kırmızı renkte kanın dışkılanması (Rektal kanama) Melena : Siyah, cıvık ve pis kokulu dışkılama

Akut Alt GĐS Kanaması Nedenleri Kolona ait nedenler : % 85 Hemoroid, Anal Fissür, Polip, Kanser, Divertikülozis, Anjiodisplazi, ĐBH, Đskemi, Kolit (Radyasyona bağlı / paraziter, bakteriyel) Đnce barsağa ait nedenler : % 5 Tümör, Meckel divertikülü, Anjiodisplazi, Aortoenterikfistül, Crohnhastalığı(!) Üst GĐS kanamaları : % 10 (Masif üst GĐS kanaması, alt GĐS kanaması ile karışabilir)

1112 hastalık seride en sık alt GĐS kanaması nedenleri -%33 Divertikülozis -%22.5 Hemoroidler -%12.7 Karsinom j.surg.2009

Prolabe iç hemoroidler

Anal Fissür

Alt GĐS Kanamalı Hastada Olası Tanıya Yaklaşım Karın ağrısı (+) : Đskemik barsak hastalığı, ĐBH, aort anevrizması rüptürü Karın ağrısı (-) : Divertikülozis, anjiodisplazi, hemoroid Anorektal ağrı(+) : Anal fissür, hemoroid, rektal ülser

Alt GĐS Kanamalı Hastada Olası Tanıya Yaklaşım Konstipasyon(+) : Hemoroid, anal fissür, kolon tm (sol kolon) Kanlı ishal (+) : ĐBH (kolitisülseroza), barsak enfeksiyonları(shigellosis), paraziter hastalıklar (amibiasis) Yaşlı hastalarda : Divertikülozis, anjiyodisplazi ve iskemik barsak hastalığı daha sık Genç hastalarda : Hemoroid, anal fissür, ĐBH ve polipler sık

Alt GĐS Kanamalı Hastada Olası Tanıya Yaklaşım Tuvalet kağıdına kan bulaşması, damla damla veya fışkırır tarzda kanama : Perianal lezyonlar (hemoroid, anal fissür) Normal dışkının üzerini örten kan varlığı : Anal kanaldan kanama Koyu kahverengi (kestane kabuğu renkli) dışkılama : Đnce barsak veya proksimal kolondan şiddetli olmayan kanamayı düşündürür.

Tanı Anamnez Fizik Muayene (Anal bakı ve rektal tuşe mutlaka yapılmalıdır) Anoskopi-rektosigmoidoskopi Kolonoskopi / Kolon grafisi Đnce barsak grafisi/ enteroklizis Meckel sintigrafisi Nazogastrik lavaj (Masif kanamalarda üst-alt GĐS kanamasının ayrımında yararlıdır)

Kolonda Polip

Famiyal polipozis ve Kolon Tümörü

Meckel Divertikülü

Diğer yöntemlerle kanama nedeni ve yeri belirlenememiş olan hastalarda uygulanabilecek yöntemler Anjiyografi 99mTeknesyum ile işaretli eritrositlerle sintigrafi Bu yöntemlerle kanama yerinin saptanabilmesi için, kanamanın aktif olarak devam etmekte olması gereklidir. (0.1-0.50.5 ml/dk) Kapsül endoskopisi

GĐS Kanamasının Lokalizasyonu-Mezenterik Anjiyografi

GĐS Kanamasının Lokalizasyonu- Sintigrafi

Arteriovenöz Malformasyon Kapsül Endoskopisi Görüntüsü

Alt GĐS Kanamasında Tedavi ~ % 80 vakada kanama spontan olarak durur. Destek Tedavisi : Đ.V. sıvı, kan transfüzyonu Koagulopati varsa düzeltilmelidir KolonoskopikTedavi : Bipolar probe, heater probe, laser koagulasyon, skleroterapi vb. AnjiyografikTedavi : Đntraarteriyel vazokonstriktör ilaçlar (vazopressin), embolizasyon(gel foam)

Cerrahi Tedavi : -Kanaması durmayan, tekrarlayan ve 6 ünite veya daha fazla kan transfüzyonu gereken hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir. -Kanama yeri belirlenmişse : Segmental rezeksiyon -Kanama yeri belirlenememişse : Subtotal kolektomi ya da sağ hemikolektomi

Kolonun Divertiküler Hastalığı Yaş ilerledikçe görülme sıklığı artar. < 30 yaş : % 1-2 > 60 yaş : >% 50 Besleyici damarların kolon duvarına girdiği yerlerde oluşur. Kanama da buradaki arterlerden olur. Divertiküllerin çoğu sol kolonda (sigmoidde) olmakla birlikte, kanamaların % 50-70 i sağ kolondaki divertiküllerden olur. (Sağ taraftaki divertiküller daha geniş ağızlıdır, irritan maddelerden daha fazla etkilenir)

Divertiküler kanamalar, ani, ağrısız ve masif bir kanama şeklindedir. % 80-90 spontan olarak durur, % 10-25 oranında kanama tekrarlar. % 3-5 vakada kanama çok ciddi seyreder. Divertikül kanaması olan hastaların çoğunda aspirin ya da diğer NSAĐĐ kullanımı saptanır.

Kolon Divertiküllerinin Oluşumu

Kolon Divertikülleri ve Divertiküler Kanama

Anjiyodisplazi Yaşla artan dejeneratif olaylar sonucu ortaya çıkan vasküler ektazilerdir. ~ % 80 olguda kanama spontan olarak durur, % 25-5050 oranında tekrarlayabilir. Tanı: Kolonoskopi, anjiyografi Tedavi : Laser koagulasyon, elektrokoagulasyon, rezeksiyon, östrojen tedavisi (?)

Kolonda Anjiyodispazi Kanayan Anjiyodisplazi

Đskemik Kolit Karın ağrısı ile birlikte kanlı diyare ya da rektal kanama vardır. En sık olarak splenik fleksura ve inen kolonda görülür. Genellikle, birlikte aterosklerotik olaylar (Koroner Arter Hastalığı, Serebral Đskemi vb.) mevcuttur. Kolon gr : Parmak basısı şeklinde alanlar Kolonoskopi: Đyi sınırlı hiperemi, ödem ve ülserasyonlar

Çölyak ve Đnferior Mezenterik Arterde Darlık

Đskemik Kolit