Prostetik Materyal ile İlişkili İnfeksiyonların Tanısı Dr. Oral ÖNCÜL İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Sunum Planı Giriş ve epidemiyoloji Tanı yöntemleri Biyobelirteçler Sinoviyal sıvı analizleri ve diğer mikrobiyolojik incelemeler Görüntüleme yöntemleri Sonifikasyon Moleküler yöntemler Sonuç
Protez Eklem İnfeksiyonları
Protez İnfeksiyonları ABD: 1 milyon/yıl Kalça protezi%0.5-1 Dünya: 20-30 milyon/yıl Diz protezi%0.5-2 2030 yılında 4 kat artış.. Omuz protezi <%1
Protez İnfeksiyonlarının Zamanla İlişkisi
Protez İnfeksiyonlarının Operasyon Süresiyle İlişkisi (1969-1991 Mayo Clinic)
Protez İnfeksiyonlarının Türleri Erken < 3 ay S.aureus GNB Anaeroplar Gecikmiş 3-12 ay Propionibacterium KNS Enterokoklar Geç > 12 ay S.aureus S.pyogenes GNB
Etiyoloji
Tanıda Tek Yöntem Yeterli Değildir..
Preoperatif Semptom ve Bulgular Risk faktörlerin değerlendirilmesi Biyobelirteçler Pre ve İntraoperatif Kültür İntraoperatif Sinoviyal sıvı değerlendirilmesi Patojen saptayan diğer yöntemler Cerrahi Bulgular Histopatoloji Görüntüleme
Preoperatif Tanısal Yöntemler Klinik ve Fizik Muayene Bulguları Semptom ve Bulgular Eklem protezinin kalış süresi Spesifik ekleme ait lokal bulgular (omuz ve el bileğinde daha az)
Semptom ve Bulgular: Sinüs Traktı Sinüs traktı protez infeksiyon tanısında tartışmalı bir bulgudur
Protez İnfeksiyonlarının Tanısında Ortak Konsensus IDSA Pürülan akıntı MSIS Sinüs Traktının Görülmesi.. EBJIS Periprostatik steril alanlardan Üreme olması..
Protez İnfeksiyonlarının Tanısında Ortak Konsensus
Preoperatif Tanısal Yöntemler Serum Biyobelirteçleri Protez takıldıktan sonraki 30-60 gün boyunca yüksek seyreder Eşlik eden diğer hastalıklar biyobelirteçleri yükseltir
Protez İnfeksiyonlarının Tanısında Biyobelirteçler Eritrosit Sedimentasyon Hızı C-Reaktif Protein > 54.5 mm/h Duyarlılık %80 > 23.5 mg/l Özgüllük %95 Duyarlılık %87 Özgüllük %94 Interleukin-6 > 10-12 pg/ml Duyarlılık %97 Özgüllük %91 Prokalsitonin > 0.5ng/dL Duyarlılık %33 Özgüllük %98
Kan Biyobelirteçlerinin Protez İnfeksiyonlarındaki Yeri (Beyaz Küre) Tanıda Yardımcı Değildir
Kan Biyobelirteçlerinin Protez İnfeksiyonlarındaki Yeri (Eritrosit Sedimentasyon Değeri) Bazı durumda tanıya yardımcı 23 çalışmada 3370 hasta
Kan Biyobelirteçlerinin Protez İnfeksiyonlarındaki Yeri (C-Reaktif Protein) Tanısal değeri yüksek 23 çalışmada 3370 hasta
Kan Biyobelirteçlerinin Protez İnfeksiyonlarındaki Yeri (IL-6) Tanı Değeri Yüksek Çalışma sayısı yetersiz Yaygın bir test değil
Eklem Protez İnfeksiyonlarında Diğer Biyobelirteçler Test Duyarlılık (%) Özgüllük (%) Prokalsitonin >0.3 ng/ml 33 98 TNF-alfa 43 94 Bottner F. JBJS: 2007;89-B,94-99
Görüntüleme Yöntemleri Direkt Eklem Grafisi (X-Ray) Sintigrafik yöntemler (Tc99m, Gallium67) Lökosit işaretli sintigrafi Pozitron emisyon tomografi (PET) Bilgisayarlı tomografi (BT) Magnetik rezonans görüntüleme (MR)
Görüntüleme: Kronik Protez İnfeksiyonu Protez ve kemik arasında lüsens artışı Periostal yeni kemik oluşumu >2mm lüsens artışı Protezin poziyon değişimi Sement fraktürü Periostal reaksiyon Protez materyal kaybı Efüzyon Protez ve kemik arasında lüsens artışı
Eklem Protez İnfeksiyonlarında Sinoviyal Sıvının Değerlendirilmesi Protez infeksiyonu düşünülen tüm hastalarda sinoviyal sıvı incelenmelidir İdeal yaklaşım antibiyotikler kesildikten iki hafta sonra örnek alımı Sıvıda hücre sayımı, farklı hücre ve yapı varlığı, kültür sonucu ve kristallere bakılır Birçok aerobik ve anaerobik bakteriyel kültürler için besiyerleri risk faktörlerine göre modifiye edilimelidir Analiz sonuçları akut ve kronik hastalığa bağlı olarak değişir Kristallerin varlığı protez infeksiyonlarını dışlamaz Cerrahi uygulanacak hastada aspirasyona gerek yok. İntraoperatif kültür yeterlidir Kan kültürleri akut hastalarda alınmalıdır Osmon, DR. et al. Clinical Infectious Diseases 2013;56(1):e1 25
Sinoviyal Sıvıda Yapılacak İncelemeler Lökosit sayısı Nötrofil yüzdesi Lökosit esteraz Diğer biyobelirteçler (CRP, IL-6, IL-1beta, alfa ve beta-defensin..) Sinoviyal sıvı kültürü
Sinoviyal Sıvı Analizinin Protez İnfeksiyonlarında Etkinliği (>6 ay)
Sinoviyal Sıvının Diğer Analizleri Sinoviyal sıvıda CRP Serum CRP testi ile eşdeğer duyarlılık, özgüllük, PPV, NPV Sinoviyal Lökosit Esteraz %93 Duyarlılık, %100 özgüllük Yaygın kan ve debris olduğunda değerlendirilemez
Sinoviyal alfa-defensin ve CRP Algoritmi Bulgular Aseptik (S::112) Sinüs (Olgu Sayısı) 0 5 1 Pozitif Kültür (Olgu Sayısı) 5 24 Ortalama ESH (mm/h) 21 83 Ortalama CRP düzeyi (mg/l) 8 160 Ortalama Lökosit Sayısı (hücre/μl) Protez İnfeksiyonu (S: 37) 637 43.391 Ortalama Nötrofil Oranı 26 88 Duyarlılık:%97 Özgüllük:%100
İntra ve Postoperatif Testlerle Tanı Testler Histopatoloji Frozen Patoloji) (>5 PMN) Duyarlılık (%) Özgüllük (%) İnfeksiyon Olasılığı (%) 75-80 94 74 Gram Boyama <30 98 Doku Kültürü 3 66-80 99.6 94.8 2 20.4 1 13.3 0 3.4 Doku kültürü antibiyotik kesildikten en az 2 hafta sonra alınmalıdır Perioperatif antibiyotikler belirtilmelidir Propionibacterium türleri ve diğer anaeroblar için inkübasyon süresi ortalam 14 gün Sürüntü kültürü önerilmez (Düşük Sensitivite)
Preoperatif Antibiyotik Kullanımının Kültür Sonuçlarında Duyarlılığa Etkisi Cerrahiden önce antibiyotik tedavisinin kesilme süresi (gün) Hasta Sayısı: 17 23 39 Trampuz A, et al. N Engl J Med 20017: 357, 854-663
Sinoviyal Sıvı Kültürü Sürüntü kültüründen kaçınılmalıdır Gram boyama ancak 1/3 oranında eşlik edebilir Yalancı negatiflik (antibiyotik kullanımı, zor üreyen bakteriler...) Düşük patojeniteli bakteri izolasyonunda yalancı pozitiflik olasılığı? Staphylococcus epidermidis Corynebacterium species Cutibacterium species Bacillus species.
Kültür Negatif Protez İnfeksiyonlarının Değerlendirilmesi İnflamatuar nedenleri dışlayıp, biyobelirteçleri artıran alternatif kaynak aranması Sinoviyal sıvı ve diğer testler infeksiyonu düşündürdüğü halde, birden fazla kültür sonuçları negatif olduğunda (aerobik ve anaerobik), şunları göz önünde bulundur: Hikayeyi tekrar dinle ve değerlendir Araştır (Q ateşi, bruselloz, fungal infeksiyon serolojileri) Mantar ve mikobakteriler için kültür Patolojik örneklere ektra boyamalar yapılması Moleküler test 16S-PCR, spesifik mikroorganizma PCR Re biyopsi bazı olgularda gereklidir.
Sonikasyonun Bakterinin Biyofilm Tabakası Üzerine Etkisi (Elektron Mikroskopu) Polikarbonat yüzeyde Staphylococcus epidermidis biyofilmi Islatma Kazıma Sonikasyon Courtesy of Robin Patel, MD, Mayo Colle
Protez Sonikasyonu Protez İnfeksiyonlarının Tanısında Duyarlılığı Artırır 400 ml Ringer Solusyonu Ekle 0.5 ml Aerop Anaerop kültür Protez materyali Vorteks 30 sn Sonikasyon 5 dak Vorteks 30 sn
Prospektif Klinik Çalışma Doku Direkt Ekim: Duyarlılık %61 Özgüllük %99 Sonikasyonla Ekim: Duyarlılık %79 Özgüllük %99 Doku direkt ekim Sonikasyon ile ekim 5 CFU/plak pozitif Courtesy of Robin Patel, MD, Mayo Colle
TANI Sonikasyon ve Vorteksleme
Moleküler Yöntemler Sinoviyal Sıvı veya dokuda 16S rrna gen PCR Çeşitli nedenlerden dolayı Yalancı-pozitif sonuç riski Her yerde uygulanamaz Duyarlılık yüksek ancak özgüllük düşük (%0-100) Sonikasyon sıvısında 16S rrna geni Sonikasyon sıvı kültürüne (%89) oranla yüksek duyarlılık ancak düşük özgüllük görülür (%68) Sonikasyon sıvısında Real time 16Sr RNA gene PCR ile benzer duyarlılık (%70) ve özgüllük (%98) Multiplex veya multipanel PCR yöntemi Önceden antibiyotik kullanan hastalarda daha önemli
Sonuç Protez infeksiyonları günümüzde olduğu gibi, gelecek zamanların da önemli bir sağlık sorunu olmaya devam edecektir.. Erken tanı, mortalite,morbidite ve maliyeti azaltan, tedaviyi doğru yönlendiren en temel yaklaşımdır.. Doğru tanı için, klinik şüphe ve multidisipliner yaklaşım son derece önemlidir..
Teşekkürler..