POSTDURAL BAŞAĞRISI Prof. Dr. Hakkı Ünlügenç Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ADANA
Sunu içeriği Tarihçe Tanım Fizyoloji-Patofizyoloji Klinik karekteri / Tanı Ayırıcı tanı İnsidans / Risk faktörleri Tedavi Dura perforasyonunda seçenekler Önleme Prognoz Sonuç Uludağ Kış Sempozyumu (2)
Tarihçe İlk kez 1800 lü yıllarda Wynter ve Quincke Tbc Menenjitli olgularda İKB ı düşürmek için spinal ponksiyon. Prof Dr August Bier tarafından 1898 Anton Hildebrandt; 9 hastadan 4 ünde PDBA. Günlüğünde; Tüm bu semptomların (başta basınç hissi, baş dönmesi, sersemlik) yatakta sırt üstü pozisyon ile kaybolduğunu fakat ayağa kalkınca geri döndüğünü bildirmiştir. MacRobert RG: J Am Med Assoc 1918; 70:1350 postdural başağrısının nedenlerini tanımlamıştır. Uludağ Kış Sempozyumu (3)
Tanım Uluslararası baş ağrısı derneğine göre PDBA* Dural perforasyonun gerçekleşmiş olması, Dura delinmesini takiben baş ağrısının 5 gün içerisinde başlaması, Ayağa kalkınca 15 dk. içerisinde ortaya çıkan veya kötüleşen, yatar pozisyonda 15 dk dan kısa bir süre içerisinde düzelen ve Aşağıdakilerden en az biri ile birlikte olan ağrı Boyun sertliği, Kulak çınlaması, Seslere aşırı duyarlılık, Fotofobi, Bulantı Başağrısı; 1 hafta içerisinde spontan olarak Etkin tedavi ile (gn.le EBP) 48 saat içerisinde düzelen *- Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24(Suppl 1):9-160. Uludağ Kış Sempozyumu (4)
Fizyoloji Üretim: BOS koroid pleksuslarda 500 cc/gün, 21 ml/saat (0.3 ml/kg/saat), Total BOS volumü = 150 cc (yarısı kraniyal kavitede) ve araknoid villiler tarafından abs. Lumbal bölgede basınç= Yatar pozisyonda 5-15 cmh 2 O. Ayakta basınç 40 cmh 2 O ya ulaşıyor; intratekal basıncı artırarak BOS kaybını artırıyor. BOS kaybı (%10) > üretimden fazla ise (duradaki delinme nedeniyle) semptomlar ortaya çıkıyor. Uludağ Kış Sempozyumu (5)
Patofizyoloji İntrakranial BOS volumünün azalması Serebrospinal sıvıdaki azalma; Ağrıya duyarlı intrakranial yapıların çökmesine ve basıya maruz kalmasına neden olur İntrakranial hipotansiyon; Kranial volüm sabit ve değişmediği için (Monro-Kellie doktrini) Serebral damarlarda refleks vazodilatasyon Kompansatuar kan volumünde artış Diffüz pakimeningeal genişleme Uludağ Kış Sempozyumu (6)
Patofizyoloji Substans-P hipersensitivitesi ile ilişkili Nörokinin 1 reseptörlerin (NK1R) up-regülasyonu.* Substans P nin düşük BOS düzeyleri PDBA insidansını 3 kat artırıyor.* Posterior dura her kişide ve bireyler arasında farklı kalınlıktadır. Kalın dura bölgelerinde BOS kaybı daha az.** Dura ponksiyonu seviyesi (L 1-2 ile L 4-5 ) L1-2 - 5.2% L2-3 - 9.2% L3-4 - 12.2% L4-5 - 16.2% Seviye; servikal düzeydeki dural delinmenin neden hiç postdural başağrısına neden olmadığını açıklıyor. * Clark JW, Solomon GD, Senanayake PD, Gallagher C. Substance P concentration and history of headache in relation to postlumbar puncture headache: towards prevention. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1996;60(6):681 3. Uludağ Kış Sempozyumu (7) ** Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural puncture headache: Pathogenesis, prevention and treatment.br J Anaesth. 2003;91:718-721.
Klinik karekteri / Tanı Köşe taşı baş ağrısının postüral yapıda olması Fronto-oksipital dağılım gösteren şiddetli başağrısı. Tipik başlangıç 48-72 saat içerisinde*. Çok nadiren işlemden hemen sonra veya 5-14 günler arasında % 66 sı ilk 48 saat içerisinde % 90 ı ilk 72 saat içerisinde * Weir EC. The sharp end of the dural puncture. Br Med J. 2000;320:127-128. * Leibold RA, Yealy DM, Coppola M, Cantees KK. Post-dural puncture headache: Characteristics, management and prevention. Ann Emerg Med. 1993;22:1863-1870. Uludağ Kış Sempozyumu (8)
Klinik karekteri / Tanı Ağrıya duyarlı serebral ve kranial yapıların sıvı desteğinden yoksun kalması; C 1-3 deki sinirlerde gerginlik boyun ve skapular ağrı 5. kranial sinirlerdeki gerginlik frontal 9 ve 10. kranial sinirlerdeki gerginlik oksipital ağrı, 3,4 ve 6 kranial sinirde görme ile ilgili 8 duyma ile ilgili semptomlar Uludağ Kış Sempozyumu (9)
Klinik karekteri / Tanı Eşlik eden semptomlar: Boyun sertliği ve skapular ağrı, Bulantı ve kusma, Sersemlik, vertigo, diplopi ve fotofobi (N. Abducens) Duyma kaybı ve kulak çınlaması (5. 7. ve 8. kranial sinir pals) Uludağ Kış Sempozyumu (10)
Ayırıcı Tanı Migren, gerilim tipi baş ağrısı. İlk haftada % 39 unda başağrısı vardır (anesteziden bağımsız olarak) Migren hikayesi Kronik ve gebelikle ilişkili hipertansiyon. İnfeksiyöz hastalık (Sinuzit, menenjit gibi). İntrakranial yer kaplayan lezyon. Venöz sinüs trombozu, pnömosefalus Kafein geriçekilme başağrısı. Spontan intrakraniyal hipotansiyon Uludağ Kış Sempozyumu (11)
İnsidans Sıklığı yıllar içerisinde % 0,2 ile % 24 arasında değ. Epidural kateterizasyon sırasında kaza ile dura perforasyonu sıklığı % 1.2-2.5* (Deneyime bağlı). Spinal iğne ile perforasyon sonrası PDBA sıklığı Spinal iğne tipi ve kalınlığına göre %1.5-%11.2 Epidural iğne perforasyonu ile PDBA gelişme oranı (% 16 86) Uludağ Kış Sempozyumu (12)
İnsidans Epidural iğne Uludağ Kış Sempozyumu (13)
İnsidans; Spinal iğne Uludağ Kış Sempozyumu (14)
Uludağ Kış Sempozyumu (15) Strupp M, Schueler O, Straube A, Von Stuckrad- Barre S, Brandt T. Atraumatic Sprotte needle reduces the incidence of post-lumbar puncture headaches. Neurology. 2001;57:2310-2312. Spinal iğne tipi Duradaki elastik liflerin kesilmesi yerine yırtılması Kesik uçlu iğneler (quincke) yerine Kesik olmayan iğneler (sprotte veya whitacre) geçilmesi PDBA sıklığını yaklaşık % 50 azaltmakta
Risk faktörleri Cinsiyet (kadın >>> erkek) Yaş (sıklığı ileri yaşta azalır) 18-30 yaşları arasında en sık (<13-60> nadir) Gebelik (öz.le vaginal doğum) Dural perf.da doğum şekli (ıkınma riski artırıyor) Düşük vücut kitle indeksinde risk yüksek Obes ve morbid obeslerde risk düşük PDBA ve kronik başağrısı hikayesi Kişinin deneyimi ve dural girişim sayısı Uludağ Kış Sempozyumu (16)
Risk faktörleri Lokal anestetik ajan ve konsantrasyonu İğne ile ponksiyon tekniği Dural delinmenin şekli (horizontal/vertikal) Median & paramedian yaklaşım Dura ponksiyonu seviyesi (L 1-2 ile L 5 -S 1 ) Hava yolu seyehati (Dura perforasyonu sonrası) Povidon iyodür ile cilt dezenfeksiyonu?? Loss of rezistans ın hava ile uygulanması?? Uludağ Kış Sempozyumu (17)
Tedavi Konservatif tedavi Yoğun medikal tedavi Konvansiyonel invaziv girişimler Epidural enjeksiyonlar Uludağ Kış Sempozyumu (18)
Lybecker Sınıflaması Aberdeen Maternity Hospital PDBA Klavuzu (2009) Hafif PDBA (VAS skoru 1-3) Günlük aktiviteyi hafif kısıtlayan, hastayı yatağa bağımlı kılmayan, Eşlik eden semptom yok, non-op. ted.ne yanıt + Orta PDBA (VAS skoru 4-7) Günlük aktiviteyi kısıtlayan Hastayı günün büyük kısmında yatağa bağlayan Eşlik eden semptom olabilir / olmayabilir, opi.+ Şiddetli PDBA (VAS skoru 8-10) Dayanılmaz baş ağrısı, oturmak mümkün değil Eşlik eden semptomlar devamlı var Uludağ Kış Sempozyumu (19) Konservatif tedaviye yanıt yok.
Konservatif Tedavi Sıvı tedavisi ve horizontal yatak istirahati PDBA nı önlemez, erteler Pron pozisyonu; subaraknoid mesafede basıncı azaltarak ve dura üzerine bası oluşturarak Abdominal sargı Artmış İntraabdominal P= artmış BOS basıncı Semptomatik tedavi Analjezikler (NSAI ajanlar, asetaminofen) Antiemetikler Uludağ Kış Sempozyumu (20)
Yoğun Farmakoterapi Metilksantinler, (Adenozin reseptörlerin blokajı = Ser. Vazokons. ve sodyum-potasyum pompasını stimüle ederek BOS üretimini artırmak) Oral kafein (300-500 mg /2); kontrol e göre düşük VAS değerleri. (48 saat &) Kafein sodyum benzoat (i.v bolus veya infüzyon 500 mg) Aminofilin (200 mg) Sentetik ACTH; (Cosyntropin 60 Ü IM veya 1.5 U/kg) Plaseboya göre VAS ve PDBA sıklığı açısından fark yok. Triptanlar (Sumatriptan sc. 6 mg=serotonin tip 1-d reseptör agonisti) (KAH da KE) Pregabalin; 50 mg, Gabapentin; 900 mg, Hidrokortizon 200 mg yükleme + 100 mgx3 Diğer semptomatik tedaviler; Mirtazapin 30 mg, Meterjin, Metoklopramid, Oksipital sinir bloğu Uludağ Kış Sempozyumu (21)
2011 7 RKÇ 200 PDBA % 88 kadın %90 obstetrik İlaçlar; Oral-iv kafein Oral teofilin sc. Sumatriptan Oral gabapentin İv Hidrokortizon İm ACTH Uludağ Kış Sempozyumu (22)
Kafein plaseboya göre PDBA tedavisinde etkin ve konservatif veya girişimsel tedavi ihtiyacını azaltıyor. Teofilin plaseboya göre ortalama ağrı düzeyini azaltıyor Plaseboya göre gabapentin 4 gün süresince etkin ( VAS ). Konservatif tedaviye ek olarak uygulanan hidrokortizon 6, 24 ve 48 saat süresince yalnızca konservatif tedaviye göre daha düşük VAS değerleri sağlıyor Sumatriptan and ACTH ın günümüzde halen etkin oldukları yönünde bir sonuç çıkaracak veriler yetersizdir Uludağ Kış Sempozyumu (23)
2013 10 RKÇ 1611 PDBA % 72 kadın 913 obstetrik Epidural ve spinal morfin Spinal fentanil Oral kafein Rektal indomet. İV cosyntropin İV aminofilin İV deksametazon Uludağ Kış Sempozyumu (24)
Epidural morfin ve iv cosyntropin plaseboya göre dura perforasyonu sonrası PDBA sı gelişen hastaların sayısını azalttığı İV aminofilin uygulanan olgularla uygulanmayanlara göre PDBA sı gelişen hastaların sayısını azalttığı İV deksametazonun un PDBA sı gelişen hastaların sayısını artırdığı Spinal morfin plaseboya göre kaşıntı gelişen hastaların sayısını artırdığı Epidural morfin plaseboya göre bulantı kusma gelişen hastaların sayısını artırdığı Oral kafeinin plaseboya göre uykusuzluk gelişen hastaların sayısını artırdığı Uludağ Kış Sempozyumu (25)
Konvansiyonel invaziv girişimler Epidural Enjeksiyonlar Epidural kan yaması Epidural kan ürünü olmayan ajanlar (epidural alanda kitle etkisi yaparak epidural basıncı artırıp, BOS kaybını ve dolayısıyla baş ağrısını tedavi etmeyi hedefliyor) Dextran-40 (20 ml) Salin; bolus (40-60 ml) veya infüzyon (40 ml/ saat) 24-36 saat süresince Fibrin glue. Epidural morfin Uludağ Kış Sempozyumu (26)
Epidural Kan Yaması (EKY) İlk kez Dr. Cormley tarafından 1960 yılında uygulanmış Orijinal dural delinme seviyesinden veya üzerinden Kan volumü: 15-20 ml (ağrı veya hasta konforu bozulmadıkça). Optimal zaman: PDBA gelişmesinden 24 saat sonra** Profilaktik kan yaması?! Komplikasyonlar ve yan etkiler: Geçici paresteziler Sırtta sertlik, sırtağrısı, boyunda ağrı Akut septik menenjit Subdural hematom, arachnoidit. Uludağ Kış Sempozyumu (27) *Loeser EA, et al. Time vs. success rate for epidural blood patch. Anesthesiology 1978;49:147-8. *Darvish B, et al. Management of accidental dural puncture and post-dural puncture headache after labour: a Nordic survey. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:46-53.
Uludağ Kış Sempozyumu (28)
Epidural kateterizasyon sırasında gelişen perforasyonda yol? Epidural kateterin yeniden yerleştirilmesi Epidural salin Epidural morfin Epidural kateterin intratekal aralığa ilerletilmesi* Kısa süre intratekal salin travay süresince analjezi/anestezi amacıyla kullanmak, doğumu takiben 10 ml SF vererek kateteri çekmek Uzun süre intratekal salin 24 saat süresince kateteri yerinde tutarak (BOS basıncını artırmak ve fibrotik proliferasyonu hızlandırmak) Profilaktik epidural kan yaması Uludağ Kış Sempozyumu (29) * Dennehy KC, Rosaeg OP. Intrathecal catheter insertion during labour reduces the risk of post-dural puncture headache. Can J Anaesth. 1998 Jan;45(1):42-5.
Uludağ Kış Sempozyumu (30)
Uludağ Kış Sempozyumu (31)
Uludağ Kış Sempozyumu (32)
Anlamlı değil Anlamlı değil PDBA sıklığını azaltmıyor RKÇ lara ihtiyaç var Yalnızca 1 RKÇ var ve etkin Veriler yetersiz, riskleri var, önerilmiyor. Uludağ Kış Sempozyumu (33) Al-Metwalli RR. Epidural morphine injections for prevention of post dural puncture headache. Anaesthesia 2008; 63: 847 50
2011 9 Çalışma 3 RKÇ 77 PDBA % 100 obstetrik Profilaktik EKY etkin olduğu konusunda veriler elde edilmesine karşın RKÇ sayısının yetersiz olması nedeniyle henüz önerilmiyor Uludağ Kış Sempozyumu (34)
Profilaktik epidural kan yaması Uludağ Kış Sempozyumu (35)
PDBA nın Önlenmesi En iyi iğnenin seçimi: Keskin/kesik uçlu yerine kalem uçluların tercih edilmesi İnce spinal iğne tercih edilmesi (25-26 G) Doğru teknik ile girişimin uygulanması Lokal anestetik Seçim ve konsantrasyon Multipl spinal girişimden kaçınmak Morbid obes hastalarda ve spinal deformitesi olanlarda ultrasound eşliğinde girişimin yapılması Yatak istirahati tahmin edilir bir etkisi yok. Sıvı Tedavisi tatminkar veriler yok. Uludağ Kış Sempozyumu (36)
Prognoz Uludağ Kış Sempozyumu (37)
Sonuç Doğru spinal ve epidural teknik ile anestezinin yapılmasını sağlamak (tedaviden daha önemli) PDBA olgularında ilaç tedavisini öncelikle seçmek Semptomların; Tedaviye rağmen 24-48 saatten uzun sürdüğü veya Başağrısının şiddetli ve eşlik eden semptomların mevcut olduğu olgulara epidural kan yamasını düşünmek. Her zaman baş ağrısının dural perforasyon dışında diğer daha ciddi patolojilerle de meydana gelebileceğini akılda tutmak önemlidir. Uludağ Kış Sempozyumu (38)
Uludağ Kış Sempozyumu (39)