T.C. HASEKİ EĞİTİM VE ARA TIRMA HASTANESİ GÖZ HASTALIKLARI BÖLÜMÜ Tez Yöneticisi Doç. Dr. Feyza ÖNDER FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİNİN MAKULAYA ETKİSİNİN OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Kürşat ATALAY İSTANBUL - 2009 I
TE EKKÜR Uzun uzmanlık eğitimimdeki katkılarından dolayı sayın hocam Doç.Dr. Ayşe Feyza Önder e, tıp eğitimimde üzerimde emeği olan Prof.Dr. Nezaket Adalar ve Prof.Dr. Ayşin Bakkaloğlu başta olmak üzere bütün hocalarıma, tüm asistanlık dönemim boyunca bilgi birikimleri ile benimle ilgilenen tüm uzmanlarıma, birlikte eğitim alırken zevk duyduğum asistan doktor arkadaşlarıma, göz hastalıkları bölümü hemşireleri ve çalışanlarına, anlayışlı destekleri için eşime ve tüm aileme teşekkür ederim. II
SİMGE VE KISALTMALAR µm : Mikrometre mm : Milimetre mmhg : Milimetre civa DEİGK : Düzeltilmiş en iyi görme keskinliği Fako : fakoemülsifikasyon GİL : Göz içi lensi GİB : Göz içi basıncı. ml : Mililitre : Derece ENG: İngilizce III
İÇİNDEKİLER TE EKKÜR... II SİMGE VE KISALTMALAR... III GİRİ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 2 GEREÇ VE YÖNTEMLER... 20 BULGULAR... 24 TARTI MA... 61 SONUÇLAR... 65 ÖZET... 66 KAYNAKLAR... 67 IV
GİRİ VE AMAÇ Modern cerrahi yöntemlerinin gelişmesiyle katarakt cerrahisinin komplikasyonları oldukça azalmış olmakla birlikte, makula ödemi gibi postoperatif sorunların görülmesi engellenememektedir. Cerrahinin uygulandığı hastanın fizyolojik ve patolojik özellikleri, seçilen cerrahi teknik, arka kapsül bütünlüğünün durumu, intraoperatif kullanılan ilaçlar, göz içi lens (GİL) implantasyonu makula ödeminin gelişimi ile ilişkili bulunan nedenlerdir 1,2,3. Makula ödemi gelişiminin sıklığı fakoemülsifikasyon (FAKO) cerrahisi sonrasında azalmış olmakla birlikte; gelişmesi potansiyel olarak görmeyi tehdit ettiğinden ve uygulanacak tedavilerin etkinliğinin kısıtlı olması nedeniyle bugün de önemini koruyan bir sorundur 1,2,4. Retinanın dış katlarında daha sık görülen makula ödemi, sağlıklı gözlerde komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrasında klinik olarak yaklaşık %1 oranında görülmektedir 5. Bununla birlikte anjiografi veya optik koherens tomografi (OKT) yöntemleri ile %10-20 arasında bir sıklıkta gösterilebilmiştir 6,7,3. Cerrahiden 4-12 hafta sonra gelişimi gözlense de aylar ve yıllar sonra da oluşabilmektedir. Makula ödeminin varlığının tespitinde yarıklı ışık biyomikroskobi ve fundus fotoğrafları kullanılabilmekle birlikte, etkinlikleri ileri derece kalınlaşmış olan makulaları ayırt edebildikleri için kısıtlıdır. OKT klinik kullanıma girmiş olan ve makulanın topografik anatomisinin incelenmesinde oldukça faydalı olan bir yöntemdir 8,9,10,11. OKT ile topografik haritalar ve kantitatif verilerin yorumlanması ile fakoemülsifikasyon sonrasında erken dönem değişiklikleri hassas bir şekilde saptamak mümkündür. Bu çalışmamızda bilinen sistemik bir hastalığı olmayan hastalarda komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisinin makuler optik koherens tomografi sonuçları üzerine etkilerini ve makula ödemi gelişim ile ilişkili sebepleri araştırmayı amaçladık. 1
GENEL BİLGİLER Görme duyusunun organı olan göz hacmi itibari ile küçük olmasıyla birlikte oldukça sofistike şekilde farklılaşmış hücrelerin kusursuz bir uyumu ile işlev görmektedir. Kısa bir bakış ile incelenirse, göz küresinin yaklaşık altıda birini kornea geri kalan kısmını ise sklera örter 12. Anatomik olarak kaba şekilde ön segment ve arka segmet olarak ayrılsa da bu kaba ayrım tam bir fizyolojik bütünlük ile tekrar birleşmektedir 13. Kornea epitelyum, Bowman membranı, stroma, Descement membranı ve endotel katmanları ile optik sistemin şeffaf kısmının başlangıcını oluşturur. Aköz hümör pigmentsiz siliyer epitelyum hücreleri tarafından salgılanan ve ön segment hacminin oluşumunda ve metabolizmasında rol oynayan seröz sıvıdır. İris kozmetik önemi yanında ışık huzmelerinin retinaya geçişini düzenleyerek optik aberasyonların kontrolünde rol oynayan pigmentli epitel hücreleri, radiyal ve sirküler kas dokusu içeren ve otonomik sinir sitemi ile inerve edilen bir dokudur. Siliyer cisim akomodasyonda ve aköz hümör yapımında işlev gören üveal sistemin en önemli parçalarından biridir. Vitreus jeli gözün hacminin korunmasında retinanın iç bölümünün metabolik faliyet ürünlerinin uzaklaştırılmasında görev yapan hyalüronik asit matriks ile bağlı kollajen fibrillerinden oluşmuştur 14. Koroid önde siliyer cisim ve iris ile bütünlük arz eden, retinanın dış kısımlarının metabolizması için gerekli dolaşımın sağlandığı birim ağırlık başına en fazla kanlanmanın olduğu vasküler doku olup, retina ve sklera arasındaki damarlı bağdokudur 15. Işık ışınları normal şartlarda sırayla kornea, aköz hümör, pupilla, lens, vitreustan geçerek retinanın makula adlı bölgesinde toplanırlar. Katarakt, bir veya iki gözde, kısmi veya bütün, lensin üzerinde, içinde veya kapsülünde yer alan görmeyi bozan veya körlüğe sebebiyet veren kesifleşme olarak tanımlanabilir 16. Günümüzde tüm dünyada körlüğün ana nedenlerinden biridir. i. ANATOMİ a) Lens ve Zonüller Lensin fetal gelişiminin evrelerinin ardından kan damarları ve sinir innervasyonu kaybolur ve sonunda şeffaf, damarsız, bikonveks yapıda, zonüler lifler yardımı ile siliyer cisme tutunmuş kısmen elastik özellikleri olan bir doku halini alır 17.Ortalama olarak 4-4,5 mm kalınlığında ve 9 mm çapındadır.bununla birlikte insan 2
vücudunda büyümesi süreklilik arzeden tek doku olarak lensin ebatları sürekli değişkenlik göstermektedir ve yaklaşık olarak doğumda anteroposterior çapı 3-3,5 mm transekvatoryal çapı ise 6-6,5 mm dir 18.Doğumda ortalama olarak 90 mg olan bu akomodatif doku 60 yaşında bir yetişkinde ortalama olarak 220 mg dır.lens ön yüzünün apeksi ön kutup, arka yüzün apeksi arka kutup olarak adlandırılır ve bu yüzlerin eğrilik yarı çapları akomodasyon yokluğunda birbirlerinden farklıdır.lensin ön yüzü arka yüzüne göre daha düzdür.bikonveksite yaşla birlikte belirginleşerek lensin kırıcılık gücünü arttırır.lensin ön ve arka yüzünün birleştiği çepeçevre birleşim yerine ekvator denir.lensin ön yüzü aköz hümör ve iris ile komşudur, arka yüzüyse vitre cismi ile komşudur.vitre cisimi ve lens arasında çok dar bir boşluk olan Petit aralığı mevcuttur 19.Aköz hümör lensin metabolik ihtiyaçlarını karşılar ve toksik son ürünlerini ortamdan uzaklaştırır. Lens uyum yapmadığı pozisyonda gözün optik sisteminin kırıcılık gücüne yaklaşık 19 D lik bir katkıda bulunur. Lensin kırıcılık indeksi merkezi bölümünde ortalama 1,4 tür çevresel elemanlarının kırıcılık indeksi ise yaklaşık 1,38 dir 20.Lens arka yüzünün meydana getirdiği 0,5 D kurala aykırı astigmatizma korneanın 0,5 D kurala uygun fizyolojik astigmatizması ile dengelenir. Histolojik olarak incelendiğinde kapsül, lens epiteli ve lens fibrillerinden oluşan bir yapı mevcuttur 21,22,23,24,25.Kapsül elastik, şeffaf, tip 4 kollajen fibrillerinden zengin bir bazal membrandır. Lens epiteli ve lens fibrillerini çevreleyerek lens içeriği ile dış ortamı birbirlerinden ayırır. Lens kapsülünün en dış kısmı zonuler lamel olarak adlandırılır ve bu kısım zonüller liflerin yapışma noktasıdır. Arka kapsül merkezi kalınlığı 4µm olarak göreceli olarak sabit bir değerde kalsa da ön kapsül merkezi 8 µm den 14 µm ye kalınlaşır. Ekvatoryal alanlar 22-24 µm ye kadar ulaşarak en kalın kapsül segmentini oluştururlar. Lens epiteli ön kapsül altında yer alan hekzagonal, tek sıralı hücre tabakasıdır. Bu hücreler metabolik olarak aktiftirler ve mitotik aktivite gösterirler ve bu aktivite en belirgin olarak germinatif alan olarak bilinen ekvatoryal alanda belirgindir. Ektoderm orijinli oldukları için apeksleri lens merkezlerine yönlenmiştir. 3
Lens fibrilleri mitoz ile çoğalan lens epitelinin eş zamanlı olarak farklılaşma geçirmeleri ve lens fibrillerini sentezlemeye başlayıp uzayıp kıvrılmaları ile oluşurlar. Bu uzamış hücreler, organellerini kaybetmişlerdir ve şeffaftırlar. Enerji ihtiyaçları için glikolize bağımlı hale gelmişlerdir. Fetal yaşamın ilk 8 haftasında belirginleşmeye başlayan Y sütürler (önde düz Y arkada ters Y sütür) lens fiberlerinin öne ve arkaya büyümeleri ve bu fiberlerin lensin anterior ve posterior alanlarında iç içe geçmeleri ve karşılaşması ile gelişir ve fetal nükleusu oluştururlar. Lens fibrillerinin üretimi ve lens hacminin artışı tüm hayat boyu devam eder ve lens yılda ortalama 2 mg ağırlaşır. Lens zonülleri (Zinn lifleri), siliyer cismin pars plikata ve pars plana adı verilen bölümlerinden başlayıp lens kapsülüyle devamlılık gösterecek şekilde lens ekvatorunun 1,5-2 mm ön ve 1-1,5 mm arka segmentine tutunurlar. 8-10 µm mikrofiberlerin birleşmesi ile zonüler fibriller meydana gelir. Akomodasyon işlemi sırasında siliyer cisimdeki kontraksiyon sonucunda gerginlikleri azalır ve lens ön arka çapı artar. Zonüler fibriller yaşla birlikte ekvatoryal alanda gerilemeye başlarlar 26,27. b) Retina Göz küresinin üçte ikilik arka segmentinin iç yüzünü döşeyen, optik diskten ora serrataya uzan yarı şeffaf, çok katmanlı bir nörosensöryel dokudur 28. Retinanın dış segmenti Bruch membranı ve aracılığı ile koroid ve sklera ile komşudur. Retina ve retina pigment epiteli arasındaki bağ optik disk ve ora serrata dışında oldukça zayıftır ve bu durum retina dekolmanı gibi patoljik durumlarda bu iki tabakanın birbirinden kolayca ayrılmaları ve subretinal alanda sıvı birikimiyle sonuçlanır. Siliyer cisim epiteli ve irisin arka yüzü retina ve retina pigment epiteli ile devamlılık göstermektedir. Retinanın en iç katmanı vitre cismi ile örtülmüştür. Retina histopatolojik olarak 10 adet birbiri ile devamlılık gösteren farklı katmana ayrılmıştır 29,30,31. Bunları içeriden dışarıya sıralamak gerekirse: 1.Internal limitan membran ( ILM ) 2. Sinir lifi tabakası 3. Ganglion hücre tabakası 4
4. İç pleksiform tabaka 5. İç nükleer tabaka 6. Dış pleksiform tabaka 7. Dış nükleer tabaka 8.Dış limitan membran 9. Fotoreseptör tabaka ( rodlar ve konlar ) 10. Retina pigment epitel tabakası dır. 1.İnternal limitan membran: Gerçek bir bazal membrandır, Müller hücrelerinin bazal membranı tarafından oluşturulduğu düşünülmektedir ve kendisi de katmanlardan oluşmuştur 32,33. En dışta lamina eksterna bulunur, ortada lamina densa ve iç kısımda ise lamina interna bulunur. Bağ dokusu elamanlarından tip 1ve tip 4 kollajen, laminin ve fibronektin yapıtaşıdır. Yaşla birlikte kalınlığı artar, vitre cismi ve retina katmanları arasındaki yapısal bağlantıda rol oynar ve tanjansiyel traksiyonel kuvvetlere bağlı retinal patolojilerde rol oynadığı düşünülür. 2.Sinir Lifi Tabakası: Bu katman stratum opticum olarak da bilinir 34. Büyük oranda gangliyon hücrelerinin aksonları tarafından oluşturulmakla birlikte Müller hücrelerinin fiberlerini ve nöroglial hücreleri de içermektedir 33. Gangliyon hücrelerinin aksonları optik diskte kümelenerek optik diski oluştururlar. Aksonlar 0,6-2 µm kalınlıktadırlar ve tüm retina boyunca myelinsizdirler, fakat lamina kribrosadan geçtikten hemen sonra myelinlenirler. Akson demetleri optik diskin temporalinde makulanın horizontal olarak üst ve alt kısımlarında foveayı atlayacak şekilde kıvrım yaparlarken nazal segmentte böyle bir ihtiyaç yoktur. Makuladan optik diske uzanan liflere papillomaküler demet adı verilir. Nörogliyal hücreler retinal damarların etrafında bir kılıf oluştururlar. Sinir lifi tabakası içerdiği retinal damarlar ile retina beslenmesinde rol oynar. 5
3.Gangliyon Hücre Tabakası: Gangliyon hücre gövdesi, Müller hücrelerinin fiberleri, nöroglial hücreler ve az miktarda retinal damarlar bu katmanı oluşturmakla birlikte baskın bileşen gangliyon hücrelerinin gövdeleridir 34. Multipolar olmakla birlikte bipolarda olabilen bu hücreler tüm retinada yaklaşık olarak 1,3-1,5 milyon kadardırlar. Parafoveal alanda çok katmanlı bir halde bulunmalarına rağmen retina periferinde sayılarının azalması ve konlarla multiple sinaps yapma özellikleri nedeniyle seyrekleşirler. 4.İç Pleksiform Tabaka: Gangliyon hücrelerinin dentritleri ile bipolar hücrelerin aksonlarının sinapslarının yoğun olduğu bu segmentte ayrıca amakrin hücrelerin uzantıları, Müller hücre fiberleri ve retinal damarların dalları gözlenmektedir 33,35. İnternal limitan membran gibi katmanları mevcuttur ve beş katman sırasıyla dıştan içe doğru S1,S2.S3,S4,S5 olarak adlandırılır. Bu katmanlarda On - Off hücre yanıtlarına göre merkezlere ayrılacak şekilde iki alt katmana ayrılabilirler. On hücreler iç katmanlara (S3-S4-S5), Off hücreler (S1-S2) dış katmanlara yerleşim gösterme eğilimindedirler 30,36. 5.İç Nükleer Tabaka: Amakrin, Müller, bipolar ve horizontal hücrelerinin gövdeleri ve çekirdekleri yer almaktadır 37,38,39. Amakrin hücreler en içte yerleşim gösteren hücrelerdir ve bipolar hücrelerin aksonları ve gangliyon hücrelerinin dentritleri ve hücre gövdeleri ile karışık bağlantılar yapmaktadırlar. Çok farklı sayıda nörotransmitterler kullandıkları tespit edilmiştir. Bu hücrelerin rod ve konlardan bipolar hücrelere iletilen sinyalin işlenip gangliyon hücrelerine bu şekilde taşınmasında yardımcı rolü olduğu düşünülmektedir. Müller hücrelerinin hücre gövdesi bu bölümde yer almakla birlikte hücre uzantıları dışta rod ve konların bulunduğu katmanlara ve oradan da dış limitan membrana kadar uzarken içte vitreye ve iç limitan membrana kadar uzar 33,40. Bu hücreler retinanın diğer bileşenlerinin arasındaki boşluğu çok iyi bir şekilde doldurarak destek dokusu görevi görürüler. Hücre gövdesi iç nükleer tabakada bulunan ve dentritleri ile rod ve konlarla bağlantı kuran bipolar hücreler, aksonları yardımıyla da gangliyon hücrelerinin dentritleriyle iletişim halindedirler. İki kutuplu bu hücrelerin kabaca iki alt 6
tipi mevcuttur; rod bipolar hücreler ve kon bipolar hücreler. Kon bipolar hücreler ise üç ana gruba ayrılırlar cüce (Midget) bipolar hücreler, yaygın bipolar hücreler ve mavi kone hücreler. Rod bipolar hücreleri sadece rodlar ile iletişimdedir ve merkezde ortalama 40-50 periferde ise 15-20 rod ile bağlantılıdır. Cüce bipolar hücreler sadece bir gangliyon hücresi ile sinaps yaparken yaygın bipolar hücreler birden fazla gangliyon hücresi ile sinaps yapabilmektedir. Bu hücrelerde gangliyon hücreleri gibi On - Off prensipi ile çalışmaktadırlar ve rod bipolar hücreler sadece On iletiye duyarlıyken kon hücreler ya On veya Off iletiye duyarlıdırlar 30. On iletiden sorumlu kon bipolar hücreleri iç pleksiform tabanın iç katmanlarında, Off iletiden sorumlu kon bipolarlar ise pleksiform tabakanın dış katmanlarında gangliyon hücreleriyle sinaps yaparlar 41. Horizontal hücreler integrasyon hücreleri olarak da bilinirler, horizontal olarak yayılırlar. Bu hücrelerde rod ve kon hücreleri ile sinaps yaparlar. Vertikal iletim yolunda bipolar hücrelerle fotoreseptörler arasındaki iletişimi feedback ve feed forward olarak kontrol ederler. Üç tip horizontal hücre tanımlanmıştır 43. Tip 1 hücrelerin dentritleri konlarla sinaps yaparken aksonları rodlarla sinaps yaparlar. Tip 2 hücreler sadece konlarla sinaps yaparlar ve diğerlerine göre yeni tanımlanmış bir tür olan Tip 3 hücreler ise Tip 1 hücrelere benzerler fakat daha çok kon hücresi ile sinaps yapabilmektedirler. Primatların çoğunda tip 2 ve tip 3 hücreler renk kontrastını algılama ile işlev görürken tip 1 hücreler ışık şiddeti ve şekil algısı işlevlerinde rol oynarlar. Yeni yapılan çalışmalar tip 1 ve 3 hücrelerin kırmızı ve yeşil konlarla ilişkili olduklarını tip 2 hücrelerin ise mavi konlarla iletişimde olduğunu göstermiştir 35. 6.Dış Pleksiform Tabaka: Horizontal ve bipolar hücreler rod ve kon hücreleri ile burada sinaps yaparlar. Bu sinaptik alan ve bu bölgeyi iç nükleer tabakaya bağlayan sinir uzantıları orta limitan membran olarakta adlandırılmakla beraber bu gerçek bir bazal membran değildir. Rod hücreleri yumak şeklinde ve konlar da koni şeklinde sonlanarak sinaps yaptıkları için rodların sonlanmalarına sferül, konların sonlanmalarına pedikül adı verilir 41,42. Her sinapsta bir bipolar ve iki horizontal hücre ile bağlantı kurulduğundan triad adı verilir. Rod hücrelerinin tek triadı olurken, konların birden fazla triadı bulunmaktadır. Dış pleksiform tabaka retinal ve koroidal dolaşıma diğer segmentlere oranla göreceli olarak daha uzak bulunduğu için dejeneratif değişikliklere daha 7
duyarlıdır. Bu bölge aynı zamanda retinal damar hastalıklarında eksuda birikimlerininde görüldüğü yerdir. 7. Dış Nükleer Tabaka: Rod ve kon hücrelerinin gövde ve nükleusları bu katmanda bulunmaktadır ve ora serrata ve fovea haricinde kon nükleusları tek katmanken rod nukleusları çok katmanlıdırlar (genellikle 4 kat).parafoveal bölgede konların nukleuslarının katılımının artmasıyla dış nükleer tabaka yaklaşık 10 katlı bir katmana dönüşür. 8.Dış limitan membran: Dış limitan membran fotoreseptör hücrelerinin ve Müller hücrelerinin yaptıkları bağlantılar sayesinde oluşur. Rod ve konlar genellikle birbirleriyle bağlantı yapmazlar ve Müller hücreleri fotoreseptör hücreleri birbirinden ayırır fakat Müller hücreleri zonula adherens tipi bağlantılarla birbirlerine tutunurlar 36. 9.Fotoreseptör tabaka: Primatlarda iki tip fotoreseptör hücre bulunur ve dış segmentlerinin şekillerinin benzerliği nedeniyle rod ve kon olarak adlandırılırlar. Bu hücreler polarize özelleşmiş nöronlardır. İnsanda ortalama 120 milyon rod ve 6 milyon koni hücresi mevcuttur ve her yıl ortalama olarak %0,2-0,4 oranında azalma gösterirler. Embriyolojik olarak optik vezikül kavitesini örten siliyalı hücrelerden oluştukları için retinanın dış kısmına yaslanmışlardır ve sıkı bir şekilde paketlenerek gözün optik sistemine göre aksiyel olarak hassas bir şekilde sıralanmışlardır. Hücreler dört ana kısma ayrılırlar; sentez organellerini içeren bir iç segment, görme pigmentlerini içeren bir dış segment, iç ve dış segmenti birbirine bağlayan siliyum ve nükleus. Hem rodların hemde konların dış segmenti sıkıca paketlenmiş membranöz diskler içerirler, konilerde bu disklerin zarları hücre zarı ile devamlılık göstermekle birlikte rod hücrelerinde diskler dış kısmın apeksine doğru ilerledikçe dökülerek hücre zarının devamlığından ayrılır 31,36,44. Rod hücrelerinde iç segmentte sentez faliyetleri sonunda 11-cis retinalaldehitin poliribozomlarda sentezlenen opsin adlı bir proteinle birleşmesiyle rodopsin denilen bir pigment üretilir ve bu fotosensitif pigment dış segmente doğru yönlenerek disklere 8
yerleştirilir. 500 nm dalga boyuna duyarlı rodopsin aracılığla rodlar karanlıkta görmeden sorumludur. Koniler birbirinden farklı 3 opsin türevi içerirler ve buna göre 3 alt gruba ayrılırlar: 437nm ( mavi ) dalga boyuna duyarlı S koniler, 533 nm ( yeşil ) dalga boyuna duyarlı M koniler, 564 nm ( kırmızı) dalga boyuna duyarlı pigment içeren L koniler. Fotoreseptörlerin retinada dağılımları ve yoğunlukları farklılık göstermektedir. Santral foveada sadece kırmızı ve yeşil konlar bulunurken rodlar ve mavi konlar hiç bulunmaz. Rodlar perifoveal alanda yoğunlaşırken kon yoğunluğu en fazla foveal bölgede bulunur. Konların büyük çoğunluğu L (kırmızı) ve M (yeşil) az bir kısmı S konlardan ( mavi ) oluşmaktadır. 10.Retina Pigment Epiteli: Dış kan retina bariyerini zonula adherent ve zonula okludent denilen sıkı bağlantılar sayesinde oluşturan retina pigment epiteli tabakası tek katlı hekzagonal hücrelerden meydana gelmiştir 45,46. Fotoreseptör hücrelerinin dış segmentlerine uzanan mikrovillusları sayesinde atılan dış segment parçalarını fagositoz yoluyla temizlerler. RPE sadece kan retina bariyerini oluşturmaz ayrıca vitamin A metabolizmasına katılarak yeniden kazanılmasını sağlar, melanin granülleri sayesinde ışık saçılmalarını absorbe eder, koriokapillaristen aktif transport yardımıyla maddelerin fotoreseptör tabakaya seçici olarak taşınmasını sağlar. RPE ayrıca apikal yüzeylerinde bulunan aktif Na-K pompası ve basal membranındaki bikarbonat-klorid değişimi sayesinde subretinal alandaki sıvıyı koriokapillarise doğru yönlendirmektedir bu durum bir negatif basınç etkisi oluşturur ve nörosensoryel retina ile RPE tabakalarının birbirine yaklaştırarak ayrılmalarını engeller. RPE hücreleri makular bölgede muhtemelen bu bölgedeki yoğun metabolik aktivite ve ışık ışını odaklanması nedeniyle kübik ve yoğun melanin içeren bir formdayken, perifere gidildikçe pigment içeriği azalmaktadır. Bir RPE hücresine ortalama olarak 45 fotoreseptör düşmektedir. Lipofuskin RPE de görülen bir diğer pigmenttir ve genel olarak bir yaşlılık pigmenti olarak bilinen bu pigment yaşla birlikte RPE de artar. 9
Bruch Membranı: Bu membran retina pipment epiteli ( RPE ) ile koryokapiller dokuyu birbirinden ayırmaktadır. Yapısı değişkenlik göstermektedir ve makulada ince periferde kalındır. Bruch membranı iki tabaka kollajen ve bunların arasında elastin fibrilleri içerir. RPE tabakasına bakan yüzü pürüzsüzken koriokapillarise bakan yüzü koriokapillaristeki boşluklara uzanır ve düzensizdir 46. Retinal Vasküler Yapılar Retinanın iç ve dış olmak üzere iki adet retina-kan bariyeri vardır ve retinal kan damarları ve koroidal kan damarları yoluyla olmak üzere iki farklı dolaşım sitemi ile beslenir 47. Her iki sistemde arteria carotis internanın dalı olan oftalmik arterden beslenir 48. Retinanın dış 1/3 ü (fotoreseptörler ve RPE) koriokapillaristen diffüzyon ve aktif transportla beslenmektedir. Koriokapillarisin venöz dönüşümü ise dört kadrandaki dört adet vorteks veni ile inferior ve superior oftalmik venlere olmaktadır 49. Santral retinal arter optik sinir içerisinde ilerler ve optik sinir başından göz küresine girer 48. İç elastik lameli lamina kribrosa düzeyinde kaybolur % 50 oranında incelir. Santral retinal arter ve dalları, venleriyle birlikte dört kadrana dağılırlar ve iç limitan membranın hemen altından seyrederler. İç limitan membran damarsal yapıların olduğu noktalarda incelir ve vitreoretinovasküler bandlar halinde sıkı bağlantılar oluşur. Sinir lifi tabakasında ve iç nükleer tabakada birbirleriyle ilişkili iki kapiller ağ mevcuttur. Retinanın 2/3 lük iç yüzeyinin beslenmesini bu kapiller ağ sağlar. Endoteldeki sıkı bağlantılar ve damarlar çevresindeki perisit ve glial hücreler iç kan-retina bariyerini oluşturur. İç yüzeyin venöz dönüşümü santral retinal ven yoluyla olur. Retinal Topografi: Retina topografik olarak 3 bölüme ayrılabilir: 1. Periferik retina, 2. Ekvator ve çevresi, 3.Arka kutup. Arka kutup, makula veya area santralis olarak da adlandırılır 10
ve temporal büyük damar arklarının arasında kalan alanı tarif etmek için kullanılır. Arka kutup genel olarak 4 topografik bölümde incelenir. Fovea ve Foveola: Fovea merkezi ve renkli görmenin en keskin olduğu yaklaşık 1,5 mm genişliğinde optik diskin 3 mm temporalinde 0,8 mm inferiorunda yer alan bölümdür. Koni yoğunluğu bu alanda en yüksek düzeydedir ( yaklaşık 150.000 / mm2 ). Fovea merkezinde foveal avasküler zon ( FAZ ) bulunmaktadır bu bölge anjiografik olarak tespit edilebilmektedir. FAZ koriokapiller tabakadan diffüzyon yoluyla beslenmektedir. Fovea merkezindeki 0.35 mm lik çukur alana foveola denilmektedir. RPE hücreleri daha çok melanin içeren, küboidal bir yapıdadırlar. Foveada fotoreseptör hücrelerin uzantıları dik bir açıyla kıvrılıp demetler halinde perifere ilerler ve Henle tabakası ortaya çıkar bu nedenle bu bölgede dış pleksiform tabaka izlenmez. Foveolanın tam merkezi olan umbo ksantofil pigmentleri yüzünden sarımtırak ve hafif kabarık bir bölge olarak görülmektedir. Parafovea: Parafovea tüm retinada en kalabalık nöron topluluğunu içerir. Gangliyon ve iç nükleer tabakanın en kalın olduğu yer bu zondur. Foveadan gelmekte olan Henle tabakası kalınlaşarak dış pleksiform tabakaya geçiş yapar. Rod hücreleri parafoveada ortaya çıkarlar ve koni yoğunluğu ise azalmaya başlar. Perifovea: Perifovea, periferik retinayla makula arasında geçiş bölgesi özellikleri göstermektedir. Perifoveanın iç sınırında gangliyon hücre tabakası çok katlı iken, dış sınırında tek katlı hale dönüşür ve histolojik olarak perifoveanın dış sınırını oluşturur. Rod ve koni sayı ve dağılım olarak periferik retina özelliklerini kazanmaya başlar. ii. KATARAKT Latince cataracta ve yunanca katarraktes kelimelerinden köken aldığı düşünülen katarakt kelimesi bugün dünyada görme kaybının en önemli sebeplerinden biri olan bir lens dejenerasansıdır 50. 11
Katarakt, bir veya iki gözde, kısmi veya bütün, lensin üzerinde, içinde veya kapsülünde yer alan görmeyi bozan veya körlüğe sebebiyet veren kesifleşme olarak tanımlanabilir 16. Kataraktlar morfolojik veya etiyolojik faktörlere göre sınflandırılabilirler. Etiolojiye göre kataraktlar konjenital, gelişimsel, senil, metabolik, travmatik, toksik, komplike kataraktlar olarak sınıflandırılabilirler. Topografik yapılara göre, kapsüler, kortikal ve nükleer olarak isimlendirilebilirler. Doğumsal (konjenital) kataraktlar; izole, sendromlarla birlikte ve infantil kataraktlar, edinsel kataraktlar ise; senil, patolojik, komplike, travmatik ve sekonder kataraktlar olarak gruplandırılabilirler 51,52,53,54,55,56,57. Senil kataraktlar en sık görülen katarakt tipitir. Dünya çapında yaşlı insan popülasyonunun yükselmesi ile birlikte artış göstermektedir 58. Senil kataraktın patogenezi mültifaktöryeldir ve hücresel veya yapısal değisiklikler lensi etkileyerek katarakt olusumuna sebep olabilir. Bu değisiklikler tek başlarına gözlenebileceği gibi birlikte de olusabilirler. Senil kataraktlar kortikal, nükleer, arka subkapsüler olarak üç ana gruba ayrılmakla birlikte birçok hastada birden çok grubun elementleri bulunur 59. Kortikal kataraktlar küneiform kataraktlar olarak da bilinirler ve lens korteksinin hidrasyonu ve iyonik bileşiminin değişimi ile geliştikleri düşünülür 59.Lens fibrilleri arasında vakuller ve yarıklar gelişmesi ile kendilerini gösterirler. Bu yarıklar zamanla kesifleşerek tipik ışınsal desenin gelişmesine sebep olurlar 60. Hafif düzeyli bir nükleer sertleşme ve sarılaşma orta yaşlı bireylerde normal olarak değerlendirilebilir. Nükleer katarakt lensin refraktif indeksinde değişiklere sebep olarak psödomiyopiye sebep olur 18.Yavaş yavaş ilerleyen bu tür kataraktlarda histopatolojik olarak hücresel laminasyonların kaybolduğu görülür. Nükleustaki hasara uğramış hücreler tamir edilemezler ve artan yaşla birilikte nükleer fiberlerin yapısı değişerek suda çözünen proteinler çözünemez hale gelirler ve disulfide bağları yaparak yüksek molekül ağırlıklı yığınlar halini alırlar. Bu kısır döngü başladıktan sonra membranların yapısının bozulmasıyla sıvı geçişi daha da çok artar ve sonrasında kalsiyum birikimi gelişir 61. Arka subkapsüler kataraktların diğer bilinen adı kupiliform katarakttır. Senil katarakt olarak diğer tiplerden daha az oranda görülür ve bununla birlikte toksik, komplike, travmatik, sekonder kataraktlarda da görülür 62.Optik aks üzerinde yer alarak erken dönemde görmeyi bozan granüler opasiteler kapsülün hemen altında oluşmaya başlarlar. Histolojik olarak anormal şekilli lens epitel hücrelerinin arka pole göç etmiş oldukları görülür. Bu hücrelere Wedl veya mesane hücreleri adı verilir 59. 12
iii. FAKOEMULSİFİKASYON Fakoemülsifikasyon ultrason enerjisi yardımıyla lens materyalinin bölünüp küçültülerek temizlenmesi ilkesine dayalı bir kapalı sistem EKKE cerrahisidir.1960 larda Dr. Charles D. Kelman tarafından bulunan ve gelistirilen bir cerrahi tekniktir. Modern fakoemülsifikasyon cihazlarının ilki ancak 1971 yılında patent alabilmiştir 63.Fakoemulsifikasyon (fako) kısa operasyon süresi, daha az astigmatizma, erken rehabilitasyon gibi birçok avantaja sahiptir. Ek olarak ameliyatın kapalı sistemle uygulanması intraopreatif ve postoperatif olarak karşılaşılabilen hifema, ekspulsif hemoraji, iris prolapsusu, retina dekolmanı gibi riskleri azaltmaktadır. Öğrenim sürecinin zor olması, pahalı cihazların kullanılması ve maliyetlerin artması ise dezavantajlar olarak görülmektedir 64,65,66. Fako cihazları kabaca 4 ana bölümden oluşmaktadır: 1.Ana gövde ve kontrol paneli 2.Bağlantı sistemi 3.Elcekler 4.Ayak pedalı Ana gövde ve kontrol paneli: Fako cihazının ana işlevleri bu parça tarafından kontrol edilir ve ön vitrektomi, bipolar diatermi gibi ek fonksiyonlar da bu bölüm tarafından gerçekleştirirlir. Bağlantı sistemi irrigasyon-aspirasyon borularını ve gerekli elektromagnetik gücün üretilmesini sağlayacak olan elektriğin iletilmesini sağlayan kabloyu içerir. Elcekler cerrahi sırasında kullanılan değişik amaçlı ekceklerdir.bunlar Fako elceği, aspirasyon irrigasyon elceği, ön vitrektomi elceği ve diyatermi elcekleridir. Ayak pedalı fako cihazının üç farklı pozisyonu sayesinde cerrah tarafından kontrol edilmesini sağlar. İlk aşamada irrigasyon ikinci aşamada irrigasyon ve aspirayon ve son aşamada ise ultrasonik fakoemülsifikasyon oluşur 67. Standart fakoda Fako elceği ultrasonik enerjiyi oluşturur, iletir ve irrigasyon ve aspirasyonu sağlar 68. Gövde kısmı piezoelektrik ya da magnetostriktif sistemi içerirler ve bunlar elektrik enerjisinin ultrasonik enerjiye dönüşümünden sorumlu materyallerdir. Elceğin ucunda yer alan iğne yardımıyla ultrasonik enerji nükleusa iletilir. Bu iğne titanyumdan yapılmıştır ve ortalama 1 mm capında, kenarları keskin, sert ve ultrasonik dalgaları iletmeye uygun yapıda üretilmistir. Standart fako elciğinde silikon bir kılıf fako iğnesinin üzerine takılmaktadır ve bu kılıfın uç kısmına yakın iki adet delik mevcuttur. İrrigasyon sıvısı iğne ile kılıf arasından geçer titreşimlerle ısınan 13
iğnenin soğumasına yardımcı olur. Titanyum iğnenin bir lümeni vardır ve aspirasyon bu lümenden gerceklesmektedir. Standart bir fako iğnesi 19 G olup dıs capı 1,1 mm, ic capı ise 0,9 mm dir. Fakoemülsifikasyon cerrahisinde ultrasonik enerjinin nasıl fonksiyon gösterdiği ile ilgili olarak bazı mekanizmalar ileri sürülmüştür 69. Bunlar: Akustik parcalama: Fako iğnesinin önünde 400 km/saat hızla hareket eden yaklasık 500 atmosfer basınca sahip bir sıvı dalgası oluşmaktadır Mikrokavitasyon kabarcıkları olusumu: Fako ucunun hareketi ön kamara sıvısı icinde yaklasık 150 mikron capında ve 5500 sıcaklığa ulaşan kabarcıklar olusturmakta ve lens nükleusunu parcalamak icin gerekli enerjiyi sağlamaktadır. Direkt mekanik parçalama etkisi (ENG jackhammer effect):iğnenin ileri geri hareketiyle olusan parçalayıcı etkidir. Ameliyatta kullanılabilecek farklı ultrasonik parcalama modları mevcuttur 70,71,72 ; a) Devamlı mod: Ultrasonik enerji kesintisizdir, dinlenme süresi yoktur. Fako gücü önceden belirlenen değere gelerek kesintisiz çalışma sağlanır. b) Pulse mod: Bu modda ultrasonik dalgaların sıklığı ve amplitudu değiskendir. c) Burst mod: Tek veya multi burst olarak iki secenek vardır. Bazı temel nukleus bölme teknikleri.73,74,75,76,77,78,79,80 : Bol ve ye (Divide and conquer): Howard Gimbel tarafından tarafından tanımlanmıştır. Derin bir oluk açılır ve bu oluktan nukleus iki parçaya ayrılır. Aynı işlem kalan parçaları da ikiye ayırmak için kullanılır Fako yarma (phaco chop): Nagahara nın kazandırdığı bu teknikte, nukleusa fako iğnesi gömülür ve nukleus, chopper (yarıcı) adı verilen manipülatör ile ultrasonik güç kullanılmadan bölünür. Bu yöntemin uygulamada temel prensiplerini kullanan; dur ve yar, krater fako yarma gibi birçok teknik tanımlanmıştır. Ultrasonik gücün az kullanılmasıyla kornea endoteli korunmaktadır. iv. KİSTOİD MAKÜLA ÖDEMİ Kistoid makula ödemi birçok klinik durumda görülebilmektedir 81. Diabetik retinopati, arteriyel hipertansiyon, retinal ven dal tıkanıklığı gibi vasküler değişikliklere sebep olan hastalıklar, inflamatuar hastalıklar (örneğin Behçet hastalığı, kronik üveitler), retinitis pigmentoza gibi dejeneratif kalıtımsal hastalıklar, iatrojenik toksik (topikal epinefrin kullanımı, sistemik nikotinamid kullanımı gibi) sebepler ile klinik 14
olarak meydana gelebilir 82. Kistoid maküler ödem görülmesine sebep olan diğer durumlar ise refraktif cerrahi, fakoemülsifikasyon da dahil katarakt ekstraksiyon cerrahisi, glokom filtrasyon cerrahisi, pars plana vitrektomi, yag laser kapsülotomi gibi birçok oküler cerrahidir 3,83,84,85.İrvine 1953 yılında bu sendromu aynı tür operasyona girmiş 1000 hastada tanımlamıştır. Sendromun bulguları olarak fotofobi, en iyi merkezi görme keskinliğinde azalma, metamorfopsi, papillit, vitrit, ön kamarada flare, retinal flebit, miosis gibi birçok bulguyu tanımladıktan sonra bu durumun operasyondan bir ila üç ay sonra geliştiğini bildirmiştir.1966 yılında Gass ve Norton Goldman lensi ile slit lamba tekniğini kullanarak makulada görülen ödemi tanımladılar 86.Bugün İrvine Gass sendromu terimi genel olarak katarakt cerrahisi sonrasında görülen ödemi tanımlamakta kullanılmaktadır. Postoperatif kistoid maküler ödemin bugün için kesin sebebi bilinmemekle birlikte vitreomaküler traksiyon, damar yetmezliği, inflamasyon ve artmış prostaglandin sentezi öne sürülmüş sebeplerdir 6. Bunların içinden inflamasyon; iridosiklit, retinal flebit, vitrit gibi durumlarında sıkça eşlik etmeleri nedeniyle oldukça önemli oldukları düşünülen etiyolojik faktörlerdir. Perifoveal retinal kapillerlerden anormal artmış sızıntının gözlenir ve patolojik olarak erken dönemde intraselüler sıvı toplanması ve Müller hücrelerinde şişme görülür. Eğer sıvı birikimi çok fazla olursa bu durumda hücre zarlarının bütünlüğü bozularak sıvı ekstraselüler alanda toplanır, dış pleksiform tabakada kistik yapılar oluşur ve bu durum artık geri dönüşümsüzdür. Kistoid maküler ödem tespitinde flöresan anjiografi, optik koherens tomografi, konfokal laser oftalmoskopi gibi birçok teknik kullanılmaktadır 6,87. Flöresan anjiografi en iyi ilk basamak testlerinden biri olsa da OKT kısa çekim süresi, ilaç kullanımı gerektirmemesi, iyi görüntü kalitesi ile bu patolojinin tanısı ve takibinde hızlı bir şekilde kullanım alanı elde etmiştir. Katarakt cerrahisi sonrasında gelişen kistoid makula ödeminin çok yüksek oranda kendiliğinden düzelme eğilimi göstermesi nedeniyle tedavi gerekliliği hala tartışmalı olmakla birlikte intraoküler enflamasyon bulguları gösteren ve görme azalması mevcut olan hastaları tedavi etmek mantıklı gibi görünmektedir 3,88. Bu amaçla topikal, intravitreal, subtenon, sistemik uygulana kortikosteroidler, ve topikal steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar kullanılmıştır 89,90,91,92,93.Retinal pigment epitelinin subretinal alandan koroide sıvı taşımasına yardım ederek maküler ödemi azaltmak amacıyla karbonik anhidraz inhibitörleri kullanılmıştır 94.Yaygın kullanımı olmakla birlikte hiperbarik oksijen tedavisin de literatürde faydalı olarak bildirilmiştir 3,6. 15
v. OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ 1990 lı yıllarda klinik kullanıma girmiş olan optik koherens tomografi (OKT) oftalmolojik tanısal araçlar içerisinde en yeni olanlarından biridir ve sürekli olarak geliştirilmektedir 95. Optik koherens tomografi ışık dalgalarının girişim ve koherens (uyumluluk) özelliklerini kullanarak çalışır. İnterferans (girişim) aynı kaynaktan oluşan iki dalganın birbiriyle etkileşimi ile olur. Aynı ortamda bulunan iki dalga tepesi üst üste geldiğinde bir dalganın elektromagnetik alanı diğerine eklenir bu durumda dalganın elektromagnetik alanı güçlenerek yapıcı girişim gelişecektir. Bir dalganın tepe noktası başka bir dalganın ters tepe noktası ile karşılaştığında elektromagnetik alan azalır ve bu durumda yıkıcı girişim meydana gelir. Koherens (uyumluluk) terimi ise girişim oluşturabilen iki ayrı ışık akımını veya aynı ışık akımının farklı kısımlarını ifade eder. Beyaz ışık kaynağı iyi bir koherens göstermemekle birlikte ince bir yarıktan geçirilirse koherens elde edilebilir. Laser ışınları ise oldukça uyumludurlar 96. OKT cihazı kızıl ötesi dalga boyuna yakın düşük koherensli diod lazer kullanmaktadır 97. OKT cihazının temel parçaları ışık kaynağı, ışık algılayıcısı, ışık ayırıcı ve hareketli bir aynadır. OKT cihazları Michelson interferometrisi prensibine dayanarak çalışırlar 98.810-870 nm arasında dalga boyu değişen laser ışını yarı geçirgen aynadan geçerken ikiye ayrılır ve bir demeti göze girer diğer demetiyse (referans ışını) önceden mesafesi bilinen refarans aynasına gider ve buradan yansır 10. Michelson interferometresinde hareketli bir aynadan (tarayıcı) yansımış ışın (referans ışını) cisimden gelen (örneğin retina) ışınla ışık algılayıcısı tarafından algılanarak karşılaştırılır ve hareketli aynanın yerine karşılık gelen cisim düzeyi dışında kalan bütün ışınları iptal edeceği ilkesine dayanır yani aynanın ışık ayırıcıya uzaklığı kadar olan mesafedeki cisimden yansıyan ışınlar ölçülürken diğerleri ışık algılayıcısı tarafından algılanmayacaktır 8,99,100. İlk çıkan OKT cihazları zaman değişkenli (ENG time domain) cihazlardı ve burada göze gönderilen ışın ve referans ışın arasındaki yansıma zamanı farkı değerlendirilerek ölçümler yapılmaktaydı. Bu yöntemde çalışma zamanı oldukça uzundu ve bu nedenle göz hareketleri gibi sebepler nedeni ile pürüzler oluşabilmekteydi. Bu problemin önüne geçebilmek için ölçüm zamanı kısaltılabiliyordu fakat bu durumda görüntü çözünürlüğü oldukça azalıyordu. Spektral veya Fourier değişkenli OKT gelişimi, cihazların hem optik çözünürlüğünü hem de çalışma zamanını iyileştirdi 101,102. Spektral OKT iki tür toplayıcı sistemle çalışır; birincisinde referans aynası sabit kalırken belirli bir 16
spekturumdaki dalganın dalga boyu da hızla değiştirilir ve tekbir ışık algılayıcı tarafından değerlendirilir. İkinci yöntemde ise bir spektrometre ışık algılayıcısı olarak kullanılır ve yine referans ayna sabitken cisimden gelen ışınların dalga boyu farkları karşılaştırılarak analiz yapılır. Bunun için retinadan gelen ışık demeti bir spektrometrede Fourier transformasyonu ile analiz edililir ve referans ışık demeti ile karşılaştırılır ve saniyede ortalama olarak 40.000 A tarama yapılabilmesine olanak sağlar. A tarama modu ultrason cihazlarının A tarama moduna benzer ve retinanın belirli bir bölümünün kalınlığını 10µm altında segmentler halinde incelenmesi ile oluşturulur 103. Komşu retinanın da tekrar taranması ile B tarama görüntüler elde edilir. Retinanın tüm katlarının incelendiği yüksek çözünürlüklü bir B tarama için 6 mm lik bir alanda 1600 noktanın taranması yeterli olacaktır yani bu bir saniye içinde 40000/1600=25 B taramanın 6 mm lik bir alanda yapılması demektir. Zaman değişkenli OKT nin 1/30 u kadar bir sürede işlem tamamlanmış olacağı için birçok çekim zorluğu ve pürüz giderilmiş olacaktır. Bütün üreticiler farklı parametrelerde OKT cihazları üretmektedirler. Tezin konusu olan çalışmada Optopol Technology SA tarafından üretilen SOCT Copernicus cihazı kullanılmıştır ( ekil 1,2,3) 104.Cihazın çalışma yapıldığı sırada analiz için 3.03 yazılımı kullanılmıştır. Bu cihazın teknik verileri aşağıda sıralanmıştır 105. Sinyal kaynağı: Optik Güç: Sinyal Analizi: Tarama hızı: Süper lümünesan diode laser(sled),840 nm 750 microwatt(+%3-%0,5) Spectral değişkenli optik koherens tomografi Saniyede 25000 ölçüm Tarama programları: Tek B tarama 3D Asterisk Animasyon (canlandırma) tarama (bir retinanın aynı noktasındaki seçili sayıdaki B taramalar) Aksiyel çözünürlük: Dokuda 6µm 17
Transvers çözünürlük: İdeal 12 µm Tipik -18 µm Tarama genişliği: Tarama derinliği: 4-10 mm 3,5 mm ekil 1. ekil 2. 18
ekil 3. 19
GEREÇ VE YÖNTEMLER Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Bölümü'nde katarakt nedeniyle, Eylül 2008 Ocak 2009 tarihleri arasında standart fakoemülsifikasyon cerrahisi uygulanan; Öncesinde herhangi bir göz ameliyatı geçirmemiş, Özellikle vizyonu etkileyen göz hastalığı olmayan, 40 yaşın üzerinde, Preoperatif değerlendirmede retinal bir hastalığı gösterilmeyen, Cerrahi sırasında komplikasyon gelişmeyen, Ameliyat sonrası dönemde yeterli takibi olan, Kataraktının nükleer yada kortikal komponenti olan, 34 olgunun 35 gözü bu çalışma kapsamına alınmıştır. Olguların hepsinde ameliyat öncesinde Snellen eşeli ile düzeltilmemiş ve düzeltilmiş görme keskinliği, ayrıntılı biomikroskopi, keratometri, Goldmann aplanasyon tonometresi ile göz içi basıncı ölçümü ve pupil dilatasyonu sonrasında fundus muayenesi rutin olarak yapılmıştır. Ameliyat öncesi ve sonrası OKT ölçümlerinin tümü Optopol Technology SA marka SOKT Copernicus cihazı ile tek bir kişi tarafından yapılmıştır. Çalışmaya alınan tüm olguların düzeltilmiş en iyi görme keskinliği ameliyat öncesi ve sonrası, otorefraktometre (Nidek, model ARK-710A) ve subjektif muayene yöntemiyle saptanmıştır. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası düzeltilmiş görme keskinlikleri, otofoküslü projektörle Snellen eşeline göre değerlendirilmiştir. Keratometrik ölçümler için Javal keratometre kullanılmıştır. Ayrıntılı biomikroskopik muayenede, özellikle katarakt dışında refraksiyonu etkileyebilecek patolojiler aranmış ve kataraktın tipi değerlendirilmiştir.göz içi basınçları topikal anestezi sonrası Goldmann aplanasyon tonometresi ile ölçülmüştür. Fundus muayenesi tam pupiller dilatasyon sonrası indirekt oftalmoskopi ile yapılmıştır. Ameliyat öncesi pupil %1'lik siklopentolat ve %1 lik tropikamid ile dilate edilerek peroperatif dilatasyon sağlanmıştır. Ameliyat öncesi profilaksi için herhangi bir medikasyon kullanılmamıştır. 20
KATARAKT CERRAHİSİ Olgulara standart fakoemülsifikasyon cerrahisi yöntemiyle lens ekstraksiyonu ve AKGİL implantasyonu şu şekilde uygulanmıştır: 1. Anestezi: Eşit karışımlı %2 lik lidocain (1/100000 lik adrenalin içeren) ve %0.5 lik bupivakain ile lokal (peribulber) anestezi uygulanmıştır. 2. Cerrahi saha temizliği yapılmış, göze tel blefarosta konmuştur. 3. effaf korneal portlar, fako probu daima temporalde, yarıcı sağ gözde saat 2 de, sol gözde saat 10 da olacak şekilde açılmıştır. 4. Ön kamara viskoelastik madde (Viscoat ile doldurulmuş ve ön kapsüloreksis yapılmıştır. 5. Kapsüloreksis, hastaya ve cerrahi şartlara göre bazen blumenthal kistotom bazen de mikro-kapsuloreksis forsepsi kullanılarak yapılmıştır. 6. Hidrodisseksiyon ve hidrodelineasyon küçük portlardan uygulanmıştır. 7. Böl ve ye; chip and flip teknikleri hastaya ve cerrahi şartlara göre öncelikli olarak tercih edilerek fakoemülsifikasyon işlemi yapılmıştır. 8. Ultrason enerjisi devamlı moda kullanılıp vakanın durumuna göre cerrahi aşamalarda cihaz hafızasına önceden kaydedilmiş fako paremetelerinden biri seçildi (Tablo 1). Tablo 1. Fakoemülsifikasyon parametreleri. Program U/S gücü(%) Vakum(mmHg) Akım (cc/dk) işe yüksekliği Program I 50 40 22 67 Program II 45 270 32 76 Program III 25 140 28 76 9. Geride kalan korteks materyalinin temizliği simcoe kanülüyle yapılmıştır. 10. 3,2 mm liktemporal kesiden enjektör yardımıyla katlanabilir GİL kapsül içine implante edilmiştir. 21
11. Ön kamara dengeli tuz solüsyonu ile irrige edilmiş ve viskoelastik maddenin aspirasyonu yapılmıştır. 12. Stromal hidrasyon uygulanarak yara yeri kapatılması tercih edilen yöntem olmuşsa da bazı olgularda temporal kesi yerindeki kornea 10/0 nylon sütür ile sütüre edilmiştir. 13. Ön kamaraya 10 mg/ml konsantrasyonunda 0,1ml sefuroksim aksetil uygulanmıştır. 14. Subkonjonktival deksametazon enjeksiyonu yapılmıştır. 15. Antibiyotikli ve steroidli pomad sürülüp göz steril rondel ile kapatılmış ve operasyon sona erdirilmiştir. 16. Postoperatif ilk 2 3 hafta deksametazon (% 1 lik dexamethasone alcohol) ve kinolon (okasin) grubu göz damlaları günde 4 kez olmak üzere kullanılacak şekilde reçete edilmiştir. Operasyonların değişik cerrahlar tarafından uygulanmıştır.biometri sonucuna göre bulunmuş kırıcılık değerlerine uygun GİL ler implante edilmiştir.ameliyat esnasında hastaya kullanılan GİL in kırıcılık gücü orta mesafeyi net gösterip, hastanın hem uzak hem de yakın görmesi ile konfora ulaşmasını sağlaması hedeflenerek seçilmiştir. GİL seçimini yaparken hastaların anizometrop olmamalarına da dikkat edilmiştir. Kullanılan GİL leri katlanabilir lensler olup hidrofilik akrilik maddeden yapılmış, A sabiti 118.0, tek parça, optik çapı 6.0 mm, haptikler arası uzunluğu 12,5 mm, etilen oksitle sterilize edilmiş standart GİL'leridir. Ameliyat sonrası 1. hafta, 1. ay ve 3. ay Snellen eşeli ile düzeltilmemiş ve düzeltilmiş görme keskinliği muayenesi, ayrıntılı biomikroskopi, keratometre, Goldmann aplanasyon tonometresi ile göz içi basıncı ölçümü ve pupil dilatasyonu sonrasında fundus muayenesi rutin olarak uygulanmıştır. Hastaların düzeltilmiş en iyi görme keskinliklerinin Snellen eşdeğerleri istatistiki amaçlarla LogMAR a çevrilmiştir 106,107. OKT ölçümleri için pupilla dilatasyonu %1'lik siklopentolat veya %1 lik tropikamid ile sağlandıktan sonra IQ (görüntü kalitesi) değeri 5 in üzerinde olması amaçlanarak merkezi foveada olan 1,3 ve 6 mm çaplı retina haritalama yöntemi tercih edildi. 22
Verilerin istatistik incelemesi İstanbul üniversitesi biyoistatistik ana bilim dalından Sn. Ömer Ünsal ile yapılıştır. Dönemsel farklılıkların değişimleri nicel veriler için eşli t-testi, gruplar arası başlangıç ve yüzde fark değişimlerin karşılaştırmasında eğer iki grup varsa bağımsız gruplar için t-testi, ikiden fazla grup için tekyönlü anova kullanılmıştır; p değerinin 0.05 den küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. 23
BULGULAR Çalışmamıza 34 hastanın 35 gözü dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen hastalara cinsiyet dağılımı yapıldığında 18 erkek hasta (%51,4), 17 kadın hasta (%48,6) opere edilmiştir(tablo 2).Çalışmaya alınan hastalara yaş dağılımı incelendiğinde hastaların yaşlarının 42 ila 90 arasında değişmekte ve ortalamalarının 65,97 olduğu görüldü (SD 11,524) (Tablo 3).Çalışmaya alınan gözlerin 16 tanesi sağ göz (%45,7) 19 tanesi sol gözdü (%54,3).Hastaların 9 tanesi uzman doktorlar (%25,7), 26 tanesi asistan doktorlar (%74,3) tarafından opere edilmişti (Tablo 4). Tablo 2.Hastaların cinsiyetlerine göre dağılımları. Sıklık Yüzde Erkek 18 51.4 Kadın 17 48.6 Total 35 100.0 Tablo 3.Hastaların yaşlarına göre dağılımları. Hasta En En Std. sayısı Az Çok Ortalama Sapma YA 35 42 90 65.97 11.524 24
Tablo 4. Hastaları opere eden cerrahların dağılımı Doktor Sıklık Yüzde Uzman 9 25.7 Asistan 26 74.3 Total 35 100.0 Hastaların preoperatif düzeltilmiş en iyi görme keskinlikleri logmar ile incelendiğinde minimum 2 (snellen 0,01) maksimum 0,2 (snellen 0,7) ortalama 0,7 (snellen 0,274) bulundu. Postoperatif birinci gün minimum görme 1 (snellen 0,1) maksimum görme 0 (snellen 1,0) ortalama 0,3 (logmar 0,29429) (snellen 0,577) bulundu. Hastaların postoperatif birinci hafta en düşük görme keskinlikleri 0,5 (snellen 0,3) en iyi görme keskinlikleri 0 (snellen 1,0) bulundu. Hastaların birinci ay görme keskinlikleri en düşük 0,2 (snellen 0,7) en iyi 0 (snellen 1,0) bulundu. Hastaların üçüncü ay görme keskinlikleri en düşük 0,2 (snellen 0,7) en iyi 0 (snellen 1,0) bulundu (Tablo 5). Hastaların preoperatif görme keskinliklerinin postoperatif görme keskinlikleri ile karşılaştırılmasında görme keskinlikleri farkının istatistiksel olarak anlamlı şekilde artmış olduğu izlendi (p<0,05). Hastaların ardıl görme değişiklikleri incelendiğinde sadece postoperatif birinci ay ve üçüncü aydaki görme keskinliği değişimi istatistiksel olarak anlamlı değildi (p<0,05)(tablo 6). 25
Tablo 5. Hastaların preoperatif ve postoperatif düzeltilmiş en iyi görme keskinlikleri (DEİGK) (LogMAR). Düzeltilmiş en iyi görme keskinliği ölçümleri. Hasta Sayısı En Çok En Az Ortalama Std. Sapma DEİGK1 35 0.200 2.000 0.70286 0.422517 DEİGK2 35 0.000 1.000 0.29429 0.246078 DEİGK3 35 0.000 0.500 0.09429 0.128207 DEİGK4 35 0.000 0.200 0.03143 0.063113 DEİGK5 35 0.000 0.200 0.00857 0.037349 Tablo 6. Hastaların preopreratif ve postoperatif DEİGK sonuçlarının karşılaştırılması (p<0,05). Düzeltilmiş en iyi görme keskinliği ölçümleri karşılaştırılması (LogMAR). Fark Ortalama Fark Std. Sapma t p DEİGK1 - DEİGK 2 0.408571 0.462965 5.221 0.000 DEİGK 1 - DEİGK 3 0.608571 0.441502 8.155 0.000 DEİGK 1 - DEİGK 4 0.671429 0.421881 9.416 0.000 DEİGK 1 - DEİGK 5 0.694286 0.424224 9.682 0.000 DEİGK 2 - DEİGK 3 0.200000 0.236394 5.005 0.000 DEİGK 3 - DEİGK 4 0.062857 0.103144 3.605 0.001 DEİGK 4 - DEİGK 5 0.022857 0.049024 2.758 0.009 26
Hastaların Preoperatif göz içi basıncı(gib) ölçümleri en az 10 mmhg en çok 18 mmhg ortalama 14 mmhg olarak bulunmuştur (SD 2,210).Hastaların postoperatif birinci gün GİB ölçümleri en az 9 mmhg en çok 17 mmhg ortalama 12,06 olarak bulunmuştur (SD2,722).Hastaların postoperatif birinci hafta GİB ölçümleri en az 9 mmhg en çok 16 mmhg ortalama 11,74 olarak bulunmuştur (SD 2,305).Hastaların postoperatif birinci ay GİB ölçümleri en az 9 mmhg en çok 18 mmhg ortalama 12,31 olarak bulunmuştur (SD 2,752).Hastaların postoperatif üçüncü ay GİB ölçümleri en az 9 mmhg en çok 18 mmhg ortalama 12,17 olarak bulunmuştur (SD 2,606) (Tablo 7).Preoperatif GİB ölçümleri ile postoperatif GİB ölçümleri karşılaştırıldığında GİB değerleri istatistiki olarak anlamlı derece de değişmiş bulundu (p<0,05).postoperatif ardışık muayenelerde ölçülen GİB değerleri ise istatistiksel olarak birbirlerinden farklı bulunmadı (p>0,05) (Tablo 8). Tablo 7.Hastaların preoperatif ve postoperatif göz içi basınç (GİB) ölçüm değerleri. Hasta sayısı En Az En Çok Ortalama Std. Sapma GIB1 35 10 18 14.00 2.210 GIB2 35 9 17 12.06 2.722 GIB3 35 9 16 11.74 2.305 GIB4 35 9 18 12.31 2.752 GIB5 35 9 18 12.17 2.606 27
Tablo 8.Hastaların preoperatif ve postoperatif göz içi basınç (GİB) ölçüm değerleri değişiminin karşılaştırması (p<0,05). Fark Ortalama Fark Std. Sapma t p GIB1 - GIB2 1.943 2.689 4.274 0.000 GIB1 - GIB3 2.257 1.915 6.973 0.000 GIB1 - GIB4 1.686 2.246 4.440 0.000 GIB1 - GIB5 1.829 2.176 4.972 0.000 GIB2 - GIB3 0.314 2.541 0.732 0.469 GIB3 - GIB4-0.571 2.317-1.459 0.154 GIB4 - GIB5 0.143 1.264 0.669 0.508 Hastaların preoperatif katarakt morfolojisine göre dağılımları incelendiğinde 11 hastanın nükleer kataraktı (%31,4), 7 hastanın kortikal kataraktı (%20,0), 5 hastanın kortikonükleer kataraktı (%14,3), 12 hastanın arka subkapsüler kataraktı(%34,3) olduğu saptandı (Tablo 9). Hastaların postoperatif birinci gün muayenesinde 14 hasta da (%40) biyomikroskopik korneal ödem saptanırken 21 hastanın biyomikroskopik muayenesinde korneal ödem izlenmedi. Postoperatif birinci ayda biyomikroskopik olarak kornea ödemi 8 hastada (%22,9) izlenirken 27 (%77,1) hastanın biyomikroskopik korneal ödemi izlenmedi. Postoperatif birinci ayda bir hastada (%2,9) korneal ödem saptanırken 34 hastada (%97,1) korneal ödem izlenmedi. Postoperatif üçüncü ayda 35 hastada korneal ödem izlenmedi (%100). Postoperatif birinci gün ve birinci hafta korneal ödem değerlendirilmeleri nonparametrik bir test olan McNemar testi ile karşılaştırıldı ve istatistiki olarak anlamlı bir azalma saptandı (p<0,05) (Tablo 10, Tablo 15). Postoperatif birinci gün korneal ödem ve postoperatif birinci ay ödem karşılaştırılmaları McNemar testi ile yapıldı ve istatistiki olarak anlamlı bir değişim izlendi (p<0,05) (Tablo11, Tablo 15). Postoperatif birinci gün korneal ödem ve postoperatif üçüncü ay ödem karşılaştırılmaları McNemar testi ile yapıldı ve istatistiki olarak anlamlı bir değişim izlendi (p<0,05) (Tablo 12, Tablo 15). Postoperatif 28