ARAfiTIRMA Akci er Tüberkülozlu Olgularda Yayma ve Kültür Negatifleflme Süresini Etkileyen Faktörler Güliz Ataç 1,Tülin Sevim 1, Gökay Güngör 1, Nuray Bayrak Erdal 1, pek Gemci Özmen 1, Gülbanu Horzum 1, Günay Can 2, Kemal Tahao lu 1 1 SSK Süreyyapafla Gö üs Kalp ve Damar Hastal klar ve Cerrahisi E itim Hastanesi, stanbul 2 Cerrahpafla T p Fakültesi Halk Sa l Anabilim Dal, stanbul ÖZET Bu çal flmada akci er tüberkülozlu hastalarda yayma ve kültür negatifleflme süresini etkileyen faktörlerin araflt r lmas amaçland. Çal flmaya Ocak 1997-Aral k1999 döneminde klini imizde yatarak tedavi edilen yay - ma (+) akci er tüberkülozlu 103 erkek hasta al nd. Hastalar duyarl k testlerinde direnç saptanmayan ve te - davi süresi içinde balgam negatifleflmesi sa lanabilen 74 yeni, 29 eski tüberküloz olgusu idi. Yayma negatif - leflme süresine etkisi araflt r lan yafl, tüberküloz öyküsü, diabetes mellitus, kavite varl, radyolojik yayg nl k parametreleri içinde sadece diabetes mellitus ve yayma negatifleflme süresinin uzamas aras nda istatistiksel olarak anlaml fark bulundu (p=0.03). Anahtar sözcükler: akci er tüberkülozu, balgam konversiyonu, diabetes mellitus Toraks Dergisi, 2001;2(3):16-20 ABSTRACT The Factors Influencing Time to Sputum Smear and Culture Conversion among Patients with Pulmonary Tuberculosis This study was designed to investigate the factors influencing time to sputum smear and culture conversion among patients with pulmonary tuberculosis. One hundred-three patients with sputum smear positive pul - monary tuberculosis patients, who were treated in our clinic from January 1997 to December 1999, were included in this study. Seventy four of the patients had new and 29 had prior tuberculosis history and all of them had sputum smear conversion with a susceptibility to all the drugs used in the treatment. Among the factors investigated such as age, tuberculosis history, diabetes mellitus, cavitary disease, radiologically exten - sive disease, the only factor that prolonged time to sputum smear conversion was diabetes mellitus (p=0.03). Key words: pulmonary tuberculosis, sputum conversion, diabetes mellitus G R fi Modern kemoterapi ile akci er tüberkülozlu hastalarda balgamdaki basil say s 2 haftan n sonunda önemli miktarda azal r [1]. Tedavinin 3. ay nda ise hastalar n %80-90 nda yayma negatifleflir [2]. Akci er tüberkülozunda tedaviye cevap bakteriyolojik olarak de erlendirilir. Tedavinin 3. ay nda kültür ve/veya 5. ay nda yayma pozitifli i devam eden olgular Dünya Sa l k Örgütü ne (DSÖ) göre tedavi baflar s zl olarak tan mlanmaktad r [3]. Baz özel durumlarda ise negatifleflme süresi, tedavi flifayla sonuçlanmas na ra men uzayabilmektedir. Yayma ve kültür negatifleflme sürelerini etkileyen faktörlere iliflkin s n rl veri vard r. Bu çal flmada klini imizdeki akci er tüberkülozlu hastalarda balgam negatifleflme sürelerine etkileri aç s ndan farkl parametrelerin de erlendirilmesi amaçland. Yaz flma adresi: Dr. Güliz Ataç Suadiye mah. Ayd n sok. Nefle Ap. B blok No:45/8 81070 Kad köy, stanbul Tel: (0216) 416 29 26 Faks: (0216) 414 34 42 e-posta:guliza@ixir.com GEREÇ VE YÖNTEM Bu çal flma klini imizde Ocak 1997 ve Aral k 1999 tarihleri aras nda gerçeklefltirildi. Bu dönemde yat r larak tedavi 16 TORAKS DERG S C LT2, SAYI 3 ARALIK 2001
Akci er Tüberkülozlu Olgularda Yayma ve Kültür Negatifleflme Süresini Etkileyen Faktörler edilen yayma (+) akci er tüberkülozlu 103 erkek hasta çal flmaya al nd. Bu olgular duyarl l k testlerinde direnç saptanmayan ve tedavi süresi içinde balgam konversiyonu sa lanabilen hastalard. Yetmifl dördü yeni, 29 u ise eski tüberküloz olgusuydu. Tüm hastalar n tedavilerinin bafllang ç faz hastanede yat r larak uyguland. Yayma negatifleflmeden hiçbir hasta taburcu edilmedi. Olgu tan mlar nda DSÖ klavuzu esas al nd ; Yeni olgu: Daha önce tüberküloz tedavisi görmemifl veya 1 aydan k sa süre tedavi görmüfl hastalar. Eski olgu: Daha önce 1 ay veya daha fazla süre tüberküloz tedavisi gören hastalar. Tedaviler, Ulusal Kontrol Program önerilerine göre uyguland : Yeni olgular için tedavi süresi toplam 6 ay; bafllang ç faz 2, idame faz 4 ay olarak, [ zoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Etambutol (E)] 2 HRZE/4HR fleklinde uyguland. Eski olgular için ise tedavi süresi 8 ay olarak, 2 HRZE Streptomisin (S)/1 HRZE /5 HRE fleklinde verildi. Tedavinin 1. 2. 4. ve 6. aylar nda rutin yayma ve kültür kontrolü yap ld. Bafllang ç faz sonunda yayma (+) kalan olgularda bafllang ç faz 1 ay uzat ld. kinci aydan sonra yayma negatifli i sa lanamayan hastalarda negatifleflme sa lan ncaya kadar her ay bakteriyolojik kontrol yap ld. Tedavi sonuçlar DSÖ tan mlar na göre de erlendirildi [3]: fiifa: Yayma (+) hastan n tedavi sonunda ya da 1 ay önce yayma negatifli inin gösterilmesi. Tedavi tamamlama: T ü b e r k ü l o z tedavisi sonunda balgam incelemesi yap lamayan, fakat klinik ve radyolojik bulgularla düzelme saptanarak tedavisi tamamlanan hastalardaki tedavi sonland r lmas. Nakil: Hastan n baflka hastane veya dispanser bölgesine gitmesi nedeniyle tedavi sonuçlar n n bilinmemesi. Tedavi baflar s : fiifa ve tedavi tamamlama fleklinde sonuçlanan olgular n toplam olarak de erlendirildi. Kültür için Lowenstein-Jensen besiyeri kullan ld. Tüm olgular n bafllang çta al nan balgamlar nda mutlak konsantrasyon yöntemine göre duyarl l k testleri yap ld. On befl olguda rutin kültür takibi yap lamad. Hastal n yayg nl P-A akci er grafisine göre de erlendirildi. Toplam akci er alanlar n n %75 veya daha fazlas nda lezyon varl ve/veya toplam kavite çap n n 15 cm veya üzerinde olmas yayg n hastal k, di er durumlar s - n rl hastal k olarak tan mland [4]. Total kavite çap iki akci erdeki kavitelerin P-A akci er grafisinde ölçülen toplam çap olarak belirlendi. Ayr ca, olgular kavite çap gözönüne al nmaks z n kaviteli ve kavitesiz olarak s n fland r ld. statistiksel analizlerde yayma ve kültür negatifleflme süreleri ay olarak hesapland. statistikler SPSS program nda yap ld. Veri analizlerinde student t, c 2, Mann-Whitney U testleri kullan ld. BULGULAR Çal flmaya al nan HIV (-) 103 olgunun tümü yayma (+) akci er tüberkülozudur; 4 olguda ek olarak plevra ve 1 olguda da larinks tutulumu vard r. Hastalar n yafl ortalamas 37.88±13.71 dir (15-75). Ortalama yayma negatifleflme süresi 1.53± 0.98 ay (aral k: 1-6 ay); kültür negatifleflme süresi 1.45±0.62 ayd r (aral k: 1-4 ay). Balgam yayma ve kültür negatifleflme sürelerinin kümülatif olarak aylara göre da l m Grafik 1 de gösterilmifltir. Bafllang ç faz sonunda olgular n %87.4 ünde yayma, %97.7 sin- Tablo I. Olgular n yayma ve kültür negatifleflme süreleri ve etkisi araflt r lan faktörler Yayma (n=103) Kültür (n=88) Faktör Hasta say s Ort. süre ± SS p Hasta say s Ort. süre ± SS p Yafl <60 95 1.51±0.96 0.5 81 1.44±0.63 0.8 60 8 1.75±1.16 7 1.57±0.53 Tbc öyküsü Yok 74 1.44±0.90 0.1 61 1.44±0.59 0.6 Var 29 1.75±1.12 27 1.48±0.70 Yayg nl k S n rl 76 1.52±0.94 0. 9 64 1.37±0.48 0.5 Yayg n 27 1.55±1.08 24 1.66±0.86 Kavite Var 51 1.62±1.11 0.8 44 1.45± 0.73 0.3 Yok 52 1.44±0.82 44 1.45± 0.50 D. mellitus Yok 91 1.46±0.88 0.03 78 1.46±0.63 0.8 Var 12 2.08±1.44 10 1.40±0.51 TORAKS DERG S C LT 2, SAYI 3 ARALIK 2001 17
Ataç G. ve ark. 80 60 40 20 0 yayma negatif (%) kültür pozitif (%) 1. ay 68 59 2. ay 87 98 3. ay 95 98 4. ay 97 Grafik 1. Yayma ve kültür negatifleflme oranlar n n kümülatif olarak aylara göre de iflimi de kültür negatifli i sa lanm flt r. Olgularda yayma ve kültür negatifleflme sürelerine etkisi araflt r lan faktörler ve istatistiksel karfl laflt rma sonuçlar Tablo I de gösterilmifltir. Araflt r lan faktörler içinde sadece diabetes mellitus varl ile yayma negatifleflme süresinin uzamas aras nda istatistiksel olarak anlaml fark saptanm fl, kültür negatifleflme süresi içinse anlaml bir fark bulunmam flt r. On üç hastada bafllang ç faz ndan sonra yayma negatifli i sa lanabildi. Bu olgulardaki risk faktörleri ile yayma ve kültür negatifleflme süreleri Tablo II de gösterilmifltir. Bir olguda en çok 3 risk faktörü saptan rken, 1 olguda da hiçbir risk faktörü bulunmad. En s k görülen risk faktörü olarak 6 olguda tüberküloz öyküsü (%46.1), ikinci s kl kta 5 olguda (%38.4) kavite saptand. Tedavi sonunda 103 hastan n 58 inde (%56) flifa, 37 sinde (%35.9) tedavinin tamamlanmas sa lanm fl, yayma negatifleflmesi sa lan p taburcu olduktan sonra 6 hasta (%5.8) tedaviyi terk etmifl ve 2 (%1.9) hasta tedavisini baflka bölgelerde sürdürmek üzere nakledilmifltir. Toplam tedavi baflar s %92.2 dir. Yayma ve kültür negatifleflmesi 2. aydan sonra elde edilebilen 13 hastan n tümünde tedavi baflar s (8 inde flifa, 5 inde tedavinin tamamlanmas ) sa lanm flt r. TARTIfiMA Tablo II. Bafllang ç faz ndan sonra yayma negatifli i sa lanan olgularda risk faktörlerinin da l m 5. ay 99 6. ay Olgu no Negatifleflme süresi Olgular n risk faktörleri Yayma Kültür Yafl >60 Kavite Yayg nl k D. mellitus Tbc öyküsü 1 3 2 14 3 1 + 17 3 1 + 40 3 2 + 61 3 2 + + 62 3 2 + 63 3 2 + 99 3 2 + + 24 4 2 + 67 4 2 + + 39 5 4 + 60 5 4 + + + 103 6 2 + - + Tüberkülozlu hastalarda kemoterapi ile 2. haftada balgamdaki basil say s nda büyük oranda azalma sa lan r ve bulaflt - r c l k azal r [1]. Alt ay sonunda ise olgular n tamam na yak n nda yayma ve kültür negatifleflmesi sa land araflt rma sonuçlar yla gösterilmifltir [2]. Ancak, balgam yayma ve kültürlerinde negatifleflme süresinin önceden tahmin edilebilmesine iliflkin ve bu süreyi etkileyen faktörlerle ilgili yeterli veri yoktur [5]. Günümüzdeki tüberküloz kemoterapisi ile tedavinin 3 ay içinde %80-90 oran nda yayma negatifli i sa lan r [2,6]. Yayma pozitifli inin devam etmesine en s k yol açan neden hastan n ilaçlar n almamas veya yayg n hastal ile ilgilidir. Bu durum ender olarak ilaç direncine ba l olabilir [3,7]. Çeflitli çal flmalarda HIV (+) li i, kaviteli hastal k, tedavi öncesi balgamdaki basil say s, ilaç direnci, önceden geçirilmifl tüberküloz hastal öyküsünün yayma ve kültür negatifleflme süresini etkiledi i öne sürülmüfltür [5,8,9]. Kavite varl n n yayma negatifleflme süresinin uzamas - na neden oldu u bildirilmektedir. Bir çal flmada kavitesiz ve kaviteli olgularda 1. ay sonunda negatifleflme oran s ras yla %71 ve %30 olarak bulunmufltur [2]. Telzak ve arkadafllar n n çal flmas nda da kaviteli olgular n yayma negatifleflme süresi 51±17.2 gün, kavitesizlerinki ise 28±6.9 gün olarak bulunmufltur [5]. Bir baflka çal flmada bu süreler kaviteli olgularda 33 hafta, kavitesizlerde ise 22 hafta olarak saptanm flt r [10]. Bizim çal flmam zda da kaviteli olgular n yayma negatifleflme süresi (1.62±1.11 ay), kavitesiz olgular nkinden (1.44±0.82 ay) daha uzun olarak saptanm fl, fakat aradaki fark istatistiksel olarak anlaml bulunmam flt r. Çal flmam zda yayma negatifleflme süresinin uzamas n istatistiksel olarak anlaml derecede etki- 18 TORAKS DERG S C LT2, SAYI 3 ARALIK 2001
Akci er Tüberkülozlu Olgularda Yayma ve Kültür Negatifleflme Süresini Etkileyen Faktörler leyen tek faktör diabetes mellitusun varl olarak bulunmufltur. Diyabetli hastalar n yayma negatifleflme süresi 2.08±1.44 ay iken, di er hastalarda 1.46±0.88 ayd r (p=0.036). Bay z ve arkadafllar n n çal flmas nda diyabetli olgular n %30 unda yayma negatifleflme süresi 2 aydan uzun bulunurken, ayn oran diyabetli olmayan olgularda %15 olarak bildirilmifltir [11]. Diyabetin yayma negatifleflme süresini etkilemedi ini bildiren çal flmalar da vard r. Tosun ve arkadafllar n n çal flmas nda diyabetli olgular n %96 s nda 1. ayda yayma negatifli i sa lanm flt r [12]. Türker ve arkadafllar ise diyabetli olgularla di er tüberküloz olgular n n yayma ve kültür negatifleflme süresi aras nda anlaml fark saptamam flt r [13]. Diyabetli hastalarda ba - fl kl k yan t nda bozulman n di er infeksiyonlar n yan s ra tüberküloza direnci de azaltt bilinmektedir. Özellikle T lenfositlerinin say sal ve ifllevsel bozuklu u hücresel ba - fl kl n etkisinin azalmas na neden olmaktad r. Kan glukoz konsantrasyonunda art fl n lökositlerin hücre içi bakterisid aktiviteyi azaltt da gözlemlenmifltir [14]. nfeksiyonlara duyarl l n artmas nda ya metabolizmas sonucu artan gliserol de etkilidir. Gliserolün tüberküloz basillerinin büyümesini h zland rd bilinmektedir [15]. Diyabetli hastalardaki tüberküloz lezyonlar n n daha fazla basil içerdi i ileri sürülmektedir [16]. Söz edilen faktörler bizim diyabetli olgular m zda da yayma negatifleflme süresinin uzamas nda rol oynayabilir. Telzak ve arkadafllar, tüberküloz tedavi öyküsü bulunan olgularda yayma ve kültür negatifleflme süresini yeni olgulardan daha k sa olarak bulmufllard r [5]. Bu sonucun daha önce tüberküloz geçiren hastalarda T lenfositlerin mikobakteriyel antijenlere duyarl l k kazanmas na ba l olabilece ini öne sürmüfllerdir. Bu hastalarda daha çok say da özgül T lenfositin infeksiyon alanlar na daha h zl bir flekilde topland ve lenfokinlerle makrofaj aktivasyonunun art r ld ve basilin daha h zl yok edildi i ortaya konmufltur. Bizim olgular m zda tüberküloz öyküsü bulunanlarda yayma negatifleflme süresi daha uzun bulunmufl, ancak istatistiksel anlaml l k saptanmam flt r. Çal flmam za sadece duyarl olgular al nd ndan, baz çal flmalarda etkili faktörlerden biri oldu u bildirilen ilaç direnci incelenmemifltir. Çal flmam zda 13 olguda yayma negatifleflmesi 2. aydan sonra elde edilebilmifltir. Bu olgular n da ikisinde 5. ayda, birinde 6. ayda yayma negatifleflmifltir. ki olguda ise kültür negatifleflmesi 4. ayda elde edilebilmifltir. Ancak buna ra men, bu olgular n tümünde tedavi baflar s sa lanm flt r. Genellikle 3. ayda kültür ve 5. ayda yayma pozitifli i tedavi baflar s zl olarak de erlendirilmektedir [3]. Bizim olgular m zdan da 3 ü (2 sinde kültür negatifleflmesi 4. ayda, 1 inde yayma negatifleflmesi 6. ayda) tedavi baflar s zl tan mlamas na girmekle beraber, klinik ve radyolojik düzelmenin sürdü ü bu hastalarda herhangi bir tedavi de iflikli- i yap lmam fl, ayl k bakteriyolojik ve radyolojik izlemleri sürdürülmüfltür ve 3 ünde de tedavi baflar s sa lanm flt r, bu olgular tedavi kesilmesinden sonra (3-24 ay) yayma ve kültür negatif olarak izlenmifltir. Baz çal flmalar bu durumun yayg n hastal k, kavite varl veya ilaç direnci ile iliflkili olabilece ini bildirmektedir [2,6,10] Bizim olgular m z n da birinde yayg n hastal k, birinde kavite, di erinde ise hem kaviteli hem yayg n hastal k vard. Kavite varl ile negatifleflme süresinin uzamas na, uzun süre balgamda ölü basil ç kar lmas na yol açarak artm fl basil yükünün neden olabilece i öne sürülmektedir [6,10]. Özellikle yayma pozitifli ine ra men radyolojik düzelme görülen olgularda ölü basil varl n n gözönüne al nmas gerekti i bildirilmektedir [6]. Beflinci ve 9. aylara kadar yayma negatifleflme süresi bildirilen 23 olguyu inceleyen bir çal flmada kavite ve yayg n hastal k bu duruma neden olabilecek faktörler olarak de erlendirilmifltir. Atipik mikobakterilerin de yayma pozitifli ine neden olabilece ini bildiren çal flmac lar 1 olguda M. avi - um intracellulareizole etmifllerdir [10]. Bir baflka çal flmada da 453 tüberküloz hastas n n izlenmesi s ras nda 6-9 ayl k tedavi sonunda 10 hasta yayma pozitif olarak bulunmufltur. Ancak, bu olgular n hiçbirinde tedavi baflar s zl saptanmam flt r. ki hastada atipik mikobakteri gösterilmifl, di er 8 olgunun ise kültürleri negatif kalm flt r. Tedavi kesildikten sonra 1 y l izlenen olgular flifa ile sonuçlanm flt r. Bu olgulardaki yayma pozitifli i ölü basil ç kar lmas na ba lanm flt r [6]. Sonuç olarak, bizim çal flmam zda akci er tüberkülozlu hastalarda yayma negatifleflme süresini istatistiksel olarak anlaml derecede etkileyen tek faktör diabetes mellitustur. Ancak bu hastalar n tümünde de flifa sa lanm flt r. KAYNAKLAR 1. Iseman MD. Editorial response:an unholy trinity-three negative sputum smears and release from tuberculosis isolation. Clin Infect Dis 1997;25:671-2. 2. Kim TC, Blackman RS, Heatwole KM, et al. Acid-fast bacilli in sputum smears of patients with pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1984; 129:264-8. 3. World Health Organization. Treatment of tuberculosis:guidelines for national programmes, 2nd edition,1997, Geneva; 32-6. 4. Goble M, Iseman MD, Madsen LA, et al. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniasid and rifampin. N Engl J Med. 1993;328:527-32. 5. Telzak EE, Fazal BA, Pollard CL, et al. Factors influencing time to sputum conversion among patients with smear-positive pulmonary tuberculosis. Clin Infect Dis 1997;25:666-70. 6. Vidal RF, Casabona NM, Juan A, et al. Incidence and significance of acid-fast bacilli in sputum smears at the end of antituberculous treatment. Chest 1996;109:1562-5. 7. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preven- TORAKS DERG S C LT 2, SAYI 3 ARALIK 2001 19
Ataç G. ve ark. ting the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1994;43 (suppl RR-13):1-132. 8. Telzak EE, Fazal BA, Pollard CL, et al. Factors influencing time to sputum conversion among patients with smear-positive pulmonary tuberculosis, Correspondence. Clin Infect 1998;26:775-6. 9. Brindle RJ, NunnPP, Githui W, et al. Quantitative bacillary response to treatment in HIV-associated pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1993;147:958-61. 10. Al-Moamary MS, Black W, Bessuille E, et al. The significance of the persistent presence of acid-fast bacilli in sputum smears in pulmonary tuberculosis. Chest 1999;116:726-31. 11. Bay z H, Baflay N, Mutluay N ve ark. Diabetes mellitus ve akci er tüberkülozu iliflkisi. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Gö üs Hastal klar Kongresi Kitab 1996;283-9. 12. Tosun GA, Umut S, Y ld r m N. Diabetes mellituslu olgularda akci er tüberkülozu. Solunum 16, 1991;651-7. 13. Türker H, Y lmaz B. Atipik yerleflimli akci er enfeksiyonlar nda diabetin yeri. Solunum 18, 1993; 404-8. 14. Koziel H, Koziel MJ. Pulmonary complications of diabetes mellitus. Inf Dis Clin of North Am 1995;9:65-75. 15. Hendy M, Stableforth D. The effect of established diabetes mellitus on the immingrantasion community of an innercity are of the United Kingdom. Br J Dis Chest 1983;77:87-90. 20 TORAKS DERG S C LT 2, SAYI 3 ARALIK 2001