Çocuk Travma Olgularında Plazma Histon Düzeyinin Koagülopati ve Travma Ağırlığını Öngörmedeki Yeri Sunan: Dr. Emel Ulusoy Dr. Emel Ulusoy, Prof. Dr. Murat Duman, Dr. Aykut Çağlar, Doç. Dr. Tuncay Küme, Dr. Anıl Er, Dr. Fatma Akgül, Dr. Hale Çitlenbik, Prof. Dr. Hale Ören DEUTF Çocuk Hematoloji ve Çocuk Acil Bilim Dalları, İzmir
Giriş / Tanım Travma çocuk acil servis başvurularının önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Travma hastalarında masif kanama daha az oranda görülmesine karşın çalışmalarda koagülasyon anormalliklerinin farklı oranlarda (% 10 77) olduğu belirlenmiştir. Shock 2014. Akut travmatik koagülopati, travma sonrası gelişen fibrinoliz aktivasyonu ve bozulmuş hemostaz ile ortaya çıkan endojen bir durumdur. Hemodilüsyon, asidoz ve hipotermi ile birlikte, şok, doku hasarı ve sonucunda ortaya çıkan hasar ilişkili moleküler yapıların etkin olduğu daha kompleks bir yapıya sahiptir. 2
Dissemine İntravaskuler Koagülasyonun Tipleri Critical Care 2015 3
Travma, şok, iskemi, reperfüzyon ile hasarlanan dokulardan açığa çıkan hasar ilişkili moleküler patern (DAMPs) ve nötrofillerden açığa çıkan NET immunotrombozisde rol aldığı gösterilmiştir. Travma sonrası açığa çıkan koagülopati üzerine etkisi araştırılan konulardan bir tanesi de Histon DNA kompleks parçalarıdır. Histon, DNA nın asidik rezidülerine bağlanan bazik bir proteindir. Yapılan çalışmalarda doku hasarı sonrası açığa çıkan histonun; endotel ve trombosit aktivasyonu, trombin oluşumu, trombositopeni, hem soluble hem endotelyel trombomodulinin kofaktör aktivitesinin azaltarak protein C aktivasyonunu bozduğu, tromboza eğilim yarattığı ve böylece koagülopatiye katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Blood 2011, Critical Care 2015. 4
Lokal Hemostaz, immunotrombozis ve sistemik dissemine intravaskuler koagülasyon patofizyolojisi Critical Care 2015 5
Giriş / Amaç Travma hastalarında koagülopati ve histon düzeyi arasında ilişkiyi değerlendiren az sayıda erişkin çalışması bulunmaktadır. J Emerg TraumaShock. 2013. Çocuklarda benzer bir çalışma yoktur. Bu çalışmanın amacı; çocukluk yaş grubunda plazma histon düzeyinin koagülopati ve travma ağırlığı ile ilişkisinin değerlendirilmesi ve histonun travma hastalarında erken tanı ve izlemde rolünün araştırılmasıdır.
Yöntem ve Gereçler Hasta seçimi Ağustos 2014 Ağustos 2015/ Acil servise travma nedeni ile getirilen 1 16 yaş arası 50 hasta Kontrol grubu: Yaş ve cinsiyet açısından benzer 30 sağlıklı çocuk Dışlama kriterleri Hasta grubunda; kanama bozukluğu, karaciğer hastalığı, travma sonrası 2 saatten uzun süre geçmiş ve/veya hastane öncesi >40ml/kg sıvı tedavisi uygulanmış, antiagregan ya da antitrombosit ilaç kullanımı olan hastalar çalışmaya alınmadı. Kontrol grubunda; kronik hastalığı, ilaç kullanımı ya da son 6 ay içinde travma öyküsü olan çocuklar çalışmaya alınmadı. Yöntem Glasgow koma skalası (GKS), Pediatrik travma skoru (PTS), Yaralanma ciddiyet skoru (ISS), Uluslararası hemostaz ve tromboz derneği skorlaması (ISTH) Laboratuvar verileri kaydedildi (Tam kan sayımı, PT, APTT, D dimer, fibrinojen) ELİSA yöntemiyle plazma histon düzeyi Analiz SPSS 15. versiyon kullanıldı. 7
Bulgular Hasta (n=50) Kontrol (n=30) P Yaş median (IQR) 6,5 (3,0 11,5) 6,5 (3,8 9,5) 0,913 Erkek n (%) 33 (%66) 20 (%66,7) 0,951 Travma mekanizması n (%) Düşme 20 (40) Araç içi trafik kazaları 11 (22) Araç dışı trafik kazaları 9 (18) Bisiklet yaralanmaları 7 (14) Çarpma 3 (6) 8
Bulgular Hastaların özellikleri n=50 (%) Çoklu organ yaralanması 32 (64) 18 (36) İzole kafa travması Kemik kırığı 26 (52) Açık yaralanma 25 (50) Hipotansiyon 4 (8) Hipotermi 2 (4) Kan transfüzyonu 2 (4) Endotrakeal entübasyon 15 (30) Yoğun bakıma yatış 19 (38) Mortalite 3 (6) 9
Bulgular Radyolojik anormallik n=50 (%) İntrakranial yaralanma 31 (62) (Epidural, subdural, parankimal, subaraknoid kanama, parankimal kontüzyon, fraktür, pnömosefali) Abdomen Karaciğer laserasyonu Dalak laserasyonu Böbrek ve dalak laserasyonu 3 (6) 3 (6) 1 (2) Toraks yaralanması (Pnömotoraks, kontüzyon) 28 (56) 10
Bulgular Laboratuvar özellikleri n=50 (%) Yalnızca PT uzunluğu 10 (20) Yalnızca aptt uzunluğu 1 (2) PT ve aptt uzunluğu 2 (4) D dimer artışı 47 (94) Fibrinojende azalma 2 (4) Anemi 21 (42) Trombositopeni 0 Koagülasyon anormalliği n=50 (%) DİK 0 AcoTS (Acute coagulopathy of trauma shock) 13 (26) 11
Bulgular Hasta (n=50) Kontrol (n=30) Hasta GKS PTS Erkek (n=17) Kız (n=33) 14 15 (n=27) 9 13 (n=11) 3 8 (n=12) 9 12 (n=21) 0 8 (n=29) ISS 16 75 (n=26) 0 15 (n=24) BT de bulgusu olan olmayan hcdna düzeyi (AU) (25 75) 0,474 (0,184 0,841) 0,145 (0,086 0,361) 0,463 (0,094 0,853) 0,485 (0,243 0,802) 0,246 (0,095 0,709) 0,785 (0,666 0,932) 0,527 (0,252 0,871) 0,246 (0,098 0747) 0,688 (0,404 0,864) 0,695 (0,379 0,865) 0,243 (0,094 0,652) 0,195 (0,053 0,519) 0,527(0,226 0,843) p 0,008 0,759 0,009 0,007 0,004 0,074 12
Bulgular AcoTS (+) (n=13) ( ) (n=37) D dimer artışı (n=47) normal (n=13) PT uzaması (n=12) normal (n=38) hcdna düzeyi (AU) (25 75) 0,703 (0,301 0,897) 0,398 (0,130 0,802) 0,503 (0,231 0,843) 0,094 (0,038 0,101) 0,767 (0,368 0,902) 0,359 (0,119 0,793) p 0,044 0,008 0,013 Aptt uzaması (n:3) olan ile olmayan grup arasında anlamlı fark yok. (p:0,854) Fibrinojen düşüklüğü olan (n:2) ile olmayan grup arasında da anlamlı fark yok (p:0,097) 13
Bulgular hcdna düzeyi ile korelasyon varlığı r p D dimer düzeyi 0,597 <0,001 ISTH skoru 0,433 0,002 Yoğun bakımda kalış süresi 0,314 0,026 PT düzeyi 0,311 0,028 PTS skoru 0,464 0,001 Fibrinojen düzeyi 0,342 0,015 14
Tartışma Literatürde çocukluk yaş grubunda travma sonrası koagülopati farklı (%10 71) oranlarda bildirilmiştir. Shock 2014. Bu çalışmada ise travmaya bağlı koagülopati sıklığı % 26 olarak tespit edildi. Kutcher ve ark. nınerişkin travma hastalarında yaptığı bir çalışmada hcdna düzeyi ile travma ciddiyeti (yüksek ISS, düşük GKS) arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. J Trauma Acute Care Surg. 2012. Johansson ve ark. nın yürütüğübir başka erişkin travma hastalarını kapsayan çalışmada da hcdna düzeyi ile ISS arasında korelasyon saptanmıştır. J Emerg Trauma Shock 2013. Yaptığımız çalışmada da GKS, PTS ve ISS e göre travma ciddiyeti ile hcdna ilişkili bulundu. Bu bulgu; artan travma şiddeti ile hasarlanan dokuların ve açığa çıkan intrasellüler proteinlerin artmış olduğunu göstermektedir. 15
132 hastayı içeren erişkin travma hastalarında yapılan çalışmada mekanik ventilasyon süresi ile hcdna düzeyi ilişkili bulunmuştur. Trauma Acute Care Surg. 2012. Bir başka çalışmada, hayvan modelinde histon enjeksiyonu sonrası plmoner ödem ve mikrovasküler tromboz oluşumu gösterilmiştir. Am J RespirCritCareMed. 2013. Yaptığımız bu çalışmada bilgisayarlı tomografide izole organ yaralanması ile hcdna düzeyi arasında ilişki bulunamadı. Ancak bu hastaların yoğun bakım tedavi süreleri uzadığı belirlendi. Multipl travma hastaları olması sebebi ile bir organ sistemini diğer sistemlerden ayırmak mümkün olmadığı gibi saptayamadığımız mikrovasküler ya da histopatolojik değişikliklerin etkisi olabileceği düşünülebilir. 16
Tartışma Erişkin travma hastaları; Kutcher ve ark. nınyaptığı çalışmada hcdna düzeyi ile PT,INR, apc arasında korelasyon saptanmıştır. J Trauma Acute Care Surg. 2012. Johansson ve ark. nınyaptığı çalışmada yüksek hcdna düzeyi olan hastaların hiperfibrinoliz, hipokoagulobilite, artmış aptt ve D dimer düzeyleri olduğu gösterilmiştir. J Emerg Trauma Shock 2013. 17
Tartışma Yaptığımız çalışmada literatürle uyumlu olarak plazma histon düzeyi ile travma sonrası akut koagülopatisi olan, PT uzaması olan D dimer düzeyinde artışı olan gruplarda olmayanlara göre anlamlı fark saptandı. hcdna düzeyinin PT ve D dimer düzeyi ile pozitif, fibrinojen düzeyi ile negatif korelasyonun olması çocukluk yaş grubu travma olgularında da hcdna nın koagülasyon üzerine etkisini göstermektedir. 18
Tedavi??? 19
Ekstraselluler histon akut sağ kalp yetmezliği ve ventriküler arreste neden olmaktadır. 20
21
Sonuç Çalışmamızda, ilk kez çocukluk yaş grubunda travma sonrası ekstrasellüler histonun travma şiddeti ile korele olarak arttığı, koagülopati ile ilişkili olduğu ve yoğun bakım izlem sürelerinin arttığı saptanmıştır. hcdna düzeyinin; koagülopati, tedavi yaklaşımları ve mortalite üzerine etkilerinin değerlendirilmesi için büyük vaka serilerine ihtiyaç vardır. 22
TEŞEKKÜRLER 23
GKS GKS 14 15: hafif, 9 13: orta, 3 8: ağır 24
ISTH (the International Society of Thrombosis and Hemostasis ) Değer Trombosit >100.000 /nl 50.000-100.000 /nl <50.000/nL D- dimer >4 mg/l 0,39-4 mg/l <0,39 mg/l PT <3 sn 3-6 sn >6 Fibrinojen 1 g/dl <1 g/dl Puan 0 1 2 3 2 0 0 1 2 0 1 5 ise DİC ile uyumlu. <5 ise anlamlı değil, birkaç gün sonra tekrar bak. 25
PTS (pediatrik travma skoru) +2 +1-1 Vücut ağırlığı >20 kg 10-20 kg <10 kg Havayolu Normal Açıklığı sürdürülebilir Sürdürülemez/entübe Sistolik KB 90 mmhg 50-90 mmhg <50 mmhg Sol. Sayısı Uyanık Konfüze Koma/ desebre Fraktür varlığı Yok Kapalı kırık Açık/çoklu kırık Açık yara varlığı Yok Minör Mayor, penetran, yanık 6 ile 12 arasında skorlanır. <8 ise travma merkezine yönlendirilmeli. 9 12: minör travma, mortaliteyok. 0 8: giderek artan ciddiyet <0: ciddi travma, yüksek mortalite. 26
ISS (injury severity score) Bölge Baş, boyun Yüz (ağız, kulak, burun, yüz kemikleri) Göğüs Abdomen Ekstremiteler Eksternal (cilt, termal) 0 5 arası puanlanır. 0 75 puan alınabilir. En yüksek 3 puanın karesi alınarak toplanır ve total skor bulunur. Eğer bir bölgede 6 aldıysa (yaşamla bağdaşmayan) toplam skor otomatik olarak 75 olur. ISS 16: politravma demektir. ISS>40: massif travmadır 1 9: minör travma 10 15: moderate travma 19 24: moderate/ severe 25: severe/critical 27