ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Prof. Dr. Abdullah Sayıner
Akut bronşit Beş günden daha uzun süren öksürük (+/- balgam) Etkenlerin tamama yakını viruslar Çok küçük bir bölümünden Mycoplasma, Chlamydia, Bordetella sorumlu Tedavi semptomatik
TKP de etkenlerin gruplara göre dağılımı Grup I Grup II Grup III Ayakta Tedavi Klinikte Tedavi YBÜ nde Tedavi Hastaneye yatış ölçütleri yok CURB-65 <2 (PSI I-III) a) Değiştirici faktör yok b) Değiştirici faktör var Grup IA S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae (tek başına veya karma infeksiyon* şeklinde) H.influenzae Viruslar Diğerleri Grup IB S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma infeksiyon H.influenzae Enterik Gram-negatifler Viruslar Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok CURB-65 2 (PSI IV-V) Grup II S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma infeksiyon* Enterik Gram-negatifler Anaeroplar Viruslar Legionella spp. Diğerleri S.aureus Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var Grup IIIA S.pneumoniae Legionella spp. H.influenzae Enterik Gram-negatifler S.aureus M.pneumoniae Viruslar Grup IIIB P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler
CURB-65 Skorlaması* Confusion (Konfüzyon) Urea (Üre) > 42.8 mg/dl, (BUN ölçülüyorsa> 20 mg/dl [7 mmol/l ]) Respiratory rate (Solunum Sayısı) 30/dk. Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90 mmhg veya Diastolik 60 mmhg) Yaş 65 yıl * Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır
Pnömoni Ağırlık Skoru (PSI: Pneumonia Severity Index) Ölçüt Puan Ölçüt Puan Yaş Erkek Kadın Huzurevinde kalmak Komorbidite Tümör varlığı KC hastalığı KKY KVH-SVH Böbrek hastalığı Vital Bulgular Mental bozukluk SS 30/dk Sistolik TA<90 mmhg Isı<35 C veya 40 C Kalp hızı 125/dk. Yıl Yıl- 30 20 20 20 20 15 Laboratuvar Bulguları BUN 30mg/dl Na<130mmol/L Glukoz 250mg/dl Htc<%30 Akciğer Radyogramı Plevral efüzyon Oksijenasyon Arter ph<7,35 PaO 2 <60mmHg SaO 2 <%90 20 20 30 91-130: Risk grubu IV >130: Risk grubu V
Grup I Hastaneye yatış ölçütlerini taşımayan hastalar CURB-65 <2 (PSI I-III) A) Değiştirici faktör yok B) Değiştirici faktör var Ayakta Tedavi * Grup IA (DF -) S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Viruslar Diğerleri Grup IB (DF +) S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma infeksiyon H.influenzae Enterik Gram-negatifler Viruslar
Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alınması Gereken Değiştirici Faktörler 65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık KOAH, bronşektazi, kistik fibroz, DM, böbrek hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı, malignite, nörolojik hastalık Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Bakımevinde yaşama Kortikosteroid kullanımı (Prednisolon mg/gün, 3 ay süreyle) İmmunosupressif tedavi İnfluenza sonrası gelişen pnömoni Olası etkenler Grup IA (DF -) S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Viruslar Diğerleri Grup IB (DF +) S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma infeksiyon H.influenzae Enterik Gram-negatifler Viruslar
Grup I Grup IA (DF -) S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Viruslar Diğerleri Ayakta Tedavi * Grup IB (DF +) S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma infeksiyon H.influenzae Enterik Gram-negatifler Viruslar * Üç günlük antibiyotik tedavisine karşın ateşin düşmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir. Grup IA Amoksisilin# veya Makrolid Grup IB 2.-3. k. sefalosporin veya Amoksisilin+klav.a. ± Makrolid veya Doksisiklin # 3 gr/gün dozunda Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir.
TİPİK / ATİPİK PNÖMONİ ÖYKÜ F.B. GRAFİ LAB.
Grup II S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma enfeksiyon Enterik Gram-negatifler S.aureus Anaeroplar Legionella spp. Viruslar Grup II Yoğun bakıma yatış ölçütü yok CURB-65 2 (PSI IV-V) Klinikte Tedavi Grup II 3. kuşak anti-pseudomonas olmayan sefalosporin veya beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid ya da Tek başına yeni florokinolon
KOAH alevlenmelerinde antibiyotik kullanma endikasyonları Anthonisen sınıflamasına göre, tip 1 hastalar Balgamı pürülan olan tip 2 hastalar Mekanik ventilasyon gerektiren ciddi alevlenmeler
KOAH alevlenmelerinde etkenler solunum fonksiyonları ilişkisi % 70 60 50 40 30 20 0 > %50 %35-50 < %35 FEV1 S. pn H.inf/M.cat EGNB Eller J ve ark. Chest 1998; 113: 1542
KOAH alevlenmelerinde tedavi başarısızlığı / erken nüks için risk faktörleri Komorbidite (özellikle kalp hastalığı) bulunması Ağır KOAH (FEV1<%50) Son yıl içinde üçten fazla alevlenme Son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı
Grup Alevlenme ve hastanın özellikleri A Hafif ve basit alevlenme (solunum yetmezliği ve ciddi obstrüksiyon yok, eşlik eden komorbidite yok, son yıl içinde üç ya da daha az alevlenme, son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı yok) Olası etkenler H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis C. pneumoniae * Viruslar İlk seçenek oral antibiyotikler Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü 2. kuşak sefalosporinler Makrolidler (azitromisin, klaritromisin, roksitromisin) * Alevlenmelerde serolojik olarak saptanmasına karşın, Chlamydia nın gerçek bir enfeksiyon etkeni olup olmadığı net değildir, antimikrobiyal tedavide kapsanmasının gerekliliği konusunda yeterli bilgi bulunmamaktadır.
KOAH ve bronşektazi alevlenmelerinde P. aeruginosa için risk faktörleri Son bir ay içinde hastaneye yatış Son yılda dört ya da daha fazla kez ya da son bir ay içinde antibiyotik kullanımı Ağır (solunum yetmezliğine neden olan) alevlenme Önceki alevlenmede ya da stabil dönemde balgamda P. aeruginosa saptanması
Grup Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral antibiyotikler 1 Diğer seçenekler 1 Parenteral tedavi seçenekleri B Orta-ağır şiddette, komplike alevlenme (tedavi başarısızlığı için risk faktörü var; P.aeruginosa için risk faktörü yok Grup A bakteriler Betalaktamaz üreten bakteriler Enterik Gram (-) bakteriler (K.pneumoniae E. coli vb) Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü veya 2. ve 3. kuşak nonpseudomonal sefalosporinler Solunum yolu etkenlerine etkili florokinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin)* Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü 2. ve 3. kuşak sefalosporinler Solunum florokinolonları * Son üç ay içinde beta-laktam kullanan ya da penisilin allerjisi olan hastalarda ilk seçenektirler. Bu florokinolonlar, alevlenme etkenlerine etkinlik düzeylerinin yüksek olması, akciğer dokusu ve solunum yolu sekresyonlarında yüksek konsantrasyonlara ulaşmaları ve iyi bakteriyel eradikasyon sağlamaları nedeniyle de ilk seçenek olarak düşünülebilirler. Ancak kullanım sıklığının artmasının direnç gelişme riskini arttırabileceği unutulmamalıdır.
Grup Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral antibiyotikler* Parenteral tedavi seçenekleri* C Ağır şiddette, ve Pseudomonas riski taşıyan alevlenme Grup B bakteriler P. aeruginosa ESBL(+) EGNB P. aeruginosa ya etkili florokinolonlar (siprofloksasin) P. aeruginosa ya etkili florokinolonlar (siprofloksasin) P. aeruginosa ya etkili betalaktam antibiyotikler * Bu hastalarda balgam kültür-antibiyogramı yapılması önerilir. Etkene ve direnç sonuçlarına göre, başlanan ampirik tedavi yeniden düzenlenebilir, daha dar spektrumlu bir ilaç seçilebilir.