APROKS MAL ÇÜRÜK GÖRÜLME SIKLI ININ GÖZLE MUAYENE VE RADYOGRAF K OLARAK DE ERLEND R LMES THE EVALUATION OF APPROXIMAL CARIES PREVALENCE WITH CLINIC AND RADIOGRAPHIC EXAMINATION lkay ÇEL K*, Meryem TORAMAN ALKURT, Gülten USALAN*, Oya BALA ÖZET Amaç: Bu çal flman n amac, aproksimal çürük lezyonlar n n teflhisinde klinik kriterler ile bite-wing radyografik görüntülerin etkinli inin in vivo olarak de erlendirilmesi ve her iki yöntem ile aproksimal çürü ün görülme s kl n n belirlenmesidir. Gereç ve Yöntem: Çal flmada toplam 3000 küçük az ve büyük az difli klinik ve radyografik olarak incelendi. Klinik de erlendirme gözle muayene ile, radyografik de erlendirme ise bite-wing radyograflar üzerinde yap ld. Her iki de erlendirme sonucunda elde edilen veriler kaydedildi. Sonuçlar n istatistiksel de erlendirmesinde tek yönlü varyans analizi ve ki-kare testi kullan ld. Bulgular: Klinik de erlendirme sonucunda 304 (% 10.1) diflte, radyografik de erlendirme sonucunda ise 347 (% 11.6) diflte difllerin aproksimal yüzeylerinde çürük lezyonu oldu u saptand. Aproksimal çürü ün görülme s kl istatistiksel olarak incelendi inde, klinik de erlendirme ile radyografik de erlendirme aras nda anlaml farkl l n oldu u gözlendi (p<0.01). Sonuç: Çal flma sonuçlar, aproksimal çürük teflhisinde klinik olarak yap lan gözle muayenenin tek bafl na yetersiz kald n, klinik muayenenin yan s ra radyografik de erlendirmenin yap lmas n n do ru teflhis oran n art rd n göstermektedir. Anahtar Kelimeler: Aproksimal çürük, gözle muayene, bite-wing radyografi SUMMARY Objective: The aim of this study was to evaluate the efficiencies of clinic examination and bite-wing radiographic images for approximal caries detection in vivo and to determine the prevalence of aproximal caries using both two methods. Material and Method: Totally 3000 premolar and molar teeth were examined clinically and radiographically. Clinical evaluation was carried out by visual inspection and radiographic evaluation was carried out by using bite-wing radiographs. Data obtained from both two methods was recorded. Results were statiscally analyzed with one way ANOVA and chi-square tests. Results: The results suggest that 304 (10.1 %) approximal caries lesions were detected clinically while 347 (11.6 %) were detected radiographically. When the prevalence of approximal caries was analyzed statistically it was found that clinical and radiographic evaluations were significantly different (p<0.01). Conclusion: As a result, clinical visual examination is considered to be insufficient to detect approximal caries lesions and radiographic examination should be used besides clinical examination to reach accurate diagnosis. Key Words: Approximal caries, visual examination, bite-wing radiography. Makale Gönderilifl Tarihi : 15.05.2006 Yay na Kabul Tarihi: 16.10.2006 * Gazi Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Bilim Dal, Araflt rma Görevlisi Gazi Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Bilim Dal, Ö retim Görevlisi Gazi Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi, Difl Hastal klar ve Tedavisi Anabilim Dal Ö retim Üyesi, Prof Dr. 25
Çelik, Toraman M, Usalan G, Bala O G R fi Arka grup difllerin aproksimal yüzeylerinde görülen çürük lezyonlar n n, difllerin ve çenenin anatomik yap s ndan dolay özellikle erken dönemde teflhisi zordur. Bu nedenle de, aproksimal çürüklerin teflhisinde kullan lan yöntemler ve kriterleri çok tart fl lan bir konudur 15. Çürük epidemiyolojisi ile ilgili çal flmalar genellikle sadece klinik de erlendirmeye dayanmaktad r 2. Çürü ün görülme s kl n inceleyen epidemiyolojik çal flmalarda radyograflar n kullan l p kullan lmamas yönünde araflt rmac lar aras nda fikir birli i yoktur 2. Aproksimal yüzeylerdeki çürü ün radyografik görülme s kl, klinik görülme s kl ndan yüksek oldu u halde, radyografik incelemenin kesin bir teflhis yöntemi olmad bildirilmektedir 2. Bunun nedeni radyograflar n her zaman yorumlanabilir olmamas ve hekimlerin çürük de erlendirme performans n n farkl l k göstermesi gibi faktörlere ba l olabilece i belirtilmifltir 5,18. Pitts ve Rimmer 12 tek bafl na klinik de erlendirme ile aproksimal çürüklerin % 50 sinden daha az n n, bite-wing radyografi ile ise % 90 dan fazlas n n teflhis edilebildi ini bildirmifllerdir. Espelid 3, Espelid ve arkadafllar 4 da, bitewing radyografi tekni inin aproksimal çürük teflhisi için son derece de erli bir teflhis yöntemi oldu unu rapor etmifllerdir. Bite-wing radyografinin klinik olarak yetersiz kald durumlar da söz konusudur. Klinik olarak kavitasyon göstermeyen, minenin 1/3 d fl k sm n n demineralize oldu u bafllang ç halindeki aproksimal çürük lezyonlar nda radyografik olarak herhangi bir bulguya rastlanmayabilir. Radyografik olarak radyolusensi görünse bile çürük klinik olarak kavitasyon göstermeyebilir. Bu da özellikle son y llarda florid içeren difl macunlar ve florid içeren di er ürünlerin (süt, sak z, su gibi) tüketiminin artmas nedeniyledir. Radyolusensinin mine ve dentine kadar ilerledi i durumlarda ise klinik olarak kavitasyon görülme olas l - n n artaca bildirilmifltir 1. Bu çal flmada, aproksimal çürük lezyonlar n n teflhisinde gözle muayene ile bite-wing radyografik de erlendirmenin etkinli inin in vivo olarak de erlendirilmesi ve her iki yöntem ile aproksimal çürü ün görünme s kl n n belirlenmesi amaçlanm flt r. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çal flmaya Gazi Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Klini i ne çeflitli dental nedenlerle baflvuran 17-55 yafllar aras ndaki (ortalama 36) 135 kad n, 78 erkek olmak üzere toplam 213 hasta dahil edildi. Bu hastalarda bulunan toplam 3000 küçük ve 26 büyük az difli gözle muayene ve bite-wing radyografi görüntüleri kullan larak de erlendirildi. Çal flmaya dahil edilen küçük ve büyük az difller en az 8 y l deneyimli 3 uzman hekimin ortak karar sonucu Tablo I de verilen kriterler 12 esas al narak gözle muayene edildi. Gözle muayenede difller, pamuk rulolar yard m ile üzerindeki g da art klar ve benzeri debrislerden temizlenip kurutulduktan sonra reflektör fl alt nda bir a z aynas kullan larak incelendi. Tablo I: Klinik Muayene Skorlar Skorlar Gözle muayene kriterleri 0 Çürük lezyonunun olmamas 1 Minede opak görüntü ve pürtüklü yüzey-bafllang ç lezyonu 2 Minede görülen kavitasyon 3 Dentinde görülen kavitasyon 4 Pulpaya ilerlemifl kavitasyon Radyografik de erlendirmede ise hastalardan standart flartlar alt nda bite-wing radyograflar elde edildi. Radyograflar, CCX intraoral unit (Trophy, Instrumentarium, Finlandiya) ile 70 kvp, 8 ma, 2,5 mm alüminyum eflde eri filtrasyon, 0,8 mm fokal spot boyutu ve 37,5 cm fokal spot-film mesafesi ve Kodak Ektaspeed Plus (Eastman Kodak Company, Fransa) filmler kullan larak 0.24 sn fl nlama zaman ile elde edildi. Tüm radyograflar n banyolar, taze olarak haz rlanan ve 24 saat dinlendirilen banyo solüsyonlar ile otomatik banyo cihaz nda (Velopex, Medivance Instruments, ngiltere) yap ld. Radyograflar, gene ayn hekimlerin ortak karar sonucu Tablo II de verilen skorlar esas al narak de erlendirildi. Tablo II: Radyografik De erlendirme Skorlar Skorlar Radyografik de erlendirme kriterleri 0 Çürük lezyonunun olmamas 1 Yüzey yap s nda bozulma- kavitasyonsuz bafllang ç çürü ü 2 Minede radyolusensi mine çürü ü 3 Dentinde radyolusensi dentin çürü ü 4 Pulpaya ilerlemifl radyolusensi derin dentin çürü ü Aproksimal çürü ün ilerleme aflamalar ve buna ba l olarak çal flmada esas al nan skorlar fiekil 1 de figüratif olarak görülmektedir. Gözle muayene ve radyografik inceleme sonucu elde edilen bilgiler kaydedildi. Aproksimal çürük lezyonunun görünme s kl (%) iki de erlendirme metodu için ayr ayr hesapland ve yöntemler aras ndaki farkl l k tek yönlü varyans analizi (ANOVA) ve ki-kare testi ile istatistiksel olarak de erlendirildi. BULGULAR Çal flmada de erlendirilen 3000 küçük ve büyük az diflin klinik muayene ile de erlendirilmesi sonucunda top-
Aproksimal Çürü ün Görülme S kl Skor 0 : Çürük lezyonun olmamas Skor 1 : Kavitasyonsuz bafllang ç çürü ü Skor 2 : Mine çürü ü Skor 3 : Dentin çürü ü Skor 4 : Derin dentin çürü ü fiekil 1: Aproksimal çürü ün ilerleme aflamalar lam 304 diflte (% 10.1) de iflik skorlarda aproksimal çürük saptand, 2696 diflte (% 89.9) ise herhangi bir çürük lezyonuna rastlanmad gözlendi. Gözle muayene ile aproksimal çürük teflhisi konulan difllerin 176 s nda (% 57.9) minede opak görüntü ve pürtüklü yüzey yap s (skor 1), 29 diflte (% 9.5) minede kavitasyon (skor 2), 69 diflte (% 22.7) dentinde kavitasyon (skor 3) ve 30 diflte (% 9.9) pulpaya kadar ilerlemifl kavitasyon varl (skor 4) gözlendi. Bite-wing radyografide ise 38 diflte (% 10.9) minede yüzey yap s nda bozulma (skor 1), 88 diflte (% 25.4) minede radyolusensi (skor 2), 166 diflte (% 47.8) dentinde radyolusensi (skor 3) ve 55 diflte (% 15.9) pulpaya ilerlemifl radyolusensi (skor 4) tespit edildi. Toplam olarak bite-wing radyografide, 347 diflte (% 11.6) mine ve dentinde de iflik derecelerde radyolusensi saptan rken, 2653 difl (% 88.4) sa lam olarak de erlendirildi. Aproksimal çürü ün gözle muayene ve radyografik de erlendirme ile belirlenen görülme s kl klar Tablo III te verilmektedir. Tablo III: Aproksimal Çürük Görünme S kl (%) Skor 0 Skor 1 Skor 2 Skor 3 Skor 4 Klinik muayene 89.9 5.8 1 2.3 1 Bite-wing radyografi 88.4 1.3 2.9 5.6 1.8 Aproksimal çürük teflhisinde metodlar aras ndaki farkl l k istatistiksel olarak incelendi inde, iki yöntem aras nda anlaml farkl l n oldu u gözlendi (p<0.01). Gözle muayene ve radyografik de erlendirme skorlar - n n da l m oranlar incelendi inde, difllerin sa lam oldu u (skor 0) ve pulpaya kadar ilerledi i genifl çürüklerin tespitinde (skor 4) yöntemler aras nda anlaml farkl l k gözlenmez iken (p>0.05), skor 1, 2 ve 3 te yöntemler aras nda anlaml farkl l n oldu u (p<0.05) saptand (Tablo IV). Tablo IV: Gözle muayene ve bite-wing radyografi skorlar n n anlaml l k tablosu. Skorlar P De erleri 0 0.126 1 0.023 2 0.033 3 0.026 4 0.083 TARTIfiMA Çal flmada aproksimal yüzeylerdeki çürük lezyonlar hem gözle hem radyografik olarak de erlendirilerek aproksimal çürük lezyonlar n n görülme s kl belirlendi. Aproksimal yüzeylerdeki çürük lezyonlar n n de erlendirilmesinde gözle muayenenin yan s ra bite-wing radyografi tekni inin kullan lmas n n, aproksimal çürü ün teflhisine yard mc oldu u bildirilmifltir 2. Bu nedenle, çal flmada aproksimal çürü ün radyografik olarak de erlendirilmesi bite-wing radyografi ile yap ld. Çürü ün klinik görülme s kl, klinik muayene ile gözlenen çürük prevalans olarak, radyografik görülme s kl ise bite-wing radyografi görüntüleri üzerinde gözlenen çürük prevalans olarak, total prevalans ise klinik prevalans ve radyografik prevalans n toplam olarak tan mlan r 2. Vries ve arkadafllar 15, minedeki çürük lezyonlar n n klinik prevalans n 0.03, radyografik prevalans n 0.16, dentindeki çürük lezyonlar n n klinik prevalans n 0.003, radyografik prevalans n 0.017 olarak bildirmifllerdir. Hintze 6, minedeki çürük lezyonlar n n klinik prevalans n 0.001, radyografik prevalans n 0.09 olarak, dentindeki çürük lezyonlar n n klinik prevalans n 0.001, radyografik prevalans n n ise 0.02 oldu unu belirtmifltir. Machiulskiene ve arkadafllar 10 ise minedeki çürük lezyonlar n n klinik prevalans n 0.13, radyografik prevalans n 0.10 olarak, dentindeki çürük lezyonlar n n klinik prevalans n 0.02, radyografik prevalans n 0.05 olarak bildirmifllerdir. Bu çal flmada minedeki aproksimal çürük lezyonlar n n klinik prevalans % 6.83, radyografik prevalans % 4.2, dentindeki aproksimal çürük lezyonlar n n klinik prevalans % 3.3, radyografik prevalans % 7.36 olarak belirlendi. Aproksimal çürük lezyonlar n n görülme s kl ile ilgili yap lan araflt rmalarda, farkl sonuçlar elde edilmesi, çal flmaya dahil edilen difllerin çürük derinli i, çürük de- erlendirme kriterleri, çal flmaya dahil edilen insan populasyonu ve araflt rmac lar n farkl olmas gibi nedenlerden kaynaklanabilir. 27
Çelik, Toraman M, Usalan G, Bala O Kidd ve Pitts 9, difl hekimlerinin diflleri yeterince ayd nlat p kurutmamalar ve temizlememeleri nedeniyle aproksimal yüzeylerdeki çürüklerin % 80 inin klinik olarak teflhis edilemedi ini belirtmektedirler. Bu çal flmada difller, gözle muayene ile de erlendirilmeden önce pamuk rulolar ile temizlenip kurutulduktan sonra uzman hekimler taraf ndan muayene edildi. Aproksimal yüzeylerdeki çürük lezyonlar n n radyografik prevalans n n, klinik prevalans ndan daha yüksek oldu u bildirilmifltir 2. Weerheijm ve arkadafllar 17, daha çok mine tabakas ndaki lezyonlar n radyografik prevalans n n, klinik prevalans ndan daha yüksek oldu unu belirtmektedir. Genç populasyon üzerinde yap lan epidemiyolojik çal flmalarda klinik muayenenin yan nda radyografik inceleme de yap lmas tart flma konusudur. Radyografik prevalans n, özellikle aproksimal yüzeylerde göz ile teflhis yapman n zorlu u nedeniyle, klinik prevalanstan daha yüksek olaca aç kt r 2. Bu çal flmada ise minede izlenen aproksimal çürük lezyonlar n n klinik prevalans (% 6.83), radyografik prevalans ndan (% 4.2) daha yüksek gibi görünmekle birlikte, klinik olarak sadece minede s n rl olarak teflhis edilen çürük lezyonlar n n, radyografik incelemede dentine kadar ulaflt görülmüfltür. Rugg-Gunn 14, aproksimal radyolusensi mine-dentin bileflimine ilerledi inde, klinik olarak kavitasyon görülme olas l n n % 50 oldu unu bildirmifltir. Di er bir çal flmada da, mine-dentin bileflimine uzayan aproksimal radyolusensili difllerin % 61 inde klinik kavitasyon gözlendi ini, dentinin d fl yar s na kadar uzayan radyolusenside ise bu oran n % 78 e ç kt bildirilmifltir 11. Baz araflt rmalarda klinik muayenede sa lam olarak teflhis edilen aproksimal yüzeylerin, bite-wing radyografi görüntüleri ile yap lan radyografik incelemesi sonucunda yüzeylerin yaklafl k % 10 unda dentin çürü ü izlendi i belirlenmifltir 7,13. Weerheijjm ve arkadafllar 16, gözle muayenede sa lam olarak görünen difllerin, bite-wing radyografi görüntüleri ile yap lan radyografik incelemesi sonucunda yüzeylerin % 26-50 sinde çürük oldu unu saptam fllar ve bu nedenle epidemiyolojik çal flmalarda bitewing radyografi görüntülerinin kullan lmas gerekti ini vurgulam fllard r. Hopcraft ve arkadafllar 8, aproksimal ve oklüzal yüzeylerdeki çürük lezyonlar n klinik ve radyografik olarak incelemifller ve özellikle aproksimal çürük teflhisinde bite-wing radyografi tekni inin önemini do rulam fllard r. Çal flman n sonuçlar na göre, sa lam difl yüzeyini ifade eden skor 0 ve derin dentin çürü ünü ifade eden skor 4 ün teflhisinde her iki yöntemde de baflar sa lanabilmektedir. Ancak kavitasyonsuz bafllang ç çürü ünü ifade eden skor 1 de gözle muayene ile do ru teflhis flans daha yüksek iken, mine çürü ünü ifade eden skor 2 ve yüzeyel dentin çürü ünü ifade eden skor 3 te gözle muayenenin yan - s ra bite-wing radyografinin de gerekli oldu u düflüncesindeyiz. Sonuç olarak, bu çal flmada aproksimal yüzeylerdeki çürük lezyonlar n n klinik prevalans, radyografik prevalans ndan daha düflük bulundu. Aproksimal çürük teflhisinde, klinik olarak yap lan gözle muayenenin özellikle çürük lezyonlar n n derinli ini belirlemede yetersiz kald -, bu nedenle aproksimal çürük de erlendirmesinde gözle muayene ve bite-wing radyografi görüntülerinin birlikte kullan lmas n n daha etkili olaca belirlendi. KAYNAKLAR 1. Akpata ES, Farid MR, Al-Saif K, Roberts EAU. Cavitation at radiolucent areas on proximal surfaces of posterior teeth. Caries Res 30: 313-316, 1996. 2. Bloemendal E, Vet HCW, Bouter LM. The value of bite-wing radiographs in epidemiological caries research: a systematic review of the literature. J Dent 32: 255-264, 2004. 3. Espelid I. Radiographic diagnoses and treatment decisions on approximal caries. (thesis) Bergen: University of Bergen, 1987. 4. Espelid I, Tveit AB Fjeltveit AB. Variations among dentists in radiographic detection of occlusal caries. Caries Res 28:169-175, 1994. 5. Espelid I, Tveit AB. A comparison of radiographic occlusal and approximal caries diagnoses made by 240 dentists. Acta Odontol Scand 59: 285-289, 2001. 6. Hintze H. Screening with conventional and digital bite-wing radiography compared to clinical examination alone for caries detection in low-risk children. Caries Res 27: 499-504, 1993. 7. Hintze H, Wenzel A. Clinically undetected dental caries assessed by bite-wing screening in children with little caries experience. Dentomaxillofac Radiol 23: 19-23, 1994. 8. Hopcraft MS, Morgan MV. Comparison of radiographic and clinical diagnosis of approximal and occlusal dental caries in a young adult population. Community Dent and Oral Epidemiol 33: 212-218, 2005. 9. Kidd EAM, Pitts NB. A reappraisal of the value of the bite-wing radiograph in the diagnosis of posterior approximal caries. Br Dent J 169: 195-200, 1990. 10. Machiulskiene V, Nyvad B, Baelum V. A comparison of clinical and radiographic caries diagnoses in posterior teeth of 12-year old Lithuanian children. Caries Res 33: 340-348, 1999. 11. Mejare I, Malmgren B. Clinical and radiographic appearance of proximal carious lesions at the time of operative treatment in young permanent teeth. Scand J Dent Res 94: 19-26, 1986. 12. Pitts NB, Rimmer PA. An in vivo comparison of radiographic and directly assessed clinical caries status of posterior approximal surfaces in primary and permanent teeth. Caries Res 26: 146-152, 1992. 28
Aproksimal Çürü ün Görülme S kl 13. Poorterman JHG, Aartman IHA, Kalsbeek H. Underestimation of the prevalence of approximal caries and inadequate restorations in a clinical epidemiological study. Community Dent and Oral Epidemiol 27: 331-337, 1999. 14. Rugg-Gunn AJ. Approximal carious lesions. A comparison of the radiological and clinical appearance. Br Dent J 133: 481-484, 1972. 15. Vries, HCB, Ruiken HMHM, König KG, van t Hof MA. Radiographic versus clinical diagnosis of approximal carious lesions. Caries Res 24: 364-370, 1990. 16. Weerheijm KL, Groen HJ, Bast AJJ, Kieft JA, Eijkman MAJ, van Amerongen WE. Clinically undetected occlusal dentine caries: a radiographic comparison. Caries Res 26: 305-309, 1992. 17. Weerheijm KL, Kidd EAM, Groen HJ. The effect of fluoridation on the occurence of hidden caries in clinically sound occlusal surfaces. Caries Res 31: 30-34, 1997. 18. Wenzel A, Pitts N, Verdonschot EH, Kalsbeek H. Developments in radiographic diagnosis J Dent 21: 131-140,1993. Yaz flma adresi lkay ÇEL K Gazi Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Bilim Dal 8. Cad. 06510 Emek-ANKARA Tel: 0312 212 62 20/353 Fax: 0312 223 92 26 E-posta: dtilkay@yahoo.com 29