Pediyatrik Zor Havayolu Dr. Zekine BEGEÇ İnönü Üniv. Tıp Fak. Anest ve Rea AD.
İçerik n Pediyatrik havayolu özellikleri n Zor havayolu terminolojisi ve insidansı n Bebek ve çocukta zor havayolunun değerlendirilmesi n Beklenen zor havayolu n Beklenmeyen zor havayolu
Giriş n Pediyatrik havayolu yönelmindeki zorluklar anlamlı morbidite ve mortalite ile ilişkilidirler n Havayolu açıklığının sağlanmasında karşılaşılan sorunların derecesine bağlı olarak; beyin hasarı, kardiyak arrest ve ölüm riski artmaktadır Weiss M, Engelhardt T. Paediatr Anaesth. 2010
Pediyatrik havayolunun farkları Büyük dil Larinks <4 ay C1-3, >6 ay C3-4 Epiglot U şeklinde ve sert Vokal kordlarda açılanma KrikoLroid membran kısa ve küçük Artmış havayolu Wkanıklığı olasılığı Düz bleyd faydalı Laringoskop bleydi ile kontrolü zordur ETT anterior komissurda takılabilir Zor krikolroidotomi
Pediyatrik havayolu n Larinks erişkinlerdeki gibi silindirik şekildedir ve büyümeyle bu şekil değişmez n Krikoid açıklık sirküler değil, daha küçük transvers çapı ile eliplklr n İnfant yaşdan adolesana kadar çocuklarda glocs krikoidden dar olabilir Anesth Analg 2009;108:1475-9 Pediatric Anesthesia 2008; 18: 645-653
Dalal PG, Murray D et all. Anesth Analg 2009;108:1475-9
Terminoloji n Zor maske venllasyonu; n Normal solunum fonksiyonu olan bir hastada maske ve saf oksijenle O 2 saturasyonunun %90 ve üzerinde devam ecrilmesinin imkansız olması n Zor laringoskopi; n Konvansiyonel direkt laringoskopi ile vokal kordların görüntülenememesi n Zor entübasyon; n Deneyimli bir anestezisln en az üç deneme sonucu veya 10 dk dan fazla süre içinde entübasyonu gerçekleşlrmesi PracLce Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118.
Sıklık n Erişkinlerde zor entübasyon oranı % 5.8, zor venllasyon oranı % 0.15 n Çocuklarda zor entübasyon oranı % 0.1-3.5, zor venllasyon oranı % 0.02-6.6 n En yüksek insidans 1 yaş alw ve konjenital kardiyak hastalarda TARD 1-8 yaş arası çocuklarda zor havayolu kılavuzu Ped Anesth 2012; 22: 729-36 Can J Anesth 2015; 62: 1000-16
n ASA>3 n MallampaL skoru>3 n >BMI n Kardiyak ve maksillofasial cerrahi Zor laringoskopi ile ilişkili bulunmuştur
Havayolunun değerlendirilmesi n Anamnez n Genel fizik muayene n Spesifik testler n Radyolojik değerlendirme
Anamnez n Bilinen zor havayolu hikayesi n Beslenme sırasında solunum zorluğu n Fonasyon bozukluğu n Horlama n Şişman çocuklarda obstüklf uyku apnesi
Zor havayolu ile ilişkili kazanılmış bozukluklar n Kronik obstrüksiyon n Tonsiller hipertrofi n Glock web n Hemanjiom n Subglock stenoz n Akut obstrüksiyon n Enfeksiyon (epigloct, retrofarengeal apse) n Yabancı cisim aspirasyonu n Travma
n Ağız açıklığı, boyun ve çene harekel kısıtlılığı n Temporomandibüler eklem hastalığı n Spinal füzyon n Yanık skarı n İatrojenik bozukluklar n Oral/farengeal radyoterapi n Larengeal/trakeal cerrahi n Temporomandibular eklem cerrahisi
Fizik muayene n Yüzün ön ve yandan görünüşü n RetrognaL, mikrognal n Mandibular hipoplazi n Yüzde asimetri n Kulak deformitesi n Üst kesici dişlerin uzunluğu n Maksiller ve mandibular ön dişlerin ilişkisi n Ağız açıklığı n Baş- boyun hareketliliği (Goldenhar, Klippel- Feil)
PreoperaLf testler n MallampaL sınıflaması; koopere çocuklarda Cormack- Lehan ile korelasyonu gösterilmişlr n Hiyomental mesafe n Tiromental, sternomental mesafeler n Üst dudak ısırma n Kolarado Pediyatrik Havayolu Skoru
* Lane G, OperaLve Techniques in Otolaryngology (2005) 16, 166-170
Eur J Anaesthesiol. 2006;23:163.
Zor entübasyon/venllasyon beklenen hastaların yönelmi n Cerrahinin türü n Çocuğun yaşı, fiziki durumu, kooperasyonu n Malzemeler n AnestezisLn becerisi
Anestezi odasının hazırlığı n Plan yapılmalı ve bundan ekibin haberi olmalı n B planı olmalı n Potansiyel çok zor hava yolu durumunda önceden kulak burun boğaz ile ilelşim kurulmalı n Çalışır halde çocuğun yaşına uygun ekipman n Deneyimli ikinci bir anestezist
Kaflı- kafsız trakeal tüpler n MulLpl ETE girişimini azaltmakta n Zor entübasyon olacak durumda küçük tüp kullanma şansı vereceklr n Bu yaklaşımın dezavantajı daha küçük slle ve daha küçük fleksibl bronkoskop
Geleneksel rijid laringoskoplar n Larinkoskop bleydinin boyutu mandibulanın boyutuna göre seçilmeli n Macintosh laringoskop bleydleri iyi görüntü verememekte n Çocuğun çenesinin küçük olması n Dilin göreceli olarak büyük olması n Miller düz bleydler daha iyi görüntü sağlamakta n Dil ile lateral farengeal duvar veya tonsiller fossa arasında kolayca ilerlediği için (Robertshow, Wis, Cardiff)
AlternaLf laringoskoplar n Bullard n Airtraq n Truview EVO2
Videolaringoskoplar n Çocuk ve bebekler için mevcu ur n Hokey sopası şeklinde slle yardımcı olacakwr n Trakeal tüpe sığan en büyük ve sert slle n Orta ha an yerleşlrilmelidir n Fleksibl fiberoplk entübasyonu kolaylaşwrır
Fleksibl fiberoplk endoskopi n Zor havayolu yönelminde alwn standar}r n Diğer entübasyon cihazları ile kombine edilebilir n Güvenli ve hızlı entübasyon için işlem sırasında yeterli oksijenasyon sağlanmalıdır n Küçük bir ET tüp nasofarinkse yerleşlrilebilir n Nazal kanül aracılığı ile yüksek akımlı oksijen n Entübasyon maskeleri
Işıklı slleler n Boynun yumuşak dokularından geçerken ışık izlenerek sllenin trakeadaki yeri saptanır ve üzerinden tüp kaydırılarak entübasyon yapılır n Pediatrik slleler çapları küçük olduğundan dayanıksız n Kör bir teknik
Supraglock havayolu araçları n Zor havayolunda bir B planı olması koşuluyla ilk seçenek olabilir n Pulmoner aspirasyon riski olan, glocsin ilerisinde havayolu obstrüksiyonu olan, yüksek hava yolu basıncı ihlyacı olanlar için en iyi seçenek değildir n SGA içinden fiberoplk entübasyon yapılabilir
İnvaziv yöntemler n Cerrahi trakeostomi yerine perkütan trakeostomi daha güvenli ve kolay n KrikoLrotomi YD da yapılması zor ve komplikasyonlarının artmasına karşın, daha büyük çocuklarda uygulanabilecek bir teknik n Jet venllasyon (Manujet) aygıwyla çocuğa yeterli venllasyon uygulamak mümkün
Anestezi seçimi n Standart monitorizasyon n Premedikasyon n Midazolam n AnLkolinerjik ajanlar n Damar yolu (EMLA) n Preoksijenasyon n Çocuğun yaşı küçüldükçe, preoksijenasyon ne kadar iyi olursa olsun, apne süresi kısalacak ve çocuk kolaylıkla desatüre olacakwr. n FRK düşük n Oksijen tükelmleri fazla
Preoksijenasyon n Çocuk koklama pozisyonunda yatarken, yüzüne uygun bir maske ile kenarından hava kaçağı olmayacak şekilde, 6 lt/dk/%100 O 2 akımıyla kendisinin soluması demeklr n End- Ldal O 2 fraksiyonu %90 a ulaşwğında iyi bir preoksijenasyon sağlanır
Preoksijenasyon yapılmayan YD da apne sırasında O 2 saturasyonunun %90 a inme süresi 18 sn iken 3 dk preoksijenasyon sonrası 147 sn olmuştur.
n Uygun cerrahi girişimlerde rejyonel anestezi n Sedasyon ile n SGA ile n Maske ile n Cerrahi girişim genel anestezi gereklriyor fakat ETE gereklrmiyorsa n SGA
n Entübasyonun gerekli olduğu cerrahi girişimlerde n Entübasyon uyanıkmı, anestezi alwndamı n Yaş önemli n Kas gevşelci kullanılacakmı n Başarısız olma ve zor venllasyon olasılığı fazla ise kas gevşelci kullanmamak akıllıca olur. Spontan solunumun devam etmesi daha güvenilirdir
İndüksiyon stratejileri n Spontan solunumun korunması kararı, hastaya, hastane pralğine, kişisel tercihlere bağlıdır n İntraoral veya mediaslnal tm ler n Epigloct n Havayolunda YC n Sınırlı ağız açıklığı n İndüksiyon; n Sevofluran, propofol, ketamin, remifentanil
n FiberopLk endoskop tek alet olduğu zaman trakeal entübasyon sırasında spontan solunumu idame ecrmek manwklı idi n VenLlasyon rahat ise apneik ve ha a kas gevşelcili entübasyona doğru bir eğilim n Pediyatrik kullanım için çeşitli videolaringoskoplardan kaynaklanmakta n Anestezist bu aletler konusunda tecrübeli olmalıdır Can J Anesth 2015; 62: 1000-16 Pediatr Anesth 2014; 24: 1056-65
n Maske venllasyonu sağlanamıyorsa kas gevşemesi riskli n İki elle maske venllasyonu n Uygun boyu a airway n SGA n Sugamadeks
Laringoskopik görüntüyü iyileşlrmede uygulanabilecek manevralar n Laringeal bası (BURP: Backward, upward and rightward) n OpLmal eksternal laringeal manüplasyon (OELM) n Boynun ekstansiyonu n Dil ve yumuşak dokunun çekilmesi
Basamak A OpLmize kafa pozisyonu Chin li~/jaw trust <2 Y omuz alw >2 Y nötral pozisyon Şayet kullanılıyorsa krikoid basının derecesi iyi ayarlanmalı İki elle maske tutulması Ekipman kontrolü Ekipmanla ilgili sorun varsa ambuya geçmeli Anestezi derinliği Anesteziyi derinleşlrmeyi düşün ve CPAP kullan
Basamak B Zor maske venllasyonunun sebeplerini değerlendir Yetersiz anestezi derinliği Laringospazm Kötü pozisyon Bilinmeyen anatomik anomaliler Gastrik distansiyon CPAP kullan ve anesteziyi derinleşlr (propofol) Kas gevşelci verilmişse entübasyon dene Entübasyon başarısız ise beklenmedik zor entübasyon algoritmine git
Laringospazm n Parsiyel laringospazm var, iv yol yok ise volall anestezik konsantrasyonunu arwrarak %100 O 2 ile CPAP n Gerekirse im süksinilkolin (konsensus yok) n Rokuronyum im (konsensus yok) n iv yol var ise propofol bolusu ile anesteziyi derinleşlrip %100 O 2 ile CPAP ilk seçeneklr n SpO 2 <70 ise süksinilkolin yapılabilir
Basamak C En uygun havayolu aracı SGA (konsensus var) Nazofaringeal havayolu ilk seçenek değil. Ağzın açılamadığı, oral airwayin ve SGA nın yerleşlrilemediği durumlarda Üç deneme ile SGA yerleşlrilemiyorsa vazgeçilmeli SpO 2 >80, Ekipman malfonksiyonu, Bronkospazm Pnömotoraks düşün Çocuk uyandırılır SpO 2 <80, kas gevşelciyi takiben entübasyon yapılmalı. Eğer entübasyon yapılamıyorsa CI/ CV senaryoya geçilir
Kılavuz 2: Beklenmeyen zor trakeal entübasyon n Entübasyon denemesinden önce iyi görüntü elde edebilmek için; n Güvenli iv/io yol n Tam monitörizasyon n OG/NG (endikasyonu varsa) n Vokal kordlarda yeterli gevşeme n İyi bir anestezi derinliği önerilmektedir
Basamak A Entübasyon girişimi sayısı 4 ü geçmemelidir Baş ve boynun pozisyonu Laringoskopi tekniği Eksternal laringeal manipülasyon Görüntü kötü ise bagi, düz blade, daha küçük ETT kullanmayı düşün ETT yerini doğrula Kapnograf Oskültasyon Visüel olarak Tüp çok küçükse tüp etrana pake Tüp yerinde şüphe varsa çıkar
n Laringoskop ve yardımcı ekipmanlar n 1-8 y è Macintosh n 1-3 y è düz bleyd (Macintosh yetersiz ise) n Farklı tasarımlı laringoskopların kullanımı ile ilgili güçlü bir konsensus yoktur
n Endotrakeal tüp ölçüsü n Daha küçük tüpler başarıyı arwrır n Kaflı tüpler 3-8 y arası çocuklarda daha iyi sonuç vermektedir, venllasyon tatmin edicidir n 1-3 y arası kaflı tüp kullanımı konusunda konsensus yoktur
Basamak B Tekrar yardım istenir Oksijenasyon yeterli ise SGA denenmelidir (en fazla üç) SGA ile venllasyon yetersizse bir numara büyük SGA Entübasyon gerekiyorsa 3-8 y arası çocuklarda SGA içinden fiberoplk entübasyon (1-3 y arası denenebilir) Cerrahi mutlaka gerekliyse yüz maskesi veya SGA ile devam edilebilir SGA ile entübasyon yapılamadıysa, çocuk uyandırılabilir %100 O 2 ile SpO 2 <90 ise SGA çıkarılır ve zor maske venllasyonu algoritması uygulanır Hasta uyandırılır CICV senaryosuna geçilir
Kılavuz 3: Entübe edilemez/venlle edilemez durum n Güvenli iv/io damaryolu, tam monitörizasyon, yeterli kas gevşelci verilmiş hastanın deneyimli bir anestezisln denemelerinde başarısız olması ve manuel venllasyon yapılamaması durumudur
Basamak A Oksijenasyon ve venllasyon girişimlerine devam edilip yardım çağrılır %100 O 2 Kafa pozisyonu oplmize edilir, çeneyi öne ilp kaldırma manevrası uygulanır Orofaringeal airway veya SGA yerleşlrilir İki elle maske venllasyonu OG/NG ile gastrik distansiyonla mücadele
Basamak B Çocuğu uyandırmak SpO 2 >%80 ve bradikardi gibi hemodinamide kötüleşme olmadan uyandırma konusunda konsensus vardır Şayet rokuronyum/vekuronyum kullanılmış ise 16 mg/kg sugammadeks önerilmektedir. Kurtarıcı teknikleri hazırlamak
Basamak C Havayolu kurtarma teknikleri SpO 2 %75 in alwnda ve düşmeye devam ediyorsa, hemodinamik bozulma başlamışsa Hemodinamik bozulma olmasada SpO 2 %65 in alwna düşüyorsa havayolu kurtarma tekniklerinin kullanılmasında konsensus vardır KBB uzmanı varsa Cerrahi trakeostomi Rijit bronkoskopi ile jet venllasyon veya standart venllasyon KBB uzmanı yoksa Perkütan kanül krikolroidotomi Trakeal jet venllasyon Cerrahi krikolroidotomi veya trakeostomi Transtrakeal Manujet III TM kullanımı desteklenmektedir Pasif düşük akım oksijen; jet venllasyonun başarılamadığı yerlerde cerrahi krikotomiye hazırlanırken kullanılabilir
Ekstübasyon Stratejisi n Ekstübasyonu takiben venllasyonu etkileyebilecek faktörler değerlendirilmelidir n Ekstübasyon; n Uyanıkken mi yoksa tam uyanmadan mı yapılacak n Yeterli solunumun sürüdürülememesi durumunda uygulanacak bir plan oluşturulmalıdır n Re- entübasyon için trakeada bir kılavuz slle bırakılabilir
PostoperaLf İzlem n Larinks ödemi, kanama, trakea veya özofagus travması, aspirasyon ve pnömotoraks gibi komplikasyonlar gelişebilir. n Solunum sıkınwsı, yutma güçlüğu, cilt alw amfizemi gibi bulgular yakından izlenmelidir. n Zor havayolunda hastanın daha sonraki girişimlerine yardımcı olacak ipuçları belgelenmelidir.
Sonuç Oksijenasyon Havayolu yönelminin temel taşı Çocukların oksijen tükelmi yüksek Zor hava yolu olan çocuklarda güvenli anestezinin anahtarı Zor havayolunda tecrübeli olmak için Desatürasyon riski yüksek Fizyolojik ve anatomik farklılıklara dayalı bir yaklaşım Normal hastalarda havayolu donanımları ile devam eden bir uygulama gereklidir