AiLE PLANLAMASINDA TUBAL STERİLİZASYON

AiLE PLANLAMASINDA TUBAL STERİLİZASYON Dr. Ertuğrul BAYIRLI(") Sterilizasyon doğum kontrolu yöntemlerinden biridir. ilk defa Hipokrat bahsedilmiş, fakat sterilizasyonun tam tanımlanması 834'de Von tarafından Blundell tarafından yapılmıştır. Kadında sterilizasyon, gebelik husule gelmemesi için, her iki tuba uterinanın kesilmesi veya tıkanmasıdır. Böylece ovum ile spermin geçecekleri kanal kapatılmış olduğundan, bunlar birleşemiyecekler ve gebelik husule gelmiyecektir. Yirminci yüzyılın ilk yarısında cerrahi tekniklerinin yeter derecede geiişmemiş ve Dünya nüfusunun çok fazla olmaması sebebiyle pek tatbik edilmemiştir. 950'lerden sonraki yıllarda, gelişen yeni teknoloji sayesinde sterilizasyon ameliyatlarının daha kolay uygulanabilir hale geldiğini ve günümüze kadar her geçen gün daha da artarak yapılmağa başladığını görüyoruz. Son zamanlarda hasta hastaneye yatmadan poliklinik hizmeti şeklinde gerçekleştirilmektedir [ J. Kadınlarda her iki tubanın kapatılması yani sterilizasyon : - Li gasyon, 2 - Elektrokotemzasyon, (fufgurasyon), 3 -.. Klip takılması, 4 - Halka, band takılması, 5 - Kimyasal yollarla tahrib edilerek, 6 - Tuba uterinaların içersine solid tıkaçlar konarak yapılmaktadır. - Tubaların bağlanması (Ligasyon) : (") Zeynep - Kamil Kadın Hastalıkları ve Çocuk Hastanesi Şef Muavini. ("*) Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı'nın (7 ) Kasım 983'de Zeynep- Kamil Hastanesi'nde tertiplemiş olduğu Laparoskopi Kursu'nda tebliğ edilmiştir. 37

ZEYNEP KAMİL TIP B'VLTENt Bilindiği gi.bi tubaların ligatüre edilmesi kadın sterilizasyonunun ilk tat.. bik şeklidir. Günümüzde olduğu gibi üçüncü defaki sezeryen ameliyatı es.. nasında veya karı.. kocanın istemeleri halinde ikinci sezaryen ameliyatında tubaların bağlanmasıdır. Kadının kesinlikle gebe kalmamasını icabettiren or.. ganik veya akıl hastalıklarında da tatbik edilmektedir. Tubaların bağlanması bilindiği gibi çeşitli tekniklerle yapılır. Teknikle rin değişik olmasının sebebi, tubalar ligatüre edildikten sonra da gebelikle.. rin ve ekstra uterin gebeliklerin yine husule gelmiş olmasındandır. Tuba ligasyon tekniklerinin hepiniz tarafından bilinmekte olmasına rağ.. men hatırlatma.babmdan burada kısaca. bahsetmeyi faydalı bulduk [4)... - ; ' '- '. ' ' ~ ' ',;.- MADLENER tekniği: Tuba bir pean ile tutulur, utero ovarik damarların zedelenmemesine dikkat edilerek hafifçe çekilir. Tubaya katlanma ye- rinde bir kocher l,lygulayarak ezilir. Bu ezilmiş bölgeden bir ipek materyel kullanılarak bağlanır [Resim: ). f ' ' Resim : - Madfener tekniği ile sterilizasyon. 2 - Uchida tekniği: Tuba uterina ile mezosalpinks hududuna seroza al.. tına serum fizyolojik ve adrenalin karışımı enjekte edilir. Jüp serozas.ından ayrılana kadar sıvı verilmelidir. Mezosalpinks açılır ve tüp ortaya çıkarılır. 3-5. cnı. aralıkh olarak. tµba iki yönde bağlanır ve ortadaki kı~ım kes!'lerek çıkarılır. Tubanın uterusa yakın olan ucu mezosalpinks içinde kalacak şekilde seroza kapatılır. Di.stal uç ise periton boşluğunda bırakılır [Resim 2). 3 - Poıııeroy tekniği: Tuba bulunduktan sonra dişsiz pens.le tütulur'." Tu.. banın firnbri.aları kesin 9larak görüldükten sonra Tuba, pean ile ortasından tutulur yukarı doğru çekilir.. Tubanın bü:küjdüğq yer:~en ortalama 2 cm. u.zak~ 38

BAYIRLI Resim 2 - Uchida tekniği ile sterilizasyon. hktan katgütle sıkıca bağlanır. Düğümün 0.5 cm. kadar üst tarafından tuba kesilir. Kanama kontrolu yapılır (Resim 3). 4 - lrving tekniği: Tuba uterina,.uterµsa yakın /3,.. kı.smından tu~ulvrr Sadece. tubayı çevreliyecek ş~kilde, birfiirine paralel ve cmr ~rajıklı. iki sütür konur ve bağlanır. İki sütür arasından tuba kesilir. Tuban'ın prpksimal parçası mezosalpinksten ayrılır~ Uterus ark~ yüzünde prokşi,mal parçanın rahatlıkla ulaşacağı bir yerde, uterusun serozası sivri uçlu b(r peanla cm. kadar açılır. Tubanın proksimal ucundaki dikişin kesilmemiş uçla.rındaii biri.. ne iğne takılır. iğne s'erozada açılan kanaldan geçirilerek myometriyuma girilir ve 2 cm. kadar ilerden dışarı çikarılır. Ayni işlem diğer uca da uygulanır. Böylece uçlar bağlandığında' tubanın proksimal parçası uterus ı serozası al~ tıria ve myometriuma gi.rmiş olur. Seroza ince ve aturavmatik materyel ile ~39

ZEYNEP KAMİL TIP B'ÜLTENİ Resim 3 - Pomeroy tekniği ile sterilizasyon. kapatılır. Uterus serozasının yırtılması, peroksimal tübün mesosalpinksten ayrılması veya uterustan geçen dikişler kanama sebebi olabilirler. Bu operasyon gebelik ihtimali en az olmasına rağmen, kanama sebebiyle çok sayı~ da yapılmaktadır (Resim 4). 5 - Aldridge tekniği: Bu metodda tubanın ilerde yeni bir ameliyat Ue tekrar açılması olanağı vardır. Tuba uterinanın fimbrial ucu, 2 cm. kadar uzaklıktan mesosalpinksten ayrılır. Ligamentum Latum'un ön yaprağı, fimbrial uca cm. mesafede açılır. İki adet ipek sütür fimbrial uca 0.5 cm. uzaklıktan tubaya tatbik edilir. İpeklerin uçları Ligamentum Latum'da açılmış bulunan delikten geçirilir. Bu dikişler bağlandığında tubanın fimbrial ucu ligamentum Latum içersine çekilmiş olur. Ugamentum Latum'un açılmış olan kısmı dikilir (4). 6 - Transvaginal tuba bağlanması: Serviksin arka dudağı dişli pens ile tutulup yukarı çekilir. Arka fonikse enine şak yapılarak Douglas'a girilir. Kesite uygulanan bir ekartörden sonra tubalar ve overler görülür. Tubanın fimbrial ucu dişsiz pensle tutulup çekilir. Tüp'ün hemen ortasına yakın btr yerden mesosalpinksi tutacak şekilde kuvvetli bir pean konur. Tubanın dis- 40

BAYIRLI Resim 4 - lrving tekniği ile sterilizasyon. tal ucu kesilerek çıkarılır. Stumph ve mesosalpinks dikilir. Vaginadaki kesit kapatılır. Douglas absesi teşekkül edebilir (4). Elektrokoterizasyon : Tubaların bir bölümünün elektrik akımı ile yakılması ve tubanın tıkan.. ması operasyonudur. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde son 20 yıl içer.. sinde kullanılmakta olan kısırlaştırma yöntemlerinden birisidir. Laparoskopi, küldoskopi veya histeroskopi şeklinde de yapılabilir. Laparoskop ile yapılan elektrokoterizasyon, yeterli eğitim gören hekimler tarafından kolaylıkla uy.. gulanabilen, çabuk ve oldukça etkili bir yöntemdir (6). Daha çok laparoskopi ile yapılmaktadır. Klasik usulle laparoskopi ya pıldıktan sonra, koterizasyon cihazı ya laparoskop içersindeki kanaldan ve.. ya ikinci bir abdominal giriş yerinden batın içersine sokulur. Bununla tuba 4

:.~~!~ KAMİL TIP BltLTENi uterinanın isthmus bölgesi tutulup çekildikten sonra koagülen - yakıcı veya kesici akım uygulan.~rak elektrokete~izasyon. yapılır. Her iki tip akımın da tehlikeli tarafları vardır. Koagülen akı'm, kıvılcım atlamasına ve bunlarda et.. raf dokularında yanık oluşrr:ıasın;a sebep olabilirler. Kesici akım, kesilmiş tu.. ba uçlarından kanamalara yol açabilir. Her iki. akımın birlikte kullanılması ile hem koagülasyon hem de keşllme sağlanır ve kıvılcım atlaması görülmez (6). Son yıllarda daha emniyetli ve ayni derecede etkili bir koagülasyon ve bölme tekniğinin kullanıldığı görülmektedir. Bu teknikte düşük ısılı akım kul.!anılır. Operatör, fulgarasyon aletini içeri sokmadan önce ısı derecesini ve uygulama süresini ayarlar~. Araç, bir tel ile içerden ısıtılır. Bu araçta düşük voltaj (6 volt) ve koter nazaran daha düşük sıcaklık (40 C'ın altında) kul lanıldığı için çevre dokulatın. yanma tehlikesi azaltılmış olur. Maksimum ısı elde edilip elektrokoterlzasyon bittiğinde koagulasyon forsepsi otomatik olarak soğuduğu için, çevre dokulara istenmeden dokunması halinde dahi herhangiblr yanık husule gelmez. Forsepsin her iki yanında mm. kadar yanık alanı oluştuğu zaman, yanma yeterlidir. Bundan sonra tuba kesilerek hemostaz sağlanır. Kpagule edilen tuba uçlarının hemen yanında mezosalpenks damarlarında da,koagulasyon yapılarak sonraki kanama tehlikesi gide~ rllebilir. Bu tip kısırlaştırmada diğerlerine nazaran kısa bir tuba segmen'tl tahrip olduğu için, ilerde tubaların tekrar açılması icabettiği zaman sonuç ların daha başarılı olabileceği tahmin edilmektedir (Resim 5). Resim 5-Elektrokoterizsyon y~pılmış t~banın görünümü.

Klip Takılması :.~ lı. '~ Sterilizasyon için tubaiara klfp (Hulka Clemens spring loaded) abdo.. minal veya vagina! yolla takılabilir (Resim: 6). Hulka - Clemens klip, Rocket - Samaritan klip, Bleir klip, FHshle klip v.s. cinsleri vardır. Bu tip tuba kanalı tıkanmasının kolay ve yakın dokulara zararlarının az olmasına karşılık gebelik oranı bütün diğer sterillza$yon metodlar.ından daha yüksektir. Gebelik oranının yüksek olması klipln tuba üzerinde gevşemesi ve serbest kalması, hafifçe açılarak tubada pasaj oluşmasına sebep olması, tubayı keserek tekrar rekanalizasyona sebep olması gösterilmektedir. Buna karşılık tekrar çocuk istiyenlerde tubal anastomozu en kolay ve doğum oranı en yüksek olarak klipler g.örülmektedir (6). Resim 6 ~ Hulka - Clemens klipsin tubaya takılışı. Halka Band Takılması : Tubalara halka takılması kadın sterllizasy9nuna en son katılan metot lardan bir tanesidir. Tamamen ideal olmamakla birlikte günümüzde en çok kullanılandır (Resim 7). Bu halkalardan en çok kullanılanı Falope Ring (Yoon Ring) Falope halka.. sıdır. Yo,on tarafından ortaya çıkarılmış, silikon lastik karışımından yapılmış.. tır. İç çapı mm.dir. Elastikiyeti sebebiyle ve 6 mm.'den daha fazla genişle.. 43

ZEYNEP KAMİL TIP B'VLTENİ Resim 7 - Halka takılmış tubanın görünümü. tilmediği takdirde, tatbik edildikten hemen sonra normal büyüklüğünün %90 OO'üne dönme özelliğine sahiptir. Laparoskopi, laparatomi, minilaparatomi, vagina! yolla tubalara takıla.. bilir. Usulüne uygun laparoskopi tatbik edilip, Laparoskop ile pelvik organlar gö2enip tubalar tanınır. Tuba uterina, uterus kornundan 4 cm. uzaklıktan üzerinde Falope halkasını taşıyan pensle tutulur çekilir ve halka tubaya takılır. Halkanın içersinde kalan tuba segmentinin venöz ve arteriel kan aoıa.. şımı durur ve bu bölümün beyazlaştığı görülür. Zamanla bu kısmında fib.. rozis gelişir (6). Eksperimental Araştırmalar : İstikbalde sterili.zasyon tatbikatında ligatür, klips ve halkalardan daha az zararlı ve daha kolaylıkla yeniden gebeliklerin olabileceği metotlar ge.. lişecektir. Şu anda bunl~rdan bazıları hayvan tecrübeleri devresindedirler. Birincisi overlerin veya fimbriaların silastik bir torba içine alınması ve ço.. cuk istendiğinde bunun kaldırılmasıdır. İklncisi, uterustan tubaların içine si..!ikon tubal tıkaçlar yerleştirmek ve gebelik istenince bunları ameliyatsız çı- - - - - karmaktır (6). (Resim 8). 44

BAYIW Resim 8 - Silikon tubal tıkaç. Asıl mevzuumuz laparoskopi ile sterilizasyon olduğu için, İnternasyonal fertilite araştırma programından olarak 8 Latin Amerika Ülkesinde 886 vak'ada tatbik edilmiş olan ve 980 yılında yayımlanan sterilizasyon netice lerini takdim etmek istiyoruz (2). Bu araştırmayı takdim etmemizin sebepleriden birisi bu ülkelerin (Brezilya, Bolivya, Colombiya, Şili, Guatamala, VenezOela, Meksika, Peru). Dünya ekonomisindeki yerlerinin aşağı - yukarı.. bizimkine uygun olmasındandır. İkinci olarak araştırma, tubal halka, elektrokoagülasyon ve kliplerle yapılmıştır. Üçüncü olarak normal devrede, düşükten sonra ve doğumdan sonra tatbik edilmiş olmalarıdır (Tablo: ). Özet Netice : Latin Amerika'da tatbik edilen ls paroskopik sterilizasyon komplikasyonları, Batı Ülkelerininkine aşağı. yukarı eşittir. Laparoskopik sterilizasyon ket.. dının normal devresinde tatbik edilirse emin ve etkilidir. Elektrokoagulasyoıı şayet doğumdan veya düşükten sonra tatbik edilirse daha yüksek kompli~ kasyonludur. Hele doğum ve düşükten hemen sonra tatbik edilmeleri ute.. rusun büyüklüğünden ve tubaların ödeminden dolayı çok komplikasyonludur. Fakat literatür de bu hususta birbirini tutmayan görüşler de vardır. Tubal sterilizasyon neticeleri halka ve elektrokoagulasyonda, klipsler.. den daha iyidir. Klipslerin neticelerinin daha az iyi olmasının sebebi, takar 45

ZEYNEP KAMİL TIP BtiLTENİ TABLO~ TUBAL HALKA, ELEKTROKOAGULASVON VE KLİPSLERİN KOMPLİKASYON VE NETİCELERi. ZORLUK, Table. Laparoscopic surgica difficulties, by planned technique of tuba! oeclusion. lnterval Postabortion Postpartum Spring- Tubal Electro. Loaded Tubal Electro. Tubal Eleetro- Ring coagulat!on Clip Ring c::oagulation Ring coagulatioı Surgical (N = 28) CN ~ 5323) (N "' 39) (N - 57) CN... 63) (N "" 20) (N "" 39) Ditticulties % % % % % % % Enterirıg peritoneal cavity.3.2.0 0.2.2.7 o.& Visualizing tubes 0.6. 2.8.4.2.7.8 Occluding tubes 0.9 0.3.0 0.4 5.5 o.o O.B Equipment problems 0.2 0.3 7.7 o.o 0.8 o.o 0.8 Ot her 0.3 0.3 o.o o.o o.o o.o 0.3 Total procedures with dlfficulties 3.3 3.2 2.5 pa 8.B 3.4 4. ken goruş sahasının iyi olmaması ve bazı klipslerin kuvvetli - sıkıcı olma~ masındandır ve bu durum sterilizasyondan sonraki gebelik oranlarını diğer lerine nazaran artırmaktadır (2). Laparoskopik tubal sterilizasyoon, kırsal kesimde geniş tatbikat sahasında kullanılmaya devam edecek, Basitliğinden dolayı zamanla minilapara tomiye dönüş olacaktır (2). Vukarki düşünceden dolayı Dünya Sağlık Teşkilatının gelişmiş ve geliş. mekte olan memleketlerde yaptığı araştırma [Tablo: 2), 982'de yayınlan dı (7). TABLO: 2 MINILAPARATOMY VE LAPROSKOPINİN VAPILDIGI MEMLEKETLER Cmıer Bangh'' Havana London ~s ~rıgele; Sanmıgo Seoul Singapore Sydney Total No. of subjutt M L 200 86 6 45 34 82 82 46 79 200 88 2 48; 3 95 88 48; 89 Agt (p) (mw.n ::t SD) M "' Minilaparotomy. L "' Laparoscopy. Ponderal i~dex;? where x = weight in kilograms and y "' height in meten tsigni!\rnnt difference between procedures: p.:: O.Ol tfl "' 47 for ''.ye;ı;s married." M 27.78 = 5.22 32.84 ;t 4.0 33.3 ;ı, 4.35 28.7 :!:5.0 34. ı ;t 4.53 33.6 ;!: 4.0l! 3.6 :!: 4.93 34.7 ;t 6.2!l 32.04 :!: 5.06 L 3.36 :t MBt 32.53 :!: 4.08 SS.52 :t 4.5 30.27 :!: 4.9 34:05 :t 4, ı 34.48 :t 4.25 32.27 ;:!:: 4.34 34.29 :!: 5' 55 32.74 ;t 4.8t M 9.98 :!: 4.45 2.5 ::!; 4.49 3.56 :t 4.87 8.53 ;!: 4.95 3.8 = 4.88 0.63 ;!: 3.98 9.69 :!: 5..54 ;!: 5.tı l.34 ;!: 4.96 Y ran married (mtan :t SD) L.5 7 ;!: 5.03t 2.3 :t u 3.24 ;!: 4.66 0.5 ;j; 4.28 3.5 ;j; 4.8'.03 ::t 4.42 0.56 ;j; 4.67 2.72 :!; 5.9.9 7 4.86

i l i i : Araştırmaya her merkezden 200 kadın iştirak etti, fakat bazıları ista.. tistlk neticeleri elda ed)jern,ediği için, -toplam minifaparatomi 79 laparos ~<?Pi ~se.8,9'dur. Sterilizasyon için mini.laparotomide modifye Pomeroy, fa.. ~arosk~pde ~le~tro~oagulasyon yapılmış. Her ikisinde de anestezi o mer.. k$zin rutini şeklinde tatbik edilmiş (Tablo:, 2, 3). Minilaparatomide ma jor komplikasyonlar %.5 iken laparatomide %0.9'dur. Teknik problemler veya büyük anestezik komplikasyonlar birincide %0.5 iken ikincilerde %0.9 dur. Küçük komplikasyonlar minilaparatomide %.6 iken laparoskopide 006.0'dır~ İki metot arasrndaki komplikasyonlar oranları aşağı yukarı ayni olduğu görüldü ve ekip~,- cihaz ve eğitiminde daha basit ihtiyaçlara gere~ gösterdiğinden mitıilaparotominin büyük tesis'le rden uzakta yapılmasının da.. ha faydalı olacağı düşünüldü. Ayni zamanda kırsal kesimdeki cerrahların mı... nilaparotomiyi büy.ük hastahanelerde laparoskopi yapacak jinekologistlerden daha fazla sayıda bulunduğu belirtildi.(7), (Tablo : 3). Ölüm: 982'de Grimes ve ark. tarafından Bengaldesh'de 979 980'de yapılan 3.40 erkek ve kadın sterilizasyonunda ölümler yayınlandı. (Tablo: 4). 08.875 tubektomide 2 kadın eksitus olmuştu. Bunlardan yüksek anestezi 0029 ile başta gelmektedir. Tetanus %20'si, % 4'ü intra peritoneal hemoraji, %5'i infeksion, % O'u pulmoner emb()li ve hepsi de ayrı ayrı %5'er olmak üzere tetanus serum anaflaksisi, aspirasyon, ince barsak tıkanmasıdır (3). 982 Peterson ve ark. Amerika Birleşik Devletleri'nde laparatoml tubal sterilizasyonda mortalite riskini yayınladılar. Sterilizasyon operasyonu esna~ sındaki mortalitenin 00.000'de 4, sterilizasyon yapılanlarda ise 00.000'da 8 olduğunu bidirdiler. Burada da dikkati çeken 9 eksitustan 4 tanesinde kar.. diak arrestin husule gelmesiydi. 983'de yine ~eterson ve ark. int~rnasyonal olarak tubal sterilizasyo.. nun emniyet ve yararlılığı bildirl.lerinde: Major risklerin Laparoskopide 2/00, laparotomide, 6/00 olduğunu tebliğ ettiler. Bu morbidite oranlarının cerrahi tekniğe ve cerrahın yeteneğine göre de değiştiği ni iddia ettiler. Ayrıca diabet, şişmanlık ve gen.el anestezi kullanmanın riski artırdığını bildir.. diler (Tablo: 5). Son blrçolç araştırmada tubal sterilizasyonda ölümün nadir fakat var olduğunu yazdılar~ Mortalitenin İngiliz araştırmasında 2/00.000 İnternasyonel volunterde 6/00.000, Amerika Birleşik Devletleri'nda 4/00.000, Bengaldeşh'de 9/00~000, s~nuncusu Hindistan'm kırsal kesim.. terinde yapılanlardan da fazladır.(5):. 47 '

TABLO: 3 MINİLAPARATOMI VE LAPAROSKOPI KOMP. 648 WHO Task Force on Female Sterilization July 5, 982 Am. J. Obstet. Gynecol, Tab~ rn. Cornplkaıions and wrnplaints by center Banglrnk Havamı Landon Los Angeln Saptiago Seoul Sinıç.ıpore Sydney Total M 72 58 il 3 2 5ö 66 29 4rn (52.5%> L 73 07 5 2!.* 9 69 ll3" 42" 537 (65.ti%) ı\ffljnr rmnpfirnlirı~ı :t minnr n;mjıllrrrliilnfrom/ılninf 2. 3 2 (INA l l L 7 (IHl'Al Tulmir[ f"'jb/rm.< IJT mp.r anrıfhrfi< wmpfirali""'"'"'ly l ' i [!Ul'A, M ~ Mhıilaparotomy. L "' Laparn$t:opy. Nme thıu 5ub$~~ rccorded as having one or more t'omplkaıion andlı.ır tmnpiainı ;ıre ~huwn W'.KC uolı. Signifkant di!forence between pnıcedure$ (p <:::O.Ol). TABLO: 4 BENGALDESH'DE TUBEKTOMİDEN ÖLENLER 8 t- 48... w lll u '"' ' 4 s 2 " o o T T O Q o a......... """~"""*""4~-+-_,.~~~~,,...,..~...,.._-ı M A M ~ ~ S. O N ~ F. M 979 '"'Q içi boş kareler, Kadın; İçi dolu çizgili kareler Erkek; T. tetanus; A. fazla anestezi: O diğerleri. A A O T A

. IAYIRLI ' Volume 43 Number 6 (Tabla lll'dn devamı) Mlnilaparotomy or laparoscopy for sterlllzatlon 649 Mirwr roııı~limlioıı : /ııor nımplniııt Mi nıijılfli ollly T altı/ uı/ıjhi~ M 7 9 2 u 4 5 ll 90(.4'.i. L ;ıı 4 ııı 2 ll'" 2 20 (ti.!';i) M 2 tl!i 4 ' 9 7 ıo Hl :mı ıs.ı.ıı;rı L M 23 6* 200 86 4 iti il 45!I 34 6 2 2 s 46 2 i*!2tl.!i'l l 79 L 200 ııuı 2 4 m 95 ili! 4 tjhi TABLO: 5 LAPAROTOMININ MAJOR RiSKLERiNiN LAPAROSKOPiDEN DAHA FAZLA OLMASI Comparison of serious complication ratesa of lnterval tuba! sterilization by surglcal approach. Collaboratlve Revıew of Sterllization (CREST)~ Centers for Dtseaae Control. Unlted States, Sept. 978 to Jan. 98. Comptıcatlon Unlntended major surgery Febrlle morbidlty Transfusion Rehospltallzation Death ~ Compllcatlon Unadjusted relative risk (g.5% confldence lnterval} Surglcal approach Laparoscopy Cn=37).2 0.3 o 0.6 o 2.0 (Referent) Laparotomy (n=46).0 3.6 o.4 o 5.8 2.9 (.9,4.5) "aper 00 prot:edures. '49

DYNEP KAMİL TIP Btl'LTENt Amerika Birleşik Devletleri'ndeki başlıca ölüm sebebi genel anest~zi altında kardiorespiratuar arrestdir. Bangladesh araştırmasında, başlıca ölüm sebebi yüksek doz lokal anestezik kullanılmasıdır. Fransada 00.000 laparoskopide bfrinci,ölüm sebebi yine anestezi komplikasyonlarıd.,r ~ lnte~nasyonal volunter Sterilizasyon çalışmasında ölüm sebeplerinin başında yi. ne anestezi gelmekte olduğunu tebliğ ettiler (5). f.,. Amerika Birleşik Devletleri'nde 27 ölümden sadece 3.tanesJ doğrudan doğruya sterilizasyon metodu ile ilgilidir.. Bu 3 eksitus. ur'iipolar elektt'o koagulasyonun kullanıld9ı barsak yanmasını.t-müteakibendir ~ 975'den bu yana 00 adet barsak yanmasının bu aletle husule Qeldiği rapor edlidi. Bundan dolayı, CDC [Centers for Disease Control), Amerika Birleşik Devlet leri'nde sterilizasyon için bu aletin kullanılıp kullanılmayacağ~nm tekrar tetkik edilmesini istedi (5). Tubal sterilizasyonun menstrüef bozukluklar yaptığı iddia edildi. Bu gone kadar yapılan basılı araştırmalar, pos-ctubal sendromun varlığının inan dırıcı olmadığını göstermektedir. Tubal sterilizasyondan sonra hormonal araştırma azdır ve inanılmamaktadır. Bazı araştırıcılar, sterilizasyondan sonra kadında luteal fazda serum progesteronunun normale nazaran daha az seviyede olduğunu iddia ettiler. Karşıt araştırıcılar, sterınzasyona müteakip hormona! durumun histerektomi geçirmiş olanfarla ve normal kadınlarla ay. ni olduğunu bildirdiler. Sterilizasyondan sonra hormonal durum, sorusu he nüz cevaplandırılmış değildir;.: Etkisi.. faydası : r Sterilizasyonun Başarı~ızhkları :. l. '... \!', Tuber sterilizasyon hakkında iki tane mühim.ve açık endişe vardır: intrauterin ve ektopik pebeuı< ' lntrauterin pebelik sterilizasyondan sonra.ıs.. tenmez, ektooik aebelik ise öldürücü olabilir. Stefilizasvçmdan ~o~ra })usule ~elen aebeuklerde metot başarısızlıkları ve cerr.ah başarı~ızhkları. vardır. Sterilize kadınların % 'inden daha azının gebe kalacagl hesapfarimış.. tır. Gebe kalan bu kadınların % 6.. 25'nde ektopik görülmesi cok mühim.. dir. Tubal sterilitasvorıdan sonra.rbir kadında gebelik husule aelirse, he'men bir dış gebelik ihtimali düsünülmelidir. Erken teşhis ve tedavi kadı'tım hayatını kurtarır (, 2, 3, 5, 6, 7). Netice: Özet olarak, tubal sterilizasyon fertilite kontrolunda [doğum kontrolun.. da) dünyada en çok kullanılan metotlardan biridir. Bu güne.'kaaar yapılan

BAYIRLI araştırmalar kadın sterilizasyonunun umumiyetle emin ve etkili olduğunu göstermiştir. Kısa süreli morbidite riski azdır, uzun süreli riski bildirilmedi. Sterilizasyondan sonra ölüm nadirdir fakat husule gelir. Sterilizasyondan sonra görülen bazı ölümlerin önüne geçilebilineceği zannedilmektedir. Sterilizasyon başarısızlıkları nadiren görülür, fakat husule geldiğinde ektopik gebelik çok mühimdir. Devam eden çalışmalar sterilizasyonun daha emin daha etkili olması için neler yapmak gerektiğini araştırmalıdır. Hastanemiz'de laparatomi, laparoskopi ve tuba! sterilizasyon cihazlarının hemen hemen hepsinin yıllardır var olmasına rağmen, bu güne kadar kanun müsaade etmediği için laparoskop ile sadece 2 kadına halka takılmıştır. Ancak üçüncü sezeryenlerden sonra ve karı - kocanın kendi arzula rıyla ikinci sezeryenden sonra Pomeroy tekniği ile sterilizasyon yapmak tayız. LİTERATÜR -Arısan, K.: Aile planlaması. Kadın Hastalıkları, Çeltüt Matbaacılık, İstanbul, 983 Ss. 278 307. 2 - Cole, L.P., Colven, C.E., Goldsmith, A.: Tuba! occlusion via laparoscopy in Latin Ama rica: An evalution of 886 cases. lnt. Gynaecol. Obstet. 7:253-259, 979. 3-- Grimes, D.A., Peterson, H.B., Rosenberg, M.J., Fisburne, J.I., Rechat, R. W., Khan, A.R. and lslam, R.: Sterilization-attributable deaths in Bangladesh. lnt. J. Gynaecol. Obstet. 20:49~54, 982. 4 - GOrgOç, A.: Sterillzasyono. Dğum Operasyonları, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi yayınlarından, Sayı: 367, Ss. 504-50. 5- Peterson, H.B., Lubell.., DeStefano, F., and Ory. H.W.: The safety and efflcacy of tubal sterilization: An international everview. lnt. J. Gynecol. Obstet. 2 :39-44, 983. 6 - Population Reports. Female Sterilization. Seri es C, Number 8, September 980. 7-WHO.: Minilaparotomy or laparoscopy far sterilizatioon: A multicenter, multinationaı randomized study. Am. J. Obstet. Gynecol. 43:6, Pp. 645 652, 982. 5