AYAKTAN HASTA BESLENME ve DİYET DEĞERLENDİRME FORMU

AYAKTAN HASTA BESLENME ve DİYET DEĞERLENDİRME FORMU Adı, Soyadı: Hasta ID No: Doğum Tarihi (Gün/Ay/Yıl): / / Cinsiyeti: K E Uyruğu: KKTC TC Diğer: Kimlik No: Sosyal Güvencesi: Ücretli Hasta Devlet Sevkli Kurum İndirimli Özel Sigorta SOSYO EKONOMİK DURUM: Öğrenim Durumu: Okur-yazar değil Okur-yazar İlköğretim Lise Yüksekokul Lisans Lisans Üstü Doktora Mesleği / İşi: Çalışma Durumu: Çalışıyor Emekli Öğrenci Çalışmıyor Medeni Hali: Evli Bekar PSİKOLOJİK DURUM: Normal Üzüntülü Huzursuz-Gergin Kayıtsız Aşırı dalgın Diğer YAŞAM ŞEKLİ: ÖN TANI/TANI: Yalnız yaşıyor Aile yaşamı Arkadaşlarıyla Diğer Evde kaç kişi yaşıyor? ÖYKÜSÜ: GEÇİRİLMİŞ HASTALIK : GEÇİRİLMİŞ AMELİYATLAR: SOYGEÇMİŞ: Özellik BESİN ALERJİSİ: ALIŞKANLIKLAR: Sigara kullanımı Yok Var Miktar: /gün Süre: Bırakma Tarihi: Madde kullanımı Yok Var Miktar: /gün Süre: Bırakma Tarihi: Alkol kullanımı Yok Var Miktar: /gün Süre: Bırakma Tarihi: Diğer alışkanlıklar Yok Var Miktar: /gün Süre: Bırakma Tarihi: KULLANDIĞI İLAÇLAR: ALDIĞI VİTAMİN- MİNERAL DESTEĞİ: KULLANIM NEDENİ: KULLANIM NEDENİ: İlacın Adı Dozu Sıklık Süre Vitamin/Mineral Miktarı Süre Çay/Kahve Kullanımı: BESLENME ALIŞKANLIKLARI Çay miktarı (ml/gün) adet çay bardağı, şeker Türk kahvesi (ml/gün) adet kahve fincanı Kahve miktarı (ml/gün) kupa (instant kahve), şeker Diğer: Tatlandırıcı Kullanımı: Tatlandırıcının adı: Günde.. Adet...ana öğün...ara öğün Öğün atlar mısınız? Hayır Evet Sebebi: Beslenme Düzeni: Öğün aralarında bir şeyler yer misiniz? Hayır Sandviç, tost, börek Evet Cevabınız evet/bazen ise genelde hangi tür yiyecekleri tercih edersiniz? Simit, bisküvi,kurabiye Meyve, meyve suları Süt, yoğurt, ayran, peynir Kolalı içecekler Sade ve meyveli gazoz Şeker, çikolata,gofret vb. Çay, kahve Hazır çorba Diğer.. Özel istekler: (Sevilen/sevilmeyen Besin çeşidi, Dini-Kültürel vb) Uyku süresi...(saat/gün) Ayakta bekleme,tv izleme, oturma, okuma vb... (saat/gün) 24 Saatlik Fiziksel Aktivite: Sürekli yapılan fiziksel aktiviteler.(saat/gün) Yavaş yürüme...(saat/gün), Hızlı yürüme...(saat/gün) Spor (spor türü)...(saat/ gün) Adetleriniz düzenlimidir? Evet Hayır Doğum Sayısı ve şekli? Bayan ise Doğum kontrol hapı kullanıyormusunuz? Evet Hayır Emzirme süresi? Ne kadar süredir menopozdasınız? Gebe ise Gebelik öncesi ağırlığı: Gebelik haftası: Emziren ise Doğum Sonrası ağırlığı: Emziklilik süresi: 0-6 Yaş Arası Bebek Bilgileri Doğum ağırlığı: Ek gıdalara başlanma zamanı: Emzirilme süresi: Başlanılan ek gıdalar: Bebeğin bakımı ile ilgilenen kişi: ÖLÇÜMLER Boy: (cm) (kg). İdeal Ağırlık: kg Hedeflenen ağırlık: kg İSTENEN TETKİK VE KONSÜLTASYONLAR: (Konsültasyon istemleriniz için "Konsültasyon Prosedürü"ne bakınız.) EĞİTİM: Verilmedi Verildi (Verilen eğitim başlıklarını belirtiniz. Bakınız. "Hasta ve Yakınlarının Eğitimi Prosedürü") Değerlendirmeyi Yapan Diyetisyenin; Adı-Soyadı: İmzası: Tarih:

AYAKTAN HASTA BESLENME ve DİYET DEĞERLENDİRME FORMU / BESİN TÜKETİM DURUMU 3 Günlük Besin Tüketim Kaydı 1.GÜN ÖĞÜNLER BESİNLER MİKTAR Sabah Kuşluk Öğle İkindi Akşam Gece Besin Alımları Değerlendirmesi Enerji CHO Protein Yağ Su Tüketimi

AYAKTAN HASTA BESLENME ve DİYET DEĞERLENDİRME FORMU / LABORATUVAR BULGULARI SONUÇLAR TARİH LABORATUVAR BULGULARI REFERANS DIŞI İDEAL ARALIK NORMAL (Belirtiniz)

AYAKTAN HASTA BESLENME ve DİYET DEĞERLENDİRME FORMU / HASTA GÖZLEMİ TARİH ÖLÇÜMLER HEDEF İZLEM VE VERİLEN BESLENME PROGRAMI İMZA