ARAŞTIRMA (Research) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 29, Sayı: 3, Sayfa: 13-18, 2005 Temporomandibular Eklem Diskindeki Deformasyonların Karşılaştırılması Comparison of Disc Deformities in Temporomandibular Disc Displacements *Dr. Ahmet Atilla ERTAN, **Yrd. Doç.Dr. Mehmet MUHTAROĞULLARI, ***Yrd.Doç.Dr. Burak DEMİRALP *Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı **Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ***Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı ÖZET Giriş:Temporomandibular eklem diskinin yer değiştirdiği redüksiyonlu ve redüksiyonsuz disk deplasmanı olgularında, retrodiskal doku kondil ve temporomandibular kemik arasında kalır, vaskülarizasyonu azalır ve yeniden yapılanma süreci başlar. Bu süreç içerisinde retrodiskal dokuların bağlı olduğu diskte de deformasyonlar gözlenir. Amaç: Bu çalışmanın amacı redüksiyonlu ve redüksiyonsuz disk deplasmanı olgularında disk deformasyonlarının sınıflandırılması ve karşılaştırılmasıdır. Birey ve Yöntem: Çalışmada 109 hastaya ait 218 eklemin manyetik rezonans görüntüleri değerlendirilmiştir. Bulgular: Disk deplasmanı olmayan 84 eklemin 7 sinde (%8,3) disk deformasyonu görülürken, redüksiyonlu veya redüksiyonsuz disk deplasmanı olan 134 eklemin 93 ünde (%69,4) disk deformasyonu gözlenmiş ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Redüksiyonlu disk deplasmanı olgularında en çok karşılaşılan disk deformasyonu diskte uzama ve redüksiyonsuz disk deplasmanı vakalarında ise diskte katlanmadır. Sonuç: Redüksiyonsuz disk deplasmanı olgularında karşılaşılan disk deformasyonu, redüksiyonlu disk deplasmanı olgularına göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde fazladır (p<0,05). Sonuçlar diskteki deformasyonun, diskin deplasman tipinden etkilendiğini göstermektedir. ANAHTAR KELİMELER Temporomandibular eklem rahatsızlığı, TME disk deformasyonu, TME disk deplasmanı ABSTRACT Introduction: Retrodiscal tissue undergoes remodelling and a decrease in vascularity occurs when the temporomandibular joint disc is displaced. During this process deformities may be seen at the disc which is attached to the retrodiscal tissues. Purpose: The purpose of this study was to compare the disc deformities among the disc displacement types. Patients and Methods: Two hundred eighteen TMJs of 109 patients ( 92 female and 17 male) were studied using magnetic resonance imaging examination. Results: Of 218 TMJ discs, 84 had no disc displacement, and only %8,3 of these discs had deformities. Of 134 TMJ discs which had disc displacement, %69,4 had disc deformities. The difference between non disc displacement and disc displacement groups was statistically significant (p<0,01). Lengthened configuration of the disc was the most common deformities in disc displacement with reduction group and most common deformities in disc displacement without reduction group was folded disc. Conclusion: Disc deformities was statistically higher in disc displacement without reduction group when compared to disc displacement with reduction group (p<0,05). The results show that the deformities in the TMJ disc was influenced by the type of disc displacement. KEYWORDS Temporomandibular joint disorders, TMJ disc displacement, TMJ disc deformities
14 GİRİŞ Temporomandibular eklem disk deplasmanı sıklıkla diskin anterior yönde yerdeğiştirmesi sonucu görülen intrakapsüler bir rahatsızlıktır 1. Diskin öne doğru yerdeğiştirmesi sonucu retro diskal dokular kondil ve temporal kemik arasında kalır ve bunun sonucunda vaskülarizasyonu azalır ve yeniden yapılanma süreci başlar 2. Bu süreç ilerledikçe bu dokuların bağlı olduğu diskte de deformasyonlar görülebilir 3. Manyetik rezonans görüntüleme yöntemi sayesinde temporomandibular eklemi oluşturan yapıların konumları ve durumları rahatlıkla ve başarılı bir şekilde tesbit edilebilmektedir. Bu görüntüleme yöntemi kullanılarak diskin yerdeğiştirmesi ve diskteki deformasyonlar sınıflandırılabilir. Normal bir temporomandibular eklemin manyetik rezonans görüntüsünde diskin göreceli düşük yoğunluktaki sinyali onun çevre dokulardan kolaylıkla ayırdedilmesi sağlar. Bununla birlikte anormal bir temporomandibular eklemde sinyal yoğunluğu belirgin olarak azalır ve bazı durumlarda diskin yerdeğiştirmesinin tesbit edilmesini güçleştirebilir 4,5,6. Herhangi bir tedaviye başlamadan önce diskte yerdeğiştirme ve deformite olup olmadığını tesbit etmek önemlidir. Literatürde diskteki deformasyonları, diskin yerdeğiştirme tipine göre karşılaştıran çalışmalar kısıtlıdır. Bu çalışmanın amacı disk deformitesinin tiplerini, disk yerdeğiştirmesi tiplerine göre karşılaştırmaktır. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmada kliniğimize 2001 Şubat ile 2003 Ocak arası başvuran hastalar arasından rastgele seçilmiş, yaşları 15-58 arası( ortalama yaş 24,3) 109 hastaya (92 kadın and 17 erkek) ait 218 eklemin manyetik rezonans görüntüleri değerlendirilmiştir. Hastaların tümünün Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı nda 0,5 Tesla manyetik alan gücünde Gyroscan (Philips, Hollanda) cihazı ile ağız açık ve kapalı pozisyonda sağ-sol TM eklem MRG tetkikleri gerçekleştirildi. Tetkikler T1 ağırlıklı oblik sagital planda 3 mm lik kesitlerle yapılmış ve her iki TM eklemin aynı anda görüntülenebilmesi için 6,5 cm çapında sinyal alıcı halka (surface coil) kullanılmıştır. MR görüntüleri diski, diskin ağız açık ve kapalı pozisyonlarda kondille olan ilişkisini ve posterior bağlarını göstermiştir. Manyetik rezonans görüntülerde disk pozisyonu şu kriterlere göre değerlendirildi 7,8,9. Normal disk pozisyonu: Eklem diskinin posterior bandı kondilin superiorunda saat 12 pozisyonundadır. Redüksiyonlu disk dislokasyonu: Eklem diski ağız kapalı iken kondilin anteriorunda ağız açık iken kondilin superiorundadır. Redüksiyonsuz disk dislokasyonu: Eklem diski hem ağız kapalı hem de açık iken kondilin anteriorundadır. Temporomandibular eklem diskindeki deformite ise Murakami ve ark. 10 çalışmasındaki sınıflandırmaya benzer bir şekilde değerlendirildi. Buna göre sınıflandırma şu şekilde yapıldı; 1) Diskte deformite yok, 2) Katlanmış disk (Şekil 1), 3)Uzamış disk (Şekil 2), 4) Yuvarlak disk (Şekil 3), 5) Bikonveks disk (Şekil 4), 6) Posterior bandı kalınlaşmış disk (Şekil 5). Daha sonra sonuçlar ki-kare test yöntemi kullanılarak istatistiksel olarak değerlendirildi. BULGULAR İncelenen 218 temporomandibular eklemin manyetik rezonans görüntülerinde toplam 100 diskte deformasyon tesbit edilmiştir. Bunların %7 si disk deplasmanı olmayan olgularda, %93 ü ise disk deplasmanı olan olgularda bulunmuştur. Yapılan ki-kare testine göre bu farklılık anlamlıdır (p<0,01)(tablo I). Redüksiyonsuz disk deplasmanı olgularının toplamında karşılaşılan disk deformasyon oranı
15 ŞEKİL 3 ŞEKİL 1 Ağız kapalı pozisyonda görülen katlanmış bir disk (Diskin superoanteriorunda küçük ok ile gösterilen belirgin bir efüzyon varlığı dikkat çekmektedir). Ağız kapalı pozisyonda kondilin anteriorunda görülen yuvarlak görünümlü disk ŞEKİL 2 Ağız kapalı pozisyonda görülen uzamış bir disk ŞEKİL 4 Ağız kapalı pozisyonda görülen bikonveks şekilli disk
16 deplasmanı olmayan olguların toplamında karşılaşılan orana (%8) göre daha fazladır. Bu farklılık yapılan ki-kare testine göre anlamlı bulunmuştur (p<0,01, benzerlik oranı 191,222)(Tablo II). En fazla görülen disk deformasyonu 35 vakada görülen diskte uzamadır (%35) ve en çok redüksiyonlu disk deplasmanı olgularında gözlenmiştir. Redüksiyonsuz disk deplasmanı olgularında karşılaşılan en sık deformasyon tipi ise 18 vakada görülen diskte katlanmadır ve ayrıca en fazla görülen ikinci disk deformasyon tipidir (%20). Disk deplasmanı olmayan olgularda ise en fazla görülen disk deformasyon tipi ise 7 olgunun 4 ünde gözlenen diskte uzamadır. En az karşılaşılan disk deformasyon tipi ise diskin bikonveks olmasıdır (%10). TARTIŞMA ŞEKİL 5 Ağız açık pozisyonda posterior bandı kalınlaşmış olarak görülen bir disk (%95), redüksiyonlu disk deplasmanı olgularının toplamında karşılaşılan orandan fazla(%58), redüksiyonlu disk deplasmanı olgularının toplamında karşılaşılan disk deformasyonu oranı ise disk Temporomandibular eklem rahatsızlıklarının teşhisinde kullanılan, bilgisayarlı tomografi, transkranial radyografi, ortopantomagrafi, artroskopi, manyetik rezonans görüntüleme gibi birçok görüntüleme yöntemi kullanılıyorsa da günümüzde özellikle diskin pozisyonunu ve morfolojisini değerlendirmesi açısından en güvenilir ve altın standart olarak kullanılan yöntem manyetik rezonans görüntülemedir 8. Çalışmamızda da sagital kesitli manyetik rezonans görüntüleri kullanılmıştır. TABLO I Diskteki deformasyon varlığının dağılımı Yok Disk Deplasmanı Var Toplam Disk Deformasyonu sayı % sayı % sayı % Yok 77 % 91,7 41 %30,6 118 %54,1 Var 7 % 8,3 93 %69,4 100 %45,9 Toplam 84 % 100 134 %100 218 %100
17 TABLO II Disk deformasyonlarının sınıflandırılmsı ve disk deplasmanı tipine göre dağılımı Disk Deplasmanı Yok Redüksiyonlu Disk Deplasmanı Redüksiyonsuz Disk Deplasmanı Toplam Disk deformasyonu yok 77 39 2 Diskte katlanma 0 2 18 Diskte uzama 4 30 1 Disk yuvarlak 0 2 15 Disk bikonveks 0 6 4 Posterior bandı kalın disk 3 14 1 118 (%54,12) 20 (%9,17) 35 (%16,06) 17 (%7,8) 10 (%4,59) 18 (%8,26) Toplam 84 93 41 218 Heffez ve Jordan ın, lateral sefalometrik eklem artrotomogramları ve sagital histolojik kesitleri kullanarak yaptıkları çalışmada beş temel disk görünümü tarif edilmiştir 11. Bunlar normal, düz, huni, şişkin ve Y şekilleridir. İlerlemiş redüksiyonsuz disk deplasmanı vakaları ile şişkin şekilli diski ilişkili bulmuşlardır. Murakami ve ark. larının yaptıkları çalışmada ise temporomandibular eklem diski şu şekilde sınıfladırılmıştır 9 : bikonkav, biplanar, hemikonveks, bikonveks ve katlanmış disk. Çalışmamızda buna benzer bir sınıflandırma yapılmış ve normal, katlanmış, uzamış, yuvarlak, bikonveks ve kalın posterior bantlı disk grupları oluşturulmuştur. Manyetik rezonans görüntüleri üzerinde yapılan bir çalışmada 133 temporomandibular eklem diskinin %41,35 inde deformite gözlenmemiş, fakat %18 inde katlanmış disk, %19,55 inde uzamış disk, %9,77 inde yuvarlak disk, %7,51 inde bikonveks disk ve %3,75 inde kalın posterior bantlı disk tesbit edilmiştir 12. Bu çalışmamızda da incelenen 218 eklemin %54,12 sinde diskte deformite gözlenmemiş, fakat %9,17 sinde katlanmış disk, %16,06 sında uzamış disk, %7,8 inde yuvarlak disk, %4,59 unda bikonveks disk ve %8,26 sında kalın posterior bantlı disk tesbit edilmiştir. Her iki çalışmada da redüksiyonsuz disk deplasmanı vakalarında en sık katlanmış disk ve redüksiyonlu disk deplasmanı vakalarında ise en sık uzamış disk deformasyonu gözlenmiştir. Larheim, ilerlemiş disk deplasmanı vakaları ile diskin boyunun kısalması ve şişkin görünümü arasında bir ilişki olduğunu bildirmiştir 13. Çalışmamızda da yuvarlak disk görünümü redüksiyonsuz disk deplasmanı vakalarında en sık görülen ikinci deformite tipidir, bu sonuç Larheim ın bulgularıyla uyumludur. SONUÇ Çalışmamızda incelediğimiz hasta örnekleminden elde ettiğimiz bulgular ışığı altında disk deformasyonun, disk deplasmanı vakalarında daha fazla görüldüğünü ve diskteki deformasyonun, diskin deplasman tipinden etkilendiği bulunmuştur.
18 KAYNAKLAR 1. Schwartz HC, Kendrick RW: Internal derangaments of the temporomandibular joint. Description of clinical syndromes. Oral Surg. 1984;58(1):24-9. 2 Heffez LB, Jordan SL: Superficial vascularity of temporomandibular joint retrodiscal tissue: An element of the internal derangements process. J Craniomandib Pract.1992;10(3):180-91. 3. Hasso AN, Christiansen EL, Alder ME: The temporomandibular joint. Radiol Clin North Am.1989;27(2):301-14. 4. Ertan AA, Muhtaroğulları M, Demiralp B. Tempromandibular eklem diskinin redüksiyonsuz öne yer değiştirdiği vakalarda manyetik rezonans görüntüleme ve transkranial radyografinin karşılaştırılması. Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2005;29(1):56-60. 5. Nance EP, Powers TA: Imaging of the temporomandibularjoint. Radiol Clin North Am.1990;28(5):1019-31. 6. Nebbe B, Major PW, Prasad NGN, et al: Quantitative assessment of temporomandibular joint disc status. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.1998;85(5):598-607. 7. Tallents, R.H., Katzberg, R.W., Murphy, W., Proskin, H.: Magnetic resonance imaging findings in asymptomatic volunteers and symptomatic patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent. 1996;75(5): 529-533. 8. Katzberg, Rcw., Schenck, J., Roberts, D., et al.: Magnetic resonance Imaging of the temporomandibular joint meniscus. Oral Surg Oral Med Oral pathol. 1985;59(4):332-335. 9. Katzberg, R.W., Bessette, R.W., Tallents, R.H., et al.: Normal and Abnormal Temporomandibular Joint: MR Imaging with surface Coil. Radiology. 1986;158(1):183-189. 10. Murakami S, Takahashi A, Nishiyama H, et al: Magnetic resonance evaluation of the TMJ disc position and configuration. Dentomaxillofac Radiol. 1993;22(4):205-7. 11. Heffez L, Jordan S: A classification of temporomandibular joint disc morphology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1989;67(1):11-9. 12. Taşkaya-Yılmaz N, Öğütçen-Toller M. Magnetic resonance imaging evaluation of temporomandibular joint disc deformities in relation to type of disc displacement. J Oral Maxillofac Surg.2001;59(8):860-865. 13. Larheim TA: Current trends in TMJ imaging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1995;80(5):555-76. İLETİŞİM ADRESİ Dr. Ahmet Atilla ERTAN Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı 16100 Sıhhiye - Ankara Tel: 0 312 324 61 45 Fax: 0 312 311 37 41 E-mail: aertan@hacettepe.edu.tr