Manyetik Rezonans Görüntülemenin Diş Hekimliğindeki Yeri, Önemi ve Manyetik Rezonans Görüntülerinin Yorumlanması

Transkript

1 DERLEME Manyetik Rezonans Görüntülemenin Diş Hekimliğindeki Yeri, Önemi ve Manyetik Rezonans Görüntülerinin Yorumlanması Şevket Murat ÖZBEK, a Kaan ORHAN, b Zeynep ÖZTÜRKMEN a a Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi AD, Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, b Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi AD, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ankara Yazışma Adresi/Correspondence: Şevket Murat ÖZBEK Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi AD, Ankara, TÜRKİYE sozbek@hacettepe.edu.tr ÖZET Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) noninvaziv, iyonize radyasyon kullanmadan görüntü oluşturulmasını sağlayan ve yüksek kalitede yumuşak doku rezolüsyonlu görüntülerin elde edilmesini sağlayan görüntüleme metodudur. Yumuşak doku rezolüsyonu mükemmel olduğundan dolayı temporomandibuler eklem (TME) diski pozisyon ve bütünlüğü, tükürük ve lenf bezleri, boyun, dil gibi yumuşak dokuları etkileyen neoplaziler, yağ dokuları, orofasiyal yumuşak doku lezyonlarının değerlendirilmesi ve kas patolojilerinin incelenmesinde kullanışlıdır. Son zamanlarda ise özellikle genç hastalarda implant tedavisi ve 20 yaş diş cerrahisi öncesi yapılan mandibuler kanal değerlendirmelerinde de kullanılmaktadır. Bu makalede MRG nin diş hekimliğindeki yeri, önemi ve MR görüntülerinin yorumlanması ile ilgili yapılan çalışmalar hakkında bilgi verilecektir. Anahtar Kelimeler: Manyetik rezonans görüntüleme; temporomandibuler eklem; patoloji ABSTRACT Magnetic resonance imaging (MRI) is non invasive method, that provides high quality soft tissue resolution images without using ionizing radiotion. Because of its excellent soft tissue contrast resolution, MRI is useful in evaluating the position and integrity of the disc in temporomandibular joint (TMJ); soft tissue diseases especially neoplasia involving salivary and lymph glands, neck and tongue. Furthermore it can be used in fat tissues, assesment of lesions of orofacial soft tissue and examination of musculer pathology. Besides MRI is recently used, in young patients, for the detection of mandibular canals in pre-implant imaging or impacted mandibular third molar surgery. In this article, the position and importance of MRI in dentistry and the explanation of MR imaging is going to be explained by examples and works done. Key Words: Magnetic resonance imaging; temporomandibular joint; pathology :33-43 Copyright 2016 by Türkiye Klinikleri anyetik rezonans görüntüleme (MRG) iyonize radyasyon kullanmak yerine elektrik ve manyetik alan ile radyofrekans dalgaları kullanarak görüntü oluşturulmasını sağlayan görüntüleme metodudur. 1 Hastaya iyonize radyasyon verilmeksizin farklı doku yoğunluklarının ileri derecede kontrast hassasiyetiyle görüntülenebilmesi özellikle yumuşak dokuların incelenmesinde MRG uygulamalarını yaygınlaştırmıştır. 2 Diş Hekimliğinde MRG özellikle tümör gibi patolojik oluşumların incelenmesinde ve Temporomandibuler eklem (TME) in değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. 1 Bunun yanında tükürük bezi hastalıkları, lenf bezleri, kaslarda meydana gelen hacimsel ve patolojik değişiklikler, yağ dokuları, orofasiyal yumuşak doku lezyonlarının değerlendirilmesinde tercih edilen en başarılı görüntüleme yöntemidir. Ayrıca son zamanlarda özellikle genç hastalarda 33

2 iyonize radyasyon kullanılmadığından dolayı implant uygulaması öncesi değerlendirilmelerde ve gömülü alt yirmi yaş dişi cerrahisi öncesi dişle mandibuler kanalın ilişkisinin belirlenmesinde de kullanılmaktadır. 2 Bu makalede MRG nin diş hekimliğindeki yeri, önemi ve MRG nin yorumlanması ile ilgili yapılan çalışmalar hakkında bilgi verilecektir. TME İN MRG İLE DEĞERLENDİRİLMESİ; TME diski gibi yumuşak dokuların görüntülenebilmesi için kullanılan en iyi yöntem MRG dir. Eklemin görüntüsü T1 ağırlıklı görüntülerde iyi bir şekilde belirlenmektedir. Artiküler eminens, zigomatik proçes ve kondil içindeki sarı kemik iliği; yağın kısa T1 zamanı olması nedeniyle yüksek sinyal intensitesine sahiptir. Bilaminar zone ve lateral pterygoid kastaki yumuşak dokular orta derecede, disk ise düşük sinyal intensitesine sahiptir. Kortikal kemik düşük sinyal intensitesine sahip olmakla beraber, osteofit gibi kemik anomalileri orta dereceli sinyal gösteren yumuşak dokular tarafından çevrelendiğinden görülebilir. 3 MRG TME in sagital düzlemde ağız açık ve kapalı olarak değerlendirilmesini sağlamaktadır. Bazı kurumlarda ise diskin medial ve lateral bölümünün daha kolay değerlendirilebilmesi için görüntüler koronal planda elde edilmektedir. Sagital görüntüler diskin kondil başına göre pozisyonunu saptamak amacıyla kullanılmaktadır. Ağız kapalı pozisyonda iken diskin posterior bandının kondil ile saat 12 pozisyonunda olması beklenmektedir (Resim 1). 1 Koronal planda disk lateral marjini ile kondilin lateral kutbuna, medial marjini ile de kondilin medial kutbuna tutunmuştur. Fibröz diskin düşük sinyal intensitesi çevre yumuşak dokular ve lateral pterygoid kasın yağ yastığından göreceli olarak daha yüksek sinyal intensitesi yayıldığından dolayı kolaylıkla gösterilebilir. Kondil başının korteksinin sinyali yok; ancak üstten komşu sinovial ve kıkırdak yapıların yüksek sinyal intensiteleri ve aşağıdan da kansellöz kemik bölümünün yüksek sinyal intensitesiyle çevrelenmesi nedeniyle kolay tasvir edilmektedir. Fibröz diskin düşük sinyal intensitesine zıt olarak yağ dokusundan zenginliği nedeniyle posterior disk ataşmanı diskin posterior bandına göre daha yüksek sinyale sahiptir. Disk ve kortikal kemik ise düşük sinyal intensitesine sahiptir. 3 Eklemdeki sıvı ve enflamatuar değişiklikleri görüntülemek için T2 ağırlıklı görüntüler kullanışlıdır. TME rahatsızlıklarına sahip hastaların çoğunda disk normal pozisyonunu korumaktadır. Diskin normal pozisyonda olduğu, ancak T1 ağırlıklı görüntülerde artmış bir retrodiskal bölge ve T2 ağırlıklı görüntülerde çok yüksek sinyal intensitesi mevcut ise enflamasyon düşünülmelidir. 4 TME de meydana gelen akut travma sonrası kondilde meydana gelen fraktür ya da şüpheli intraartiküler yaralanmaların olduğu hastalarda, T2 ağırlıklı görüntülerin alınması önerilmektedir. Ağız açıldığı zaman kondil rotasyona uğrayarak disk ile birlikte tüberkülün apeksine doğru anteriora yönelir ve diskin ince orta bölümü kondil ve tüberkül arasına yerleşir. 5 Konjenital ve gelişimsel rahatsızlıklar da dahil olmak üzere TME i ilgilendiren bir çok patoloji mevcuttur. 2 Bunlar arasında en sık rastlanan patoloji disk deplasmanları olup bunlar içinde de anterior disk deplasmanı en fazla gözlenir ve sıklıkla osteoartroz ile ilişkili olarak görülmektedir. 6 Anterior disk deplasmanları redüksiyonlu ya da redüksiyonsuz olarak görülebilirken, bunun dışında medial-lateral disk deplasmanı ve posterior disk deplasmanıda mevcuttur. RESİM 1: T1 ağırlıklı sagital kesitlerde disk ve kondilin normal ilişkisi. 34

3 Anterior disk deplasmanı, diskin posterior bandının diskin mediolateral boyutu boyunca kondilin anterior prominensine doğru yönelmesidir. 7 Redüksiyonlu anterior disk deplasmanı: Ağız kapalı pozisyonda iken tüm sagital görüntülerde diskin posterior bandı, kondil başının anteriorunda konumlanmıştır. Ağız açık pozisyonda iken disk kondili yakalar ve normal ilişki içinde görülürler. Redüksiyonsuz anterior disk deplasmanı: Hem ağız açık hemde kapalı pozisyonda iken tüm sagital görüntülerde diskin posterior bandı kondilin üst yüzeyinin önünde konumlanmaktadır. 7 Lateral ve medial disk deplasmanlarında ise disk kondilin kutup bölgeleri dışına kayar. Orhan ve ark. yaptıkları çalışmada TME in medial ve lateral disk deplasmanının prevalansını ve MRG de çiğneme kaslarının sinyal intensitelerinin disk deplasmanına sahip ve normal ekleme sahip gönüllü bireylerde karşılaştırmışlardır. Sonuçta ise medial ve lateral disk deplasmanına sahip bireylerin lateral pterygoid ve temporal kaslarında sinyal intensitesinin yükseldiğini gözlemlemişlerdir. Masseter kas sinyal intensitesi ise disk deplasmanına sahip bireyler ile deplasmanı olmayanlarla yaklaşık olarak aynı bulunmuştur. 8 Diskin pozisyonu dışında disk şekli de MRG ile belirlenebilir. Amaral ve ark. yaptıkları çalışmada TME rahatsızlığı olan bireylerde MRG ile disk şeklini ve deplasmanını incelemişlerdir. Normal pozisyonda diskin biplanar yada bikonkav olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca redüksiyonlu anterior disk deplasmanına sahip bireylerin yuvarlak, hemikonveks ve bikonveks tip disk ile ilişkili olduğunu, redüksiyonsuz anterior disk deplasmanının ise kıvrımlı disk şekli ile bağlantılı olabileceğini bildirmişlerdir. Sonuçta ise disk deplasmanına bağlı diskin etkilenerek şekil değiştirdiğini bildirmişlerdir. 9 Bir diğer çalışmada Heffez ve ark. disk şeklini beş kategoriye ayırmışlardır. Bunları; normal şekli bikonkav, biplanar, huni tarzında, posterior bandın genişlemesi ve Y şeklinde sınıflandırmışlarıdır. 10 Arslan ve ark. ise disk şeklini bikonkav, biplanar, bikonveks, hemikonveks ve kıvrımlı olarak gruplandırmışlardır. 7 Diskin önünde ve arkasında anterior ve posterior bandlar yer almaktadır. Diskin posteriorunda yer alan ataçman bilaminer bölge, retrodiskal doku ya da retrodiskal yağ yastığı olarak da bilinmektedir. MRG de diskin kendisi ile birlikte TME in diğer önemli yapısı olan bu retrodiskal doku da detaylı olarak incelenebilir. Katzberg ve ark. yaptıkları çalışmada normal TME e sahip kişiler ile deplasman ya da deformasyona sahip bireylerden aldıkları MRG lerde sinyal intensitelerini incelemişlerdir. Disk deplasmanı ya da deformasyonuna sahip bireylerde ise T1 ağırlıklı görüntülerde posterior disk ataçmanında sinyal intensitesinin daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. 11 Posterior disk ataçmanı yağ içerdiğinden dolayı T2 ağırlıklı fat spin echo MRG lerinde yüksek sinyal intensitesinin yağdan mı yoksa artmış su içeriğinden mi olduğunu bilemeyiz. Ancak, yağ baskılama tekniği ile, yağ dokusundan gelen güçlü sinyal intensitesini elimine edebiliriz. 12 Bu konu ile ilgili çalışma yapan Chiba ve ark. yağ baskılama tekniği kullanarak aldıkları görüntülerde, posterior disk ataçmanında saptadıkları yüksek sinyal intensiteleri ile TME deki ağrı ilişkilerini incelemişlerdir. Sonuçta ise posterior disk ataçmanında yüksek sinyal intensitesi görülen eklemlerin düşük sinyal intensitesine sahip eklemlerden daha yaygın olarak TME ağrısına sahip oldukları bildirilmiştir. 13 Bir diğer çalışmada Sano ve ark. ağrılı eklemlerde vaskülaritenin artmasına bağlı olarak retrodiskal dokularda sinyal intensitesinin arttığını bildirmişler ve TME ağrısı olan hastaların retrodiskal dokularının daha yüksek sinyal intensitesine sahip olduğunu göstermişlerdir. 14 TME i ilgilendiren ve dejeneratif artritis olarak da bilinen osteoartirtis sinovyal eklemlerin artiküler kartilajını etkileyen kronik dejeneratif bir hastalıktır ve en sık sebep olduğu semptom çiğneme sırasında görülen ağrıdır. Bu ağrı genellikle eklem çevresindeki yumuşak dokularda ve çiğneme kaslarında görülmektedir. 15 Yura ve ark. yaptıkları bir çalışmada TME i ilgilendiren osteoartiritisin MRG ile teşhis edilebilmesini değerlendirmişlerdir. Sonuçta ise erken dönem osteoartritislerin MRG ile teşhis edilemediğini ve klinisyenlerin artroskopi yapılmadan tanı koymaması gerektiğini savunmuşlardır (Resim 2). 16 TÜKÜRÜK BEZLERİ MRG, metal restorasyonlara bağlı olarak oluşan artifaktlara neden olsa da, bilgisayarlı tomografiye (BT) oranla yumuşak dokuların daha iyi görüntülenebilmesini sağlamaktadır. MRG tükürük bezi kitlelerinin marjinlerini, iç yapılarını, lezyonun komşu dokulara veya boşluklara olan bölgesel uzantılarını BT den daha iyi göstermektedir. MRG kontrast madde kullanılmadan büyük damarların görüntülenebilmesini sağlamaktadır. 2 Ultrasondan sonra tükrük bezi görüntülenmesi için tercih edilen ilk yöntem MRG olsa da tükürük bezi taşlarının değerlendirilmesinde tercih edilmemektedir. Ayrıca ultrason derinde lokalize olan lezyonların teşhis edilmesinde 35

4 RESİM 2: T2 ağırlıklı sagital kesitlerde osteonekrotik eklemin görüntüsü. kullanışlı olmadığından, MRG özellikle parotis bezinde derinde lokalize olan ve 3 cm den büyük lezyonların teşhis edilmesinde tercih edilmektedir. 17 Tükürük T2 ağırlıklı görüntülerde yüksek sinyal intensitesine sahiptir ve endojenöz kontrast materyal gibi davranır. Bu nedenle T2 ağırlıklı sekanslarda herhangi bir kanülasyon veya kontrast madde enjeksiyonu yapılmaksızın submandibuler bez kanalı olan wharton kanalı ve parotis bezi kanalı olan stenon kanalı görüntülenebilmektedir. 18 MRG aşağıda bahsedilen tükürük bezi patolojilerinin incelenmesinde kullanılmaktadır. AKUT VİRAL VE BAKTERİYEL SİYALOADENİT VE TÜKÜRÜK BEZİ APSELERİ Tükürük bezi tıkanmaları genellikle taş sebebi ile oluşmaktadır. Rekürent ve kronik tıkanmaların sonucunda ise siyaloadenit ve enflamasyon oluşmaktadır. Siyaloadenitisler akut veya kronik olarak görülmekte olup ya viral yada bakteriyel etkene bağlı olarak oluşmaktadır. 19 MR siyalografi kontrast madde enjeksiyonu kullanılmasına ihtiyaç olmaksızın tükürük bezi kanallarının duktal sistemini incelememize yardımcı olmaktadır. MR sialografi akut siyaloadeniti olan hastalarda uygulanabilir. Hastaya sialogogue verilmesi tükürük salgısını artırarak duktal görselliğin artırılmasını sağlamaktadır. MR siyalografi konvansiyonel siyalografilere oranla daha az çözünürlüğe sahiptir, ancak konvansiyonel siyalografilerin uygulanamadığı durumlarda alternatif olarak kullanılmaktadır. 17 MRG lerinde enflame tükürük bezi genişlemiş veya incelmiş olarak görülürken intensite yada kontrast artışı da görülmektedir. Kontrast artışı bakteriyel siyaloadenitte viral siyaloadenitten daha fazla bildirilmiştir. Bakteriyel siyaloadenitte enflame büyümüş tükürük bezleri çevre kaslara göre T1 ağırlıklı görüntülerde düşük ve T2 ağırlıklı görüntülerde yüksek sinyal intensiteli olarak görülür. 2 BENİNG LENFOEPİTELYAL LEZYONLAR (SJÖGREN SENDROMU) Sjögren sendromu, etkilediği ekzokrin bezlere lenfositik infiltrasyon ile karakterize görülen otoimmün bir hastalıktır. Sjögren sendromunun lakrimal bezleri etkilemesi sonucu göz kuruluğu, ayrıca tükürük bezlerini etkilemesi sonucu ise ağız kuruluğu görülmektedir. 20 Sjögren sendromu teşhisi bir kaç kriter üzerinden yürütülmektedir. Bunlar konvansiyonel minör tükürük bezi biyopsileri ve x-ray sialografileridir. Ancak bu incelemeler invaziv olduğundan ve hastaya rahatsızlık yarattığından dolayı günümüzde Ulrason ve MRG kullanılmaktadır. MR siyalografi bu anlamda gelecek vaat eden yeni bir değişikliktir. 21 Sjögren sendromunun tipik MRG en iyi T2 ağırlıklı görüntülerde, ultrasondaki retiküler görünüme karşılık bal peteği görünümündedir. Ancak bening lenfoepitelyal lezyonların neoplaziler ile karıştırılmaması gerekmektedir. 19 Niemela ve ark. parotis bezini etkileyen sjögren sendromunun teşhisi için MRG ile MR siyalografi yi karşılaştırmışlardır. Sonuçta ise konvansiyonel MRG tükürük bezi parankimal yapısını ve sjögren sendromuna bağlı olarak gelişen yıkımı daha iyi görüntülememizi sağladığı, ancak MR siyalografi nin ise erken dönem değişiklikleri yakalamamızı sağladığını bildirmişlerdir. 21 Ohbayashi ve ark. ise yaptıkları bir çalışmada MR siyalografi ile konvansiyonel siyalografileri karşılaştırmışlardır. Sonuçta ise MR siyalografinin kolay ve noninvaziv bir yöntem olduğunu ayrıca konvansiyonel siyalografilere oranla sjögren sendromuna bağlı olarak tükürük belerinde meydana gelen evre değişikliklerini göstermede yüksek tanısal doğruluğa sahip olduğunu bildirmişlerdir

5 TÜKÜRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ Tükürük bezi tümörleri tüm tümörlerin %3 ünü oluşturmaktadır. Tükürük bezi tümörleri genellikle asemptomatik olup en çok parotis, submandibuler ve sublingual bezleri etkilemektedir. Bu tümörler yüzeysel yerleşim gösterdiğinde teşhis edilmesi kolay iken derin yerleşim gösteren tümörlerde teşhis amacı ile Ultrason, Kompüterize tomografi ve MRG gibi çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. 23 Tükürük bezini en sık etkileyen bening tümörler pleomorfik adenoma, adenolenfoma, bazal hücreli karsinoma, oksifilik adenoma, myoepitelyoma ve papiller kistikadenomadır. Adenoid kistik karsinoma, mukoepidermoid karsinoma, asinik hücre karsinomu ve adenokarsinomlar ise tükürük bezini en sık etkileyen malign tümörlerdendir. 24 MRG sayesinde tükürük bezi tümörlerinin ekstraglandüler, intraglandüler lokalizasyonunun belirlenmesi, malign özelliklerin ortaya çıkarılması, lokal ekstensiyon ve invazyonun değerlendirilmesi ve sistemik tutulumun belirlenmesi sağlanmaktadır. 25 MRG kullanılarak neredeyse tüm parotis bezini etkileyen patolojileri T1 ağırlıklı sekanslarda tükürük bezinin yüksek yağ sinyalinin aksine hipointens olarak görülmektedir. Bening tümörler T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintenstir ve nonneoplastik kistlerden ayırt edilemeyebilir. Fakat kistler periferal gelişim gösterirken, kistik neoplazmların görünümü solid olarak gelişir. Malign tümörler karakteristik olarak T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde orta dereceli sinyal intensiteli olarak görülür. 26 Bazı malign tümörler (düşük grade li mukoepidermoid karsinomu, adenoid kistik karsinomlar ve bazen adenokarsinomlar) bening patolojiyi taklit eden T2 hiperintensite gösterir. 27 Tümör sinyali homojenitesi tümörün karakteristiği açısından önemlidir. Bening patolojiler homojen sinyal intensitesi gösterme eğilimindedir. Tümör içi kanamalar ve kalsifikasyonlar heterojen sinyal intensitesine neden olan maligniteyi taklit edebilir. 28 PLEOMORFİK ADENOMA Pleomorfik adenoma minör ve major tükürük bezlerini en sık etkileyen bening bir tümördür. Pleomorfik adenoma MRG de karakteristik olarak iyi sınırlı, küresel veya lobüle olarak görülmektedir. Tümör T2 ağırlıklı görüntülerde T1 ağırlıklı görüntülere göre daha yüksek sinyal intensitesi göstermektedir. 25 Kakimoto ve ark. major ve minör tükürük bezlerni etkileyen pleomorfik adenoma nın BT ve MRG ni incelemişlerdir. Sonuçta ise pleomorfik adenomanın % ünün iyi sınırlı göründüğünü aksiyel T1 ağırlıklı görüntüler hariç diğer tüm görüntülerde lobüle olarak görüldüğünü, T1 ağırlıklı görüntülerde %54 homojen görüldüğü, ancak T2 ağırlıklı görüntülerde % ünün homojen görülmediğini bildirmişlerdir. Ayrıca tümörün komşu dokularla olan sınırı arasındaki kontrastın T2 ağırlıklı görüntülerde T1 ağırlıklı görüntülere göre daha yüksek olduğunu, ayrıca hem T1 (%33) hemde T2 (%87-90) ağırlıklı görüntülerde tümör çevresinde kapsül bulunduğunu göstermişlerdir. 29 ADENOLENFOMA (WARTHİN TÜMÖRÜ) Adenolenfoma yağ içeriğine bağlı olarak değişen yağlı adenolenfoma yada yağsız adenolenfoma olarak sınıflandırılan ve tükürük bezlerini nadir olarak etkileyen tümördür. Adenolenfoma genellikle uzun süren ağrısız şişlik ile karakterize olarak görülen tümördür. 30 Tümör T1 ağırlıklı MRG lerinde deri altı yağ benzeri kitle şeklinde iyi sınırlı, mikst yüksek sinyal intensitesi ile yer yer düşük sinyal intensitesi sahip olarak, ayrıca T2 ağırlıklı görüntülerde ise genellikle yüksek sinyal intensitesi ile yer yer orta sinyal intensitesi ile birlikte görülmektedir. 31 Majeed ve ark. parotis bezini etkileyen yağlı adenolenfoma ile ilgili sundukları vaka raporunda tümörün T1 ağırlıklı aksiyel görüntüsünün iyi sınırlı multiloküler göründüğünü ve mikst yüksek sinyal intensitesi ile birlikte yer yer düşük sinyal intensitesi ile görüldüğünü, ayrıca T2 ağırlıklı görüntülerde ise yüksek sinyal intensitesi arasında orta sinyal intensitelerinin var olduğunu bildirmişlerdir. 32 BİFOSFONAT KULLANIMINA BAĞLI ÇENELERİN OSTEONEKROZU (BONJ) Bifosfonatlar, stabil kemik mineralizasyonunu düzenleyen inorganik pirofosfatların, metabolize olmayan, sentetik analoglarıdır. Pirofosfatlar, kanda ve idrarda bulunan kalsiyumfosfat kristallerinin oluşmasını ve agregasyonunu önlemektedir. Bifosfanatlar osteoklastları inhibe ederek etki göstermektedirler. Bifosfonatlar osteoporoz başta olmak üzere paget hastalığı gibi kemiğin metabolik hastalıklarında, multiple myeloma, maligniteye bağlı gelişen hiperkalsemi gibi durumlarda ve malign tümörlerin kemik metastazlarında kullanılmaktadırlar. 33 Bifosfonatların bir alt grubu olan aminobifosfonatlar ilk kez 2002 yılında metastatik kemik hastalıklarının tedavisi için kullanılmış ve çenelerin bifosfonatla ilişkili ilk osteonekroz vakası 2003 yılında kaydedilmiştir. 34,35 Bifosfonat kullanımına bağlı olarak gelişen bu osteonekroz 3 yıldan daha kısa süreli bifosfo- 37

6 nat kullanan hastalarda minimal risk dahilindedir. Ancak 3 yılı aşkın kullanımlarda sürenin artmasıyla birlikte risk de artmaktadır. Hastaların çok az bir kısmında spontan olarak osteonekroz gelişmektedir. Genellikle periodontal cerrahi sonrası, protez nedenli bir travma veya dental enfeksiyon nedenli gelişmekle birlikte kötü ağız hijyeni, alkol ve sigara kullanımı, kortikosteroid tedavi görülmesi, kemoterapi, diyabet ve immün yetmezlik gibi durumlarda da gelişmektedir. 33 Diş ağrısı, protez vuruğuna benzer orofasiyal ağrı, trismus, yumuşak dokuda şişlik ve enfeksiyon, dişlerde sallanma ve fistülizasyon bu hastalarda en sık görülen klinik belirti ve semptomlardır. 33 BONJ un efektif bir tedavisi yoktur bu yüzden osteonekrozun ilerlemesini önlemek için erken teşhisi kritik bir öneme sahiptir. Mori ve ark. bifosfonata bağlı olarak gelişen çene osteonekrozu ile ilgili yaptıkları bir vaka sunumunda beyin enfarktüsü nedeniyle MR alınan bir hastanın sol alt çenesinde T1 ağırlıklı görüntülerde düşük sinyal intensitesine rastlamışlar ve osteoporoz nedeni ile kullanılan bifosfonat türevi olan minodronata bağlı olarak gelişen osteonekroz bildirilmiştir. Erken evre bifosfonat nekrozlarına genellikle ödem eşlik eder bu nedenle ilgili bölgede T1 ağırlıklı görüntülerde düşük sinyal intensitesine sebep olmaktadır. Sonuçta ise osteonekrozun MRG ile erken teşhisi sayesinde hastaların cerrahi tedaviye gerek kalmadan BONJ un ilerlemesini önleyebileceğini savunmuşlardır. 36 BONJ genellikle semptomatik hale gelene kadar hasta yada hekim tarafından fark edilmez, genellikle hastalığın geç evresinde semptomatik hale gelince teşhis edilmektedir. BONJ haftalar hatta aylarca asemptomatik kalabilir ve klinik teşhisi maruz kalan kemiğin ekspoze olmasıyla konulabilmektedir. 37 BONJ un klinik öncesi aşamalarda erken belirlenmesinin çok büyük önemi vardır. Beyin MRG si ve kemik sintigrafileri hastalığı kontrol etmek için bu hastalara sıklıkla uygulanmaktadır. Beyin MRG leri bu terapiyi alan hastalarda rutin değerlendirmeler sırasında mandibuler ve maksiller kemik iliğini özellikle T1 ağırlıklı sagittal görüntülerde değerlendirilebilir. 38 Bedogni ve ark. yaptıkları çalışmada bifosfonata bağlı olarak gelişen osteonekrozun görüntülenmesinde kullanılabilecek yöntemleri osteonekroz histopatolojileri ile karşılaştırmışlardır. Sonuçta ise histopatoloji sonuçlarına en yakın görüntüleme yöntemlerinin BT ile MRG olduğunu ve özellikle kemik değişikliklerine maruz kalmış ve kalmamış alanlar arasında büyük farklılıkları gösterdiğini savunmuşlardır. Bifosfonatların sebep olduğu avasküler osteonekroz durumlarında kemik osteomyelitten osteonekroza doğru ilerlemektedir. Kemiğin dışarı doğru ekspoze olduğu durumlarda kemik rezeksiyonuna karar verildiği aşamada nekrotik kemik genellikle osteomyelitik yataktan ayrılmıştır. MRG ise bu durumun değerlendirilmesinde ve hastalığın gerçek boyutunun tanımlanmasında çok büyük öneme sahiptir. 39 TRİGEMİNAL NEVRALJİ (TN) VE ATİPİK YÜZ AĞRILARINDA (AFP) MRG NİN ROLÜ Trigeminal nevralji ve atipik yüz ağrıları orofasiyal bölgede ağrılara en sık sebep olan iki durumdur. 40 Trigeminal nevralji trigeminal sinirin bir yada daha fazla dalını etkileyen kısa süren elektrik şoku gibi ağrılar ile karakterize yüzün tek tarafını etkileyen durum olarak tanımlanmaktadır. Trigeminal nevralji teşhisi genellikle hasta hikayesine dayanılarak klinik olarak yapılmaktadır. Trigeminal nevralji nin semptomatik TN ve idiyopatik TN olmak üzere 2 formu vardır. Semptomatik TN yapısal bir lezyon yada multiple skleroza bağlı olarak görülmektedir. Tümör, kist yada vasküler lezyonların trigeminal sinir dallarına yaptığı baskı sonucu gelişebilmektedir. 41 Atipik yüz ağrıları ise genellikle orta yaşlı kadınları etkileyen yoğun, derin ve sürekli ağrı ile karakterize, lokalize edilemeyen bir durum söz konusudur. 40 MRG bu gibi intrakraniyal lezyonların teşhis edilmesinde en etkili yöntemdir. 41 MRG yapısal lezyonlarla ilişkili trigeminal sinirin intrakraniyal bölümünün belirlenmesinde CT ve diğer metodlara göre daha üstündür. MRG çok iyi yumuşak doku rezolüsyonu verir ve sinirin tüm seyrini mükemmel bir şekilde görüntüler. Kemik artifaktı yoktur ve iyonize radyasyon kullanmadan koronal planda direkt olarak incelemeye imkan veren multiplanar kapasiteye sahiptir. 40 Ancak, ödeme karşı olan aşırı sensitivitesi nedeniyle öncelikle tümörü ödemden ayırmak kontrastsız MRG lerde zordur. Fakat, MRG deki gelişmeler kontrastın kullanılması ile neoplastik ve normal dokular arasındaki sınırın belirlenmesini sağlanmış ve bu da MRG spesifitesini yükseltmiştir. 42 Öğütcen-Toller ve ark. ise yaptıkları çalışmada klinik değerlendirme temelinde sadece selektif MRG kullanımı ile yüksek riske sahip hastaları doğru bir şekilde tespit etmenin mümkün olmadığını bildirmişlerdir. Yapılan araştırmada trigeminal sinirinin vasküler teması ile basıncının hastalarda yüksek oranda (%68,2) görüldüğü ve hastaların %27,2 sinde yüzde ağrı yapan intrakranial lezyon şeklinde tümörlerin görüldüğü ortaya çıktı. Sonuçta ise TN ye sahip hastaların ve AFP si olan hastala- 38

7 rın tümünde intrakraniyal ve ekstrakraniyal lezyonları dışarıda bırakmak için MRG uygulanması gerektiğini bildirmişlerdir. 40 MANDİBULER SİNİRİN SEYRİNİN BELİRLENMESİ VE DENTAL İM- PLANT UYGULAMALARINDA MRG NİN ROLÜ Radyografiler inferior alveoler sinirin (mandibuler sinir) geçtiği mandibuler kanalın seyrini göstermezler. BT mandibuler kanalın kendisini gösterir, ancak mandibuler siniri ve dallarını göstermez. Mandibuler sinir anatomik olarak çeşitli varyasyonlar göstermektedir. Ikeda ve ark. mandibuler kanalın seyrini ve anatomisini belirlemek için yaptıkları çalışmada mandibuler kanalın içinde seyreden sinirin üç dala ayrıldığını bildirmişlerdir. Alınan MRG kesitlerinde mandibuler kanalın mandibuler foramene yakın bölgesi kabaca oval olarak görülmekte iken, kanalın orta kısımları ise yuvarlak olarak görülmüştür. T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde mandibuler kanal düşük sinyal intensitesi şeklinde çevresindeki kasla birlikte izointens olarak görülmüştür. Sagittal kesitlerde mandibuler sinir mandibuler foramenden mental foramene T2 ağırlıklı görüntülerde T1 ağırlıklı görüntülere oranla daha net izlenmekte idi. Sonuçta ise diş çekimi sırasında meydana gelen sinir hasarlarının belirlenmesinde MRG ın uygun olduğunu ortaya koymuşlardır. 43 Chau ise mandibuler sinirin belirlenmesinde yaptığı çalışmada BT ile MRG yi karşılaştırmıştır. Çalışmanın sonucunda ise MRG de ramus bölgesinde sinirin belirlenmesi zayıf olarak bulunmuş, bunun yanında ise kompleks sinyal intensitelerinin mandibuler sinirin teşhisini zorlaştırmakta olduğunu bildirmiştir. Klinik olarak ise 20 yaş dişi çekimleri, implant planlaması gibi cerrahi girişimlerde ramus bölgesi sinirin görülmesinin gerekli olmadığını bildirmiştir. BT görüntülerinde ise sinirin molar bölgede teşhis edilmesinin daha zor olduğunu, sonuç olarak ise MRG nin mandibuler sinir ve komşu dokular arasında daha yüksek kontrastlı görüntü oluşturduğunu belirtmiştir. 44 MRG rutin olarak dental implant planlamasında kullanılmamaktadır. Bir görüntüleme yönteminin implant planlaması için uygunluğunun belirlenmesinde 4 kriter vardır. 1) Risk altındaki dokuların iyi bir şekilde değerlendirilebilmesi 2) Yüksek geometrik doğruluk 3) Düşük artifakt 4) Kemiğin direkt olarak görüntülenmesi MRG bunlardan ilk 3 ünü çok iyi bir şekilde yerine getirmekte iken BT yle karşılaştırıldığından tek dezavantajı kemiğin direkt olarak görüntülenememesidir. 45 Eggers ve ark. yaptıkları çalışmada mandibuler sinirin seyrini MRG ve BT ile değerlendirmişlerdir. Sonuçta ise mandibuler kanalın görüntülemesinde BT nin, mandibuler sinirin görüntülenmesinde ise MRG nin daha üstün olduğunu bildirmişler ve dental implant planlamasında MRG nin kullanılabileceğini savunmuşlardır. 45 Kress ve ark. alt yirmi yaş dişini çektiren hastalarda inferior alveoler siniri yüksek çözünürlüklü MRG ile incelemişlerdir. Çalışmada alt yirmi yaş dişini çektiren 41 hasta ile dişi çekilmemiş 30 sağlıklı mandibula karşılaştırılmıştır. Sonuçta ise kontrast madde uygulanması sonrası yirmi yaş dişini çektiren hastaların daha yüksek sinyal intensitesi gösterdiğini savunmuşlardır. Osteotomi sonrası kanaldaki sinir hasarının patofizyolojik mekanizmasının açıklamasının arter, ven ve perinöral pleksustaki yüksek kan dolaşımına ilişkin olduğunu bildirmişlerdir. 46 Ferreti ve ark. ise yaptıkları çalışmada gömülü alt yirmi yaş dişleri ile mandibuler kanalın arasındaki ilişkinin belirlenmesinde MRG nin kullanışlılığını değerlendirmişlerdir ve genç hastalarda yüksek radyasyon dozundan kaçınmak için çenelerin MRG sinin 3.molar dişle mandibuler kanal ilişkisini belirlemek için yararlı olduğunu ifade etmişlerdir. 47 ÇENELERİN KİSTİK LEZYONLARI Çenenin kist benzeri lezyonları genellikle tesadüfen panoramik radyografilerde teşhis edilmektedir. 48 Ancak konvansiyonel radyografiler ile çenelerdeki odontojenik tümörleri kistlerden ayırmak bazen zor olabilir. Bu nedenle kistleri teşhis etmek için bazen ilave bilgi gerekmektedir. Hisatomi ve ark. yaptıkları çalışmada kistleri diğer olası lezyonlardan ayırmak için epitelyal kistlerin MRG ni incelemişlerdir. T1 ağırlıklı görüntülerde orta ve yüksek sinyal intensitesi arasındakiler hafif yüksek sinyal intensiteli olarak belirlenmiştir (Tablo 1). 49 Minami ve ark. odontojenik keratokistlerin %89 unn heterojen sinyal intensitesi gösterdiğini ve T1 ağırlıklı görüntülerde orta veya yüksek, T2 ağırlıklı görüntülerde ise orta sinyal intensitesi gösterme eğiliminde olduğunu bildirmişlerdir. 49 Probst ve ark. yaptıkları çalışmada odontojenik kistlerin homojen yüksek sinyal intensitesi gösterdiğini, keratokistik odontojenik tümörlerin ise homojen ya da heterojen düşük sinyal in- 39

8 TABLO 1: Kistik lezyonların MRG lerinin değerlendirilmesi. Godolinium sonrası Teşhis T1 Ağırlıklı Görüntüler T2 Ağırlıklı Görüntüler T1 ağırlıklı Görüntüler Vakalar Odontojenik Keratokist Homojen/hafif yüksek sinyal intensitesi (Sİ) Heterojen/düşük- yüksek Sİ Çeper artışı 1 Homojen/orta Sİ Heterojen/ yüksek Sİ Çeper artışı 1 Homojen/yüksek Sİ Heterojen/düşük-yüksek Sİ - 2 Homojen/orta Sİ Heterojen/düşük-yüksek Sİ - 1 Heterojen/orta-yüksek Sİ Heterojen/orta-yüksek Sİ - 1 Glandüler Odontojenik Kist Homojen/orta Sİ Homojen/yüksek Sİ Çeper artışı 1 Dentigeröz Kist Homojen/hafif yüksek Sİ Homojen/yüksek Sİ Çeper artışı 1 Homojen/orta Sİ Heterojen/yüksek Sİ - 2 Radiküler Kist Homojen/orta Sİ Homojen/yüksek Sİ Çeper artışı 6 Heterojen/orta-hafif yüksek Sİ Heterojen/düşük-yüksek Sİ Çeper artışı 1 Homojen/orta Sİ Homojen/yüksek Sİ - 2 Homojen/orta Sİ Heterojen/yüksek Sİ - 1 Nazopalatin Kanal Kisti Homojen/yüksek Sİ Homojen/yüksek Sİ - 3 Homojen/hafif yüksek Sİ Homojen/yüksek Sİ - 1 Nazolabial Kist Homojen/orta Sİ Homojen/yüksek Sİ 2 tensitesi gösterdiğini savunmuşlardır. 48 Hisatomi ve ark. odontojenik keratokistlerde T1 ağırlıklı görüntülerde orta-yüksek sinyal intensitesi ve T2 ağırlıklı görüntülerde heterojen düşük-yüksek sinyal intensitesi gösterme eğiliminde bulunmuştur. 49 Konouchi ve ark. ise keratokistik odontojenik tümörün T1 ağırlıklı görüntülerde orta-yüksek sinyal intensitesi şeklinde ve T2 ağırlıklı görüntülerde heterojen yüksek sinyal intensitesi şeklinde, odontojenik kistlerin ise T1 ağırlıklı görüntülerde homojen düşük sinyal intensitesi, T2 ağırlıklı görüntülerde ise homojen yüksek sinyal intensitesi şeklinde olduğunu bildirmişlerdir (Tablo 2). 51 Hisatomi ve ark. dentigeröz kist, glandüler odontojenik kist, radiküler kist ve nazolabial kistlerinde benzer sinyal intensitesi gösterme eğiliminde olduklarını bildirmişlerdir. T1 ağırlıklı görüntülerde homojen yüksek sinyal intensitesi ve T2 ağırlıklı görüntülerde homojen yüksek sinyal intensitesi göstermektedirler. Yine aynı çalışmada;12 odontojenik kist vakasından godolinium enjeksiyonu sonrası T1 ağırlıklı görüntüler elde edilmiştir. Bu godoliniumlu T1 ağırlıklı görüntülerde kistin merkezinde herhangi bir artış olmaksızın çeperinde artış gözlenmiştir. Bu odontojenik kistlerin karakteristik özelliğidir ve odontojenik kistleri solid komponentlerin oluşturduğu odontojenik tümörlerden bu sayede ayırt edebiliriz. 49 VASKÜLER LEZYONLAR HEMANGİOMLAR Baş ve boyun bölgesini etkileyen vasküler lezyonların teşhis edilmesinde ultrason, BT, MRG gibi çok çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Hemangioma yüksek proliferasyon indeksine sahip olup kapillerde hamartomatöz büyüme ile karakterize bening vasküler neoplazmdır. Baş-boyun bölgesinde en sık görülen vasküler neoplazm olup çeşitli lokalizasyonlarda görülebilir. 52 BT tümörlerin form, boyut ve anatomik ilişkilerinin belirlenmesinde kullanışlıdır, fakat tümörün vasküler özelliklerinin belirlenmesinde tercih edilen yöntem MRG dir. MRG bu hemangiomların teşhis edilmesinde önemli rol oynamaktadır Hemangiomlar T2 ağırlıklı görüntülerde homojen hiperintens olarak ve T1 ağırlıklı görüntülerde ise kasla karşılaştırıldığında izointens olarak görülmekte olup ayrıca içinde void alanlar izlenebilmektedir. 52 GLOMUS TÜMÖRÜ Glomus tümörü hipervasküler bening bir tümör olup, parafarengeal bölgede yerleşen glomus vagale, jiguler fossada yerleşen glomus jigulare ve carotis bifurkasyo- 40

9 TABLO 2: Radyografi bulguları ve tanılar. Teşhis T1 Ağırlıklı Görüntüler T2 Ağırlıklı Görüntüler Kontrast MRG Panoramik/CT Unikistik Ameloblastom Düşük Yüksek (belirgin) Çeper artışı/ küçük Unioküler intraluninl nod ile Düşük Yüksek (belirgin) Çeper artışı/ küçük Unioküler intraluninl nod ile Düşük Yüksek (belirgin) Çeper artışı Unioküler Ameloblastoma (Foliküler) Düşük Yüksek Homojen Unioküler Ameloblastoma (Pleksiform) Düşük Yüksek Homojen Unioküler Düşük Heterojen yüksek/ Belirgin yüksek Heterojen Unioküler Düşük Heterojen yüksek/ Belirgin yüksek Heterojen Unioküler Odontojenik keratokist Yüksek Heterojen orta/ belirgin yüksek İnce çeper artışı Unioküler/ gömülü diş Orta Belirgin yüksek İnce çeper artışı Unioküler/ gömülü diş Orta Belirgin yüksek İnce çeper artışı Unioküler Orta Belirgin yüksek İnce çeper artışı Unioküler/ gömülü diş Dentigeröz Kist Düşük Belirgin yüksek İnce çeper artışı Unioküler/ gömülü diş Düşük Belirgin yüksek İnce çeper artışı Unioküler/ gömülü diş nunda yerleşen glomus karotikum olmak üzere üçe ayrılmaktadır. Glomus tümörü T1 ağırlıklı görüntülerde vasküler void alan içeriği ile birlikte heterojen olarak görülürken, T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens olarak görülmektedir. 52 VENÖZ MALFORMASYONLAR Venöz malformasyonlar sık görülen ve baş-boyun bölgesini etkilediğinde fasiyal asimetriye sebep olan vasküler lezyonlardır. MRG vasküler malformasyonların görüntülenmesinde önemli role sahiptir. Çünkü, lezyonun uzaysal olarak boyutunu değerlendirebilmektedir. Bu lezyonlar genellikle T1 ağırlıklı görüntülerde izointens, T2 ağırlıklı görüntülerde ise hiperintens, kontrast madde uygulanmasını takiben ise heterojen olarak görülmektedir. 55 LENFATİK,tik malformasyonlar en çok baş-boyun bölgesinde görülmektedir. T1 ağırlıklı görüntülerde orta ya da hipointens olarak, T2 ağırlıklı görüntülerde ise hiperintens olarak görülmektedir. 52 ARTERİO-VENÖZ MALFORMASYONLAR Arteriyel ve venöz sistemler arasında anormal bağlantılar nedeniyle oluşan vasküler lezyonlardır. Arteriovenöz malformasyonlar BT ve MRG de yumuşak dokuda kitle olmaksızın genişlemiş damar varlığı ile görülmekte olup, ödem ve venöz tıkanıklığa bağlı olarak lezyon çevresi T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens olarak görülmektedir. 56 KAROTİS TÜMÖRLERİ Karotis tümörleri genellikle boyunda ağrısız şişliğe sebep olan paragangliomalardır. Bu tümörler genellikle bening olup malign trasformasyon gösterme eğilimindedirler. Karotis tümörleri T1 ağırlıklı görüntülerde heterojen tuz-biber görüntüsü şeklinde izlenmektedir. Burada tuz görünümü subakut kanamayı temsil ederken, biber yavaş kan akımının göstergesi şeklindedir. T2 ağırlıklı görüntülerde orta-hiperintens şeklinde izlenmektedir. 55 Sonuç olarak MRG nin diş hekimliğinde kullanım alanları oldukça geniştir. MRG tekniğinde iyonize radyasyon verilmeksizin noninvaziv olarak yumuşak dokuların net olarak görüntülenmesi mümkün olduğundan özellikle genç hastalarda tercih edilebilir. MRG nin diş hekimliğinde rutin kullanıma girmesiyle orofasiyal bölgede mevcut patolojilerin teşhisi ve buna bağlı olarak uygulanacak tedavi yaklaşımları daha iyi sonuçlar elde etmemize yardımcıdır. 41

10 KAYNAKLAR 1. Greenberg SM, Glick M. Maxillofacial imaging. In: Brooks LS. Burket s oral medicine diagnosis and treatment. 10 th ed. Spain: BC Decker Inc; p White SC, Pharoah MJ. Diagnostic imaging of temporomandibular joint. Salivar gland radiology. Oral Radiology-Principles and Interpretation. 6thed. St. Louis Mosby; p , , Harms SE, Wilk RM, Wolford LM, Chieles DG, Milam SB. The temporomandibular joint: magnetic resonance imaging using surface coils. Radiology 1985;157(1): Aksoy S, Orhan K. Manyetik rezonans görüntülemenin dentomaksillofasiyal bölgede kullanım alanları. Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010;1(2): Katzberg RW. Temporomandibular joint imaging. Radiology 1989;170(2): Dias M, Cordeiro PC, Devito KL, Tavares ML, Leite IC, Tesch R de S. Evaluation of temporomandibular joint disc displacement as a risk factor for osteoarthrosis. Int J Oral Maxillofac Surg 2015; Arslan A, Orhan K, Paksoy SC, Ucok O, Ozbek M, Dural S, et al. MRI evaluation of the classification, frequency and disc morphology of temporomandibular joint disc displacement: a multicenter retrospective study in a Turkish population. Oral Radiol 2009;25: Orhan K, Ucok O, Delilbası C, Paksoy C, Dogan N, Karakurumer K, et al. Prevalence of temporomandibular joint sideways disc displacement in symptom free volunteers and comparison of signal intensity ratios of masticator muscles on magnetic resonance images. Oral Health and Dental Management in the Black Sea Countries 2005;1: Amaral R de O, Damasceno NN de L, de Souza LA, Devito KL. Magnetic resonance images of patients with temporomandibular disorders: prevalence and correlation between disk morphology and displacement. European Journal of Radiology 2013;82: Heffez L, Jordan S. A classification of temporomandibular joint disc morphology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1989;67(1): Katzberg RW, Tallents RH. Temporomandıbular joint disc and posterior attachment as depicted by magnetic resonance imaging in symptomatic and asymptomatic subjects. J Oral Maxillofac Surg 2005;63: Westesson PL, Paesani D. MR imaging of the TMJ. Decreased signal from the retrodiscal tissue. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76(5): Chiba M, Kumagai M, Echigo S. Association between high signal intensity in the posterior disc attachment seen on T2 weighted fat-suppressed images and temporomandibular joint pain. Dentomaxillofac Radiol 2007;36(4): Sano T, Westesson PL. Magnetic resonance imaging of the temporomandibular joint. Increased T2 signal in the retrodiscal tissue of painful joints. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79(4): Bag AK, Gaddikeri S, Singhal A, Hardin S, Tran BD, Medina JA, et al. Imaging of the temporomandibular joint: an update. World J Radiol 2014;6(8): Yura S, Harada S, Kobayashı K. Diagnostic accuracy on magnetic resonance imaging for the diagnosis of osteoarthritis of the temporomandibular joint. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2015;9(7):ZC95-ZC Afzelius P, Nielsen MY, Ewertsen C, Bloch KP. Imaging of the salivary glands. Clin Physiol Funct Imaging 2014; doi: /cpf Zenk J, Iro H, Klintworth N, Lell M. Diagnostic imaging in sialadenitis. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2009;21(3): Madani G, Beale T. Inflammatory conditions of the salivary glands. Semin Ultrasound CT MR 2006;27(6): Fox RI. Sjögren s syndrome. Lancet 2005;366: Niemela RK, Paakkö E, Suramo I, Takalo R, Hakala M. Magnetic resonance imaging and magnetic resonance sialography of parotid glands in primary Sjogren's syndrome. Arthritis Rheum 2001;45(6): Ohbayashi N, Yamada I, Yoshino N, Sasaki T. Sjögren syndrome:comparison of assesments with MR sialography and conventional sialography. Radiology 1998; Liu Y, Li J, Tan Y, Xiong P, Zhong L. Accuracy of diagnosis of salivary gland tumors with the use of ultrasonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging: a meta analysis. 2015;119(2): j.oooo Ochicha O, Malami S, Mohammed A, Atanda A. A histopathologic study of salivary gland tumors in Kano, northern Nigeria. Indian J Pathol Microbiol 2009;52: Lee YY, Wong KT, King AD, Ahuja AT. Imaging of salivary gland tumours. Eur J Radiol 2008;66(3): Madani G, Beale T. Tumors of the salivary glands. Semin Ultrasound CT MR 2006;27(6): Sigal R, Monnet O, Baere de T, Micheau C, Shapeero LG, Julieron M, et al. Adenoid cystic carcinoma of the head and neck: evaluation with MR imaging and clinical-pathologic correlation in 27 patients. Radiology 1992; 184: Yabuuchi H, Fukuya T, Tajima T, Hachitanda Y, Tomita K, Koga M. Salivary gland tumors: diagnostic value of gadolinium-enhanced dynamic MR imaging with histopathologic correlation. Radiology 2003;226: Kakimoto N, Gamoh S, Tamaki J, Kishino M, Murakami S, Furukawa S. CT and MR images of pleomorphic adenoma in major and minor salivary glands. European Journal of Radiology 2009;69: Liu G, He J, Zhang C, Fu S, He Y. Lymphadenoma of the salivary gland: report of 10 cases. Oncology Letters 2014;7: Honda K, Okada F, Ando Y, Matsumoto S, Mori H. Sebaceous lymphadenoma demonstrated by CT and MRI. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:e59- e Majeed M, Murray B, Hume W, Makura Z. Sebaceous lymphadenoma of the parotid gland: case report. Dentomaxillofacial Radiology 2008;37: Güven D. Bifosfonatlar ve diş hekimliği. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Bitirme Tezi. İzmir (Tezler kaynak gösterilemiyor denmişti) 34. Berenson JR, Hillner BE, Kyle RA, Anderson K, Lipton A, Yee GC, et al. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guidelines: the role of bisphosphonates in multiple myeloma. J Clin Oncol 2002;20(17): Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) in duced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003;61(9): Mori M, Koide T, Matsuda T. A case of early detection of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. Indian J Pharmacol 2015;47(3): Chiandussi S, Biasotto M, Dore F, Cavalli F, Cova MA, Di Lenarda R. Clinical and diagnostic imaging of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. Dentomaxillofac Radiol 2006;35(4): Krishnan A, Arslanoglu A, Yildirm N, Silbergleit R, Aygun N. Imaging findings of bisphosphonate-re lated osteonecrosis of the jaw with emphasis on early magnetic resonance imaging findings. J Comput Assist Tomogr 2009;33(2): Bedogni A, Blandamura S, Lokmic Z, Palumbo C, Ragazzo M, Ferrari F, et al. Bisphosphonate associated jaw bone osteonecrosis: a correlation between imaging techniques and histopathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endo 2008;105(3):

11 40. Ögütcen-Toller M, Uzun E, Incesu L. Clinical and magnetic resonance imaging evaluation of facial pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97(5): Goh BT, Poon CY, Peck RH. The importance of routine magnetic resonance imaging in trigeminal neuralgia diagnosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92(4): Whelan HT, Clanton JA, Wilson RE, Tulipan NB. Comparison of CT and MRI brain tumour imaging using a canine glioma model. Pediatr Neurol 1988;4(5): Ikeda K, Ho KC, Nowicki BH, Haughton VM. Multiplanar MR and Anatomic Study of the Mandibular Canal. AJNR Am J Neuroradiol 1996;17: Chau A. Comparison between the use of magnetic resonance imaging and cone beam computed tomography for mandibular nerve identification. Clin Oral Impl Res 2012; Eggers G, Rieker M, Fiebach J, Kress B, Dickhaus H, Hassfeld S. Geometric accuracy of magnetic resonance imaging of the mandibular nerve. Dentomaxillofac Radiol 2005;34(5): Kress B, Gottschalk A, Anders L, Stippich C, Palm F, Bahren W, et al. High-resolution dental magnetic resonance imaging of inferior alveolar nerve responses to the extraction of third molars. Eur Radiol 2004;14: Ferretti F, Malventi M, Malasoma R. Dental magnetic resonance imaging: study of impacted mandibular third molars. Dentomaxillofac Radiol 2009;38(6): Probst FA, Probst M, Pautke C, Kalitsi E, Otto S, Schiel S, et al. Magnetic resonance imaging: a useful tool to distinguish between keratocystic odontogenic tumours and odontogenic cysts. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2015;53: Hisatomi M, Asaumi J, Konouchi H, Shigehara H, Yanagi Y, Kishi K. MR imaging of epithelial cysts of the oral and maxillofacial region. Eur J Radiol 2003;48(2): Minami M, Kaneda T, Ozawa K, Yamamoto H, Itai Y, Ozawa M. Cystic lesions of the maxillo mandibular region: MR imaging distinction of odontogenic keratocysts and ameloblastomas from other cysts. Am J Ro ent ge nol 1996;166(4): Konouchi H, Asaumi J, Yanagi Y, Hisatomi M, Kawai N, Matsuzaki H, et al. Usefulness of contrast enhanced-mri in the diagnosis of unicystic ameloblastoma. Oral Oncology 2006;42: Güneyli S, Ceylan N, Bayraktaroğlu S, Acar T, Savaş R. Imaging findings of vascular lesions in the head and neck. Diagn Interv Radiol 2014;20: Odabasi AO, Metin KK, Mutlu C, Basak S, Erpek G. Intramuscular hemangioma of the masseter muscle. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999;256(7): Bucci T, De Giulio F, Romano A, Insabato L, Califano L. Ca vernous hemangioma of the temporalis muscle: case report and review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Ital 2008;28(2): Griauzde J, Sirinivasan A. Imaging of vascular lesions of the head and neck. Radiol Clin N Am 2014; Meyer JS, Hoffer FA, Barnes PD, Mulliken JB. Biological classification of soft-tissue vascular anomalies: MR correlation. AJR 1991;157: