T. C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı DİŞETİ ESTETİĞİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Hilal SELAMET Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Eralp BUDUNELİ İZMİR-2013
ÖNSÖZ Dişeti Estetiği konulu tezimin hazırlanması sırasında bana yol gösteren, anlayışını ve hoşgörüsünü esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Eralp BUDUNELİ ye ve bütün yaşamım boyunca her türlü desteğini arkamda hissettiğim aileme çok teşekkür ederim. İZMİR- 2013 Stj. Diş Hekimi Hilal SELAMET
İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ... 1 2. GÜLÜŞ ESTETİĞİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER... 2 2.1. Dudak Formu... 2 2.1.1. Dudak Çizgisi... 2 2.1.2. Gülme Hattı ve Alt Dudak Eğrisi... 3 2.2. Dişeti Faktörleri... 3 2.2.1. Dişeti Zenith Noktaları... 3 2.2.2. Dişeti Çizgisi... 4 2.2.3. Görünen Dişeti Miktarı... 4 2.3. Negatif Boşluk... 5 2.4. Gülüş Simetrisi... 5 3. ESTETİK PROBLEM YARATAN PERİODONTAL DURUMLAR ve TEDAVİ YÖNTEMLERİ... 6 3.1. Dişeti Gülümsemesi Gummy Smile... 6 3.1.1. Dişeti Gülümsemesi Nedenleri... 6 3.1.2. Dişeti Gülümsemesi Tedavi Seçenekleri... 7 3.1.2.1. Ortodonti... 7 3.1.2.2. Kron Boyu Uzatma... 7 3.1.2.2.1. Gingivektomi... 8 3.1.2.2.2. Apikale Kaydırılan Flep Operasyonu... 10 3.1.2.3. Botox ile Üst Dudak Paralizisi... 21 3.2. Dentogingival Problemler ve Dişeti Çekilmesi Sonucu Kök Yüzeylerinin Açığa Çıkması... 22 3.2.1. Dişeti Çekilmesi... 23 3.2.2. Dişeti Çekilmelerinin Epidemiyolojisi... 24 3.2.3. Dişeti Çekilmelerinin Etiyolojisi... 25 3.2.3.1. Anatomik Faktörler... 25 3.2.3.2. Ortodontik Diş Hareketi... 26 3.2.3.3. Mekanik Travma... 26
3.2.3.3.1. Diş Fırçalama... 26 3.2.3.3.2. Keratinize Doku Genişliği ve Kalınlığı... 27 3.2.3.3.3. Parsiyel Protezler... 27 3.2.3.3.4. Kimyasal Travma... 27 3.2.3.4. Lokal Plak Retansiyon Faktörleri... 28 3.2.3.5. Periodontal Hastalıklar... 28 3.2.3.6. Sigara... 29 3.2.4. Dişeti Çekilmelerinin Oluşum Mekanizması... 29 3.2.5. Dişeti Çekilmelerinin Klinik Görünümleri... 31 3.2.6. Dişeti Çekilmelerinde Teşhis... 33 3.2.7. Dişeti Çekilmelerinin Sınıflandırılması... 34 3.2.8. Dişeti Çekilmelerinin Tedavisinde Mukogingival Operasyonlar... 35 3.2.8.1. Saplı Yumuşak Doku Greftleri... 37 3.2.8.1.1. Laterale Kaydırılan Flep... 37 3.2.8.1.2. Kuronale Kaydırılan Flep... 40 3.2.8.1.3. Semilunar Flep... 41 3.2.8.1.4. Çift Papilla Flep... 43 3.2.8.2. Sapsız Yumuşak Doku Greftleri... 45 3.2.8.2.1. Serbest Dişeti Grefti... 46 3.2.8.2.2. Subepitelyal Bağ Dokusu Grefti... 50 3.2.8.3. Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu... 51 3.2.8.4. Mine Matriks Proteini... 53 3.2.8.5. Trombositten Zengin Plazma... 54 3.2.8.6. Hücresiz Dermal Matriks Allogrefti... 56 3.2.9. Dişeti Çekilmelerinin Tedavisinde Yapay Dişeti Uygulamaları (Gingival Epitezler)... 56 4. ÖZET... 58 5. KAYNAKLAR... 59 6. ÖZGEÇMİŞ... 62
GİRİŞ VE AMAÇ Güzel olmak insanlar için tarihler boyunca önem taşımış bir olgudur. Estetik bir görüntünün; kişilerin psikolojisine, insan ilişkilerine ve hatta sosyal statülerine bile olumlu etkisi olduğu şüphesizdir. Günümüzde gelişen teknolojiler ile kişilerin daha güzel olma güdüsüne büyük ölçüde cevap verilebilmektedir. Diş tedavisi ihtiyacı duyan bireylerin belli bir kısmı estetik yönden güzelleşmek arzusuyla diş hekimine başvurmaktadırlar. Diş hekimliğinde de her konuda olduğu gibi beklentilere daha fazla cevap verebilmek adına yapılan çalışmalar sonucunda yalnızca sağlık ve fonksiyon değil estetiğin de sağlanması mümkün olabilmiştir. Hastaların bu estetik beklentilerinin artması ile estetik diş hekimliği kavramı ortaya çıkmış ve günümüzde önemli bir yere sahip olmuştur. Bir bütün olarak değerlendirildiğinde estetik diş hekimliği adı altında birçok konu irdelenmektedir. Bu konulardan bir tanesi de dişeti estetiğidir. Hazırlanan bu derlemede; gülüş estetiğini etkileyen faktörler, estetik problem yaratan periodontal durumlar ve tedavi yöntemleri olgu örnekleriyle beraber ele alınmıştır.
2. GÜLÜŞ ESTETİĞİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Estetik bir gülümseme ancak birçok faktörün birbiriyle uyumlu olmasıyla elde edilebilir. Dudak formu, gingival faktörler, negatif boşluk ve gülüş simetrisi bu faktörler arasında yer alır (1). 2.1. Dudak Formu Estetik gülümsemenin önemli faktörlerinden biri olan dudak formu; dudak çizgisi, gülme hattı ve alt dudak eğrisine bakılarak değerlendirilir (1). 2.1.1. Dudak Çizgisi Maksiller santral dişlerle ilişkili olan üst dudağın yüksekliğine bağlı olarak 3 temel gülümseme modeli vardır. Düşük dudak çizgisi Orta dudak çizgisi Yüksek dudak çizgisi Mükemmel bir gülüş için en ideal dudak çizgisi, üst dudağın gülümseme sırasında interdental gingiva sınırına ulaştığı dudak çizgisidir (1). Düşük Dudak Çizgisi: Düşük bir dudak çizgisi diş etini ve ön dişleri belirgin bir miktarda örter. Böyle vakalarda dudakları istirahat konumunda görebilmek oldukça zordur. Hasta konuştuğunda dişler çok az görülebilir, tam olarak güldüğünde ise ön dişler görülebilir (2), (Resim 1a). Orta Dudak Çizgisi: Hasta istirahat konumunda iken kesici dişlerin 1-3 mm si görülebilir. Hasta tam olarak güldüğünde üst dudak seviyesi papil uçlarının ve bir miktar dişetinin göründüğü seviyeye yükselir (3), (Resim 1b). 2
Yüksek Dudak Çizgisi: Orta düzeyde bir gülümseme sırasında dişetlerinin 4-5 mm den fazlası görülür (3), (Resim 1c). Resim 1. a: Düşük, b: Orta, c: Yüksekk dudak çizgisi 2.1.2 Gülme Hattı ve Altt Dudak Eğrisi Maksiller kesici dişlerin insizal kenarlarını birleştiren eğri ile alt dudak eğrisi birbirine paralel, düz ya da tam tersi şeklinde olabilir. Estetik bir gülüş için bu iki eğrinin mümkün olduğunca birbirine paralel olması istenir (4), (Resim 2). Resim 2. Gülme hattı ve alt dudak eğrisi arasındaki ilişki A: Paralel gülüş, B: Düz gülüş, C: Ters gülüş 2.2. Dişeti Faktörleri 2.2.1. Dişeti Zenith Noktaları Zenith noktaları klinik kuronların en apikal noktalarıdır. Kuron konturlarının en yüksekk seviyelerini belirler. Zenith noktaları genellikle tümm anterior dişlerin ortasındann dikey yönde çizilen bir hattın hemen distalinde yer alır (1), (Resim 3). 3
Resim 3. Gingival Zenith noktaları 2.2.2 Dişeti Çizgisi Dişeti çizgisi, üst dişlerinn dişetinin en yüksek seviyesi ilee (Zenith noktaları) ilişkilidir. Dişeti çizgisinin üst t dudak çizgisini takipp etmesi estetik açıdan ideal olanıdır (1,5), (Resim 4). Resim 4. Dişeti Çizgisi 2.2.3. Görünenn Dişeti Miktarı Doğal gülüş sırasında dudakların pozisyonu ile hastanın h gülme hattı belirlenir. Üst dudak, maksillerr kesici dişlerin dişetii kenarına doğru hareket eder. Dişetinin 1-2 mm görünmesi en ideal olanıdır. Gingival dokuların 2 mm den daha fazla göründüğüü durumlarda estetik problemler ortaya çıkmaktadırç r. Gülme sırasında s maksiller dişetinin aşırı görünmesi gummy smile (dişeti gülümsemesi) olarak adlandırılır (1). 4
2.3. Negatif Boşluk Hastanın gülüşüne derinlikk ve doğal bir görünümm katan negatif boşluklar ya da bukkal koridor; hasta güldüğünde posterior dişlerinn bukkal yüzeyleri ile dudak köşeleri arasında kalan boşluk tarafından meydana getirilir (6), (Resim 5). Resim 5. Lateral negatif boşluklar 2.4. Gülüş Simetrisi Gülüş simetrisi, ağız köşelerinin vertikal düzlemde yerleşmesini ifade eder. Bu parametre merkezi orta hatta göre değerlendirilir. Gülüş sırasında a ağız köşeleri farklı seviyelerde yer aldığında bir asimetri meydana gelir (1), (Resim 6) ). Resim 6. Gülüş simetrisii 5
3. ESTETİK PROBLEM YARATAN PERİODONTAL DURUMLAR ve TEDAVİ YÖNTEMLERİ 3.1 Dişeti Gülümsemesi Gummy Smile 3.1.1. Dişeti Gülümsemesi Nedenleri Aşağıda belirtilen sebeplere bağlı olarak dişeti gülümsemesi meydana gelebilir (1,7), (Resim 7). Dilantin, siklosporin ve kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçlar sebebiyle dişetini aşırı büyümesi (hiperplazi), Ortodontik tedaviye bağlı olarak dişeti dokusunda aşırı büyüme, Kötü ağız bakımı, dişeti hastalıkları ya da hijyenik olmayan restorasyonlarla ilişkili enflamasyon, Kalıtsal ve metabolik hastalıklara bağlı konjenital dişeti büyümesi, Üst çene kemiği gelişim varyasyonları, Hiperaktif üst dudak kası, gülme sırasında üst dudağın normalden daha yukarıya yükselmesine neden olur (yüksek dudak hattı), Dental malokluzyon, Maksiller çene kemiğinin dış yüzeyinde aşırı kemik büyümesi (eksoztoz), Kısa üst dudak, Maksiller dişlerin aşırı sürmesi, Dişlerin dişetlerini olması gerekenden daha fazla apikale indirerek sürmesi Resim 7. Dişeti gülümsemesi 6
3.1.2 Dişeti Gülümsemesi Tedavi Seçenekleri Dişeti gülümsemesine neden olan faktörlere bağlı olarak çeşitli tedavi seçenekleri vardır. 3.1.2.1. Ortodonti Dişeti gülümsemesine neden olan malpoze dişlerin pozisyonları ortodontik kuvvetler ile düzeltilerek dişeti gülümsemesi tedavi edilir (8), (Resim 8). Resim 8. Malpoze dişlerin ortodonti ile düzeltilerek dişeti gülümsemesinin tedavi edilmesi 3.1.2.2 Kuron Boyu Uzatma Periodontal cerrahide kuron boyu uzatma işlemleri şu teknikler ile yapılabilir. Gingivektomi Apikale kaydırılan flep veya kemik rezeksiyonu ile birlikte apikale kaydırılan flep (9) Alveol kemiği ile dişeti kenarı arasında 3mm den daha fazla mesafe ve yeterli yapışık dişeti miktarı varlığında gingivektomi uygulanabilir. Alveol kemiği ile dişeti kenarı arası mesafe 3mm den daha az ise ya da yapışık dişeti miktarı yetersizse flep kaldırılmalı ve kemik rezeksiyonu yapılmalıdır (10). Yeterli miktarda yapışık dişeti ve alveol kret kenarı üzerinde kalın bir dişeti dokusu varsa yumuşak doku ortadan kaldırılır. Ancak yapışık dişeti bandı yetersiz ise operasyon sonrası dişeti-alveol mukoza problemleri ortaya çıkabilir. Apikale kaydırılan flep bu problemi ortadan kaldırmak için uygulanabilir. Yarım kalınlıklı 7
flep ise ancak yeterli miktarda dişeti ve kemik kalınlığı olduğu durumlarda kullanılabilir (11). Kuron boyu uzatma işlemleri esas olarak yapışık dişeti genişliği ve alveol kemiğinin kenar kalınlığına bağlıdır (9). 3.1.2.2.1. Gingivektomi Gingivektomi, bir kısım dişetinin kesilerek çıkarılmasıdır. Genellikle cebin yumuşak doku duvarının çıkarılması şeklinde uygulanır (12). Gingivektominin Endikasyonları Kemiküstü ve pseudo ceplerin eliminasyonu, Fibröz ödematöz büyümelerin uzaklaştırılması, Dişetine kaybolan formunun kazandırılması, Anatomik kuronun tam olarak ortaya çıkmadığı durumlarda, Restoratif amaçlarla kuronun açığa çıkarılması, Kesicilerin dişeti kenarında bilateral simetri sağlanması, Dişeti kretlerin düzeltilmesi (13). Gingivektominin Kontrendikasyonları Keratinize dişeti genişliğinin yetersiz olduğu durumlar, Mukogingival hattı geçen cepler, Oral ve vestibül kemiğin kalın olması, Operasyondan önce hastada kök duyarlılığının olması, Ağız bakımı kötü olan hastalar, Fazla enflame ve ödematoz dokuların varlığı, Kemikiçi defektlerin tedavisi (13). 8
Gingivektominin Avantajları Uygulama kolaydır, Ceplerin tam olarak eliminasyonu mümkündür, Dişetine istenilen fizyolojik şekil verilebilir, Öngörülebilir bir operasyondur, Cerrahi bölgeye kolay erişilebilir, Uygun estetik sonuçları vardır (13). Gingivektominin Dezavantajları; Geniş bir yara yüzeyi bırakır, postoperatif ağrıya neden olur, Postoperatif iyileşme sekonder iyileşme şeklindedir, Postoperatif kanama, Alveol kemiğini açığa çıkarma riski vardır, Keratinize dişeti dikey boyutu azalır (13). Gingivektomi Operasyon Tekniği Cerrahi Öncesi: Enflamasyon ve lokal faktörler (diştaşı, plak veya hijyenik olmayan restorasyonlar) elemine edilir. Başlangıç iyileşmesinden sonra, yapışık dişeti genişliği değerlendirilir. Operasyonda yeterli miktarda lokal anestezi uygulanır. Operasyon sonrası iyileşme sekonder olacağından kanama kontrolü için vazokonstruktor kullanılmalıdır. Anestezi atında, dişeti cepleri derinliği kontrol edilir ve mukogingival sınırı geçmediğinden emin olunur. Sondalamada kemik yapısı belirlenir ve kemik cerrahisi gerekli olup olmadığı kararlaştırılır. Eğer kemik cerrahisi gerekliyse gingivektomi kontrendikedir (13). Cep derinliklerinin işaretlenmesi: Bunun için cep işaretleyici presel veya periodontal sonda kullanılır. İşaretleme her diş çevresinde vestibül ve lingualde üçerden altı noktadan yapılır. Bunlar mezyal distal interproksimal bölgeler ve vestibül/lingual orta noktalardır. İşaretleme, cep işaretleyici preselin düz ucu belirtilen bölgelerde, periodontal sondlama yapılıyormuş gibi cep içine yerleştirildikten sonra presel kapatılarak yapılır. Sonuçta sözü edilen bölgelerde küçük kanama odakları elde edilir. Bu kanama odakları gingivektomi ensizyonunu 9
yönlendirecektir. Cep işaretleyici eğik olmamalı yoksa ensizyon çok derin veya çok sığ olacaktır (13). Ensizyon: Ensizyon sürekli ya da kesintili olabilir. Her iki ensizyon da merkezdeki dişten başlar ve ensizyon tamamlanıncaya kadar devam eder. Her bir ardışık dişin papil sahasında tamamlanan kesikli ensizyon dışında her iki ensizyon arasında belirgin bir fark yoktur (13). Ensizyon bistüri ya da gingivektomi bıçaklarıyla yapılabilse de angulasyon açısı ve bıçak şekli nedeniyle gingivektomi bıçağını kullanmak daha kolaydır. Bıçağın arka kısmı, kanama noktalarının apikalinden başlayan primer ensizyon için kullanılır. Cebi tamamen elemine edebilmek ve dokuya 45 lik açı verebilmek için ensizyon bıçağı mümkün olduğunca kemiğe yakın yapabilecek şekilde düzenlenir. Bıçak dişten dokuya tam olarak geçmelidir (13). Orban ya da Kirkland bıçağı interproksimal dokuyu uzaklaştırmak için kullanılır. Bıçak, hem bukkal hem lingual interdental alana 45 lik açıyla yerleştirilir tüm doku uzaklaştırılır. Serbest doku çapalar yardımıyla uzaklaştırılır. Tüm bu işlemler yapıldıktan sonra operasyon bölgesi bir periodontal patla örtülür. Periodontal pat gingivektomi yaralarının iyileşmesinde çok önemli bir rol oynar. Periodontal pat yerleştirilmeden önce kanama tam olarak kontrol altına alınmış olmalıdır. Pat yara yüzeyini tam olarak örtmeli ve sabit olmalıdır. 10-14 gün sonra pat çıkarılır ve diş yüzeyleri dikkatli bir şekilde temizlenir. Operasyondan sonra yara yerinin tam olarak iyileşmesi 7 haftada gerçekleşir (14). 3.1.2.2.2. Apikale Kaydırılan Flep Operasyonu Protetik tedaviler için kuron boyunu uzatmak amacıyla kullanılan tekniktir (11). Yapışık dişeti kalınlığının çok az, Kemik ve dişetinin ince olduğu, Periodontal cebin apikali mukogingival bağlantıyı geçtiği durumlarda yapılır. 10
Flebin pozisyonu; operasyon alanındaki alveol kemiğinin kalınlığına, yapışık dişetinin kalınlığına ve dayanak diş için gerekli kuron yüksekliğine bağıdır (11). Operasyon Tekniği: Bukkal lingual dişeti sınırından belirli uzaklıkta cep derinliğine dikkat edilerek dişetinin en geniş ve en kalın kısmından ensizyon yapılır. Daha sonra serbestleyici dikey ensizyonlar yapılır (16), (Resim9). Resim 9. a)dişetinin en geniş ve en kalın yerinden yapılan ensizyon, b)serbestleyici dikey ensizyonlar 1. ensizyon; dişin uzun aksına paralel, dişeti kenarından 0,5-1mm içeride olacak şekilde yapılır. 2. ensizyon; sulcus tabanından alveol kretine doğru yapılır. 3. ensizyon; keskin Orban bıçağı ile kret konturunu izleyerek ve interproksimale uzanarak dokular çıkarılır (17) (Resim 10). Resim 10. 1, 2, ve 3.ensizyonlar 11
Ensizyonlar yapıldıktan sonra kemik rezeksiyonu tamamlanır ve flep apikale kaydırılıp kemiğe uyumlandırılarak dikilir (17), (Resim11). Resim 11. Kemik rezeksiyonunun yapılması ve flebin dikilmesi Olgu Sunumu 30 yaşındaki kadın hasta, üst anterior dişlerin estetik problemleri nedeniyle kliniğe başvurdu. Klinik muayenesinde; sağ ve sol maksiller lateral ve santral dişlerde pulpayı da içeren diş çürüğünün varlığı ve sol santral kesici dişte sınıf 2 kırık varlığı tespit edildi (18). Klinik ve radyolojik olarak yapılan muayenede ağız içinde herhangi bir patoloji saptanmadı. Hasta sistemik olarak sağlıklı ve sigara kullanmıyordu. Kuron kırığı ve maksiller kesici dişlerde var olan çürük, estetik sorunlara neden olmaktaydı. Karmaşık bir tedavi planı disiplinler arası bir yaklaşım gerektirir. Tanı aşamasında estetik kriterler mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Bu vakada; kırık dişler, pulpayı da içine alan çürük dişler, kısa klinik kuronlar (çürük sonrası ve kırık parçanın çıkarılması sonrası) ve estetik olmayan gülümseme operasyon öncesi değerlendirilen kriterler olmuştur. Tedavi sonrası ulaşılmak istenen ise, gerekli olan dişlere kök kanal tedavilerinin ve daimi restorasyonların uygun bir şekilde yapılmış olması, gingival simetrinin sağlanması ve estetik bir gülüş sağlanmasıdır. Hastanın yeterli yapışık dişeti olduğundan estetik bir gülüş için kuron boyu uzatma operasyonu planlandı. Kuron boyu uzatma ile ön dişlerde uygun bir yükseklik - genişlik oranı sağlanacaktır. 12
Bunun yanı sıra; daimi restorasyonun retansiyonunun artması ve dişeti enflamasyonunun önlenmesi de sağlanacaktır (18). Hastanın da görüşleri alınarak yapılan tedavi planı aşağıdaki gibidir: Başlangıç periodontal tedavi ve idame tedavisi 11,12 ve 21 numaralı dişlere kök kanal tedavisi Maksiller ön bölge dişlere estetik kuron boyu uzatma operasyonu Döküm post ve kuron simantasyonu Daimi kuron simantasyonu (18). Operasyon öncesi yapılan analizler: Bitiş çizgisini belirleme Sondlama yaparak biyolojik genişliği belirleme Protez için gerekli kuron boyunu belirleme Diş yüzeylerinin topografik ve anatomik incelenmesi. Cerrahi işlem: Lokal anestezi yapıldıktan sonra daha önceden anlatıldığı gibi cerrahi prosedüre uygun 1. 2. ve 3. ensizyonlar yapıldı. Serbestleyici dikey ensizyonlar flebin başlangıçta olduğu konumdan daha apikalde konumlandırılabilmesi açısından önemlidir. Biyolojik genişlik dikkate alınarak kemik rezeksiyonu yapıldıktan sonra flep apikalde konumlandırılarak kesikli suturlar atıldı ve flebin konumu sabitleştirildi, periodontal pat yerleştirildi (Resim12). Resim 12. Kuron boyu uzatma operasyonu 13
Hastaya analjezik kullanması, 2 hafta süresince operasyon bölgesini travmaya karşı koruması ve bu bölgedeki dişlerini fırçalamaması önerildi. Yara iyileşmesinden 6 hafta sonra, döküm postların yerleştirilebilmesi için alanlar hazırlandı. Döküm postlar uygulandı. Diş kesimi yapıldı, geçici kuronlar yerleştirildi ve daha sonra daimi kuronlar simante edildi (Resim 13). Resim 13. Post-operatif görünüm, döküm postların uygulanması, geçici kuronların yerleştirilmesi Uygun renkte hazırlanan daimi restorasyonlar ve uygun dişeti konturu hastanın doğal bir görünüm kazanmasını sağladı. Maksiller kesici dişlerin insizal kenar sonlanması estetik sonuç elde etme açısından önemlidir. İnsizal kenar sonlanması; üst dudağın pozisyonuna, gülme sırasında alt dudağın pozisyonuna, fonetiğe, altın orana, yükseklik- genişlik oranına göre belirlenir. Dişler için doğal ve açık renk kullanılması ile daha genç bir görünüm elde edildi (18). Olgu Sunumu Gülüş sırasında belirgin bir şekilde dişetleri görünen 20 yaşında kadın hasta daha estetik bir gülüş için kliniğe başvurdu. Maksiller ön bölgede yaklaşık olarak 2-3 mm fazla dişeti dokusu gözlenmektedir. Ayrıca ön dişlerde, dişeti kontur ve kuron boyları arasında uyumsuzluklar görülmektedir (Resim 14a). Hastaya kuron boyu uzatma operasyonu yapılmasına karar veridi. Bu operasyon ile görünen dişeti miktarı azaltılarak ön dişlerin uzunluğu arttırılacak ve gingival simetri sağlanacaktır (15). 14
Resim 14a. Gülüş sırasında görülen dişeti konturu ve kuron boyları arasındaki uyumsuzluklar Tedavi planı: Aljinat ölçü maddesi ile hastadan ölçü alındı ve alçı model elde edildi. Hastaya lokal anestezi yapıldı. Aynı zamanda dişeti kenarı ile alveol kret tepesi arasındaki mesafe alçı modele aktarıldı, yumuşak ve sert dokuların cerrahi operasyonu için rehber olarak kullanıldı. Alçı model üzerine serbest dişeti kenarının simetrik gingival konturu ve ideal diş uzunluğu çizildi (Resim 14b). Lateral kesicilerin uzunlukları; gingival sınırda santral kesiciler ve kaninlerden 1 mm daha kısa olması planlandı (15). Resim 14b. Alçı model üzerinde simetrik diş eti konturu ve ideal diş uzunluklarının çizilmesi Alçı model kullanılarak yumuşak asetat şablon yapıldı (1 mm kalınlığında). Asetat şablon cerrahi işlem sırasında her bir diş için gerekli ideal kuron boyunu belirlemek için kullanıldı (15), (Resim 14c). 15
Resim 14c. 1 mm kalınlığında yumuşak asetat şablon Cerrahi işlem: Öncelikle lokal anestezi uygulandı(%2lik lidokain, 1:100000 epinefrin). Şablon yardımıyla anterior dişlerin bukkal yüzünde iç bükey ilk ensizyonlar yapıldı (15), (Resim 14d). Resim 14d. Asetat şablonun yerleştirilmesi ve ilk ensizyonların yapılması Daha sonra, papillalar korunarak sulkuler ensizyon yapıldı. Tam kalınlıklı mukoperiostal flep ile bukkal gingiva kaldırıldı (15), (Resim 14e). Resim 14e. Bukkal gingivanın tam kalınlıklı mukoperiostal flep ile kaldırılması 16
Şablonun en apikal kenarı ile alveol kret arasındaki mesafe 2 mm den azdı. Biyolojik genişlik göz önünde bulundurularak; cerrahi frezler ve keskiler ile ostektomi yapıldı. Alveol kemik ve dişeti kenarı arasındaki mesafe 3 mm oluncaya kadar alveol kemik frezlendi (15), (Resim 14f). Resim 14f. Alveol kemiğin frezlenmesi Ostektomi sonrası elde edilen kemik şekli, yumuşak dokuların şeklini tam olarak yansıtmaktadır. Flep orijinal pozisyona getirildi ve basit devamlı sutur ile sabitleştirildi (15), (Resim 14g). Resim 14g. Flebin konumlandırılması ve suturların atılması Bir adet klorheksidin glukonat gargarası (%0,12) 14 gün boyunca günde 2 kez kullanılmak üzere reçete edildi. Cerrahi işlemden 6 ay sonra ön dişlerin uzunlukları artmıştır. Hasta hem gingival simetriye hem de estetik olarak iyi bir gülümsemeye sahip olmuştur (15), (Resim 14h). 17
Resim 14h. Yara iyileşmesi sonrası elde edilen sonuç Olgu Sunumu Dişlerinin kısa olmasının doğurduğu estetik sorunlardan yakınan 45 yaşındaki kadın hasta, kuron boyu uzatma operasyonu ve sonrasında maksiller kesici dişlerin seramik kuron ile restorasyonu için kliniğe başvurdu. Ağız içi muayenesinde; üst çenede dişetinin hafif gülme sırasında yaklaşık olarak 3 mm görünmekte olduğu ve maksiller kesici dişlerin uzunluğunun kaninlere göre uyumsuz olduğu saptandı (15), (Resim 15a). Resim 15a. Hastanın maksiller ön dişetinin görünümü Tedavi planı: 1. vakada da olduğu gibi aljinat ölçü maddesi ile ölçü alındı, alçı model elde edildi. Dişeti kenarı ile alveol kret tepesi arasındaki mesafe alçı modele aktarıldı. Alçı modelde maksiller santral kesici dişler üzerinde ve planlanan dişeti kenarından servikal dişetine kadar mum modelaj yapıldı (15), (Resim15b). 18
Resim 15b. Alçı model üzerinde mum modelaj yapılması Mum modelaj yapılmış alçı model; cerrahi operasyona yardımcı olacak asetat şablonun elde edilmesi için kullanıldı (15), (Resim 15c). Resim 15c. 1 mm kalınlığında oluşturulan asetat şablon Gingival sınırda; lateral kesicilerin uzunluğu santral kesicilerin uzunluğundan 1 mm kısa olacak şekilde planlandı. Buna ek olarak, kanin uzunluğunun santral kesicilerin uzunluğuna eşit olması sağlandı (15). Cerrahi işlem: Her bir diş işin istenilen kuron boyu uzunluğu oluşturmak, uygun dişeti konturları oluşturmak ve Zenith noktalarının pozisyonlarını ayarlayabilmek için asetat şablon kullanıldı (Resim 15d). Resim 15d. Asetat şablonun yerleştirilmesi 19
Estetik kuron boyu uzatma işlemlerileri önceki olguda açıklandığı gibi bu olguda da uygulandı (15), (Resim 15e). Resim 15e. Sulkuler ensizyon, tam kalınlıklı mukoperiostal flebin kaldırılması ve eksize edilen dokuların uzaklaştırılması Biyolojik genişlik göz önünde bulundurularak ostektomi yapıldı. Santral dişler prepare edildi. Geçici restorasyonlar takıldı ve mukoperiostal flep basit kesikli suturlar ile kapatıldı. Hasta belli aralıklarla kontrole çağrıldı. (Resim 15f). Resim 15f. Geçici restorasyonların yerleştirilmesi ve suturların atılması Operasyondan sonra 8.ayda daimi restorasyonlar simante edildi (Resim 15g). Resim 15g. Postoperatif 8.ay 20
3.1.2.3 Botoks ile Üst Dudak Paralizisi Botoks tıpta ve diş hekimliğinde nöromüsküler aktiviteyii belirli süre bloke ederek çeşitli endikasyonlarda tedavi ya da kozmetik amaçlarr ile kullanılan ve Clostridium Botulinum adlı bakteriden elde edilen bir toksindir. Botoks adı botulinum ve toksin sözcüklerinin ilk hecelerinden türetilmiştir. Nöromusküler sinapsta asetilkolin salınımını belirli bir süre engelleyip reversibl l paralizi ile etkisini gösterir (19). Dişeti gülümsemesi; levator labii superioris alaque nasi kası hedef alınarak botoks ile tedavi edilebilir (Resim16). Her bir superior medial nasolabial kıvrıma Botoks enjeksiyonu bu kasın gevşemesine neden olacaktır. Üst dudağın düşürülmesi ile hasta gülümserken dişlerin üst kısımlarının yeterli seviyede kapatılması sağlanacaktır (20). Resim16. Levator labiii superior alaque nasi vee levator labii superior kaslarının çakıştığı noktalar Bir olgunun botoks öncesi ve sonrası görünümü (Resim( 17).. Resim 17. Botoks öncesi ve sonrası 21
3.2. Dentogingival Problemler ve Dişeti Çekilmesi Sonucu Kök Yüzeylerinin Açığaa Çıkması ve Uygulanan Tedavi Yöntemleri Periodontal hastalıklar kapsamındaki gelişimse ve kazanılmış deformiteler içerisinde yer alan dişeti çekilmesi, yumuşak doku kenarının apikale hareketiyle kök yüzeyinin ağız ortamına açılması olarak tanımlanan dentogingival bir problemdir. Hasta için önemli estetik şikayetlerden bir tanesi olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu defektin kapatılmasındaki başarı değerleri dişeti çekilmesinin boyutuna ve çevresindeki doku kaybının derecesine göre farklılıkk göstermektedir. Bu patolojik durumun gün geçtikçe önemli bir konum kazanması sebebiyle, bölgeninn estetik rehabilitasyonunun sağlanmasında farklı periodontal tedavi seçenekleri geliştirilmiştir (21). Dişlerin ve dişetinin bir bütün olarak kabul edildiği dentogingival birliktelikle estetik; yumuşak dokunun yapısı, şekli, hacmi, rengi, seviyesi, eğimi, konturu ve simetrisiyle beraber dişlerin anatomisi, kontakt noktaları, alveol kemik desteği, gülme hattı, dişeti kenar çizgisi, okluzal çizgi, kesicii kenar ve alt dudak kavisinin konumu dikkate alınarak değerlendirilmelidir. Dişetinin iltihabi deformiteleri, alveol kret yetersizlikleri, yüksek frenulum bağlantıları, dişeti kenar seviyesi ve görünme miktarı ile bozukluklar, papil kayıpları ve renk bozuklukları gibi dentogingival problemler doğal dişlerde estetik görüntüyü olumsuz yönde etkilemektedir. Mikrobiyal dental plak, periodontal dokularda görülen pek çokk problemin nedeni veya ana tetikleyicisi olarak rol almaktadır (21). Mikroorganizmalara bağlı gelişen enflamasyon varlığında yumuşak doku büyür, renk, kıvam, şekil, kenar çizgisi, kontur, yüzey özellikleri değişir,, ödemli veya fibrotik olarak deformite gösterebilir ( Resim 18). Resim 18. Mikrobiyal dental plak varlığında yumuşak dokununn klinik görüntüsü 222
Uyumlu bir dentogingiva al ilişki kurmak veya dişler ile yumuşak doku arasındaki mevcut ilişkiyi i değerlendirebilmek için önce enflamasyonun ortadan kaldırılması gerekmektedir. Hastaya ağız hijyen eğitimi e verilerek ve diş/kök yüzeyindee ultrasonik kazıyıcılarla veya el aletleriylee mekanik temizlik yapılarak enflamasyon ortadan kaldırılırr ve kontrol altına alınır. Enflamasyon ortadan kalktığında ödeme bağlı yumuşak doku deformiteleri düzeltilmiş d olur (Resim 19). Bu durum; doğru tedaviyi, estetik gereksinimlerin tespitini ve planlanmasını kolaylaştırmış olur. Mekanik tedavi yaklaşımı, tek başına bir tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkabileceği gibi mekanik tedavi ile gerekli sağlık ve estetik şartların sağlanmadığı olgularda, rezektif veya rejeneratif periodontal cerrahi işlemler için değerlendirme yapılıpp uygun cerrahi seçeneğe karar verilmelidir (21). Resim 19. Mekanik temizlik sonrası yumuşak dokunun klinik görüntüsü 3.2.1. Dişeti Çekilmesi Dişeti çekilmesi yumuşakk doku kenarının apikale hareketiyle kök yüzeyinin ağız ortamına açılmasıdır (Resim 20). Keratinize dokunun miktarına ve kalitesine, morfolojik ve anatomik faktörlere (ince fasiyal kemik, diş boyutları, diş dizisi bozukluğu, frenulum çekmeleri) ), travmatik veya sert fırçalamaya, f, periodontal destek kaybına, hekim hatalarına ve aşırı fonksiyonel yüklenmeye bağlı olarak dişeti çekilmeleri ortaya çıkabilmekte edir. Dişleri çevreleyerek sımsıkı saran keratinize dişeti dokusu; mekanik, bakteriyel ve cerrahi travmayaa karşı dayanıklılık, operasyon sonrası yara bütünlüğünün korunması, dişeti çekilmelerininn önlenmesi, ağız hijyenininn sağlanmasında fırçanın yerleşmesinde önemli rol oynamaktadır (21). 23
Resim 20. Dişeti çekilmesinin klinikk görüntüsüü Keratinize dişeti dokusu, diş çevresinde korunup, k yokluğunda tekrar oluşturulması gereken bir dokudur. Ayrıca yetersiz keratinize k dişetinin bulunduğu dişlerde, ortodontik veya restoratif tedavi işlemlerinde en önce bu dokunun rehabilite edilmesi, sonradan oluşabilecek komplikasyonları önlemede önemlidir (21). 3.2.2 Dişeti Çekilmesininn Epidemiyolojisi Dişeti çekilmesi her yaştaa tespit edilebilir. Görülme sıklığıı ve boyutları yaşın ilerlemesiyle birlikte artmaktadır. Türk toplumundaki bireylerde vestibül yüzeylerde dişeti çekilmesi prevalansı %78,29 iken, Amerikan toplumundakii bireylerde %58,63 oranında bulunmuştur. Genellikle dişeti çekilmesi görülme g sıklığının erkeklerde kadınlara göre daha yüksek olduğu tespitt edilmiştir. Dişeti çekilmesinin ağız içi dağılımınaa bakıldığında, en sıkk üst çenedeki dişlerinn vestibül yüzeylerinde tespit edildiği bildirilmiştir. Dişlerdeki dağılımına baktığımızda, sırasıyla büyük azılar, birinci premolarlar ve kesici dişlerde tespit edilmiştir. Bu B durum, büyük azılarda plak ve diştaşı birikimi ile premolarlarda ise aşırı diş fırçalama sonucu diş yüzeylerinde aşınma meydana gelmesi ile ilişkilendirilmiştir. Dişeti çekilmesi, ağız bakımıı hem iyi hem de kötü olan bireylerde tespit edilmiştir. İyi ağız bakımı b olann bireylerdee aşırı ve hatalı diş fırçalamayaa bağlı dişlerin vestibül yüzeylerinde kama defekti şeklinde bir veya dahaa fazla dişii ilgilendiren dişeti çekilmesi saptanabilir. Sağ elini kullanan bireylerdee sol yarım çenede, sol elini kullananlarda ise sağ yarım çenede dahaa yüksek oranda dişeti çekilmesi tespit edilmiştir. Kötü ağız bakımı olan bireylerde ise i supra ve subgingival diştaşı varlığı vee oluşan periodontal hastalıkla ilişkili olarak dişlerin tüm yüzeylerinde dişeti çekilmesi saptanmıştır (21). 24
3.2.3 Dişeti Çekilmesininn Etiyolojisi Dişeti çekilmesi gingival dokuların apikale migrasyonu sonucu meydana gelir. Periodontal hastalığa bağlı olmadan sulkus boyunca ve interdental kemikte olabileceği gibi periodontal hastalığın sonucunda alveol a kemiğin kaybıı ile de meydana gelebilir. Dişeti çekilmesi sıklıkla predispozan faktörlerin kombinasyonu sonucunda oluşur (22). 3.2.3.1. Anatomik Faktörler Kök yüzeyininn açığa çıkabilmesi için, kök yüzeyini y çevreleyen dokuların kaybolması gerekir. Bu nedenle ilgili bölgede dahaa önceden alveol kemiğindeki yetersizlikler dişeti çekilmesine yol açabilir. Alveol kemiğindeki yetersizlikler, gelişimsell (anatomik)) veya kazanılmış (fizyolojik veyaa patolojik) olabilirler (22).( Dişeti çekilmesi ile ilgili olabilecek anatomik faktörler, alveol kemiğindeki fenestrasyon ve dehisensler, dişin dental ark içerisindeki pozisyonunun farklılığı, f dişin sürme evresinde kret dışında izlediği yol ve kişinin dişş şeklidir. Tüm bu faktörler birbirleri ile ilişkilidir ve normalden daha ince ve çekilmeye yatkın kemik yüzeylerinin oluşmasına nedenn olabilmektedirler. Anatomik A olarak, dişin sürme yönünün vestibüle yakın olması veya komşu dişlere kıyasla dişin daha bukkale konumlanması gibi gelişimsel faktörlere bağlı olarak dehisens meydana gelebilmektedir. Dehisensler kortikal kemikte V ya da U şeklinde bir defekt olarak karşımıza çıkar. Kemiğin zayıf olduğu bu bölgelerde yumuşak y doku kaybı da olur ve dişeti çekilmesi meydana gelir (Resim 21). Resim 21. Dişlerde arktaki poziyon bozukluğuna bağlı dişeti çekilmesi 25
3.2.3.2. Ortodontik Diş Hareketi Dişler ortodontik hareketlerle ya da okluzyon gibi g diğer fizyolojik faktörlerle kemik içerisinde yeniden konumlandırılabilirler. Ortodontik hareketlerle dişler kemik içerisinde hareket ettirildikleri sürece yumuşak dokuu çekilmesi açısından risk söz konusudur. Dişlerin, kortikall tabakanın dışına hareket ettirilmesi, kemik dehisenslerinin ve buna bağlı dişeti çekilmelerinin ortaya çıkmaa riskini arttırabilir. O nedenlee labiale veya lingualee diş hareketleri gerçekleştirilmeden önce yumuşak dokuların kalınlığı incelenmeli, bir dehisensin mevcut olupp olmadığına veya ortodontik hareketin böyle bir sonuç yaratıp yaratmayacağına bakılmalıdır. Çünkü ince yumuşak dokuların varlığında uygulanan ortodontik apareyler, çekilmenin iki ana nedeni olan plak kökenli enflamasyonu ve diş fırçasından kaynaklı travmayı t daha da arttırabilir ve çekilmeninn gelişmesini kolaylaştırabilir (22)) (Resim 22). Resim 22.Ortodontik tedavi görmüş diştee dişeti çekilmesi 3.2.3.3. Mekanik Travmaa Yabancı cisimlerin kronik travması ya da dişeti kenarına k tırnakla yapılan baskı gibi gingival dokularaa gelen mekanik travmalar dişeti çekilmesineç e neden olabilir. 3.2.3.3.1. Diş Fırçalama Travmatik diş fırçalama, dişeti çekilmesinin etiyolojisinde bir faktör olarak gösterilmektedir (Resim 23). Diş fırçasının, fırçalama sırasında dişetlerine aşırı baskısı ve buna ilaveten aynı yönde devamlı fırçalama hareketleri sonucu dişeti çekilmesi meydana gelmektedir. Böyle bir çekilmee daha çokk sert bir fırça ile horizontal yönde fırçalama sonucu ortaya çıkar. Bu hastalarda ağızz bakımı çok iyidir, bakteri plağına rastlanmaz. Hatalı diş fırçalamaya bağlı oluşan dişeti çekilmesi 26
karakteristik olarak dişlerin vestibül yüzeyinde oluşmakta, sıklıkla V şeklinde olmakta ve diş abrazyonu ile birlikte gözlenmektedir. Bu tip çekilmeler, sağ s elini kullanan kişilerin sol taraftakii dişlerindee sık görülür. Bununn dışında maksiller molarların palatinal köklerinde de hatalı fırçalama veya v dilin baskısıyla lokalize dişeti çekilmesine rastlanılabilir. Ayrıca iri grenli diş macunlarının fazla kullanılmasıyla da çekilmenin hızlandığı bildirilmiştir (22). Resim 23.Hatalı ve travmatik diş fırçalama 3.2.3.3.2. Keratinize Dokuu Genişliğii ve Kalınlığı Uzun yıllar boyunca periodontal sağlığın ve fonksiyonun sürdürülebilmesi için apiko-kuronal yönde yeterli bir keratinize doku olması gerektiğine ve yetersiz keratinize dokunun dişetinde çekilmeye yol açacağına inanılırdı. Ancak; yapılan çalışmalar minimum yapışık dişeti varlığında bile travmatik olmayan diş fırçalama yapılarak enflamasyon kontrol altına alındığında periodontal sağlığın sürdürülebildiğini, dişeti çekilmesinin meydana gelmediğini göstermiştir (22). 3.2.3.3.3. Parsiyel Protezler Kötü yapılmış parsiyel protezler sadece dişetine yaptığı travmadan değil lokal plak retansiyon faktörü de olacağından dişeti çekilmelerine yol açarlar. 3.2.3.3.4. Kimyasal Travma Topikal kokain uygulamaları gingival erezyonlara ve ülserasyonara neden olur. 27
3.2.3.4. Lokal Plak Retansiyon Faktörleri Yüksek kas ve frenulum bağlantıları; Kas bağlantılarınınn ve frenulumların, dişeti kenarına yakın olmaları, lokalize dişeti çekilmelerini arttıran bir faktör olarak kabul edilir. Çünkü frenulum ve kas bağlantıları bağğ dokusunun kompozisyonunu değiştirebilir ve marginal dokulara bu yolla zarar verebilir. Dişetinin yoğun kollagen içeriğini, alveol mukozasının elastik fibrillerle karakterize gevşek k yapısı alır. Bu ince ve gevşek doku, sulkusun oluşmasına ve plağın daha kolay birikmesine neden olur (22), (Resim 24). Resim 24. Yüksek frenulum bağlantısı Ayrıca kötü yapılmış restorasyonlar ve diştaşı lokal plak retansiyon faktörleri f olarak sayılabilir. Bu faktörler de plak birikimine, gingival enflamasyona ve alveol kemik kaybına nedenn olabilirler. 3.2.3.5. Periodontal Hastalıklar Periodontal hastalık gelişirken dişetinde başlayan doku yıkımı derin periodontal dokularaa ilerler ve bağlantı epitelinin apikale göçüne neden olur (Resim 25). Dişeti dokusu belirli bir kalınlıkta ise buu durum cep derinliğinde artış olarak izlenir, ince ise, doğal olarak ince olan bağ dokusunda oluşan kayıp sonrası, bağlantı epiteli bağğ dokusundan kalan boşluğa ilerlemekte ve oral epitel ile birleşmektedir. Epitel dokusunda damarlanma olmadığından ve bağ dokusundan difüzyonla beslendiğinden bir süre sonra epitel nekroze olur ve klinik olarak bu durum dişeti çekilmesi olarak izlenir (22). 28
Resim 25. Periodontal hastalıklar sonucunda oluşan o dişeti çekilmesi 3.2.3.6. Sigara Sigara içen hastalarda içmeyenlere göre daha d fazlaa dişeti çekilmesi görülmektedir. Dişeti çekilmeleri üst çenede molar ve premolar dişlerin bukkal yüzeylerinde, alt çenede de santral kesiciler ve premolar dişler bölgesinde görülmektedir. Sigaraa içen hastalarda dişeti çekilmesinin nedeni ise immun cevapta ya da dişetinin kanlanmasındaki değişikliklerdir (22). 3.2.4. Dişeti Çekilmelerinin Oluşum Mekanizması Dişeti çekilmesinin oluşum mekanizması hala netlik kazanmamıştır. Yaşa bağlı olarak bağlantı epitelinin apikale doğru fizyolojik hareketini açıklayan birr hipotez 1920 lerdee ortaya konmuştur. Bu hipotez; yaşam boyu b meydana gelen okluzal aşınmayı dengelemek için oluşan diş sürmesi sırasında, bağlantı epitelininn apikale hareketi ile meydana gelen fizyolojik dişeti çekilmesini tanımlayan pasif sürme teorisi ile örtüşmektedir. Dahaa sonraki yıllarda yapılan bazı hayvan çalışmaları, ortamda mikrobiyal dental plak ve enflamatuvar hücreler h bulunmadığında bile bağlantı epitelinin apikale doğruu hareketinin meydanaa geldiğini göstermiştir. Deney hayvanlarının yaşı ile bağlantı epitelinin apikale hareketi arasında bir ilişki bulunurken, gingivitis ve dişeti çekilmesi arasında bir ilişki tespitt edilmemiştir. Elde edilen bu bulgular, 1920 lerde ortaya atılan hipotezi desteklemektedir (21). Daha sonra yapılan hayvan çalışmaları, yeterli yapışıkk dişeti varlığında periodontal dokular sağlıklı isee okluzal diş hareketinin bağlantı epitelininn apikale doğru hareketini etkilemediğini ortaya koymuştur.. Bağlantı epitelinin apikale hareketinin subepitelyal bağ dokusunda bulunan apoptotik hücrelerin artması ile 29
ilişkili olduğu belirtilmiştir. Ancak hayvan ve insan çalışmaları arasında farklılık olmasına rağmen, insanlarda enflamasyon varlığında da dişeti çekilmesi oluşabilmektedir. Enflamasyon varlığında meydana gelen ataşman kaybı, cep ya da dişeti çekilmesi oluşumuyla kendini gösterebilir. Periodontitis geçmişi olan ve ataşman kaybı 18 aydan fazla devam eden hastalarda vestibül yüzeylerde ve artan cep derinliğiyle karakterize meziyal bölgelerde dişeti çekilmesine daha sık rastlanmıştır. Plağa bağlı oluşan periodontal hastalıklardaki doku yıkımı bakteri toksinleri, sitokinler ve nötrofiller tarafından salgılanan enzimler gibi birçok mekanizma sonucunda oluşabilmektedir. Epitelin apikale doğru hareketi ve periodontal ligamentlerde meydana gelen yıkım kemik kaybıyla birlikte görülebilmektedir. Dişeti çekilmesi hastalığın bu safhasının sonucunda oluşabilmektedir (21). Periodontal tedavi sonucunda meydana gelen doku iyileşmesi, enflamasyon sonucu dokularda oluşan şişliğin ve kırmızılığın azalmasıyla meydana gelmektedir. Dokularda oluşan büzülme, dişeti kenarının sıkılaşması ve uzun bağlantı epitelinin oluşması cep derinliğini azaltmaktadır. Yani dişeti çekilmesi, yara iyileşmesinin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Mekanik travma sonucunda, dişeti çekilmesi oluşabilmektedir. Böyle bir durumda ilgili bölgede ya gelişimsel olarak yetersiz alveol kemiği mevcuttur, ya da kronik travma ile sonradan alveol kemiği kaybedilmiştir. Kronik travma, dişeti dokularında yüzeysel hasar veya kronik enflamasyon ile birlikte olduğunda krestal kemik kaybı meydana getirmektedir. Bu yıkım aynı zamanda sığ ceplerde tekrarlanan diş yüzey temizliğinin bir sonucu olarak da görülmektedir. Diş fırçalamasıyla ilişkili dişetinde aşınma ya da çekilme bulunan bölgelerin histolojik kesitlerinin incelenmesi sonucunda; nekrotik doku, aktif proliferasyon, artmış epitel hücreleri ve bağ dokusunda belirgin enflamasyon görülmüştür. Uzun süreli dar dişeti çekilmelerinin bulunduğu bölgelerdeki proliferatif epitel ile bağ dokusunda enflamatuvar eksüda tespit edilmiştir. Daha geniş dişeti çekilmesi olan bölgelerde dentogingival epitel lamina propriya ile birleşmiş ve perivasküler alanlarda enflamatuvar eksuda varlığı görülmüştür. Epitelin penetrasyonu, oral ve dentogingival epitel arasındaki bağ dokusunun büyük bir bölümünü kaplayana kadar 30
devam ettiği ortaya konmuştur. Bu bulgular, arada kalan bağ dokusunda meydana gelen yıkımın prolifere olan dentogingival epitel ile oral epitelin birleşmesine izin verdiği hipotezini desteklemektedir. Prolifere olan epitelin beslenememesi tutunmasını etkiler, deskuamasyonunu ve ayrılmasını kolaylaştırır. Ataşman kaybıyla ilişkili olamasa da yapışık keratinize dişeti bandının dar olduğu alanlarda daha belirgin enflamasyon görülmektedir. Hayvanlarda yapılan bir çalışmada, plak birikimine bağlı dişeti çekilmesi sadece ince yapışık keratinize dişeti bandı olan bölgelerde tespit edilmiştir. Bu durum, ince yapışık keratinize dişetinde enflamasyonun olduğu bölgelerde, serbest dişetindeki bağ dokusunun yapısının bozulmasına bağlanmıştır. Kalın bölgelerde ise bağ dokusunda enflamasyon görülmemekte ve doku bütünlüğü korunmaktadır (21). 3.2.5. Dişeti Çekilmelerinin Klinik Görünümleri Dişeti çekilmesi (tüm dişeti kenarında) Stilman cleft (yarıkları) McCall Festoonları (bantlaşmaları) Dişeti çekilmesinin klinik tablo görünümleri çeşitlidir. Dişeti çekilmesi genelde herhangi bir belirti vermeden dişin fasiyal yüzeyinin tüm genişliğini içine alacak şekilde gerçekleşmektedir. Daha nadir olarak başlangıç safhasında dar bir yarık görünümlü Stillman cleft de denilen yapılar da oluşabilmektedir. Bu yapı daha geniş yapılı bir dişeti çekilmesine genişleme gösterebilir (23). Dişeti çekilmesi üzerinde yapışık dişetinde dar yapıda, sıklıkla fibröz, reaktif, klinik açıdan iltihap bulunmayan kalınlaşmalar oluşabilir. Resim 26 da McCall Festoonları görülmektedir. Yapışık dişeti bant tarzında fibröz bir kalınlaşma şeklinde izlenmektedir. 31
Resim 26. McCall Festoonları Dişeti çekilmesi mukogingival sınıra kadar ilerlediğinde sekonder olarak kenarın iltihabi değişimi söz konusu olabilir. Resim 27 de başlangıç aşamasındaki dişeti çekilmesi görülmektedir. Yavaş seyreden mine- sement sınırının görülebildiği dişeti çekilmesi izlenmektedir. Hareketli mukoza iyot çözeltisi (Schiller çözeltisi) ile boyanmıştır (23). Resim 27. Başlangıç aşamasındaki dişeti çekilmesi Resim 28 de Stillman Cleft izlenmektedir. Yarık şeklinde, travmatik nedenle oluşan defektlerdir. Laterale genişleme göstererek dişeti çekilmesine neden olabilir. Yarık altındaki kök yüzeyi oldukça ağrılı olabilir ve sıklıkla plakla örtülüdür. Resim 28. Stillman yarığı (cleft) 32
Resim 29 da derin lokalize dişeti çekilmesi görülmektedir. Diş kök yüzeyi, hareketli mukozaya kadar açığa çıkmıştır. Sekonder marjinal iltihabi değişim izlenmektedir. Resim 29. Derin lokalize dişeti çekilmesi 3.2.6. Dişeti Çekilmelerinde Teşhis Birçok hasta mevcut dişeti çekilmeleri nedeniyle başvuruda bulunmaktadır. Genelde hastalar estetik olmayan durumdan şikayetçi olup bu tabloyu periodontitis ile karıştırmakta ve dişlerini kaybetme korkusu yaşamaktadırlar. Hasta ve hekim dişeti çekilmelerini gözle yapılan inceleme veya muayene ile teşhis edebilirler (23). Muayenehanede, dişeti çekilmesinin iltihapsız ve cep oluşumu olmaksızın olan klasik dişeti çekilmesi mi yoksa tedavi edilmemiş veya tedavi edilmiş (radikal cerrahi uygulama sonucunda) periodontitis olgusu olup olmadığı ortaya konulmalıdır. Cebin sondlanması, pamuk veya sond ile roll testi veya iyot çözeltileri ile hareketli mukozanın boyanması ile dişeti çekilmesi komplikasyonlarının oluşup oluşmayacağı yönünde fikir verebilecek ve muayenehane pratiğinde kullanılabilen metotlar mevcuttur. Roll testi uygulanırlen pamuk veya bir periodontal sond yardımı ile hareketli mukoza çekilme bölgesine doğru hareket ettirilmektedir. Bu şekilde mevcut yapışık dişeti varlığı bir engel oluşturarak mevcut yapı ortaya konabilmektedir (Resim 30). 33
Resim 30. Roll testi İyot testinde, dişeti ve mukoza Schiller iyot çözeltisi (seyretilmiş sıvı iyotpotasyum-iyotit) veya seyretilmiş Lugol-iyot çözeltisi ile boyanmaktadır. Glikojen içeren hareketli mukoza kısmı kahverengiye boyanırken, glikojen içermeyen yapışık dişeti ise boyanma göstermez (23) (Resim 31). Resim 31. İyot testi 3.2.7. Dişeti Çekilmesinin Sınıflandırılması Dişeti çekilmesi oldukça sık rastlanan klinik bir durumdur. Kolaylıkla tarif edilebilmesi ve tedavi şeklinin seçilebilmesi için sınıflandırma sistemleri geliştirilmiştir. Dişeti çekilmesini inceleyen ilk çalışmalardan birinde çekilmeleri tanımlamak amacıyla dar, geniş, sığ ve derin olmak üzere 4 grup oluşturulmuştur. Diğer bir çalışmada, dikey ve yatay iki yönde de 3 mm yi geçmeyen defektler sığ-dar, 3 mm yi geçen defektler ise derin-geniş olarak sınıflandırılmıştır. Dişeti çekilmesinin kolaylıkla tarif edilebilmesi ve tedavi sonuçlarının öngörülebilirliğinin değerlendirilebilmesi için Miller 1985 yılında, çekilme olan bölgeye komşu interproksimal kemik ve yumuşak doku seviyesinin tam kök yüzeyi örtülmesinde belirleyici faktör olduğundan yola çıkarak günümüzde de kullanılan bir sınıflama yapmıştır. Bu sınıflama, en sık kullanılan indekstir ve 34
çekilmeye komşu interproksimal bölgedeki periodontal doku kaybı ve dişeti çekilmesinin mukogingival birleşime göre konumu dikkate alınarak yapılmıştır. Dişeti çekilmesi 4 sınıfa ayrılmıştır (21). Sınıf I: Kenar doku çekilmesi mukogingival birleşime ulaşmamıştır. İnterdental bölgede kemik ve yumuşak doku kaybı yoktur. Uygun cerrahi teknik ile tam kök yüzeyi kapanması beklenebilir. Sınıf II: Kenar doku çekilmesi mukogingival birleşime ulaşmış veya apikaline geçmiştir. İnterdental bölgede kemik ve yumuşak doku kaybı yoktur. Uygun cerrahi teknik ile tam kök yüzeyi kapanması beklenebilir. Sınıf III: Kenar doku çekilmesi mukogingival birleşime ulaşmış veya apikaline geçmiştir. İnterdental bölgede kemik ve/veya yumuşak doku kaybı bulunmaktadır. Uygun cerrahi teknik ile kısmen kök yüzeyi kapanması beklenebilir. Sınıf IV: Kenar doku çekilmesi mukogingival birleşime ulaşmış veya apikaline geçmiştir. İnterdental bölgede kemik ve/veya yumuşak doku kaybı bulunmaktadır. Dişte ileri derecede malpozisyon vardır. Kök yüzeyi kapanması beklenmez. Ancak günümüzde klinik olarak kullandığımız bu sınıflandırma sistemindeki sınıflara uymayan durumlar mevcuttur. Klinik uygulamalarda pratik olarak kullanılabilecek ve karşılaşılan her dişeti çekilmesini tanımlayabilecek sınıflama sistemlerine ihtiyaç duyulmaktadır. 3.2.8. Dişeti Çekilmelerinin Tedavisinde Mukogingival Operasyonlar Geniş bir yelpazeye sahip periodontal hastalıklar kapsamında, gelişimsel ve kazanılmış deformiteler içerisinde bulunan patolojik durumlar, değişen periodontal tedavi yaklaşımları doğrultusunda dentogingival estetik açısından dişhekimi ve hastanın beklentisi yönünden farklı bir boyut kazanmıştır. Bu aşamada periodontal işlemler, estetik problemlere ait çözümlerin bir parçası olarak önemli bir görev üstlenmiştir. Dentogingival faktörler içerisinde yer alan ve dişeti kenarının çekilmesiyle ağız ortamına açılan kök yüzeyleri, hasta için önemli estetik şikayetlerden bir tanesi olarak karşımıza çıkmaktadır (21). 35
Dişeti çekilmelerinin tedavisi; estetik ve hastalık ile ilgili kaygıların, hassasiyet şikayetlerinin ortadan kaldırılması, kök yüzey çürüklerinin azaltılması, yapışık keratinize doku miktarının arttırılması ve diğer periodontal hastalıklara yatkınlığın azaltılması amaçlarıyla uygulanır. Dişeti çekilmesi sonucunda ağız ortamına açılan kök yüzeyleri, periodontal plastik cerrahinin günümüzde belirlenen ve netleşen biyolojik, fonksiyonel ve estetik amaçları çerçevesinde farklı cerrahi tekniklerin uygulanmasıyla kapatılmaktadır. Mukogingival cerrahi terimi ilk kez 1957 yılında Friedman tarafından kullanılmıştır. O dönemde, dişetini korumaya, anormal frenulum veya kas bağlantılarını ortadan kaldırmaya ve vestibül derinliğini arttırmaya yönelik cerrahi işlemler olarak tanımlanmıştır (24). Mukogingival cerrahi alanında farklı tekniklerin geliştirilmesiyle birlikte uygulama alanları da genişlemiştir. Bu teknikler, dişeti miktarının arttırılması ve çekilme tipi defektlerin tedavisi gibi gelenekselleşmiş uygulamaların yanında kret şeklinin düzeltilmesi ve yumuşak doku estetiği gibi alanlarda da kullanılabildiğinden periodontal plastik cerrahi teriminin kullanılması önerilmiştir (25). 1992 de American Academy of Periodontology (AAP) nin yayınladığı periodontal terimler sözlüğünde dişleri çevreleyen dişetinin morfolojisinde, pozisyon ve/veya miktarındaki defektleri düzeltmek amacıyla geliştirilmiş cerrahi işlemlerin yumuşak doku plastik cerrahisi adı altında tanımlanması gerektiği bildirilmiştir. 2005 yılında AAP yayımladığı raporda kök yüzeyi örtme, kuron boyu uzatma, vestibül derinleştirme, papil rekonstrüksiyonu gibi birçok mukogingival cerrahi işlemi içeren periodontal rekonstruktif cerrahi terimi kullanılmıştır (25). Kök yüzeyini örtmeye yönelik en başarılı mukogingival operasyon tekniğinin bulunması amacıyla günümüze dek çok sayıda çalışma yapılmıştır. Başlangıçta mukogingival cerrahinin amacı dişeti sağlığının devamlılığını ve fonksiyonu sağlamak iken günümüzde gelinen nokta hasta hekim tarafından kabul edilebilir estetik sonuçların elde edilebilmesi yönünde geliştirilen uygulamalardır (25). 36
Günümüzde kullanılan kök yüzeyi örtme tekniklerini sınıflayacak olursak (25,26); 1. Saplı yumuşak doku greftleri Laterale kaydırılan flep Kuronale kaydırılan flep Çift papil flep Semilunar flep 2. Sapsız yumuşak doku greftleri Serbest dişeti grefti Bağ dokusu grefti 3. Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu 4. Mine matriks proteini 5. Trombositten zengin plazma 6. Hücresiz dermal matriks allogrefti 3.2.8.1. Saplı Yumuşak Doku Greftleri Saplı (laterale ya da kuronale kaydırılan) veya papil (tek ya da çift) flepleri, bağ dokusu greftleri ile kombine edilerek kullanılması güncel estetik periodontal cerrahinin temelini oluşturur (17). 3.2.8.1.1.Laterale Kaydırılan Flep Laterale kaydırılan flep ilk olarak 1956 yılında Grupe ve Warren isimli araştırıcılar tarafından tanımlanmıştır. Bu yöntem lokalize dişeti çekilmelerinde, çekilme olan bölgenin hemen yanındaki yapışık dişetinin çekilme olan bölgeye kaydırılarak açık kök yüzeyinin örtülmesini amaçlar (26). Laterale Kaydırılan Flebin Avantajları Tek bir operasyon bölgesi gerektirir, Flebin kanlanması iyidir, Kök yüzeyini iyi kapatır (17). 37