ÖRNEK DOKÜMANLAR & UYGULAMALAR REHBERİ VERSİYON 1.0
UYARI Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları Örnek Dokümanlar & Uygulamalar Rehberi Özel Hastanelerimize Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları ile ilgili çalışmalarında yol gösterici bir kaynak olarak hazırlanmıştır. Bu rehberde verilen örnek uygulama ve dokümanlar mevcut hastanelerdeki doküman ve uygulamalardan alınmış olup bilgilendirmek amacıyla verilmiştir. Her Hastane kendi hizmet yapısı ve şartlarına göre bu dokümanları kullanabilir, değiştirebilir veya geliştirebilir.
T.C. Sağlık Bakanlığı ÖZEL HASTANELER HİZMET KALİTE STANDARTLARI ÖRNEK DOKÜMANLAR & UYGULAMALAR REHBERİ Yayın Hakları : Bu yapıtın tüm hakları saklıdır. Yapıt tamamen, bölüm olarak ya da özetlenerek kaynak gösterilmeden kopya edilemez, çoğaltılamaz ve yayınlanamaz. 0
Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı Ankara 2009 1
Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı Adres: M. Esat Bozkurt Cad. Umut Sk. No: 19 Kat: 4 06434 Kolej/ANKARA Telefon: 0312 458 50 02 Fax: 0312 435 19 79 e mail: performanskalite@saglik.gov.tr ISBN: 978 975 590 299 9 2
EDİTÖRLER Prof. Dr. Sabahattin AYDIN Dr. Mehmet DEMİR Dr. Hasan GÜLER Dr. Abdullah ÖZTÜRK Uz. Dr. Dilek TARHAN Bayram DEMİR Süleyman KAPAN HAZIRLAYANLAR Dr. Menderes TARCAN Dr. Kemal TEKİN Demet GÖKMEN KAVAK Günnur ERTONG Sabahattin TEKİNGÜNDÜZ Sevgi TAŞKIN KARATAŞ Yener GÜL Uz.Dr. Ferzane MERCAN Uz. Serap SÜZÜK Hülya ÇİÇEK Dt. İsmail SERDAROĞLU Uz. Dr. Seda USUBÜTÜN
KATKIDA BULUNANLAR-1 ADANA Hanifi AKTAŞ ANKARA Dr. Sedat GÜLAY Uz. Dr. Süha ŞEN ANTALYA Dr. Cenker ATEŞ AYDIN Dr. Osman Faruk AYDIN Op. Dr. Teoman KARADAĞ Op. Dr. Vehbi BOZKURT BALIKESİR Dr. Murat KARAKÖSE Dr. Sait SEVİNÇ ESKİŞEHİR Dr. Erdinç ÖZKURT İSTANBUL Dr. Emine Elvan ÇİFTLİK Op. Dr. A. Uğur KEVENK Dr. Meruşe MUMYAKMAZ Dr. Bilgehan IŞIKOĞLU Dr. Abdülvahit SÖZÜER Dr. Fulden DEMİR Op. Dr. Fehmi NARTER Uz. Dr. Zeynep ÇIRAKLI Uz. Dr. Can KÜÇÜKAKSU Dr. Murat ŞEKER Dr. Feray ERYILMAZ Op. Dr. Semrin EROL İZMİR Demet Hayali YILDIRIM İlknur GÜL Ali ÇAKIR Banu ALTUNTAŞ Uz. Dr. Cihan ASLAN Dr. Anıl ESEN Mustafa AKPINAR MARDİN Abdülkadir KURŞUN MUĞLA Dr. Sumur GAZEZOĞLU SİVAS Uz. Dr. İsmayil YILMAZ VAN A. Necdet TURHAN Abdurrahman ATLI
KATKIDA BULUNAN KURUMLAR ANKARA ANKARA ANKARA ANKARA ANKARA ANKARA ANKARA ANKARA ANKARA ANKARA ANKARA ANKARA ANKARA ANKARA ANKARA ANKARA ANKARA ĐSTANBUL ĐSTANBUL ĐZMĐR ĐZMĐR ĐZMĐR ĐZMĐR KIRIKKALE SAKARYA VAN Türkiye Yüksek Đhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Atatürk Göğüs Has ve Göğüs Cerr. EA Hastanesi Dr. Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji EA Hastanesi Dr. Zekai T.B. Kadın Sağ. Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dr.S.Ulus Çocuk Sağ ve Has.EA Hastanesi Gazi Devlet Hastanesi Güdül Devlet Hastanesi Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Polatlı Duatepe Devlet Hastanesi Sincan Dr. Nafiz Körez Devlet Hastanesi Şereflikoçhisar Devlet Hastanesi Topraklık Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi Türkiye Yüksek Đhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ulus Devlet Hastanesi Zübeyde Hanım Doğum ve Çocuk Bakımevi Pendik Devlet Hastanesi Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EA Hastanesi Bayındır Devlet Hastanesi Đzmir Dr. Suat Seren Göğüs Has ve Cerr. Eğitim ve Arş Hastanesi Đzmir Dr.Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi EA Hastanesi Tire Dr. Ertuğrul Aker Devlet Hastanesi Kırıkkale Yüksek Đhtisas Hastanesi Sakarya Yenikent Devlet Hastanesi Van Đpekyolu Devlet Hastanesi
SUNUŞ Sağlık hizmetleri alanına yönelik yapılan gerek bilimsel çalışmalar gerekse toplumun beklentileri, günümüz sağlık sistemini şekillendiren politikaların belirlenmesindeki en önemli unsurları oluşturmuştur. Sağlık hizmetlerinin değişen yeni yüzü neticesinde, kaliteli sağlık hizmetleri ile ilgili kriterlerin tespiti ve kalite anlayışının sağlık sektörünün tüm hizmet sunucuları tarafından kurumsal bir kültüre dönüştürülerek halkın görüşlerinin de değişen bu sürece yansıtılması kaçınılmaz olmuştur. Başkanlığımızca başlatılan hizmet kalitesine yönelik çalışmalar, kamu alanında hizmet veren sağlık kurum ve kuruluşlarından sonra sağlık sektörünün en önemli paydaşlarından biri olan özel hastaneler etabı ile devam etmektedir. Bu çalışmalarla amaçlanan, sağlık hizmeti sunumunda hizmet kalitesini artırmak, sürekli gelişimi sağlamak, sağlık bakımına ihtiyaç duyan bireylerin ve sağlık hizmeti verenlerin hukukunu ve güvenliğini en üst düzeyde korumak ve israf etmeksizin kaynakların en etkili yolla kullanılmasını sağlamaktır. Bakanlık olarak en büyük temennimiz, sağlık hizmet kalitesi alanında yaşanan bu gelişmelerin ülkemizdeki tüm sektörlerin gerek kamu gerekse özel bütün kurum ve kuruluşlarınca benimsenerek özümsenmesinin sağlanmasıdır. Hizmet sektörünün en kompleks ve dinamik yapısına sahip sağlık sektöründeki hızlı değişim neticesinde, sağlık hizmet kalitesi alanındaki çalışmalar da hızla değişmek ve gelişmek durumunda bulunmaktadır. Bu kapsamda Başkanlığımız, kamu hastaneleri için Hizmet Kalite Standartlarını, 112 acil sağlık hizmet sunum sürecinin iyileştirilmesi için 112 Acil Servis Hizmetleri Kalite Standartlarını, ağız ve diş sağlığı hizmet sunum süreci için Ağız ve Diş Sağlığı Merkezleri Hizmet Kalite Standartlarını oluşturmuştur. Netice itibariyle Bakanlığımız ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığının ortak kararı sonucu, günümüz sağlık hizmetlerinin en önemli paydaşlarından biri haline gelen özel hastaneler tarafından sunulan sağlık hizmetlerinin kalite standartları ile değerlendirilmesi sürecini başlatmıştır. Bu süreç sonucunda, Başkanlığımızca Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları hazırlanarak sağlık hizmet kalitesinin esas öğelerini oluşturan güvenli, etkili,
hakkaniyetli, hasta merkezli, israftan kaçınan ve zamanında verilen, hizmet koşullarının sağlanması yolunda önemli bir adım daha atılmıştır. Bütün bu çalışmalar neticesinde kamu hastanelerinin sağlık hizmet kalitesi alanında elde ettikleri deneyimin sektörün en önemli paydaşlarından biri olan özel hastanelerle paylaşılması ve sektörel entegrasyonun sağlanması amacıyla Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları Örnek Uygulama ve Dokümanlar Rehberi hazırlanılarak yayınlanmıştır. Kaliteli yönetim yaklaşımı perspektifinde sürekli iyileştirme ile gelişimin sağlanması ilkesini sağlık hizmetleri yönetiminin merkezine yerleştiren Başkanlığımızın, ülkemizdeki sağlık hizmeti kalitesinin yükseltilmesine yönelik çalışmaları hız kesmeden devam edecektir.
TANIMLAR: Hizmet Kalite Standartları kullanılan; ÖNERİ: Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları ile değerlendirilecek olan hastanelerin uygulamalarına kolaylık sağlamak ve/veya uygulamalarına örnek vermek için kullanılmıştır. NOT: Özel hastaneler hizmet kalite standartlarının ilgili hastanede yapılan uygulamaların değerlendirmesinde değerlendiricilere, dikkat etmesi gereken hususları ortaya koymak ve/veya uygulamaların nasıl yapılacağına örnek vermek için kullanılmıştır. PUANLAMA: Hastanenin ilgili standartlardan puan alabilmesi için alt maddelerin tümünü yerine getirmesi gerekir. Alt maddelerden herhangi birinin yerine getirilmediği hallerde söz konusu standarda ilişkin puan verilmez. Her bir standardın yerine getirilme durumuna dair evet, hayır veya değerlendirme dışı seçeneklerine yer verilecektir. Buna göre; EVET: Söz konusu standarda ait alt maddelerin tümünün karşılandığını gösterir. HAYIR: Söz konusu standarda ait alt maddelerin tamamının veya herhangi birinin karşılanmadığını gösterir. DEĞERLENDİRME DIŞI: 1 Başkanlıkça Tablo 1 deki hususlar ve hastanenin verdiği hizmet türü dikkate alınarak ilgili hastanede değerlendirilmeyecek olan standartları ifade eder. 2 Değerlendirici, Tablo 1 de yer alan hususların dışında özel hizmet kalite puanın hesaplamasına esas standartlardan hastanede mevcut olmayan birimler için gerekçelerini bir raporla belirtmek kaydıyla listede yer alan standartları değerlendirme dışı bırakabilir. 3 Tıbbi ve destek hizmetleri konusunda, hizmet alımı durumunda söz konusu birimler hastane içindeyse değerlendirilir, dışındaysa değerlendirme dışı bırakılır. YAZILI DÜZENLEME 1 Yazılı düzenleme; dokümantasyon kontrol sürecinde tanımlanmış bir doküman formatında olmalıdır. 2 Bu bilgiler basılı olarak veya elektronik ortamda bulunabilir. 3 Bu yazılı düzenlemeler, kurumun ilgili kurulları tarafından onaylanmış olmalıdır.
4 Yazılı düzenleme; kim tarafından hazırlandığı, kim tarafından yeterlilik açısından kontrol edildiği/onaylandığı, ne zaman yürürlüğe girdiği gibi bilgiler doküman üzerinde görülebilmelidir. PROSEDÜR Bir Faaliyeti veya bir süreci yerine getirmek için belirlenen yol. Prosedür faaliyeti nasıl nerede ne zaman ve neden sorularına cevap verecek şekilde tanımlamalıdır.prosedür ayrıca faaliyetle ilgili personel ve birimleri de içermelidir. Önleyici Faaliyet: Potansiyel ( olabilme olasılığı yüksek olan bir olay ) bir uygunsuzluğun sebebinin veya diğer istenmeyen olabilecek durumların bertaraf edilmesi için yapılan faaliyet. Önleyici faaliyet bir olumsuz olayın meydana gelmesini önlemek için yapılır. Düzeltici Faaliyet: Tespit edilen bir uygunsuzluğun sebebini veya diğer istenmeyen durumu yok etmek için yapılan faaliyet. Düzeltici faaliyet ise tekrar meydana gelmeyi önlemek için yapılır. Talimat: Talimatlar genelde bir görevin nasıl yapılacağını tanımlar. Talimatlar genellikle ürün veya hizmet kalitesi üzerine etkisi olan ekipmanlar.tesisler faaliyetler ve prosesler üzerine odaklanır. Kayıtlar: Kayıtlar icra edilen faaliyetler veya ulaşılan sonuçlar konusunda objektif delil niteliğinde olan dokümanlardır. Kalite Planları: Kalite planlar, belirli bir ürün, projeye veya sözleşme ile ilgili özel kalite uygulamalarını, kaynakları ve faaliyet sırasını gösteren dokümanlardır. Kalite planlarına halihazırda mevcut kalite sistemi tarafından planlananların dışında detaylı planlamayı ihtiyaç gösteren faaliyetler söz konusu olduğunda başvurulur.
ETM YER ETM VEREN K/KURULU ETM TARH ETMN ADI ETMN SÜRES KATILIMCI SAYISI ETM GERÇEKLETM.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H.../.../200... E H HAZIRLAYAN ONAYLAYAN AÇIKLAMA
ETM VEREN K / KURULU : ETM PLANINDA Var Yok ETM TARH ETM YER ETM SÜRES ETMN KONUSU ETME KATILAN KLER NO AD-SOYAD / UNVAN GÖREV YER MZA NO AD-SOYAD / UNVAN GÖREV YER MZA 1 26 2 27 3 28 4 29 5 30 6 31 7 32 8 33 9 34 10 35 11 36 12 37 13 38 14 39 15 40 16 41 17 42 18 43 19 44 20 45 21 22 46 47 23 48 24 49 25 50 ETM VEREN K (AD-SOYAD-UNVAN- MZA) AÇIKLAMA/DEERLENDRME
LOGO HASTALARIN DÜME RSKLERNN AZALTILMASINA YÖNELK TALMAT Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 1 1. Dümeleri önlemeye yönelik yaklaımda ilk yapılması gereken; hastadan düme problemine yönelik uygun bir anamnez alınması ve olası risk faktörlerinin belirlenmesidir. 2. Dümeye neden olabilecek tıbbi rahatsızlıkların daha ivedilikle tedavi edilmesi salanmalıdır. 3. Dümeye sebep olabilecek fiziki faktörler deerlendirilmeli hastaya daha güvenli ve ergonomik bir ortam salanmalıdır. 4. Yatak kenarlarının sürekli olarak kapalı tutulması salanmalı ve hastanın yatak içi ve yatak dıı transferi hemire nezaretinde yapılmalıdır. 5. Eer varsa çaırma butonuyla yataktan kalkılacaı yada dümeye neden olabilecek fiziki bir aktivite öncesinde hemireye haber verilmesi salanmalıdır. 6. Bütün önlemlere ramen düme riski devam ediyorsa ve hasta ajiteyse, düme riskinin ve ajitasyonun devam ettii süre boyunca hasta yatak kemeriyle yataa sabitlenmeli, kendisine ve çevresine zarar vermesi önlenmelidir.
HASTA HAKLARI DYETSYENN HEMRE DOKTOR TARH LOGO ETM VERENN ADI-SOYADI /ÜNVANI HASTA ETM FORMU Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 1 ETM KONULARI E H ETM ALAN KNN ADI-SOYADI /HASTAYA YAKINLII -Hastalık hakkında bilgi -Tedavi planı -laç kullanımı -Egzersiz -Hastalıa özgü araç gereç kullanımı - - - - -Servise uyum eitimi -Kiisel bakım ve temizlik -Aız ve di salıı -Solunum egzersizleri -Arı yönetimi -Ameliyat sonrası pozisyon kontrolü -Stres yönetimi -Gebelik ve anne salıı -Emzirme, Anne sütü -Bebek bakımı -Hastane taburculuk sonrası bakım -Sigarayı bırakmayı tavsiye - - - -Salıklı beslenme -Hastalıa özgü diyet programı -laç-besin etkileimi - - - -Hasta Hakları ve Sorumlulukları -Hekim Seçme Hakkı -Organ ve Doku Nakli - - - - - -
LOGO HASTA KISITLAMA TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 3 HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN
LOGO HASTA KISITLAMA TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 2 / 3 HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN
LOGO HASTA KISITLAMA TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 3 / 3 HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN
LOGO HASTA YAKINI BLGLENDRMES Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 1 SEVGL ZYARETÇLERMZ; Hastanemizde ziyaret saatleri; HAFTA Ç 14.00 18.00 HAFTA SONU 11.00 18.00 saatleri arasıdır. Hastane düzeninin salanması açısından bu saatler dıında ziyaretçi kabul edilmemektedir. Bu konuda anlayıınız için teekkür ederiz. 0 16 ya Çocukları ziyarete getirmeyiniz. Ziyaretçiler tarafından hastalara dergi ve kitap gibi hediyeler getirilebilir. Lütfen canlı çiçek, yiyecek ve içecek getirmeyiniz. Kesinlikle sigara içmeyiniz. Yataklara oturmayınız. Ziyaretinizi kısa süreli tutunuz. Yerlere çöp atmayınız. Görevlilerin talimatlarına uyunuz. Olumlu ve olumsuz yönlerimizi dilek-ikâyet kutularına yazınız. Bir gün aynı hastanede hasta olarak yatacaınızı düünerek hareket ediniz. Hastane kurallarına uyduunuz için teekkür ederiz.
LOGO HASTA BAI TEST CHAZLARI KULLANMA TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 1
LOGO HASTALARIN DÜME RSKLERNN AZALTILMASINA YÖNELK TALMAT Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 1 1. Dümeleri önlemeye yönelik yaklaımda ilk yapılması gereken; hastadan düme problemine yönelik uygun bir anamnez alınması ve olası risk faktörlerinin belirlenmesidir. 2. Dümeye neden olabilecek tıbbi rahatsızlıkların daha ivedilikle tedavi edilmesi salanmalıdır. 3. Dümeye sebep olabilecek fiziki faktörler deerlendirilmeli hastaya daha güvenli ve ergonomik bir ortam salanmalıdır. 4. Yatak kenarlarının sürekli olarak kapalı tutulması salanmalı ve hastanın yatak içi ve yatak dıı transferi hemire nezaretinde yapılmalıdır. 5. Eer varsa çaırma butonuyla yataktan kalkılacaı yada dümeye neden olabilecek fiziki bir aktivite öncesinde hemireye haber verilmesi salanmalıdır. 6. Bütün önlemlere ramen düme riski devam ediyorsa ve hasta ajiteyse, düme riskinin ve ajitasyonun devam ettii süre boyunca hasta yatak kemeriyle yataa sabitlenmeli, kendisine ve çevresine zarar vermesi önlenmelidir.
LOGO LAÇ GÜVENL PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 4
LOGO LAÇ GÜVENL PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 2 / 4
LOGO LAÇ GÜVENL PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 3 / 4
LOGO LAÇ GÜVENL PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 4 / 4
LOGO KAN VE KAN ÜRÜNLER TRANSFÜZYON FORMU Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 1 SERVS HASTANIN ADI SOYADI: PROTOKOL NO: YA: CNSYET: TARH TRANSFÜZYON PLANLAYAN DOKTOR: TRANSFÜZYON STEM NEDEN: BLG VERLP ONAYI ALINAN K: (Hasta veya yakını) ADI SOYADI: MZASI: TARH: TRANSFÜZE EDLECEK ÜRÜN: 1)TAM KAN 2)ERTROST 3)TROMBOST SÜSPANSYONU 4)TDP KAN GRUBU: ABO: RH: STEM MKTARI: 1 Ü 4Ü 2Ü 5Ü 3Ü Dier CROSS MATCH YAPILMI MI?: EVET HAYIR CROSS MATCH YAPAN K: CROSS MATCH TARH: KAN VE KAN ÜRÜNÜ TORBA NO: KAN VE KAN ÜRÜNÜ SON KULLANMA TARH TRANSFÜZYONU BALATAN HEMRE TRANSFÜZYONU BTREN HEMRE TRANSFÜZYON BALAMA SAAT TRANSFÜZYON BT SAAT 1.Ü 2.Ü 3.Ü 4.Ü 5.Ü KOMPLKASYONLAR: Komplikasyon Tarih vesaati: 1)ATE 5)ÜRTKER 9)HPERNATREM 2)DSPNE 6)HPOTANSYON 10)HPERKALEM 3)TAKARD 7)YÜKLENME 11)AKUT HEMOLTK REAKSYON 4)YAN ARISI 8)HPOKS
ETMN KONUSU ETM VEREN ETMN YER ETMN TARH SÜRES KATILANLAR
LOGO PERSONELN ADI - SOYADI SCL NO BÖLÜMÜ GÖREV ETM KONUSU PERSONEL ETM TAKP FORMU ETM BLGLER Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 1 TARH SÜRE ETMEN SERTFKA NO
TARH TEMZLK YAPILMADI TEMZLK YAPILMADI TEMZL YAPAN PERSONELN ADI SOYADI, MZA../../../../../../../../../../../../../../../../../../../../../../../../
LOGO UYGULAMA YEL VE KIRMIZI LAÇLARA AT GÜVENLK TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 1 1. Uyuturucu madde ve müstahzarları için kırmızı, psikotrop madde ve müstahzarları için yeil reçete kullanılır. Kan ve kan ürünleri için mor reçete kullanılır. 2. Yeil ve kırmızı reçetelerin sorumluluu ve takibi hastane sorumlu eczacısı tarafından yapılır. Kırmızı, yeil, mor reçeteye tabi ilaçlardan bazıları tablo halinde aaıda verilmitir. 3. Yeil ve kırmızı reçeteler hastane eczanesinden hekimin istei dorultusunda tek tek veya toplu olarak Yeil, Kırmızı, Mor Reçete Defteri ne imza atılarak teslim alınır. Kırmızı, yeil reçeteler 3, mor reçeteler 4 nüsha halinde kullanılır. Kırmızı ve yeil reçeteler doldurulunca 2 si hastaya, mor reçetelerin ise doldurulunca 3 nüshası hastaya verilir. Son nüshaların saklanıp eczane teslim edilmesinden teslim alan doktor sorumludur. Teslim edilen reçetelerin eczanedeki sayımı doru olarak kabul edilir. 4. Hekimin müsait olmadıı durumlarda bahekimliin görevlendirdii kii tarafından eczaneye haber verilerek reçeteler hekime götürülür ve imza karılıı teslim edilir. 5. Eczacı tarafından imza karılıı teslim edilen reçetelerin son nüshaları toplu veya tek tek eczaneye teslim edilir. YEL REÇETEYE TABLAÇLAR KIRMIZI REÇETEYE TAB LAÇLAR MOR REÇETEYE TABLAÇ VB. Marcain flk. Ketalar Morfin Human Albumin Contramal amp/gtt./kap./supp. Xanax Tb. Ultiva Hepatitis B IG Desitin Rektal Tüp Luminaletten TTb. Aldolan Amp. Anti RH (D) Ig Diazem Amp./Capp. Pental Sodyum Flakon Fentanyl Amp. human). Dormicum Amp. Tramadolor Amp. Marcain spinal
LOGO GENEL STERLZASYON VE DEZENFEKYON PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 3 1. AMAÇ: Hastane genelindeki sterilizasyon/dezenfeksiyon uygulamaları için sterilizasyon yöntemlerini, dezenfektan seçimi ve dezenfektanların kullanım ilkelerini belirlemektedir. 2. KAPSAM: Hastanedeki tüm birim ve çalıanları kapsar. 3. SORUMLULAR: Birim Sorumluları 4. TANIMLAR 4.1.TEMZLK: Kir ve organik artıkların fiziksel olarak uzaklatırılması 4.2.STERLZASYON : Tüm canlı organizmaların uzaklatırılması veya inaktivasyonu 4.3.DEZENFEKSYON : Sporlu bakteriler dıındaki mikroorganizmaların cansız ortamdan elimine edilmesi Yüksek seviye dezenfeksiyon :Tüm vejetatif bakteriler, virüsler ve mantar sporları ile bakteri sporlarının bir kısmının eliminasyonu Orta seviye dezenfeksiyon : Tüberküloz etkenleri ve dier vejetatif bakterilerle virüs ve mantarların çounun inaktive edilmesi Düük seviye dezenfeksiyon : Tüberküloz etkenleri ve zarfsız virüslere etkisiz olan, ancak bir kısım vejetarif mikroorganizmaları inaktive edebilen dezenfeksiyon seviyesi 4.4.DEKONTAMNASYON: Kontamine malzemenin temizlik, dezenfeksiyon veya sterilizasyon ile kullanıma elverili hale getirilmesi 4.5.GERMST : Mikroorganizmaları tahrip eden herhangi bir madde ( dezenfektan, antiseptik, sanitizer ) Dezenfektan : Cansız ortamda mikroorganizmaları inaktive etmek için kullanılan maddeler Antiseptik : Canlı üzerinde kullanılabilen germisitler Sanitizer : Balıca gıda ve içeceklerle ilgili malzemelerde kullanılan dezenfektanlar Aaıdaki tabloda hastanede kullanılan araç-gerece göre yapılacak sterilizasyon ve dezenfeksiyon gereklilikleri sunulmutur. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN
LOGO GENEL STERLZASYON VE DEZENFEKYON PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 2 / 3 Tablo 1. Spaulding Sınıflaması Sınıflama Tanım Sterilizasyon/dezenfeksiyon önerisi Kritik araç Steril dokulara temas eden veya vasküler gereçler sisteme giren, araç gereçler (cerrahi aletler,kardiak kataterler, bazı endoskoplar, protezler vb.) Yarı kritik Mukoza ve bütünlüü bozulmu deri ile Sterilizasyon veya yüksek araç gereçler temas eden araç gereçler (solunum düzey dezenfeksiyon ekipmanları, gastroenterolojik endoskoplar, gerektirir. larengeskoplar, bronkoskoplar vb.) Kritik olmayan araç gereçler Vücut bütünlüü bozulmamı, salam deri ile temas eden araç gereçler (tansiyon aleti kılıfı, steteskop, vb.) Orta veya düük düzeyde dezenfeksiyon veya sadece su ile basit temizlik önerilir. 5. UYGULAMA 5.1 Yer ve yüzeylerin dezenfeksiyonu Hastane Temizlii Talimatına göre yapılır. 5.2 El antisepsisi El Hijyeni ve Eldiven Kullanımı Talimatına göre yapılır. 5.3 Cilt antisepsisi Cilt Antisepsisi Talimatına uygun olarak yapılır. 5.4 Endoskopik aletlerin sterilizasyon ve dezenfeksiyonu Endoskopik Aletlerin Sterilizasyon ve Dezenfeksiyonu Talimatına göre yapılır. 5.5 Pasteur Fırını Pasteur Fırını Kullanım Talimatına göre kullanılır. (Hastanemizde bazı polikliniklerde Pasteur Fırını kullanılmaktadır.) ALET DEZENFEKSYONU 1. Kullanıcı tarafından önlük-eldiven giyilir ve maske takılır. 2. Tablo 1 e göre sınıflandırılan aletlerin ayrılabilir parçaları sökülür, bol su ve deterjanla organik kirden arındırılır. 3. Bol su ile durulanır ve kurulanır. 4. Isıya dayanıklı kritik ya da yarı kritik aletler paketlenerek sterilizasyon ünitesine gönderilir. 5. Isıya dayanıklı olmayan yarı kritik aletler için yüksek düzey dezenfeksiyon çözeltisi kapalı kaplara hazırlanır. 6. Aletler dezenfektan çözeltisi içine tamamen batırılır ve firma önerisine göre uygun süre, kapalı kaplarda hazırlanmı çözelti içinde bekletilir. 7. Çıkarılan aletler bol su ile durulanır ve kurutulur. 8. Dezenfekte edilen aletler kullanım aamasına kadar kapalı bir yerde saklanmalıdır. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN
LOGO GENEL STERLZASYON VE DEZENFEKYON PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 3 / 3 Tablo 5. Aletlerin sınıflandırılması ve sterilizasyon /dezenfeksiyon yöntemleri KRTK ALETLER YARI KRTK ALETLER KRTK OLMAYAN ALETLER Cerrahi aletler Kardiak kateterler protezler Endoskoplar Vaginal/rektal Ultrason probları Endotrakeal tüpler Trakeostomi kanülü Hava yolu araçları Anestezi solunum devreleri Laringoskop bladleri Termometreler Hidroterapi tankları Tanometreler Tansiyon aleti manonu, EKG kablo ve probları, tutucuları, steteskop, ilaç kadehleri, oksijen maskeleri, ambu mask -Isıya dayanıklı olanlar için otoklav ile sterilizasyon -Isıya dayanıksız malzeme için formaldehit buharı ile sterilizasyon Endoskoplar için glutaraldehit ile yüksek düzey dezenfeksiyon (Bkz:Endoskopik Cihazların Dezenfeksiyonu/Sterilizasyonu Talimatı) Problar için uygulama sürecinde kandom kullanılması riski azaltacak bir uygulamadır.bu uygulama sonrasında da dezenfeksiyon ilemi yapılmalıdır. %2 glutaraldehit içine 20 dakika yüksek düzey dezenfeksiyon %70 etil / isopropil alkol ile kuvvetlice ovuturarak silmek 1/100 dilüe çamaır suyu ile tank doldurulup 10 dakika beklenir, sonra boaltılıp kuruyuncaya kadar beklenir. -%3 H202-1/10 Çamaır suyu -%70 alkol Yukarıdaki herhangi bir solüsyon içinde 5-10 dakika beklenmesi, sonra su ile durulanıp (alkol kullanıldı ise durulama gerekmez), kuru olarak saklanması önerilir. 1/100 dilüe çamaır suyu ya da %70 alkol ile silinir. Tek kullanımlık aletlerin yeniden Kullanımında (re-usable aletler) her ünite Kendi protokollerini oluturmalı ve bu uygulamalar sürecinde protokole titizlikle uyulmalıdır. Vaginal problar gamet ve embriyo üzerinde olumsuz etki riski taıdıı için gluteraldehit yerine 1/100 çamaır suyu içinde 2 dakika bekletmek önerilmektedir.aletlerle uyumsuzluk varsa % 70 alkol içinde 2dk bekletmek yeterlidir. Dezenfeksiyon sonrası çeme suyu ile durulanmalı, kurutulmalı ve dolapta saklanmalıdır. Her hastaya özel termometre kullanılması önerilir.ortak termometre kullanımı önerilmemektedir. Fenoller ve dezenfektan etkili iyodoforlar da aynı amaçla kullanılabilir. Kullanımdan hemen sonra silinerek dezenfekte edilmelidir. Çamaır suyu sadece sert ve düzgün yüzeyler için uygundur. Deri mukoza ve göz irritasyonu yapabilir ve metal yüzeylerde korozyon yapabilir. Nemlendiriciler Tek kullanımlık olması önerilir. Mutlaka içine steril su konulmalı.sabit nemlendiriciler kullanılıyor ise her hastadan sonra çıkarılmalı 1/10 çamaır suyu ile dezenfekte edilmeli, kullanılmadıında rezervuarlarıkuru olarak tutulmalıdır. Medikasyon nebülizatörleri Kuma ve tekstil malzemeler Tek kullanımlık olması önerilir.aynı hastada tedavi sonuna kadar kullanılabilir. %3 H202 kullanılır.salanamadıı takdirde 1/100 çamaır suyu kullanılabilir. *Yukarıdaki ilemler mekanik temizlik sonrası yapılır. Alkolle silinip kuruduktan sonra kullanılabilir. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN
LOGO CERRAH ALAN ENFEKSYONLARINI ÖNLEME TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1 / 4 1. AMAÇ Cerrahi alan enfeksiyonlarını önlemek ve bu konuda bilinç oluturmaktır. 2. KAPSAM Cerrahi kliniklerde ve ameliyathanede çalıan tüm personeli ve enfeksiyon kontrol hemirelerini kapsar. 3. TANIMLAR VE KISALTMALAR 3.1. CAE: Cerrahi Alan Enfeksiyonları 4. UYGULAMA 4.1. Preoperatif Öneriler 4.1.1. Hastanın Hazırlanması 1. Mümkünse elektif operasyon öncesi cerrahi giriim yerinin uzaındaki enfeksiyon tedavi edilmeli, gereinde enfeksiyon düzelinceye kadar operasyon ertelenmelidir. 2. Bir engel oluturmayan kıllar preoperatif olarak kesilmemelidir. 3. Gerekli ise, kıllar makine ile kesilmelidir. 4. Diyabetik hastaların glisemisi regüle edildikten sonra opere edilmelidir. 5. Sigara içenlerin bırakması ya da operasyondan en az 30 gün öncesinden itibaren kullanmaması önerilmelidir. 6. Hastaya operasyondan 1 gece önce antiseptikli banyo aldırılmalıdır. 7. Antiseptik cilt hazırlıı yapılmadan önce insizyon hattı ve etrafı temizlenmelidir. 8. Cilt hazırlıı için uygun antiseptik kullanılmalıdır. 9. Cildin antiseptiklerle hazırlıı, insizyon hattından dıa doru dairesel ekilde uygulanmalıdır. Hazırlanan alan kesi deiimlerine ve dren yerletirmeye izin veren yeterlilikte olmalıdır. 10. Hastanede preoperatif kalı süresi, ön tetikler elverdii kadar kısa olmalıdır. 4.1.2. Cerrahi Ekip çin El ve Ön Kol Antisepsisi 1. Tırnaklar kısa olmalı, takma tırnak kullanılmamalıdır. 2. Preoperatif, eller dirseklere kadar en az iki-be dakika uygun antiseptik ile ovulmalıdır. Tırnak dipleri 30 saniye süre ile fırçalanmalıdır. Cilt bütünlüü bozulabilecei için tırnak dipleri haricindeki cilt fırçalanmamalıdır. 3. Cerrahi yıkanmayı takiben dirsekler fleksiyonda, eller yukarıda ve vücuttan uzakta duracak ekilde tutulur. Akacak su, el parmak ucunda dirsee doru olmalıdır. Eller steril havlu ile kurulanmalı, steril operasyon önlüü ve eldiveni giyilmelidir. 4. Her tırnaın altı, günün ilk operasyonundan önce temizlenmelidir. 5. El ve kollarda takı bulunmamalıdır. 4.1.3. Enfekte ya da Kolonize Olan Cerrahi Personel Yönetimi HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN
LOGO CERRAH ALAN ENFEKSYONLARINI ÖNLEME TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 2 / 4 1. Bulaıcı enfeksiyon hastalıı bulgu/semptomu olan cerrahi personel, durumu hakkında yetkililere gecikmeden haber vermelidir. 2. Cildinden drenajlı lezyonu olan cerrahi personel; kültürleri alınıp, enfeksiyon olmadıı ispatlanıncaya / enfeksiyonu kayboluncaya kadar görevden uzaklatırılmalıdır. 4.1.4..Antimikrobiyal Profilaksi 1. Sadece endikasyon bulunan olgulara, CAE ye neden olan en yaygın mikroorganizmalara etkin olan ve rehberlerde önerilen antibiyotikler seçilmelidir. 2. Profilaktik antibiyotiin ilk dozu intravenöz yolla, insizyon yapıldıında serum ve dokuda bakterisidal konsantrasyona ulaacak zamanlama ile verilmelidir. Serum ve doku ilaç düzeyi operasyon boyunca ve ameliyathanede insizyonun kapatılmasından birkaç saat sonrasına kadar devam ettirilmelidir. 3. Elektif kolorektal operasyonlardan bir gün önce lavman ve oral yoldan emilmeyen antimikrobiyal ajanlar ile kolon, mekanik olarak hazırlanmalıdır. 4. Yüksek riskli sezeryan operasyonlarında profilaktik antibiyotik, umblikal kord klemplendikten hemen sonra verilmelidir. 4.2.ntraoperatif Uygulamalar 4.2.1. Havalandırma 1. Ameliyathanede pozitif basınçlı havalandırma salanmalıdır. 2. Saatte üçü taze temiz hava olmak üzere, en az 15 hava deiimi salanmalıdır. 3. Sirküle hava kullanımında standart filtre tercih edilmelidir. 4. Tüm hava tavandan içeri verilip, zemine yakın yerden dıarı atılmalıdır. 5. Ameliyathanede UV ıını kullanılmamalıdır. 6. Operasyon odaları, malzeme-personel-hasta girii dıında kapalı tutulmalıdır. 7. Ortopedik implant operasyonları çok temiz hava ile desteklenen operasyon odalarında yapılmalıdır. 8. Operasyon odasında sadece gerekli personel bulunmalıdır. 4.2.2. Çevre Zemin Temizlii ve Dezenfeksiyonu 1. Alet ve yüzeyde, gözle görülen kan veya vücut sıvıları kontaminasyonu / kirlenmesi varsa, dezenfektan ile sonraki operasyondan önce temizlenmelidir. 2. Kontamine veya kirli operasyonlardan sonra özel temizlik veya operasyon odasının kapatılması gibi uygulamalar yapılmalıdır. 3. Ameliyathane bölümüne ya da operasyon odasına girite yapıkanlı paspas kullanılmalıdır. 4. Zemin temizlii, günün son operasyonundan sonra veya gece, ıslak vakumlu yöntemle, dezenfektanlarla yapılmalıdır. 4.2.3. Mikrobiyolojik Örnekleme 1. Operasyon odasından rutin örnekleme yapılmamalıdır. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN
LOGO CERRAH ALAN ENFEKSYONLARINI ÖNLEME TALMATI Doküman No: Yürürlük Tarihi Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 3 / 4 2. Sadece epidemiyolojik aratırma amacı ile mikrobiyolojik örnekleme yapılmalıdır. 4.2.4. Cerrahi Aletlerin Sterilizasyonu 1. Cerrahi aletler, kılavuzlara uygun olarak sterilize edilmelidir. 2. Sadece hemen kullanılacak hasta bakım malzemelerine anlık sterilizasyon (flash) yapılır. Zaman kazanmak ya da yenisini almamak için anlık sterilizasyon kullanılmaz. 4.2.5. Cerrahi giysi ve örtüler 1. Cerrahi aletler açılmısa, balarken ya da sürerken, operasyon odasına girerken azı ve burnu kapatacak maskeyi giyilmelidir. 2. Operasyon odasına girerken kep takılmalıdır. 3. Galo kullanılmamalıdır. 4. Cerrahi ekip, (önlüü giydikten sonra ) steril cerrahi eldiven takmalıdır. 5. Sıvı geçirmeyen eldiven ve önlükler kullanılmalıdır. 6. Cerrahi giysiler görünür ekilde kirlendiinde, kontamine olduunda ve / veya kan ya da dier muhtemel enfekte materyal ile penetre olduunda deitirilmelidir. 4.2.6. Asepsi ve cerrahi teknik 1. ntravenöz ilaç verirken veya epidural, spinal ya da intravevöz kateter yerletirirken asepsi ilkelerine balı kalınmalıdır. 2. Steril gereçler ve solüsyonlar, kullanımdan hemen önce açılmalıdır. 3. Cerrahi alanda dokuya nazik davranılmalı, dikkatli kanama denetimi salanmalı; devitalize dokular, yabancı cisimleri (sütür, yanmı doku, nekrotik debris v.b) içeren dokular olabildiince çıkarılmalı, ölü boluklar önlenmelidir. 4. Cerrahi alanın ciddi bir ekilde kontamine olduu düünülüyorsa, geç primer ya da sekonder kapatmak üzere cilt açık bırakılmalıdır. 5. Drenaj için kapalı-emici dren kullanılmalıdır. Dren, insizyondan ayrı bir kesi ile yerletirilmeli ve mümkün olan en kısa sürede çekilmelidir. 4.3. Postoperatif nsizyon Bakımı 1. Primer kapatılmı kesiler postoperatif 24 48 saat steril pansuman ile kapatılmalıdır. 2. Cerrahi alana temastan önce ve pansumanı deitirdikten sonra eller yıkanmalıdır. 3. Pansuman deitirilirken steril teknik kullanılmalıdır. 4. Özellikli insizyonlarda, CAE semptomları oluunca durumun ilgililere bildirilmesi açısından hasta ve refakatçiler eitilmelidir. 4.4. Sürveyans 1. Cerrahi ekipten biri tarafından, operasyonun bitiminde cerrahi yara sınıflaması yapılmalıdır. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN