SPONTAN PNÖMOTORAKS VE TEDAVİSİ Dr. Refik Ülkü Dicle Göğüs Cerrahisi
SPONTAN PNÖMOTORAKS: Pnömotoraks, plevra boşlukta hava olması olarak tanımlanır. Travma, etken ya da cerrahi müdahale olmadan gelişen pnömotorakslara spontan pnömotoraks denir. Normal görünen akciğerde saptanan pnömotoraksa primer spontan pnömotoraks, akciğer grafisi normal olmayan hastalarda gelişen pnömotoraksa ise sekonder spontan pnömotoraks adı verilir. İlk PA grafide herhangi bir akciğer rahatsızlığı görülmeyen hastalarda daha sonra yapılan tetkiklerde bir akciğer patolojisi izlenirse (amfizem, bül, kitle, kist gibi) ve bu patolojinin pnömotoraks oluşturma olasılığı bulunuyorsa, hastalık sekonder spontan pnömotoraks olarak adlandırılır.
Primer pnömotoraksın insidansı : 9/100.000 /yıl En sık uzun ince yapılı 20 ila 40 yaş arası erkeklerde görülür. En sık olarak, hastalar, 22 ila 26 yaşları arası sigara içen erkeklerdir. Bayanlarda 1/5 oranında daha az görülür. Bayan hastada saptandığında, lenfanjioleiomyomatosis ya da katamenial pnömotoraks gibi bir nadir nedene bağlı olabileceği düşünülmelidir.
Sigara içiciliği en önemli risk faktörüdür. Sigara içmek, pnömotoraks olasılığını erkeklerde 22 kat, kadınlarda 9 kat arttırır. Sigaranın hem alveollere destek olan bağ dokusundaki elastik lifleri bozarak, hem de hava yolu obstrüksiyonuna neden olarak pnömotoraks olasılığını arttırdığı düşünülmektedir. Nadiren ailesel olarak görülebilir.
Oluşum Mekanizması (Patofizyoloji) SSP hastaların %60 ında neden kronik obstrüktüf akciğer hastalığı (KOAH) tır. Ayrıca astma, interstisyel akciğer hastalıkları, tüberküloz, akciğer kanseri, akciğer infarktları ve pnömoni de pnömotoraksa neden olur. Bayanlarda katamenial pnömotoraks ve nadiren de pnömocytis carinii infeksiyonu da nedenler arasındadır. (Bilateral Pnx)
Belirtiler ve Klinik Bulgular: Göğüs ağrısı veya nefes darlığı (en sık başvuru nedeni) Göğüs ağrısı genellikle batıcı - plöritik tiptedir ve çoğu hastada ani başlangıçlıdır. Hastaların çoğu hekime başvurmalarına neden olan ani ağrı ya da nefes darlığından önce geçen aylar içinde zaman zaman oluşan ve geçen ani batıcı ağrıları tarif eder. Bazen pnömotoraks, HIV+ hastalarda olduğu gibi altta yatan pnömoninin ilk belirtisi olarak ortaya çıkabilir.
Bulguları: Pnömotoraks tarafında solunum seslerinin azalmış olması, taşikardi, perküsyon ile hiperrezonans olmasıdır. KOAH lı ve amfizemli hastalarda, akciğer sesleri zaten azalmış olduğu için, pnömotoraksı anlamak çok zor olabilir. Tansiyon pnömotoraks oluşmuş hastalarda, klinik tablo çok belirgin olabilir ve hipotansiyon ve şok dahi görülebilir. Pnömoderma da (cilt altı amfizemi ) cilt altında, çıtırdı veren hava kabarcıkları hissedilir ve nadiren bazı pnömotorakslarda hastalarda bulgu olarak ortaya çıkabilir.
Posteroanterior(PA) akciğer grafisi tanı koydurucudur. Grafide, akciğerin sınırlarının izlenmemesi, akciğer periferinde akciğer dokusunun görülmemesi ve hiler bölgede kollabe olmuş akciğerin neden olduğu yoğun konsolidasyon izlenebilir. Plevra boşluğuna küçük bir miktar da olsa kanama nedenli ile kostofrenik açının küntleştiği izlenebilir. Nadir olarak, pnömotoraksların %2 kadarı spontan hemopnömotoraks olabilir. Bu durumda grafide hava-sıvı seviyesi izlenir.
İngiliz Toraks Derneği (2003)----pnömotoraksları küçük, orta ve geniş pnömotoraks olarak üçe ayırmıştır. Küçük pnömotoraks: Akciğerin çevresinde küçük bir boşluk olduğunda Orta derecede pnömotoraks: Akciğerin kenarı kalbe kadar olan mesafenin yarısına kadar ulaşmışsa, Geniş pnömotoraksta: Tamamen havasız akciğer olduğunda, akciğer, diyafragmadan ayrıldığında belirtilmektedir. Pnömotoraksın tam olarak ölçümü, ekspanse kalmış akciğerin hacim olarak tüm toraksın ne kadarını kapladığını hesaplayarak olabilir. Bu hacim, akciğerin PA grafide görülen mesafesinin(m), ölçüm yapılan noktadaki hilus ile toraks duvarı arasındaki mesafenin (t) oranının küpüdür((m/t)3).
Tansiyon pnömotoraksta da pnömotoraks ile birlikte mediastinal dokuların kontralateral alana kaymış olduğu ve trakeanın karşı tarafa itildiği izlenir ve çok hızlı tanı konulmasını ve hızlı tedaviyi vazgeçilmez kılar.
PA grafide, en sık büllöz hastalıklar karışabilir. Pnömotoraksta, akciğerin kenarı dışbükeydir, septalar görülmez, toraks kavitesi içinde birden fazla hava-sıvı seviyesi olmaz. Bahsedilen bu bulguların olması, büllöz akciğer hastalığını akla getirmelidir. Toraks BT, pnömotoraksı büllöz hastalıktan ayırmada kullanılabilecek en etkin görüntüleme yöntemidir. Ayrıca, altta yatan hastalığı aydınlatmak açısından faydalıdır. Altta yatan hastalığı olduğundan şüphelenilmese bile nüks eden ya da bilateral pnömotorakslı (aynı anda ya da farklı zamanlarda oluşan) hastalarda da toraks BT istenmelidir. Primer spontan pnömotorakslı hastalarda hemen hiç bir zaman hiperkapni saptanmaz. Nadiren hipoksi görülür. Genç hastalar, hemen her zaman tek akciğerin tamamen kollabe olmasını tolere ederler. Ancak, egzersiz toleransı çok azalır ve egzersizde, bazen 1 kat merdiven çıkarken ya da acil servisin içinde filme giderken dahi hipotansiyon gelişebilir. Buna hareket ederken aniden artabilen ağrı da eklendiğinde, bazı genç hastalarda hipotansif şok ile karşılaşılabilir.
Sekonder spontan pnömotoraksı olan hastalarda hemen her zaman hipoksi vardır. İleri dönem akciğer hastalığı olan, özellikle KOAH lı hastalarda hiperkapni de olur. İleri KOAH lı, yaşlı, obez ya da büllöz amfizemi olan olgularda ve aynı anda akciğer parenkiminde tüberküloz ve benzeri hastalığı bulunan hastalarda, çok küçük oranlı pnömotoraks dahi çok ciddi solunum yetmezliği oluşturabilir. Tansiyon pnömotoraksı nadirdir ancak, taşikardi, hipotansiyon, terleme ile karakterizedir. Mediastinal yapıların kaymasına bağlı olarak kalbin preload ı azalır ve sempatik sinir sistemi aşırı olarak stimüle olur.
Tedavi PSP lı hastalarda pnömotoraks oranı %10 ve altında (konservatif tedavi) gözlemde tutularak ve nazal oksijen verilerek tedavi edilebilir. (Nazal oksijen miktarı en az 6 lt/dk ve sürekli ) Nazal oksijen, oksijenin plevralar arası geçişi azota göre çok daha hızlı olduğundan iyileşme sürecini hızlandırır. %10 ila %20 arasında pnömotoraksı olan PSP sı olan hastalarda, 2. interkostal aralık anteriordan yapılacak bir aspirasyon denenebilir. Pnömotoraks oranı %20 den fazla olan PSP lı hastalarda ve %10 dan daha fazla pnömotoraksı olan SSP olan olgularda mutlaka cerrahi tedavi önerilir. Oksijen verilmediğinde orta ve küçük pnömotorakslarda yaklaşık olarak her gün %1.5 pnömotoraks kendiliğinden iyileşir. Oksijen verildiğinde bu oran günde %3 e kadar artabilir.
Gözlem İğne ile aspirasyon Perkütan kateter ile drenaj Sualtı drenajı veya Heimlich valve ile ilişkili Tüp torakostomi Plörodezis Pnömotoraksta Tedavi Seçenekleri Video Yardımlı Toraks Cerrahisi (VATS) Torakotomi (Aksiller minitorakotomi)
4 ya da 5. drenajına alınır. Eğer tansiyon pnömotoraksı mevcutsa tercih edilmelidir. 28F bir toraks tüpü yerleştirilerek, su altı 32F toraks tüpü İşlemden önce hasta aç olmamalıdır. Örneğin 0.1 mg/kg midazolam ile yapılacak bir sedasyon (70 yaş üstü 0.5 mg/kg) ile preemptif steroid-olmayan bir analjeziğin injeksiyonu yapılır. Tüp takılarak, toraks tüpü sualtı drenajı sistemine bağlanır. Hastanın öksürmesi istenerek, su altı drenaj şişesinde, çıkan havanın kabarcıkları izlenierek takip edilir. Orta derecedeki pnömotorakslarda 14F kateterler kullanılabilir ken, hastanın mobilizasyonu arttırmak ve hastanede kalış süresini kısaltmak ya da hiç hastanede kalmamasını sağlamak üzere kateterin ucuna Heimlich valv takılabilir.
Eğer, kateter ya da dren takıldıktan sonra sıvı ya da kan drenajı gözlenir ise, hastayı önce yatırmak, toraks tüpüne sualtı drenaj şişesi bağlayarak takip etmek, sıvı drenjı günlük 100 cc nin altına düşmüşse ancak, hava kaçağı sürüyor ise, drenaj tüpünün ucuna sualtı drenaj şişesini çıkarıp Heimlich valv takarak takip etmek mümkündür. Hastayı ilk hafta 2 günde bir poliklinik kontrolünü çağırıp kaçağı kontrol edip, torakostomi yerinin pansumanını yapmak önerilir. Tüp torakostominin 1. gününde çekilen akciğer grafisinde re-ekspansiyon tam sağlanmadı ise, drenaj şişesine -15-20 cm H2O basınçla aspirasyon uygulanması gerekli olur. Bu uygulama, yüksek aspirasyon sağlayan sistemleri (merkezi ya da aspirasyon cihazı) bir denge şişesi bağlayarak olabileceği gibi, pnömotoraksların aspirasyonu için özel tasarlanmış aspirasyon makinasını, ayarını -15 ila -20 cm H20 ya ayarlayarak direkt bağlayarak ta yapılabilir.bu sırada solunum egzersizlerinin (özellikle derin inspriyum egzersizleri) verilmesi de yararlı olur.
Tüp torakostominin sonlandırılması için gereken kriterler: 1) En az 12 saattir su altı drenaj sisteminde hasta öksürür ya da derin nefes alıp verirken iken gözlenebilen bir hava kaçağı olmaması 2) Son 24 saatlik drenajın 150 cc altında olması 3) Tam re-ekspansiyon sağlanmış olması.
Pnömotoraksta Ameliyat İndikasyonları - Hava kaçağının 7 günden uzun sürmesi - Aynı tarafta ikinci kez pnömotoraks - Daha önce geçirilmiş kontralateral pnömotoraks - Dalgıç ya da pilotlardaki ilk pnömotoraks - Senkron bilateral pnömotoraks - Pnomonektomi geçirmiş hastalar - Tam teşekküllü merkeze uzak bir yerde yaşayan hastalar
Ameliyat yöntemi seçenekleri Başlıca torakotomi Video yardımlı toraks cerrahisi (VATS)dir. Çok nadiren, senkron bilateral pnömotorakslarda sternotomi ile bilateral girişim gerekebilir.
Torakotomi mini torakotomi olmalı ve (aksiller - anterior yaklaşım). Günümüzde, torakotomi yaklaşımı giderek terkedilmekte, Ağrı, tedavi başarısı, hastanede kalış süresi ve işe dönüş zamanı açısından üstünlükleri artık şüpheli olmayan VATS yöntemi tüm hastalarda tercih edilmektedir.
VATS ya da minitorakotomi ile toraksa ulaşıldığında yapılan işlem; öncelikle hava kaçağı mevcut ise, kaçağın yerini bulmak ve bu bölgeyi kenar ( wedge ) rezeksiyon ile çıkartmaktır.
Nüks: İlk spontan pnömotoraks sonrası nüks oranı %20 İkinci pnömotoraks sonrası bu oran %39 ila %47 arasındadır Bu nedenle nüks pnömotorakslarda cerrahi bir müdahale gerekir. İkinci pnömotoraksta konzervatif kalınıp opere edilmeyen ve 3.kez pnömotoraksı olan hastalarda tekrar olma olasılığı %80 civarındadır. Ameliyat ile tedavi edilmiş hastalarda nüks %0.1 ila %1 Videotorakoskopik girişim sonrası %7 civarında nüks bildiren yayınlar olmakla birlikte, VATS sırasında plörektomi yapılan hastalarda nüks oranları torakotomi uygulananlar kadardır.