Araştırma Makalesi / Research Article

Araştırma Makalesi / Research Article Doi: 10.4274/npa.y6802 (Nöropsikiyatri Arflivi 2014; 51: 133-140) (Archives of Neuropsychiatry 2014; 51: 133-140) 133 Erişkin Unipolar Depresyon Örnekleminde Çocukluk Çağı İstismar ve İhmal Yaşantılarının İntihar Girişimi ile İlişkisi The Relationship of Childhood Abuse and Neglect with Suicide Attempts in an Adult Unipolar Depression Sample Feride YILDIRIM1, Suat KÜÇÜKGÖNCÜ2, Engin Emrem BEŞTEPE3, Murat Serkan YILDIRIM1 1Erzurum Eğitim Araştırma Hastanesi, Psikiyatri Kliniği, Erzurum, Türkiye 2Yale University, Department of Psychiatry, New Haven CT, USA 3Erenköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Psikiyatri Kliniği, İstanbul, Türkiye ÖZET Giriş: Unipolar depresyon, intihar riskinin arttığı önemli bir psikiyatrik hastalıktır. Bununla birlikte her depresyon hastası intihar girişiminde bulunmamaktadır. Bu durum, psikopatoloji varlığının dışında intiharla ilişkili olabilecek başka faktörlerin etkili olabileceğini düşündürmektedir. Çocukluk çağı istismar/ihmal yaşantılarının, intihar ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Bu çalışmadaki amacımız, çocukluk çağı istismar ve ihmal yaşantılarının unipolar depresyon hastalarında intihar girişimi ile ilişkisini araştırmaktır. Yöntem : Çalışmaya 18-65 yaş aralığında 106 unipolar depresyon hastası dahil edilmiştir. Komorbid psikiyatrik hastalığı, nörolojik hastalığı, alkol-madde kötüye kullanımı olanlar ve Beck Depresyon Ölçeğine (BDÖ) göre 17 puan altında puan alanlar çalışmaya dahil edilmemiştir. Tüm olgulara BDÖ, Çocukluk Çağı Travma ve İhmal Yaşantıları Ölçeği (CTQ-28), Sürekli Öfke ve Öfke İfade Tarzı Ölçeği (SÖÖTÖ), İntihar Davranış Ölçeği (İDÖ) uygulanmıştır. İntihar girişimi olan ve olmayan olgular İDÖ yanıtına ve klinik görüşmelere göre belirlenmiştir. Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların 64 ü hayatının bir döneminde intihar girişiminde bulunmuş, 42 si hiç intihar girişiminde bulunmamıştı. İntihar girişiminde bulunmuş unipolar depresyon olguları ile hiç intihar girişimi olmamış hastalar arasında yaş ortalamaları, eğitim ve medeni durum özellikleri açısından istatistiksel farklılık bulunmazken, intihar girişimi olan grupta kadın/erkek oranı, girişimi olmayan gruptan anlamlı olarak yüksek tespit edildi. İntihar girişimi olan grupta BDÖ, SÖÖTÖ sürekli öfke ve öfke dışa puan ortalamaları, CTQ- 28 duygusal istismar, fiziksel istismar ve toplam puan ortalamaları anlamlı olarak yüksek bulundu. Çalışmada geçmişte intihar girişiminde bulunmanın yordayıcıları olarak yüksek BDÖ ve CTQ-28 fiziksel istismar puanları ve kadın cinsiyette olma bulunmuştur. İDÖ puan ortalamalarının yordayıcılarının BDÖ, CTQ-28 cinsel istismar, SÖÖTÖ öfke dışa ve sürekli öfke puan ortalamaları yüksekliği olduğu bulunmuştur. Sonuç: Çocukluk çağı fiziksel ve cinsel istismar yaşantıları unipolar depresyon hastalarında intihar girişimi varlığı ve intihar davranışı riskinin değerlendirilebilmesinde önemli etkenlerdir. Çocukluk çağı travmatik yaşantılarının depresyon hastalarının psikiyatrik muayenesi ve izleminde dikkatle sorgulanması, tedavi protokolünün belirlenmesinde ve intihar girişimlerinin engellenmesinde oldukça önemlidir. (Nöropsikiyatri Arflivi 2014; 51: 133-140) Anahtar kelimeler: İntihar, depresyon, çocukluk çağı travması Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. ABSTRACT Introduction: Unipolar depression is an important psychiatric disorder that leads to an increased risk of suicide. However, not all depression patients attempt suicide. This reflects the presence of other factors that may be related to suicide other than the sole presence of psychopathology. Drawing upon the clinical evidence linking childhood abuse and neglect experiences with suicide; this study aimed at investigating the relationship of childhood abuse and neglect experiences with suicide attempts in patients with unipolar depression. Method: One hundred six unipolar depressed patients between the ages of 18 and 65 were included in the study. Patients with comorbid psychiatric disorders, neurological disorders, alcohol-substance abuse problems, and a Beck Depression Inventory (BDI) score of <17 were excluded from the study. The BDI, Childhood Trauma Questionnaire (CTQ-28), State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI), and the Suicide Behavior Questionnaire (SBQ) were administered to all patients. Suicidal and non-suicidal cases were determined according to clinic interviews and the patients responses in the SBQ. Results: Sixty-four patients have previously attempted suicide. Although there was no significant difference between unipolar depression patients with a history of suicide attempts and patients with no history of suicide attempts in terms of average age, education and marital status, however, female/male ratio in the former group was determined to be significantly higher. BDI, STAXI continuous anger and outward anger average scores, and average CTQ-28 emotional abuse, physical abuse and total scores were significantly higher in the group with a history of suicide attempts. The predictors of suicide attempts were higher BDI and CTQ-28 physical abuse scores and female gender. The predictors for average SBQ scores were determined as higher BDI, CTQ-28 sexual abuse, and STAXI outward anger and continuous anger scores. Conclusion: Childhood physical and sexual abuse experiences are important factors in evaluating the presence of suicide attempts and risk of suicide in patients with unipolar depression. Careful questioning of traumatic childhood experiences during psychiatric examinations and monitoring of depression patients is crucial in determining treatment protocols and preventing suicide attempts. (Archives of Neuropsychiatry 2014; 51: 133-140) Key words: Suicide, depression, childhood trauma Conflict of interest: The authors reported no conflict of interest related to this article. Yaz flma Adresi/ Correspondence Address Dr. Feride Yıldırım, Erzurum Eğitim Araştırma Hastanesi, Psikiyatri Kliniği, Erzurum, Türkiye Gsm: +90 505 923 55 34 E-mail: eferideornek@yahoo.com Geliş tarihi/received: 16.08.2012 Kabul tarihi/accepted: 09.10.2012 Nöropsikiyatri Arşivi Dergisi, Galenos Yayınevi taraf ndan bas lm flt r. / Archives of Neuropsychiatry, published by Galenos Publishing.

134 Yıldırım ve ark. Giriş Unipolar depresyon, intihar riskinin arttığı önemli bir psikiyatrik hastalıktır (1,2,3). Depresyon hastalarının yaklaşık %50 sinin hayatının bir döneminde intihar girişiminde bulunduğu bildirilmektedir (2). Ancak, unipolar depresyonu olan her hasta intihar girişiminde bulunmamaktadır (4,5,6). Bu durum, psikopatoloji dışında intiharla ilişkili olabilecek başka faktörlerin varlığını düşündürmektedir. Psikopatoloji varlığının intihar davranışını açıklamada yetersiz olması, araştırmacıların intihar davranışını açıklayabilecek bir modeli, stres-yatkınlık modelini geliştirmelerini sağlamıştır (7,8). Bu model, intihar davranışının, diatez ile stres (geçici mizaç durumları, psikopatoloji, kötü yaşam olayları, alkol-sedatif kullanımı) etkileşimi sonucu ortaya çıktığını ileri sürmektedir (9). İntihar davranışı için yüksek riskli olan hastaları, düşük risk taşıyanlardan farklılaştıran diatez, uzun dönem etkileri olan faktörler olup kişinin stresöre cevabını etkiler ve çevresel etkenlere (çocukluk çağı travmaları, kişilik vb.) ve genetik faktörlere bağlıdır (10). Toplum çalışmaları, çocukluk çağı travmalarının, stres faktörleri ile etkileşerek kişiyi intihara yatkın hale getiren predispozan faktörlerden (diatez) biri olduğunu ortaya koymuştur (11,12,13,14,15,16,17,18). Fuller (18), toplum çalışmasında çocukluk çağı fiziksel istismarının yaşam boyu intihar düşüncesini belirleyen bağımsız bir risk faktörü olabileceğini ortaya koymuştur. Akyüz (19), kadın olgulardan oluşan toplum çalışmasında tüm çocukluk çağı travması alt tiplerinin intihar girişimi ile belirgin ilişkisi olduğunu saptamıştır. Unipolar depresyon hastalarında ise çocukluk çağı travma öyküsü ve intihar davranışı arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarda, çocukluk çağında yaşantılanan travma tiplerinden hangisinin intihara eğilimi arttırdığı konusunda farklı bilgiler elde edilmiştir. Unipolar depresyon hastalarında yapılan çalışmalarda özellikle fiziksel ve cinsel istismar üzerinde durulmuş ve bu istismar alt tiplerinin intihar girişimine belirgin etkisi olduğu bildirilmiştir. Brodsky ve Oquendo (4), çocukluk çağında fiziksel ya da cinsel istismar yaşantılamış depresif erişkinlerin, travma öyküsü olmayanlara göre intihar girişiminin anlamlı oranda yüksek olduğunu bildirmiştir. Mc Holm ve ark. (20), depresif kadınlarla yaptığı bir toplum çalışmasında, fiziksel istismarın intihar düşüncesi ile tek belirgin korelasyon gösteren travma alt tipi olduğunu bildirmiştir. Diğer taraftan sadece fiziksel ve cinsel istismar değil, çocukluk çağında yaşantılanılan duygusal ihmal ve istismar yaşantılarının da intihar girişimleri ile ilişki olabileceği bildirilmiştir (2,20,21). Unipolar depresyon örneklemi ile yapılan bir çalışmada, hayatının herhangi bir döneminde intihar girişimi öyküsü olan bireylerde, çocukluk çağında yaşantıladıkları duygusal istismar, duygusal ihmal ve toplam çocukluk çağı travması skorları ve yaşam boyu agresyon skorları, intihar girişimi öyküsü olmayanlara oranla belirgin yüksek bulunmuş, ancak sadece duygusal ihmalin artmış intihar riski ile belirgin ilişkisi olduğu bildirilmiştir (2). Duygusal istismarın intihar girişimi ile ilişkisine ise Mullen (21) bir toplum çalışmasında değinmiş, duygusal istismarın erişkinlikte depresyon ve intihar ile ilişkili olabileceğini bildirmiştir. Bifulco (22) benzer şekilde çocukluk çağında yaşantılanmış duygusal istismarın, yaşam boyu depresyon ve intihar girişimi ile belirgin bir ilişki gösterdiğini ortaya koymuştur. Diatez faktörlerinden olduğu öne sürülen agresyonun, hem çocukluk çağı travmaları ile intihar girişimi arasındaki hem de mental hastalıklarla intihar girişimi arasındaki ilişkide bir medyatör olabileceği bildirilmiştir (23,24,25,26,27). Pompili (25), dürtüsellik ve agresyonun depresyon ve intihar arasındaki nedensel ilişkiyi açıklayabileceğini öne sürmüştür. Dumais (6), çalışmasında özellikle 18-40 yaş arasındaki vakalarda agresif davranışın intihar girişimi ile ilişkili olduğunu ortaya koymuştur. Agresyonun bir ifade biçimi olan öfkenin çocukluk çağı travmatik yaşantıları olan kişilerde daha yaygın olduğu (27), bu kişilerin öfkeleri ile baş etmekte zorluklar yaşayabileceği (28) ve yıkıcı davranışlara (mala zarar verme, şiddet) eşlik eden tekrarlayıcı öfke atakları yaşamaya daha eğilimli olabilecekleri bildirilmiştir (29). Çeşitli örneklemlerde yapılmış olan çalışmalarda, intihar girişimi ile farklı çocukluk çağı travmatik yaşantıları ve öfke yaşantılarının ilişkili olduğu gözlenmektedir. Ancak unipolar depresyon hastalarında bu bilgimiz farklılıklar içermektedir. Bu bilgilerden yola çıkarak çalışmamızın amacı, daha önceki çalışmalarda ortaya konan farklı bulguların netleşmesine katkıda bulunmak amacıyla, tüm travma alt tipleri ve öfke gibi kişiyi intihara yatkın hale getireceği bildirilmiş diatez faktörlerini bir arada değerlendirerek çocukluk çağı istismar ya da ihmal yaşantısının unipolar depresyon hastalarında intihar üzerine etkilerini araştırmaktır. Yöntem Çalışma, Aralık 2009-Mart 2010 tarihleri arasında Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ayaktan tedavi birimine başvuran hastalarda gerçekleştirilmiştir. Çalışma için yerel etik kurul onayı ve çalışmaya katılan hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır. Örneklem Ayaktan tedavi gören DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre majör depresif bozukluğu olan, komorbid Eksen-1 tanısı olmayan, 18-65 yaş arasında okur-yazar 150 hasta ile görüşme yapılmıştır. Psikotik özellikli majör depresyon tanısı alan hastalar, eşlik eden mental retardasyon, demans, parkinson hastalığı, dejeneratif hastalıklar, multipl skleroz gibi nörolojik hastalığı, alkol ve madde bağımlılığı olanlar ve Beck Depresyon Ölçeğinde (BDÖ) 17 puan altında puan alanlar çalışmaya dahil edilmemiştir. Hastalara Sosyodemografik Veri Formu, DSM-IV Eksen I bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği (SCID-I), Çocukluk Çağı Travma ve İhmal Yaşantıları Ölçeği (CTQ-28), BDÖ, Sürekli Öfke-Öfke İfadesi Ölçeği (SÖÖTÖ), İntihar Davranış Ölçeği (İDÖ) uygulanmıştır. Görüşme yapılan 150 hastanın 25 i uygulanan ölçekleri eksik doldurmalarından dolayı, 8 i eşlik eden nörolojik hastalıklarından dolayı, 11 i alkol ya da madde bağımlılığının eşlik ediyor olmasından dolayı çalışmadan çıkarılmıştır. Çalışma kalan 106 hasta (63 kadın, 43 erkek) hasta ile tamamlanmıştır. İntihar girişimi varlığı klinik görüşme ve İDÖ değerlendirmesine göre belirlenmiştir. Sosyodemografik Veri Formu Hastaların cinsiyet, yaş, eğitim düzeyleri, medeni durumları, hastalıklarının geçmiş ve güncel durumunu, aldıkları tanı ve tedaviyi, eştanı durumlarını, aile öykülerini değerlendirmek

Yıldırım ve ark. 135 amacıyla araştırmacılar tarafından tasarlanmış görüşme formu kullanılmıştır. DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği (SCID-I) First ve ark. (30) tarafından DSM-IV Eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme formudur. SCID-I ın Türkiye için uyarlama ve güvenilirlik çalışmaları, Özkürkçügil ve ark. (31) tarafından yapılmıştır. SCID-I, birinci eksen tanısının herhangi bir zamanda var olup olmadığını (yaşam boyu prevalans) ve son 1 ay içinde bozukluk semptomlarının varlığını ya da yokluğunu saptar. Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği (CTQ-28) Bernstein ve ark. (32) tarafından geliştirilen bu değerlendirme aracı toplam 28 sorudan oluşmaktadır. Bu ölçek ile çocukluk çağı cinsel, fiziksel, duygusal (emosyonel) istismarı ve duygusal ve fiziksel ihmalini konu alan beş alt puan ile bunların birleşiminden oluşan toplam puan elde edilmektedir. Ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenirlilik çalışması Şar ve ark. (33) tarafından yapılmıştır. Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) Beck ve ark. (34) tarafından geliştirilen ölçek 21 sorudan oluşmakta ve depresyonda görülen bedensel, duygusal, bilişsel ve motivasyonel belirtileri ölçmektedir. Ölçeğin amacı depresyon tanısı koymak değil, depresyon belirtilerinin derecesini belirlemektir. Ölçek toplam puanının yüksek oluşu depresyon şiddetinin yüksekliğini gösterir. Ülkemizde geçerlilik ve güvenirliği yapılmıştır (35). Poliklinik hastalarıyla yapılan geçerlilik ve güvenilirlik çalışmasında 17 puan BDÖ için kesim noktası olarak belirlenmiştir. Sürekli Öfke-Öfke İfadesi Ölçeği (SÖÖTÖ) Öfke ifade tarzlarını belirlemek amacıyla Spielberger ve ark. (36) tarafından geliştirilmiştir. Ölçek, 34 maddelik 4 lü likert tipi bir ölçektir. Ölçeğin, ilk 10 maddesi sürekli öfkeyi, sonraki 24 maddesi öfke ifade tarzlarını ölçmektedir. Ölçeğin Türkçe uyarlaması Özer (37) tarafından yapılmıştır. İntihar Davranış Ölçeği (İDÖ) 1981 yılında Linehan ve Nielsen tarafından (38) geliştirilen ölçeğin ülkemizde geçerlik ve güvenirliği Bayam ve ark. (39) tarafından yapılmıştır. Ölçek İntihar plan ve girişimi, intihar düşüncesi, intihar tehdidi ve intiharın tekrar edilebilirliği konusunu sorgulayan dört maddeden oluşmaktadır. İntihar davranışı ölçeğinden alınabilecek en düşük puan 0, en yüksek puan 14 tür. Alınan en yüksek puanın en ciddi intihar davranışı olduğu belirtilmiştir. Ayrıca her madde kendi içinde değerlendirilebilir. İstatistiksel Analiz İstatistiksel analizlerde, SPSS 18.0 for Mac programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodlar (Ortalama, Standart sapma, frekans), parametrik dağılım özelliği gösteren nicel ölçümlerin karşılaştırılmasında Student T test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında dört gözlü düzende ve çok gözlü düzende ki-kare testi, gereken durumlarda Fisher s exact test kullanıldı. Ölçek puanları arasındaki ilişkilerin değerlendirilmesinde Pearson korelasyon analizi kullanıldı. İntihar girişiminin varlığının yordayıcılarını belirlemek üzere, intihar girişiminde bulunma durumunun bağımlı, BDÖ toplam puan, CTQ duygusal, fiziksel, cinsel istismar puanları, SÖÖTÖ sürekli öfke, öfke dışa puanları, yaş ortalamaları ve cinsiyet değişkenlerinin bağımsız değişkenler olarak alındığı ileriye yönelik lojistik regresyon analizi uygulandı. Kişinin intihar davranışının değerlendirildiği İDÖ ölçek puan ortalamalarının yordayıcılarının belirlenmesi amacıyla İDÖ ölçek puanlarının bağımlı; yaş, cinsiyet, BDÖ puanı, SÖÖTÖ sürekli öfke, öfke içe, öfke dışa, CTQ-28 duygusal, fiziksel, cinsel istismar ve duygusal ihmal alt skala puanlarının bağımsız değişkenler olarak alındığı adım adım (stepwise) regresyon analizi uygulandı. Sonuçlar %95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. Bulgular Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 36,58±11,91 idi. Yüz altı unipolar depresyon hastasının %60,4 ü (n=64) hayatının herhangi bir döneminde en az bir defa intihar girişiminde bulunduğunu bildirdi. İntihar girişiminde bulunan hastaların ortalama intihar girişim sayıları 2,83±3,51 (aralık:1-20) olarak bulundu. Hastaların ilk intihar girişim yaş ortalaması 27,44±11,50 (aralık:9-65) olup, 37 hastanın (%34,9) son intihar girişimi çalışmanın yapıldığı süreden en fazla 1 ay öncesinde olmuştu. İntihar girişimi olan ve olmayan hastaların sosyodemografik özellikleri Tablo 1 de özetlenmiş olup, hastaların yaş ortalamaları, eğitim ve medeni durum özellikleri arasında istatistiksel farklılık bulunmazken (p>0,05), intihar girişimi olan grupta kadın/erkek oranı, girişimi olmayan gruptan anlamlı olarak yüksek tespit edildi (χ2=5,814; p<0,05) (Tablo 1). İntihar girişimi olan ve olmayan hastalarda klinik değerlendirme ölçek puan ortalamaları karşılaştırılması Tablo 2 de özetlenmiş olup, intihar girişimi olan grupta BDÖ, SÖÖTÖ sürekli öfke ve öfke dışa puan ortalamaları, CTQ-28 duygusal istismar, fiziksel istismar ve toplam puan ortalamaları anlamlı olarak yüksek bulundu (Tablo 2). İntihar girişiminde bulunma durumunun bağımlı, BDÖ toplam puan, CTQ duygusal, fiziksel, cinsel istismar puanları, SÖÖTÖ sürekli öfke, öfke dışa puanları, yaş ortalamaları ve cinsiyet değişkenlerinin bağımsız değişkenler olarak alındığı forward ward lojistik regresyon analizi sonucunda BDÖ, CTQ-28 fiziksel istismar ve cinsiyet değişkenleri geçmişte intihar girişimi varlığının anlamlı belirleyici olarak saptandı (Tablo 3). İntihar Davranış Ölçeği ile klinik değerlendirme ölçekleri arasındaki ilişki değerlendirildiğinde, İDÖ ortalama puanları ile BDÖ (r=0,601); SÖÖTÖ sürekli öfke (r=0,298), öfke içe (r=0,301), öfke dışa (r=0,325); CTQ-28 duygusal istismar (r=0,315), fiziksel istismar (r=0,345), cinsel istismar (r=0,284), duygusal ihmal (r=0,268) ve toplam puanları (r=0,371) arasında pozitif yönde anlamlı ilişki bulundu. Örneklemde İntihar Davranış Ölçeği puan ortalamalarının yordayıcılarını belirlemek amacı ile yaş, cinsiyet, BDÖ puanı, SÖÖTÖ sürekli öfke, öfke içe, öfke dışa, CTQ-28 duygusal, fiziksel, cinsel istismar ve duygusal ihmal alt ölçek puanlarının bağımsız değişkenler olarak alındığı stepwise regresyon analizi sonucunda BDÖ, CTQ-28 cinsel istismar, SÖÖTÖ öfke dışa ve sürekli öfke puanlarının İntihar Davranış Ölçeği puanları üzerinde anlamlı etkisi olduğu saptandı (Tablo 4). Tartışma Çalışmamızda hastaların %60,4 ünün en az bir defa intihar girişiminde bulunduğu, intihar girişiminde bulunan hastaların

136 Yıldırım ve ark. daha sıklıkla kadınlardan oluştuğu, intihar girişiminde bulunan hastalarda BDÖ, SÖÖTÖ sürekli öfke, öfke dışa, CTQ-28 duygusal istismar, fiziksel istismar ve toplam puan ortalamalarının bulunmayan hastalardan anlamlı olarak yüksek olduğu bulundu. BDÖ puan ortalaması, kadın cinsiyette olma ve çocukluk çağı fiziksel istismar yaşantılarının geçmişte intihar girişiminde bulunma durumunun; BDÖ, çocukluk çağı cinsel istismar, dışa yönelik ve sürekli öfke puan ortalamalarının ise İDÖ puan ortalamalarında belirleyiciler olduğu saptandı. Duygudurum bozuklukları intihar riskinin en yüksek olduğu psikiyatrik hastalıktır (40). İntihar girişiminde bulunmuş olan kişilerin %35 ile %80 ninde depresif bozukluklar saptanmıştır (41). Depresyon tanısı alan hastalarda yaşam boyu intihar oranları %28 ile %50 aralığında bildirilmiştir (2,42,43). Çalışmamızda hastaların %60,4 ünde intihar girişimi olduğu bulunmuştur. Bu oran geçmiş dönemdeki çalışmalarla uyumlu olup unipolar depresyon hastalarında intihar girişiminin sık olduğunu göstermektedir (2,41,42,43). Tamamlanmış intihar erkeklerde daha sıkken intihar girişimi oranları kadınlarda daha sıktır (44). Depresyonu olan kadınların erkeklere oranla daha fazla intihar düşüncesi ve girişimi riski taşıdığı bildirilmektedir (20). Bu oranın, yaşam boyu intihar düşüncesi için yaklaşık %55,6, yaşam boyu intihar girişimi içinse yaklaşık %23,9 olduğu bildirilmiştir (20). Joiner (15), bir toplum çalışmasında kadınların ve genç yaşta olanların daha fazla intihar girişimi bildirdiğini saptamıştır. Sarchiapone (2), intihar girişimi olan ve olmayan depresyon hastalarını karşılaştırdığı çalışmasında yaş ortalamaları arasında bir fark bulmazken, intihar girişiminde bulunanların çoğunun bekar, kadın ve işsiz olduğunu saptamıştır. İntihar girişiminin kadın erkek oranı ülkemizde 2:1 olarak bildirilmiştir (40). Çalışmamızda kadınlarda daha sık intihar oranlarının bulunması literatür bilgilerini destekler niteliktedir. Çalışmamızda intihar girişimi olan grupta BDÖ, SÖÖTÖ sürekli öfke ve öfke dışa puan ortalamaları, anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Brodsky (4), en az bir intihar girişiminde bulunmuş depresif hastalarda, hiç intihar girişimi olmayanlara göre dürtüsellik ve agresyon skorlarını yüksek saptamıştır. Yine Sarchiapone (2), intihar girişimi olan depresif hastalarda olmayanlara göre daha yüksek agresyon skorları saptamıştır. Moreno ve ark. (45), öfkenin hem depresyon hem intihar için belirgin bir tanısal işaret olduğunu ortaya koymuşlardır. Bir başka çalışmada, olumsuz kendilik algısı, dışa yönelik öfke, içe yönelik öfke ve kişiler arası ilişkilerden duyulan memnuniyetsizliğin depresyon şiddetinin belirleyicileri olabileceği öne sürülmüştür (46). Bu bilgiler doğrultusunda, intihar girişimi olan grupta hem BDÖ puanlarının yüksek olması hem dışa yönelik ve sürekli öfke puanlarının yüksek saptanması, depresif hastalarda öfke gibi özelliklerin depresyon şiddeti ile etkileşim içinde olabileceğini, bu özelliklerin depresyon şiddetini arttırabileceği gibi şiddetli depresif dönemin kişiyi daha öfkeli davranışa yöneltebileceğini düşündürmektedir. Çalışmalar, çocukluk çağı travmalarının kişiyi intihara yatkın hale getiren predispozan faktörlerden biri olduğunu ortaya koymuştur (11,12,13,14,15,16,17,18). Sarchiapone (2), intihar girişimi olan depresif hastalarda, intihar girişimi olmayanlara göre toplam CTQ skorlarını ve duygusal istismar ve duygusal ihmal puanlarını belirgin yüksek saptarken, Erol (47), kontrol grubuna göre intihar girişiminde bulunmuş depresif hastalarda daha yüksek oranda duygusal istismar, duygusal ihmal, fiziksel istismar ve cinsel istismar saptamıştır. Akyüz (19), kadın olgulardan oluşan toplum çalışmasında, intihar girişimi olan grupta daha sık fiziksel istismar, duygusal istismar, cinsel istismar ve ihmal saptamıştır. Benzer şekilde çalışmamızda, CTQ-28 duygusal istismar, fiziksel istismar ve toplam puan ortalamaları, intihar girişimi olan depresif hastalarda olmayanlara göre daha yüksek saptanmıştır. Ayrıca fiziksel istismarın, BDÖ puanları ve cinsiyet özellikleri ile birlikte geçmiş dönemlerdeki intihar girişimlerinin yordayıcısı olduğu bulunmuştur. Mc Holm (20), intihar düşüncesi bildiren depresif kadınlarda, intihar düşüncesi ile en yakın ilişkili olabilecek travma tipinin çocukluk çağı fiziksel istismarı olabileceğini öne sürmüştür. Enns (48), çocukluk çağı fiziksel istismarının erişkinlikte Eksen-1 tanısından bağımsız olarak intihar düşüncesi ya da intihar girişimi ile ilişkili olduğunu bildirmiştir. Yakın zamanda yapılan bir toplum çalışmasında, çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlara benzer şekilde, çocukluk çağı fiziksel istismarının yaşam boyu intihar düşüncesini belirleyen bir risk faktörü olabileceği bildirilmiştir (18). Tablo 1. İntihar girişimine göre yaş, cinsiyet, eğitim durumları Yok n=42 İntihar girişimi Var n=64 t p Yaş Ort±SS 39,10±10,82 34,92±12,37 1,782 0,078 n (%) n (%) χ2 p Cinsiyet Kadın 19 (%45,2) 44 (%68,8) Erkek 23 (%54,8) 20 (%31,3) 5,814 0,016 Eğitim İlkokul 16 (%38,1) 27 (%42,2) Ortaokul 6 (%14,3) 13 (%20,3) Lise 14 (%33,3) 17 (%26,6) 1,248 0,742 Lisans 6 (%14,3) 7 (%10,9) Medeni Durum Evli 29 (%69,0) 33 (%51,6) Bekar 13 (%31,0) 31 (%48,4) 3,193 0,074 t: Student T test, χ2: Ki Kare Test, Y.O.: Yüksek okul

Yıldırım ve ark. 137 Bu sonuçlar göz önüne alındığında intihar girişiminde bulunmuş depresyon hastalarında, özellikle çocukluk çağı fiziksel istismar yaşantılarının ayrıntılı olarak sorgulanması ve tedavi sırasında dikkate alınması gerekmektedir. Psikiyatrik hasta popülasyonunda intihar risk faktörlerini belirlemek önemlidir. Toplum çalışmaları ve çeşitli tanılar başlığı altında yapılan çalışmaların çoğunda, özellikle cinsel istismar öyküsü (11,13,49,50) ve/veya fiziksel istismar öyküsünün (4,14,15,16,18,51) intihar riski üzerine belirgin etkisi olduğu bildirilmiştir. Joiner (15), özellikle fiziksel istismar ve şiddet içeren cinsel istismarın, daha önce geliştirdiği teoriyi (Joiner s theory) destekler şekilde, fiziksel olarak ağrılı deneyimler olduğunu ve böylece intihar girişimi için daha yüksek risk taşıdığını bildirirken, Brown (52), toplumda çeşitli çocukluk çağı travması alt tiplerinin ileride intihar girişimi ile ilişkili olabileceğini ancak yalnızca çocukluk çağı cinsel istismarının intihar için en güçlü bağımsız risk faktörü olduğunu öne sürmüştür. Chandy nin (53) çocukluk çağı cinsel istismarının intihar ve madde kullanımı üzerindeki etkilerini araştırdığı, çoğunluğunu erkeklerin oluşturduğu adölesanlarla yaptığı çalışmasında, cinsel istismar öyküsü bildiren 370 erkek Tablo 2. İntihar girişimi olan ve olmayan unipolar depresyon hastalarında klinik ölçeklerin karşılaştırılması İntihar girişimi Yok Var Ort±SS Ort±SS t BDÖ 27,31±9,98 34,28±10,43 SÖÖTÖ Sürekli Öfke 23,21±6,55 26,98±7,37 Öfke İçe 18,40±4,34 20,13±4,76 Öfke Dışa 17,12±4,46 19,31±5,93 Öfke Kontrol 19,88±4,60 18,45±5,13 CTQ-28 p 3,400 <0,001-2,689 0,008-1,882 0,063-2,044 0,043 1,458 0,148 CTQ Duygusal İstismar 2,03±0,61 2,44±0,89-2,566 0,012 CTQ Fiziksel İstismar 1,32±0,65 1,88±1,32 CTQ Cinsel İstismar 1,13±0,43 1,41±0,85 CTQ Duygusal İhmal 2,45±0,97 2,83±1,24 CTQ Fiziksel İhmal 3,53±0,33 3,55±0,46 CTQ Toplam 9,35±1,95 10,71±3,08-2,514 0,013-1,943 0,055-1,671 0,098-0,237 0,813-2,539 0,013 t: Student t test kullanıldı, CTQ: Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği, SÖÖTÖ: Sürekli Öfke-Öfke İfadesi Ölçeği, BDÖ: Beck Depresyon Ölçeği, Koyu işaretlenmiş sonuçlarda p<0,05 adölesanın, cinsel istismar öyküsü olmayanlara göre intihar girişimleri, intihar düşünceleri ve intihar riskleri belirgin yüksek bulunmuştur. Ratikan (54), cinsel istismar öyküsü olan ve olmayan depresif erişkinleri karşılaştırdığı çalışmasında, cinsel istismar öyküsü olanların intihara daha yatkın olduğu sonucuna ulaşmıştır. Bedi (55), cinsel istismar öyküsünün artmış depresyon ve intihar düşüncesi, intihar planı ve intihar girişimi ile ilişkili olduğunu öne sürmüştür. İntihar girişiminin ardından değerlendirmeye alınan ve çoğunluğunu depresif hastaların oluşturduğu bir örneklemle yapılan başka bir çalışmada ise cinsel istismar öyküsünün intihar düşüncesi üzerine doğrudan bir etkisi olabileceği öne sürülmüştür (56). Brodsky ve Oquendo (4), hem çocukluk çağı fiziksel ve cinsel istismar öyküsünün hem de dürtüsellik ve agresyon skorlarının, depresif hastalarda intihar girişimleri ile ilişkili olduğunu bildirmiş, ayrıca çocukluk çağı istismarlarının intihar girişimleri için olduğu kadar dürtüsellik ve agresyonun gelişimi için de çevresel bir risk faktörü olabileceğini öne sürmüştür. Ryan (57) ise, çocukluk çağında travmatik yaşantıları olan bireylerin erişkinlikte, travmatik olaya ait tehlike sürmese de, bir tehlike algısı oluştuğunda verdikleri cevabın öfke olduğunu, çünkü öfkenin travmatik yaşantıdan sonra bir tehlike yanıtı olarak sürebileceğini öne sürmüştür. Benzer şekilde, çalışmamızda intihar riskine etki eden etmenleri belirlemek için yapılan değerlendirmede, çocukluk çağı cinsel istismar yaşantılarının, depresyon şiddeti, dışa ve süreğen öfke ile birlikte önemli etkenler olduğu bulunmuştur. Sonuç olarak cinsel istismarın gerek tek başına gerekse öfke ve depresyon üzerine etkileri ile kişilerde intihar yatkınlığını belirleyici önemli bir etken olabileceği düşünülmüştür. Duygusal istismar, kişiler arası ilişkiler ve affekt disregülasyonunun bağımsız, güçlü bir belirleyicisidir (58). Ayrıca, zarar vermeye eğilim, özveride bulunmak, eksiklik veya utanç şemaları ile belirgin ilişki göstermektedir. Bu şemalar, ileride kişilerin duygusal güçlükler yaşamalarına, depresyon ve anksiyete bozukluğu geliştirmelerine neden olabilir (59). İstismarcı bakımveren ile duygusal istismara uğramış çocuğun olumsuz etkileşiminin çocuk tarafından içselleştirilmesinin negatif kognisyonlar yolu ile uzun dönem etkilerden sorumlu olabileceği öne sürülmüştür (60). Toplum çalışmalarında, duygusal istismarın erişkinlikte (21) ve yaşam boyu (22) depresyon ve intihar girişimi ile belirgin bir ilişki gösterdiği bildirilmiştir. Diğer taraftan Miniati (61), duygusal istismarı olan ve olmayan depresif hastaları karşılaştırmış, yaşam boyu intihar girişimleri arasında bir fark saptamamıştır. Bizim çalışmamızda ise, duygusal istismar puanları intihar eden kişilerde daha yüksek bulunmuş, ancak gerek geçmiş intihar girişimleri gerekse intihar riski açısından belirleyici olarak bulunmamıştır. Yine de elde ettiğimiz bu sonuç duygusal istismarın intihar için belirleyici bir faktör olmasa da uzun dönem etkileri olabileceğini düşündürmektedir. İstismara uğrayan çocukların bu yaşantıyı nasıl algıladıkları, değerlendirdikleri ve içselleştirdikleri önemli gözükmektedir (62). Negatif kognisyonları, kendileri ile ilgili negatif inançlarından dolayı ileriki yıllarda bir stres faktörü ile karşılaştıklarında intihar, depresyon ya da anksiyete bozukluğu gibi ruhsal hastalıklara daha yatkın olabilecekleri düşünülmektedir. Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Öncelikle çalışmamız sınırlı bir örneklemde ve sadece unipolar depresyon hastalarında gerçekleştirilmiştir. Bu nedenle çalışma sonuçlarımızın tüm popülasyona genellenmesi uygun

138 Yıldırım ve ark. Tablo 3. Lojistik regresyon analizi sonucuna göre intihar girişimi varlığını etkileyen faktörler Model Değişkenler B p İhtimaller oranı %95 Güvenilirlik aralığı 1 BDÖ 0,067 0,002 1,070 1,025 1,116 Sabit -1,637 0,015 0,195 2 Cinsiyet 0,907 0,035 2,477 1,064 5,766 BDÖ 0,065 0,003 1,067 1,022 1,114 Sabit -2,083 0,004 0,125 3 Fiziksel İstismar 0,488 0,050 1,629 0,985 2,693 Cinsiyet 1,085 0,016 2,960 1,221 7,178 BDÖ 0,051 0,027 1,052 1,006 1,101 Sabit -2,541 0,005 0,080 Tablo 4. Lineer regresyon analizine göre İntihar Davranış Ölçeği puan ortalamasını etkileyen faktörler Model B Standart Beta t p hata 1 Sabit -0,183 0,708-0,258 0,797 BDÖ 0,163 0,021 0,601 7,672 0,000 Sabit -1,191 0,760-3,460 0,001 2 BDÖ 0,157 0,021 0,579 7,636 0,000 Cinsel İstismar 0,916 0,304 0,228 3,011 0,003 3 Sabit -2,843 0,945-3,007 0,003 BDÖ 0,148 0,020 0,543 7,287 0,000 Cinsel İstismar 0,851 0,296 0,212 2,878 0,005 Öfke Dışa 0,111 0,040 0,208 2,786 0,006 4 Sabit -2,573 0,941-2,735 0,007 BDÖ 0,165 0,022 0,608 7,595 0,000 Cinsel İstismar 0,857 0,291 0,213 2,940 0,004 Öfke Dışa 0,196 0,058 0,368 3,409 0,001 Sürekli Öfke -0,094 0,047-0,234-2,026 0,045 Model 1: F=58,85, SD=1,104, p<0,001, Ayarlanmış R2=0,355 Model 2: F=36,24, SD=2,103, p<0,001, Ayarlanmış R2=0,402 Model 3: F=28,33, SD=3,102, p<0,001, Ayarlanmış R2=0,439 Model 4: F=22,92, SD=4,101, p<0,001, Ayarlanmış R2=0,455 değildir. Çalışmamızın kısıtlılıklarından bir diğeri, intihar riskini değerlendirirken sınırlı sayıda klinik veri göz önüne alınmaması ve kişilik özellikleri, agresyon gibi faktörlerin değerlendirilmemiş olmasıdır. Bu değişkenlerin de araştırıldığı daha geniş örneklemli çalışmalara ihtiyaç vardır. Sonuç Travmatik çocukluk çağı yaşantılarının uzun dönem etkileri ile erişkinlikte intihar riskini arttırabileceği söylenebilir. Depresif yakınmalarla başvuran hastalarda bu nedenle özellikle fiziksel istismar ve cinsel istismarı sorgulamak oldukça önemlidir. Bu konuda yapılacak ileriye yönelik çalışmalar, çocukluk çağı istismar yaşantıları ve intihar davranışı arasındaki nedensellik ilişkisini daha iyi anlamamıza ve tedavi planı oluşturmamıza katkı sağlayacaktır. Kaynaklar 1. Kessler RC, Borges G, Walters EE. Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:617-626. 2. Sarchiapone M, Carli M, Cuomo C, Roy A. Childhood trauma and suicide attempts in patients with unipolar depression. Depress Anxiety 2007; 24:268-272. 3. Reddy MS. Depression: the disorder and the burden. Indian J Psychol Med 2010; 32:1-2. 4. Brodsky BS, Oquendo M, Ellis SP, Haas GL, Malone KM, Mann JJ. The relationship of childhood abuse to suicidal behavior in adults with major depression. Am J Psychiatry 2001; 158:1871-1877. 5. Jamison KR. Suicide and bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2000; 61:47-51.

Yıldırım ve ark. 139 6. Dumais A, Lesage AD, Lalovic A,Seguin M, Tousignant M, Chawky N, Turecki G. Is violent method of suicide a behavioral marker of lifetime aggression? Am J Psychiatry 2005; 162:1375-1378. 7. Moscicki E. Identification of suicide factors using epidemiologic studies. Psychiatr Clin North Am 1997; 20:499-517. 8. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. Towards a clinical model of suicidal behavior in psychiatric patients. Am J Psychiatry 1999; 156:181-189. 9. Brodsky BS, Stanley B. Develomental effects on suicidal behaviour: the role of abuse in childhood. Clin Neurosci Res 2001; 1:331-336. 10. Sher L, Oquendo MA, Mann JJ. Risk of suicide in mood disorders. Clin Neurosci Res 2001; 1:337 344. 11. Davidson J, Hughes D, George L, Blazer DG. The association of sexual assault and attempted suicide with community. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:550-555. 12. Santa Mina E, Gallop R. Childhood sexual and physical abuse and adult self- harm and suicidal behaviour: a literature review. Can J Psychiatry 1998; 43:793-800. 13. Molnar B, Berkman L, Buka S. Psychopathy, childhood sexual abuse and other childhood adversities: relative links to subsequent suicidal behaviour in the US. Psychol Med 2001; 31:965-977. 14. Ystgaard M, Hestetun I, Loeb M, Mehlum L. Is there a spesific relationship between childhood sexual and physical abuse and repeated suicidal behaviour? Child Abuse Negl 2004; 28:863-875. 15. Joiner TE, Sachs-Ericsson NJ, Wingate LR, Brown JS, Anestis MD, Selby EA. Childhood physical and sexual abuse and lifetime number of suicide attempts: a persistent and theoretically important relationship. Behav Res Ther 2007; 45:539-547. 16. Brezo J, Paris J, Vitaro F, Hebert M, Tremblay RE, Turecki G. Predicting suicide attempts in young adults with histories of childhood abuse. Br J Psychiatry 2008; 193:134-139. 17. Sarchiapone M, Jaussent I, Roy A, Carli V, Guillaume S, Jollant F, Malafosse A, Courtet P. Childood trauma as a correlative factor of suicidal behaviour- via aggression traits. Similar results in an Italian and in French sample. Eur Psychiatry 2009; 24:57-62. 18. Fuller-Thomson E, Baker T, Brennenstuhl S. Evidence supporting an independent association between childhood physical abuse and lifetime suicidal ideation. Suicide Life Threat Behav 2012; 42:279-291. 19. Akyuz G, Sar V, Kugu N, Doğan O. Reported childhood trauma, attempted suicide and self- mutilative behavior among women in the general population. Eur Psychiatry 2005; 20: 268-273. 20. Mc Holm A, MacMillan H, Jamieson E. The relationship between childhood physical abuse and suicidality among depressed women: results from a community sample. Am J Psychiatry 2003; 160: 933-938. 21. Mullen PE, Martin JL, Anderson JC, Romans SE, Herbison GP. The long term impact of the physical, emotional and sexual abuse of children: a community study. Child Abuse Negl 1996; 20:7-21. 22. Bifulco A, Moran P, Baines R, Bunn A, Stanford K. Exploring psychological abuse in childhood: II. Association with other abuse and adult clinical depression. Bull Menninger Clin 2002; 66: 241-258. 23. Roy A. Childhood trauma and hostility as an adult: relevance to suicidal behavior. Psychiatry Res 2001; 102:97-101. 24. Brodsky BS, Malone KM, Ellis SP, Dulit RA, Mann JJ. Characteristics of borderline personality disorder associated with suicidal behavior. Am J Psychiatry 1997; 154:1715-1719. 25. Pompili M, Rihmer Z, Akiskal HS, Innamorati M, IIiceto P, Akiskal KK, Lester D, Narciso V, Ferracuti S, Tatarelli R, De Pisa E, Girardi P. Temperament and personality dimensions in suicidal and nonsuicidal psychiatric inpatients. Psychopathology 2008; 41:313-321. 26. Chachamovich E, Stefanello S, Botega N, Turecki G. Which are the recent clinical findings regarding the association between depression and suicide? Rev Bras Psiquiatr 2009; 31:18-25. 27. Thomas SP, Bannister SC, Hall JM. Anger in the trajectory of healing from childhood maltreatment. Arch Psychiatr Nurs 2012; 26:169-180. 28. Murphy SM, Kilpatrick DG, Amick-McMillan A, Veronen LJ, Paduhovich J, Best CL, Villeponteaux LA, Saunders BE. Current psychological functioning of child sexual assault survivors: a community study. J Interpers Violence 1988; 3:55-59. 29. Nickerson A, Aderka IM, Bryant RA, Hofmann SG. The relationship between childhood exposure to trauma and intermittent explosive disorder. Psychiatry Res 2012; 197:128-134. 30. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams J. Structed Clinical Interview for DSM IV Axis Disorders (SCID-I) Clinical Version. Washington D.C. and London: American Psychiatric Pres. 1997. 31. Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M, Esen Danacı A, Köroğlu E. DSM-IV Eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmenin Türkçeye uyarlanması ve güvenilirlik çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi 1999; 12:233-236. 32. Bernstein DP, Fink L, Handelsman L, Foote J, Lovejoy M, Wenzel K, Sapareto E, Ruggiero J. Initial reliability and validity of a new retrospective measure of child abuse and neglect. Am J Psychiatry 1994; 151:1132-1136. 33. Şar V, Özturk E, İkikardeş E. Çocukluk Çağı Ruhsal Travma Ölçeğinin Türkçe Uyarlamasının Geçerlilik ve Güvenirliliği. Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi 2012; 32:1054-1063. 34. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4:561-571. 35. Hisli N. Beck Depresyon Envanterinin üniversite öğrencileri için geçerliliği, güvenilirliği. Psikoloji Dergisi 1989; 7:3-13. 36. Spielberger CD, Jacobs G, Russel F. Assessment of anger: the state trait anger scale. Butcher JN, Spielberger CD, editörler. Advances in Personality Assessment içinde. New Jersey: Lawrence Erlbaum Ass. Inc.; 1983; s159-187. 37. Özer AK. Sürekli Öfke (SL-Öfke) ve Öfke İfadesi Tarzı (Öfke-Tarz) Ölçekleri ön çalışması. Türk Psikoloji Dergisi 1994; 9:26-35. 38. Linehan M, Nielsen S. Assessment of suicide ideation and parasuicide. Hopelessness and social desirability. J Con Clin Psychology 1981; 49:773-775. 39. Bayam G, Dilbaz N, Bitlis V, Holat H, Tüzer T. İntihar davranışı ve depresyon, ümitsizlik, intihar düşüncesi ilişkisi: İntihar Davranış Ölçeği geçerlilik, güvenirlik çalışması. Kriz Dergisi 1995; 3:253-255. 40. Çayköylü A, Coşkun İ, Kırkpınar İ, Özer H. Özkıyım girişiminde bulunanlarda sosyodemografik özellikler ve tanı dağılımı. Kriz Dergisi 1997; 5:37-42. 41. Shafii M, Steltz-Lenarsky J, Derrick AM, Beckner C, Whittinghill JR. Comorbidity of mental disorders in the post-mortem diognosis of completed suicide in children and adolescents. J Affect Disord 1988; 15:227-233. 42. Goodwin FK, Jamison KM. Manic-depressive illness.2nd Edition. New York: Oxford University Press; 2007. 43. Azorin JM, Kaladjian A, Besnier N, Adida M, Hantouche E, Lancrenon S, Akiskal H. Suicidal behaviour in a French Cohort of major depressive patients: characteristics of attempters and nonattempters. J Affect Disord 2010; 123:87-94. 44. Özsoy SD, Eşel E. İntihar (Özkıyım). Anatolian Journal of Psychiatry 2003; 4:175-185. 45. Moreno JK, Fuhriman A, Selby MJ. Measurement of hostility, anger and depression in depressed and nondepressed subjects. J Pers Assess 1993; 61:511-523. 46. Hisli Şahin N, Batıgün A, Koç V. Kişilerarası tarz, kendilik algısı, öfke ve depresyon. Turk Psikiyatri Derg 2011; 22:17-25. 47. Erol A, Ersoy B, Mete L. Major depresyonda özkıyım girişimi ile çocukluk çağı örselenmeleri arasındaki ilişki. Türk Psikiyatri Derg 2012; 23: Baskıda 48. Enns MW, Cox BJ, Afifi TO, De Graaf R, Ten Have M, Sareen J. Childhood adversities and risk for suicidal ideation and attempts: a longitudinal population-based study. Psychol Med 2006; 36:1769-1778. 49. Briere J, Runtz M. Suicidal thoughts and behaviours in former sexual abuse victims. Can J Behav Sci 1995; 18:413-423. 50. Maniglio R. The role of child sexual abuse in the etiology of suicide and nonsuicidal self-injury. Acta Psychiatr Scand 2011; 124:30-41. 51. Thakkar RR, Gutierrez PM, Kuczen CL, McCanne TR. History of physical and/or sexual abuse and current suicidality in college women. Child Abuse Negl 2000; 24: 1345-1354. 52. Brown J, Cohen P, Johnson JG, Smailes EM. Childhood abuse and neglect: Specifisity and effects on adolescent and young adult depression and suicidality. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:1490-1496. 53. Chandy JM, Blum RW, Resnic MD. Sexually abused male adolescents: how vulnerable are they? J Child Sex Abus 1997; 6:1-16. 54. Ratican KL. Sexual abuse survivors: identifying symptoms and special treatment considerations. J Couns Dev 1992; 71:33-38. 55. Bedi S, Nelson EC, Lynskey MT, McCutcheon VV, Heath AC, Madden PA, Martin NG. Risk for suicidal thoughts and behavior after childhood sexual abuse in women and men. Suicide Life Threat Behav 2011; 41:406-415. 56. Spokas M, Wenzel A, Stirman SW, Brown GK, Beck AT. Suicide risk factors and mediators between childhood sexual abuse and suicide ideation among male and female suicide attempters. J Trauma Stress 2009; 22:467 470. 57. Ryan G. Preventing violence and trauma in the next generation. J İnterpers Violence 2005; 20:132-141.

140 Yıldırım ve ark. 58. Allen B. An analysis of the impact of diverse forms of childhood psychological maltreatment on emotional adjustment in early adulthood. Child Maltreat 2008; 13:307-312. 59. Wright MO, Crawford E, Castillo DD. Childhood emotional maltreatment and later psychological distress among collage students: the mediating role of maladaptive schemas. Child Abuse Negl 2009; 33:59-68. 60. Egeland B. Taking stock: childhood emotional maltreatment and developmental psychopathology. Child Abuse Negl 2009; 33:22-26. 61. Miniati M, Rucci P, Benvenuti A, Frank E, Buttenfield J, Giorgi G, Cassano GB. Clinical characteristics and treatment outcome of depression in patients with and without a history of emotional and physical abuse. J Psychiatr Res 2010; 44:302-309. 62. Webb M, Heisler D, Call S, Chickering SA, Colburn TA. Shame, guilt, symptoms of depression, and reported history of psychological maltreatment. Child Abuse Negl 2007; 31: 1143-1153.