Tek Seansta Koroner Revaskularizasyon ve Çıkan Aorta - Femoral Arter Bypass İki Olgu Sunumu Concomitant Coronary Revascularization And Ascending Aorta-Femoral Artery Bypass Report of two cases Erdeşir ENASERİ *, Fevzi ALO **, Meral SEVİNÇ ***, M. Kamuran ERK **** ÖZET Koroner arter hastalığı ve aortoiliak daralmalar bir çok olguda beraber görülebilir. Koroner arter cerrahisinde periferik arter hastalığı mortalite ve morbiditeyi artıran faktörlerden birisidir. Tedavi planı bir veya iki aşamalı uygulanabilir. Nadiren, kritik koroner ve aortoiliak darlıklara aynı seansta müdahele gerekmektedir. Bu gibi durumlarda aortoiliak hastalığa yönelik bypass ameliyatının ekstra-anatomik yoldan yapılması iyi bir seçenek olduğu gibi mortalite ve morbiditeyi azaltmaktadır. Yüksek riskli iki olguda aynı seansta yapılan koroner revaskularizasyon ve çıkan aorta-femoral arter bypass işlemi sunuldu. Anahtar kelimeler: Çıkan aorta- femoral bypass, koroner bypass, ekstra-anatomik bypass SUMMARY Patients with coronary artery disease and aortoiliac obstruction can either be operated by a single ör a two-stage procedure. Rarely critical coronary and peripheral lesions leave a single stage operation the sole choice of treatment for the surgeon. We operated two patients with multivessel coronary obstruction and type II aortoiliac disease in the same stage. Coronary disease was addressed by aortocoronary bypass grafting. Aortoiliac obstruction was treated by extra-anatomic bypass to femoral arteries using ascending aorta as the inflow vessel. One stage treatment of coronary and aortailiac disease can be accomplished using extra- anatomic ascending aorta to femoral artery bypass procedure. Key words: coronary bypass, extra-anatomic bypass, Ascending aorta - femoral artery bypass C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 23 (2): 101-104, 2001 Koroner arter hastalığı çoğu zaman aortoiliak darlıklarla beraber görülebilir' 1 '. Koroner arter cerrahisinde periferik arter tıkanıklıkları morbidite ve mortaliteyi artıran faktörlerden biridir (2). Bu tip hastaların tedavisi aynı veya ayrı seansta yapılabilir. Nadiren çok damar koroner arter hastaları, kritik alt ekstremite iskemisiyle başvurabilirler. Bu gibi durumlarda aortailiak hastalığa yönelik tedavinin ertelenmesi alt ekstremite iskemisinin devam etmesi nedeniyle postoperatif mortalite ve morbiditeyi artırmaktadır. Öte yandan; aynı seansta uygulanan aortobifemoral bypass da operatif morbidite ve dolayısıyla mortaliteyi artırmaktadır. Bu gibi durumlarda aortoiliak hastalığa yönelik ekstra-anatomik bypass iyi Uz. Dr. Academic Hospital Göğüs ve Kalp-Damar Cerrahisi Bölümü ** Uz. Dr. Academic Hospital Kardiyoloji Uzmanı *** Uz. Dr. Academic Hospital Anestesiyoloji ve Reanimasyon Bölümüı **** Prof. Dr. Academic Hospital Göğüs ve Kalp-Damar Cerrahisi Bölümü 101
bir seçenek olabilir. Biz iki olguda aorto-koroner bypass operasyonuyla beraber çıkan aortadan femoral artere eksta-anatomik bypass uyguladık. Olgu 1. 71 yaşında erkek hasta her iki alt ekstremite iskemisiyle kliniğimize başvurdu. Hastanın hikayesinde 50 yıldır bir paket/gün sigara ve şiddetli kronik obstrüktif akciğer hastalığı mevcuttu. Yapılan anjiyografide üç damar koroner arter hastalığı ve tip II aortoiliak hastalık tespit edildi. Femoral ve popliteal arterlerde kenar düzensizlikleri mevcut olmasına rağmen belirgin darlık yoktu. Operasyonda ekstrakorporeal sirkülasyonla üçlü koroner bypass ( LAD.OM, PDA ) ile çıkan aortadan sol femoral artere 10 mm Dacron gren: ile subkütan ekstraanatomik bypass yapıldı( Resim l ). Buna sol femoralden sağ femorale 8 mm Dacron greftle bypass ilave edildi. Postoperatif dönemi sorunsuz geçen hastanın 6. ay kontrolunda alt ekstremite nabızlarının olduğu ve kardiyak yönden problemi olmadığı tespit edildi. Resim I. Çıkan aorta, proksimal safen greftler ve Dacron greftin anastomoz sonrasında görüntüsü Olgu 2. 64 yaşında erkek hasta sol alt ekstremitede iskemik ülser tablosuyla kliniğimize başvurdu. Hastanın hikayesinde 45 yıldır bir paket/gün sigara, diyabet, şiddetli kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve 2 yıl önce geçirilmiş miyokard enfarktüsü mevcuttu. Yapılan koroner ve periferik anjiyografide iki damar koroner hastalığı ( Sol ana koroner %90, Sağ koroner arter %80 ) ve terminal aortanın total oklüzyonu mevcuttu (tip III). Her iki femoral arter ve distalleri kollateraller yoluyla doluyordu. Şiddetli obstrüktif akciğer hastalığının varlığı, terminal aortanın total oklüde oluşu ve sol l ayakta iskemik ülser varlığı ekstrakorporeal sirkülasyonu riskli kıldığından çalışan kalpte koroner arter bypass (CABGx 2 LAD.RCA), çıkan aorta-sol femoral arter (lomm Dacron) ve femoro-femoral (8mm Dacron) bypass yapıldı. Erken postoperatif dönem normal şey-1 retti. Postoperatif 3. günde ani solunum sıkıntısı başla-1 yan hasta yoğun bakım ünitesine alındı ve entübe edildi. Respiratör desteğine rağmen arterial hipoksisi devam eden hastanın giderek durumu kötüleşti ve 2 saat sonra kardiyak arest gelişti. Resusitasyona cevap ver-1 meyen hasta eksitus oldu. Postmortem çalışmada ana pulmoner arterin karışık taze ve organize büyük bir trombus tarafından tıkandığı saptandı. CERRAHİ YÖNTEM Her iki olguda klasik anestezi indüksiyonundan sonra hastaya orta hat sternotomi yapıldı. Birinci olguda standart aortik ve venöz kanülasyondan sonra pompaya geçildi. Proksimal anastomozların kolay yapılması için aort kanülü olabildiğince arkusa yakın bir bölgeye yerleştirildi. İnternal torasik arter alt ekstremitelere kollateral sağladığından greft olarak sadece safen ven kullanıldı ve internal torasik arterler kullanılmadı. Kros klemp uygulandıktan sonra aortokoroner bypass yapıldı. İkinci olguda distal ve proksimal koroner anastomozlar çarpan kalp yöntemiyle yapıldı. Ameliyatın diğer aşamaları aynıydı. Proksimal aortokoroner anastomozların bitiminden sonra büyük bir "side- clamp" yardımıyla 10 mm lik Dacron greft proksimal çıkan aortaya uç-yan anastomoz edildi. Pompadan çıkıldıktan sonra hastalara hesaplanan dozun yarısı kadar protamin yapıldı. Kardiyak durum stabilleştikten sonra greft diyafragma ve ksifoid kıkırdağın arasından geçirilip subkütan yolla sol femoral bölgeye getirildi ve femoral artere uç-yan anastomoz edildi. Bunu takip eden aşamada 8mm lik Dacron greft ile femoro-femoral bypass yapıldı. ACT değerine göre Heparin nötralizasyonu tamamlandı. TARTIŞMA Periferik damar hastalığı olguların % 21 inde koroner arter hastalığına eşlik eder (1). Aortoiliak hastalığın beraber görüldüğü durumlarda iki hastalığın tedavisi aynı veya ayrı seanslarda yapılabilmektedir. Nadiren kritik koroner lezyonu ve grade III alt ekstremite iskemisi tedavinin aynı seansta olmasını gerektirmekte- 102
dir. Koroner Bypass operasyonu sırasında, aortoiliak hastalığa yönelik olarak peritoneal boşluğun da açılması ve erken postoperatif dönemde antikoagülasyona bağlı olarak hematom oluşması mortalite ve morbiditeyi artıran faktörler olarak karşımıza çıkmaktadır' 3 '. Bu gibi sakıncalardan kaçınmak amacıyla -bu hastalarda çeşitli yazarlar tarafından ekstra-anatomik bypass metodu önerilmiştir' 3 ' 5 '. İlk defa Leeds ve Freeman tarafından uygulanan femoro-femoral bypass ekstra-anatomik bypass yönteminin başlangıcı sayılmaktadır' 65. Bu yazarlardan sonra abdominal ve torakal girişimlerin riskli olduğu veya cerrahi alanda enfeksiyonun var olduğu durumlarda ekstraanatomik bypass başarıyla kullanılmaya başlanmıştır. Levvis 1959 da, subklavian arterin alt ekstremitelerin kanlanmasında kullanılabileceğini klinik çalışmalarla gösterdikten sonra değişik yazarlar ekstra-anatomik bypass yöntemini daha yaygın olarak bildirdiler' 8 " 9). Başlangıçta sadece femoral arterler arterial inflovv olarak kullanılırken zamanla subklavian, aksiller ve karotis arterler de bu amaç için kullanılmaya başlandı. Orta ve uzun vadeli çalışmaların sonucunda ekstraanatomik by-pass yönteminin özellikle grade O ve I iskemisi olan hastalarda anatomik by-pass yerine kullanılamayacağını ortaya koyduktan sonra bu yöntem kritik ekstremite iskemisi ( grade II, III) (Tablo l ) ve genel durumu kötü olan hastaların tedavisinde uygulanmaya başlandı' 9 ' 10 '. Tablo 1. Kronik Bacak İskemisinin Klinik Kategorileri Derece Kategori Klinik tanım Objektif kriterler 0 O Asemptomatik: hemodinamik olarak belirgin oklusiv hastalık yok 1 l Hafif klaudikasyon 2 Orta derecede klaudikasyon 3 Şiddetli klaudikasyon II 4 İskemik istirahat ağrısı III 5 Minör doku kaybı: iyileşmeyen ülser,diffüz ayak iskemisi ile olan fokal gangren 6 Majör doku kaybı :TM seviyesinin üzerine çıkmış, daha uzun süre fonksiyonel ayak korunamaz Normal treadmill/stres testi Treadmill eksersizini tamamlar eksersizden sonra AP>50 mmhg, fakat BP'dan 25 mmhg daha az. l ile 3 kategoriler arası Treadmill eksersizini tamamlayamaz ve eksersizden sonra AP<50 mmhg İstirahat AP<40 mmhg, düz veya hafif pulzatil ayak bileği veya metatarsal PVR; TP<30 mmhg İstirahat AP<60 mmhg, ayak bileği veya metatarsal PVR düz veya hafif pulzatil; TP<40 mmhg* Kategori S deki gibidir. AP= ankle pressure (ayak bileği basıncı) BP= brachial pressure (kol basıncı) PVR= pulse volume recording (nabız volüm kayd ) TP= toe pressure (parmak basıncı) TN- transmetatarsal * Enflomasyondan dolayı basınçlar daha yüksek beklenir. Ekstra anatomik bypass'da çıkan aortanın inflovv olarak kullanılmasına çok daha sonra eşlik eden koroner patolojinin varlığında başlandı (5 ' n '. Biz kliniğimizde iki olguda koroner by-pass operasyonuna paralel olarak çıkan aortadan femoral artere subkutan ekstra-anatomik bypass uyguladık. Daha sonra femoro-femoral bypass yapılarak alt ekstremite bilateral olarak revaskülarize edilmiş oldu. Olgu 2 de antikoagülasyona rağmen ortaya çıkan pulmoner tromboemboli ve takibinde hastanın kaybedilmesinin bu cerrahi yöntemle ilgili olduğunu düşünmüyoruz. Sonuç olarak yüksek riskli koroner arter ve aortoiliak tıkanıklığın beraber görüldüğü ve her iki patolojinin acil tedavi gerektirdiği olgularda çıkan aorta inflovv arter olarak ekstra-anatomik bypass'ın proksimal ucu için kullanılabilr. Bu durumda başka anatomik bölgelere yeni insizyonlar yapılmadığından, ameliyat süresi uzatılmadan her iki patoloji aynı seansta kolaylıkla tedavi edilebilir. 10 3
Tek Seansta Koroner Revaskularizasyon ve Çıkan Aorta - Femoral Arter Bypass KAYNAKLAR 1- Jebara VA, Fabiani JN, Acar C. Combined coronary and femoral revascularization using an ascending aorta to bifemoral bypass. Arch Surg 129(3): 275-92,1994 2- Hertzer NR, Young JR, Beven EĞ. Late results of coronary bypass in patients presenting with lower extremity ischemia : the Cleveland Clinic Study: Ann Vasc Surg 1(4): 411-9,1987 3- Hertzer NR, Beven EĞ, Young JR. Coronary artery disease in peripheral vascular patients. A classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management: Ann Surg 199 (2): 223-33,1984 4- Mohr FW, Faik V, Autschbach R. One-stage surgery of coronary arteries and abdominal aorta in patients with impaired left ventricular function: Circulation 91(2): 379-85,1995 5- Matsuzaki K,Seino R,Yasuda K. Simultaneous coronary artery bypass grafting and ascending aorta bifemoral bypass in small aorta syndrome. : Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 48(6):398-400,2000 6- Freeman NE.Leeds FH.Operation on large arteries. Calif Med 77:229,1952 7- Levvis CD. A subclavian artery as ameans of blood supply to the lower half of the body.br J Surg 48:574,1961 8- Blaisdel FW,Hall AD.Axillary -femoral artery bypass for lovver extremity ischemia Surg 54:563,1963 9- Eugene j, Goldstone j, Moore WS: Fifteen- year experience with subcutaneous bypass grafts for lower extremity ischemia. Ann Surg 186:177-189,1976 10- Darrell NJ and Robert BR: Evaluation of Results, Standard Reporting Practices and the Computerized Vascular Registry. İn: Robert B. Rutherford, editör. Vascular Surgery, Fourth edition, Saunders Company, Philadelptıia, 1995:456-69 11- Daenens K, Vandekerkhof J, Mees U. Combined revascularization of coronary and femoral arteries, using the ascending aorta as inflow source. Açta Chir Belg 97(1):47-9,1997 Yazışma Adresi :
Academic Hospital Göğüs ve Kalp- Damar Cerrahisi Kliniği, Nuhkuyusu Cad. No:88, Altunizade, İstanbul Tel: (0216) 341 18 21-341 28 41 Fax: (0216) 341 72 75