DERLENME VE TABURCULUK

GÜNÜBİRLİK ANESTEZİDE YENİ YAKLAŞIMLAR DERLENME VE TABURCULUK Doç. Dr. Işık Alper Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Konu Akışı Derlenme Fast-tracking Skorlama sistemleri Taburculuk Rejyonel anestezi sonrası taburculuk Taburculuğu geciktiren faktörler Hastaneye plansız yatış Hızlı ve kısa etki süreli anestezik ilaçlar Günübirlik cerrahi başarısı Minimal invaziv cerrahi GÜNÜBİRLİK ANESTEZİ Anestezi teknikleri Uygun fiziksel şartlar Doğru hasta seçimi Uygun anestezi ve cerrahi yönetim Hızlı postoperatif derlenme ve güvenli taburculuk Derlenme İntraoperatif bakımın sonlanmasından hastanın preoperatif fizyolojik durumuna dönünceye kadar olan devam eden bir süreç Derlenme aşamaları Erken Derlenme (Faz I) Koruyucu refleks ve motor tonusun kazanılması Ara Derlenme (Faz II) Klinik derlenme, eve gitmeye hazır olma Geç Derlenme (Faz III) Tam derlenme, fizyolojik derlenme

PADSS Fast-track Kriterleri Modifiye Aldrete Skoru Fast-tracking Hastanın operasyon salonundan doğrudan günübirlik cerrahi ünitesine geçirilmesi (PABÜ bypass) Etkili faktörler ü Kısa etkili anestezik ajan kullanımı ü Monitorizasyon teknikleri (BIS vb) ü Uygun hasta seçimi ü Erken postoperatif komplikasyonları önleyici strateji ü Bilinç seviyesi ü Fizik aktivite ü Hemodinamik durum ü Solunumsal fonksiyonlar ü Oksijen saturasyonu ü Postoperatif ağrı ü POBK Fast-track Skorlama Sistemi Prospektif, 5 merkez, ~ 5000 hasta ü Kısa etkili, hızlı derlenme sağlayan ilaçlarla hastaların derlenmesi ü Kılavuz ve eğitim hastaların PABÜ bypass oranları ü Olumsuz olaylar ü Maliyet PABÜ bypass edilenlerde daha az olumsuz olay gözlenmiş PABÜ bypass oranı % 16 % 58 Fast-track olan hastaların derlenme zamanı daha kısa Kısa etkili, hızlı derlenme sağlayan ilaçların verildiği hastalar, jinekolojik, oftalmolojik girişim PABÜ bypass daha KBB, laparoskopik cerrahi PABÜ bypass daha PABÜ bypass (%) PABÜ (+) (%) Uykuya eğilim 1.9 4.0* İdrar yapamama 0.49 1.7* Bulantı 1.89 6.6* Kusma 0.9 3.5* Yetersiz ağrı kontrolü 3.1 9.8* Plansız hastaneye yatış 0.17 1.7*

Günübirlik cerrahi hastaları kısa etkili anestezik ajanlar kullanıldığında, operasyon sonunda uyanık, ağrı, bulantı ve kanamaları yoksa güvenle PABÜ bypass edilerek GCÜ ne geçebilir 207 hasta Laparoskopi, histeroskopi, artroskopi /GA Operasyon sonunda iki grup (Fast-track ve PABÜ grubu) Fast-track grubunda kriterlere uygun hastalar direkt GCÜ ne transport edilmiş ü Taburculuk zamanı ü İş yükü ü Maliyet Skorlama Sistemleri ü Modifiye Aldrete Skoru ü Anestezi Sonrası Taburculuk Skorlama Sistemi Fast-track grubunda op. sonunda %89 hasta F-T kriterlerine uygun Taburculuk zamanı genel olarak fast-track grupta daha erken Laparoskopik vakalarda iki grup arasında fark yok İş yükü ve maliyet açısından iki grup arasında fark yok ü Sonuç Tabanlı Taburculuk Kriterleri Modifiye Aldrete Skoru BİLİNÇ DURUMU Tamamen Modifiye uyanık ve oryante Aldrete Skoru 2 Sesli uyarana yanıt mevcut (MAS) Yanıt yok 1 0 AKTİVİTE Tüm ü ekstremitelerini Bilinç durumu istemli olarak ve emirlere uygun hareket ettiriyor 2 Sadece iki ekstremiteyi hareket ettiriyor 1 Hareket ü Aktivite yok 0 SOLUNUM Derin ü soluyabiliyor Solunum ve öksürebiliyor 2 Dispne, kısıtlı solunum veya takipne 1 Apne ü Dolaşım 0 DOLAŞIM Kan ü basıncı Oksijen preanestezik satürasyonu ölçümün ± % 20 seviyesinde olanlar 2 Kan basıncı preanestezik ölçümün ± % 20-50 seviyesinde olanlar 1 Kan basıncı preanestezik ölçümün ± % 50 seviyesinde olanlar 0 OKSİJEN SATURASYONU Oda havasında SpO 2 > % 92 2 SpO 2 > %90 düzeyinde tutmak için O 2 desteğine ihtiyaç duyanlar 1 O 2 desteğine rağmen SpO 2 < %90 olması 0 Aldrete JA. J Clin Anesth 1995 Anestezi Sonrası Taburculuk Skorlama Sistemi VİTAL BULGULAR KB ve nabız preop temel değerlerinin %20 sinin içinde 2 Anestezi Sonrası Taburculuk Skorlama Sistemi (PADSS) KB ve nabız preop temel değerlerinin %20-40 ının içinde 1 KB ve nabız preop temel değerlerinin > %40 ının içinde 0 AKTİVİTE SEVİYESİ Rahat yürüyüş, baş dönmesinin olmaması 2 Yardıma ihtiyaç duyması ü Vital bulgular 1 Gezemeyecek durumda olması 0 BULANTI VE KUSMA ü Aktivite Hafif: PO medikasyonla başarılı tedavi 2 Orta: ü Bulantı İM medikasyonla ve Kusma başarılı tedavi Şiddetli: Tekrarlayan tedaviye rağmen devam etmesi 1 0 AĞRI ü Ağrı VAS=0-3 taburculuk öncesi minimal ağrı veya ağrı yok 2 VAS=4-6 ü Cerrahi orta derecede kanama ağrı 1 VAS=7-10 şiddetli ağrı 0 CERRAHİ KANAMA Hafif: pansuman değişikliği gerektirmez 2 Orta: en fazla iki pansuman değişikliği 1 Şiddetli: üç pansumandan daha fazla değişiklik gerektirmesi 0 Marshall S, Chung F. Curr Opin Anaesth 1997

Sonuç Tabanlı Taburculuk Kriterleri ü Yer ve zaman kavramının olması ü Vital bulgularının stabil kalması ü Oral analjeziklerle ağrı kontrolü sağlanabilmesi ü Bulantı- kusma olmaması ü Baş dönmesi olmadan yürüyebilmesi ü Operasyon bölgesinde kanama olmaması ü Cerrah ve anestezist tarafından uyulması gereken koşulların açıklanması, gerekli ise reçete verilmesi ü Hastanın gitmeyi kabul etmesi ü Sorumlu bir refakatçinin bulunması Award IT, Chung F. Can J Anaesth 2006 WAKE Skorlaması Wake Skorlaması için Zero Tolerance Criteria ü Ağrı ü POBK ü Titreme, kaşıntı ü Ortostatik değişiklikler The WAKE(C) Score: Pa3ent- Centered Ambulatory Anesthesia and Fast- Tracking Outcomes Criteria. Williams, Brian; MD, MBA; Kentor, Michael Interna7onal Anesthesiology Clinics. 49(3):33-43, Summer 2011. DOI: 10.1097/AIA.0b013e3182183d05 Taburculuk Öncesi Oral Sıvı Alımı Taburculuk Öncesi İdrar Yapma Taburculuk Öncesi Oral Sıvı Alımı Su içirilmesi zorunluluğu taburculuk kriterleri arasında yer almamaktadır Klinik gözlemler ve yapılan çalışmalar, belirli hastalar dışında taburculuk öncesi oral sıvı alımını ve ürinasyonu beklemenin taburculuk sonrası problem riskini azaltmadan taburculuk zamanını uzattığını saptamışlar Erken oral alımın POBK yı arttıracağını belirten çalışmalar olduğu gibi, etkisinin olmadığını gösteren çalışmalar da vardır Schreiner MS, et al. Anesthesiolgy 1992 Kearney R, et al. Pediatr Anaesth 1998 Jin FL, et al. Anesth Analg 1998 Taburculuk Öncesi İdrar Yapma Üriner retansiyon risk faktörleri ü Cerrahi tipi (üroloji, ürojinekoloji, perianal, inguinal) ü İleri yaş ( 70) ü Erkek cinsiyet ü Spinal / epidural anestezi (uzun etkili LA) ü Operasyon süresi > 60 dk ü İntraoperatif sıvı > 750 ml Award IT, Chung F. Can J Anesth 2006 Taburculuk Öncesi İdrar Yapma (2) Düşük riskli hastalar idrar yapmadan taburcu edilebilir Taburculuk sonrası 6-8 saat içinde idrar yapamazlarsa hastaneye başvurmaları konusunda yazılı olarak bilgilendirilmeli Yüksek riskli hastalar eve gönderilmeden önce idrar yapmalı ve US ile rezidüel volüm <150 ml olmalıdır. Eğer mesane volümü >400 ml ise eve gönderilmeden önce sonda takılmalı Miller s Anesthesia 2015

Rejyonel Anestezi Sonrası Taburcu Olma (1) Spinal anestezi sonrası ambulasyon öncesi motor, duyusal ve sempatik bloğun gerilediğinden emin olmak önemli ü Perianal duyunun normal olması (S4-5) ü Ayağın plantar fleksiyonu ü Başparmağın propriyosepsiyonu Uzun etkili LA kullanımı gecikmiş derlenme, yavaş ambulasyon ve üriner retansiyon. Taburcu olmadan önce idrar yapmalı Kısa etkili LA (epinefrinsiz) idrar yapmadan taburcu edilebilir. Ancak 4-6 saat içinde idrar çıkışı olmazsa başvurması konusunda yazılı olarak bilgilendirilmeli Rejyonel Anestezi Sonrası Taburcu Olma (2) Periferik blok sonrası motor ve duyusal blok tam gerilemeden hastaları taburcu etmek güvenli Hastalar taburcu olmadan önce, ü Bacaklar hissisken araba kullanılmamalı ü Uyuşuk ekstremiteye sıcak uygulanmamalı ü İlk 24 saat ekstremite mümkün olduğunca yukarıda tutulmalı ü Ayaklar uyuşukken destekle yürümeli ü Uyuşukluk kaybolmaya başladığında mümkün olan en kısa sürede analjezik alması yönünde yazılı olarak bilgilendirilmeli Günübirlik cerrahide RA avantajları; Daha iyi ağrı kontrolü Daha az bulantı-kusma Daha hızlı derlenme 22 RKÇ (1362 hasta) 15 çalışma santral blok (1003 hasta) 7 çalışma PSB Anesth Analg 2005 PABÜ de kalış süresi benzer SB, PABÜ de daha iyi ağrı kontrolü, postop. analjezik gereksinimi daha az SB, GCÜ nde kalış süresi daha uzun (35 dk) PSB, daha iyi ağrı kontrolü, daha az bulantı-kusma PABÜ de kalış süresi daha kısa, ancak GCÜ nde kalış süresi benzer

Propofol vs İzofluran Erken derlenme, faz 1 den faz 2 ye geçiş zamanı açısından fark yok Anesth Analg 2004 Propofol ile taburculuk zamanı daha erken (15 dk) 58 çalışma İzofluran, POBK-TSBK Propofol, izofluran, sevofluran, desfluran Derlenme zamanları Postoperatif komplikasyonlar Propofol vs Desfluran Propofol vs Sevofluran Erken derlenme, desfluran ile daha hızlı Taburculuk zamanı benzer Desfluran, POBK-TSBK Erken derlenme fark yok Sevofluran ile taburculuk zamanı daha erken (10 dk) Sevofluran, POBK-TSBK Taburculuğu Geciktiren Faktörler Preoperatif İntraoperatif Postoperatif Kadın cinsiyet Yaş Konjestif kalp yetmezliği Uzun cerrahi süresi Genel anestezi Spinal anestezi Ağrı POBK Eşlik edecek biri olmaması Cerrahi Ağrı Aynı gün içinde taburculuk? Taburculuk sonrası ağrı % 40-45 Orta - şiddetli ağrı % 25 35 Wu CL, et al. Anesthesiology 2002 Apfelbaum JL, et al. Anesth Analg 2003

Multimodal analjezi Altın standart ü Derlenme sürecini hızlandırır ü Taburculuktaki gecikmeyi azaltır ü Hastanın günlük aktivitelerine dönmesini kolaylaştırır Multimodal analjezi ü Opioidler ü Asetaminofen ü NSAİİ, selektif COX-2 inh ü Tramadol ü NMDA antagonistleri ü Steroidler ü GABA agonistleri ü Lokal anestezikler White PF, et al. Can J Anesth 2008 Elvir-Lazo OL, et al. Curr Opin Anesthesiol 2010 ASA Task Force on Acut Pain Management. Anesthesiology 2012 ü Uzun etkili opioidlerden kaçınmak ve akut şiddetli ağrı tedavisinde gerekli ise kısa etkili opioidlerin kullanılması ü Lokal anestezik uygulanması ü Düzenli olarak oral parasetamol + uzun etkili NSAİİ (kontrendikasyon yoksa) Asetaminofen ve NSAİİ/selektif COX-2 inh kombine kullanımı tek başlarına kullanıma göre daha iyi analjezi sağlar Ong CK,et al. Anesth Analg 2010 Maund E, et al. Br J Anaesth 2011 NSAİİ/selektif COX-2 inhibitörleri ile analjezik tedavinin taburculuk sonrası da 3-5 gün devam etmesi, ü Kısa dönem ağrı kontrolünü sağlar ü Hastaların normal aktivitelerine dönüşünü hızlandırır White PF, et al. Can J Anaesth 2007 Gan TJ, et al. Anesth Analg 2002 Quemby DJ, Stocker ME. Critical Care&Pain, 2014 Deksametazonun 4-8 mg iv dozlarının ameliyat öncesinde veya ameliyat sırasında uygulanması postoperatif ağrıyı ve opioid gereksinimini azaltır De Oliveira GS, et al. Anesthesiolgy 2011 Waldron NH, et al. Br J Anaesth 2013 Multimodal analjezik kullanımına düşük dozda ketamin eklenmesi (75-150 µg/kg) ağrılı ortopedik işlemler sonrasında postoperatif analjeziyi ve fonksiyonel iyileşmeyi geliştirmiştir Günübirlik cerrahide düşük doz ketaminin nonopioidlerle birlikte kullanımı tartışmalı (optimal doz - verilme zamanı?) Laskowski K, et al. Can J Anaesth 2011 Joshi GP, et al. IARS 2013

Perinöral kateterler ile HKRA Yara yerine lokal anestezik infiltrasyonu Anesth Analg 2014 Yara yeri infiltrasyonunda Tek doz 72 saate kadar analjezi International Journal of Surgery 2015 Volatil anestezikler Nitröz oksit Erişkinlerde POBK risk faktörleri Kadın cinsiyet Sigara içmeme POBK/taşıt tutma öyküsü Yaş 50 Cerrahi süresi > 60 dk Cerrahi tipi Opioidler Cerrahi Ağrı yönetimi Hasta Anestezi TSBK POBK Erişkinlerde POBK için basitleştirilmiş risk skorlaması Risk Faktörleri Puan Kadın cinsiyet 1 Sigara içmeme 1 POBK öyküsü 1 Postoperatif opioidler 1 Toplam 0 4 Bu bağımsız belirleyicilerden 0, 1, 2, 3 ve 4 'ünün varlığına göre POBK riski yaklaşık olarak %10, %20, %40, %60 ve %80 0, 1 (düşük risk), 2 (orta risk), 3 veya daha fazla (yüksek risk) Anesth Analg 2014 International Journal of Surgery 2015 Apfel CC, et al. Anesthesiology 1999 Taburculuk sonrası bulantı-kusma %37 Ciddi bulantı %13 Kusma %12 Ciddi kusma %5 Taburculuk sonrası BK risk skorlaması Risk Faktörleri Puan Kadın cinsiyet 1 POBK öyküsü 1 Yaş 50 1 PABÜ de opioid (+) 1 PABÜ de bulantı (+) 1 Toplam 0 5 Bu bağımsız belirleyicilerden 0, 1, 2, 3, 4 ve 5 inin varlığına göre TSBK riski yaklaşık olarak %10, %20, %30, %50, %60 ve %80 Apfel CC, et al. Anesthesiology 2012

POBK için bazal riski azaltma stratejileri POBK profilaksisi Düşük risk rutin profilaksi yok Orta- yüksek risk multimodal yaklaşım Rejyonel anestezi uygulayarak genel anesteziden kaçınma Anestezi indüksiyonunda ve idamesinde propofol kullanılması Nitröz oksitten kaçınma Volatil anesteziklerden kaçınma İntraoperatif ve postoperatif opioid kullanımını azaltma Yeterli hidrasyon sağlanması Gan TJ, et al. Anesth Analg 2014 Gan TJ, et al. Anesth Analg 2014 POBK tedavisi Profilaksi (+) Profilaksi için uygulanandan farklı bir grup antiemetik kullanılmalı Profilaksi (-) 5-HT3 ant (tedavi dozu profilaksi dozundan daha düşük) (ondansetron 1 mg iv.) Planlanmayan hastaneye yatış %1-2 Risk Faktörleri Cerrahi Kanama, komplikasyonlar KBB, abdominal ve ürolojik cerrahi Anestezi Ağrı, POBK, uyku hali, komplikasyonlar Sosyal Eşlik edecek birinin olmaması Medikal DM, KAH ile ilişkili komplikasyonlar Can J Anesth 2013 15.172 hasta, %1.4 KBB, üroloji hastalarında daha yüksek Erkek cinsiyet, ASA II-III, Uzun operasyon süresi, operasyon bitiş saati (15:00), Postoperatif kanama, şiddetli ağrı, bulantı-kusma 15. 682 hasta, beklenmedik yatış oranı %2.7 Cerrahi süre 1 saat ASA III - IV Yaş >80 VKİ >30-35 Genel anestezi > MAB Genel cerrahi > PRC, ortopedi

Tekrar Hastaneye Yatış Günübirlik cerrahi sonrası, taburcu olduktan sonra postoperatif 30 gün içinde hastaneye yatış - %1-3 En sık neden cerrahi komplikasyonlar En fazla KBB ve ürolojik cerrahi En az jinekolojik cerrahi Tekrar hastaneye yatış insidansını azaltmak için postoperatif hasta takibi düzenli olmalı Günübirlik Cerrahi Sonrası Taburculukla İlgili Öneriler ü Vital bulgular stabil ve kabul edilebilir sınırlar içinde olmalı ü Minimum kalış süresi zorunluluğu gerekli değil ü Belli kriterler tamamlanınca taburcu edilebilir ü Skorlama sistemleri taburculuğa uygunluğu belirlemede yardımcı ü Hasta anestezisini ve ameliyatını yapan kişiler tarafından taburcu edilmeli ü Evdeki postoperatif dönem için yazılı tavsiyeler verilmeli ve ihtiyaç duyulduğunda başvurulabilecek yer ve kişiler belirtilmeli ü Hasta yanında eve götürecek ve birlikte kalacak bir erişkin kişi mutlaka olmalı Kortilla K. Anaesthesia 1995 Practice guidelines for postanesthetic care. Anesthesiology 2013 Genel anestezi, sedasyon ve premedikasyon sonrası hastayı eşlik edecek biri olmadan göndermek potansiyel olarak tehlikelidir ve önerilmemektedir SONUÇ Günübirlik cerrahi, günümüzde daha riskli hastalar ve daha kompleks girişimlerle birlikte artmaya devam etmektedir Postoperatif yönetimde taburcu olma kriterleri yanında, hastanın genel sağlık durumu ve sosyal durumu da eve gönderilmeden önce mutlaka gözden geçirilmelidir PABÜ ve GCÜ bir bitiş çizgisi değildir, postoperatif patofizyolojik değişikliklerin en aza indirilmesinde ve rehabilitasyon sürecinin kolaylaştırılmasında perioperatif hekimler olarak rol almalıyız