ÇOCUK PSÝKÝYATRÝSÝ UZMANLIK EÐÝTÝMÝNDE PERFORMANSA DAYALI DEÐERLENDÝRME Þahbal ARAS*, Burak BAYKARA** ÖZET Amaç: Bu yazýda çocuk psikiyatrisi uzmanlýk eðitiminde uygulanan Nesnel Örgün Klinik Sýnav (NÖKS) sürecinin ve sýnava dair geri bildirimlerin, ilgili literatürle birlikte tartýþýlmasý amaçlanmýþtýr. Yöntem: NÖKS hazýrlýk aþamasýnda sýnav uygulama gereçleri oluþturulmuþ, sýnav akýþý planlamýþ ve standardizasyon saðlanmaya çalýþýlmýþtýr. 2004-2005 eðitim yýlýnda kliniðimizde bulunan iki farklý kýdemdeki toplam sekiz uzmanlýk öðrencisi (UÖ) için NÖKS uygulamasý gerçekleþtirilmiþtir. UÖ'lerin NÖKS notu, standardize hasta deðerlendirme puanýna ve 3 kiþilik jüriden aldýklarý puanlarýn ortalamalarýna dayanarak hesaplanmýþtýr. Öðretim üyeleri ve UÖ'lerin sýnav sonrasýnda verdikleri sýnavla ilgili geri bildirimler istatistiksel yöntemlerle karþýlaþtýrýlmýþtýr. Sonuçlar:Sýnav sürecine iliþkin geri bildirimler karþýlaþtýrýldýðýnda UÖ'lerin NÖKS uygulamasýný; sýnav öncesinde sürece iliþkin açýklamalarýn yeterliliði, standardize hasta ile görüþme için ayrýlan süre' ve 'sýnavýn uygulama becerilerini deðerlendirme düzeyi alanlarýnda öðretim üyelerine göre anlamlý düzeyde yetersiz bulduðu saptanmýþtýr. Tartýþma: NÖKS'ün mezuniyet sonrasý çocuk psikiyatrisi eðitiminde kullanýmý konusunda bir ilk deneyim oluþturan uygulamamýz, az sayýda UÖ ile gerçekleþtirilmesine karþýn, hem bireysel, hem de kurumsal anlamda eðitim gereksinimlerini saptama olanaðý saðlamýþtýr. Anahtar sözcükler: Çocuk psikiyatrisi, asistan eðitimi, performansa dayalý deðerlendirme SUMMARY: PERFORMANCE-BASED EVALUATION IN CHILD PSYCHIATRY RESIDENCY TRAINING Objective: This aim of this paper was to present and discuss the Objective Structured Clinical Examination (OSCE) procedure applied during the child psychiatry residency training along with the feedbacks regarding the examination in the light of the relevant literature. Method: At the preparation phase of OSCE, procedure application instruments were developed, progress of the examination was planned and standardization was conducted. OSCE was applied to eight child psychiatry residency trainees (RT) at two different seniorities during 2004-2005 education year. Grades obtained from OSCE were calculated based on the average of scores given by the three different academic staff participating in the evaluation jury and the standardized patient assessment scores. The feedbacks from the academic staff and the RT were compared by using statistical methods. Results: The comparison of the feedbacks from the academic staff and the RT regarding the OSCE procedure was significantly different. RT rated OSCE as incapable in the areas of 'sufficiency of the instructions prior to the examination', 'adequacy of time for the interview with the standardized patient' and 'the competency of the exam to evaluate performance skills'. Conclusion: The OSCE procedure presented constituted the initial experience in child psychiatry residency training. Despite the limited number of RT participated into the study, OSCE enabled to assess individual and institutional educational needs. Key words: Child psychiatry, residency training, performance-based assessment GÝRÝÞ 71 Son dönemde, usta çýrak iliþkisine dayanan eðitim modelleri yerlerini, temel yeterlik alanlarýnda önceden planlanmýþ öðrenme hedeflerine düzenli kuramsal ve uygulamalý etkinliklerle ulaþmaya çalýþan psikiyatri ve çocuk psikiyatrisi uzmanlýk eðitim programlarýna býrakmaktadýr (Martin ve ark. 2003, Sexson ve ark. 2001, Loschen 2002). Bu programlarla birlikte, önceden daha çok kuramsal veya sözlü sýnavlar þeklinde uygulanmakta olan deðerlendirme yaklaþýmlarý da yeniden gözden geçirilmektedir (Loschen 2002) ve performansa dayalý deðerlendirme gibi uygulamalar gündeme gelmektedir (Hodges 2002). Performansa dayalý deðerlendirme sýnavlarý arasýnda yer alan Nesnel Örgün Klinik Sýnav (NÖKS-Objective Structured Clinical Examination) uygulamasýnda, öðrencilerin belli etkinlikleri yönergesine uygun olarak gerçekleþtirmeleri gereken istasyonlar vardýr. Her bir istasyon kýsa sürelidir ve belli bir beceriye veya etkinliðe odaklanmýþtýr. Uygulamayý gözleyen deðerlendirmeci, öðrencinin verilen görevi * Yrd. Doç. Dr., Dokuz Eylül Üniv. Týp Fak. Çocuk ve Ergen Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, Ýzmir. ** Uzm. Dr., Dokuz Eylül Üniv. Týp Fak. Çocuk ve Ergen Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, Ýzmir. Çocuk ve Gençlik Ruh Saðlýðý Dergisi : 14 (2) 2007
ARAS VE BAYKARA (task) yerine getirme düzeyini deðerlendirme ölçeklerine kaydeder (Loschen 2002). NÖKS'te standardize hasta uygulanmasýyla, problemin özellikleri ve zorluk düzeyi tüm öðrenciler için standart hale getirilmeye çalýþýlmaktadýr (Hodges 2002, Sadeghi ve ark. 2007). NÖKS baþarý düzeyi; standardize hastanýn ve deðerlendirmecinin doldurduðu ölçeklere göre belirlenir (Loschen 2002). Ýçerik ve zorluk açýsýndan standart bir deðerlendirme olan, birçok gözlem olanaðý saðlayan ve týpta geçerli ve güvenilir bir deðerlendirme yöntemi olduðu gösterilen NÖKS'ün (Hodges 2002) mezuniyet öncesi ve mezuniyet sonrasý eðitimde kullanýmýnýn yaygýnlaþmasýna karþýn, psikiyatrik becerilerin deðerlendirilmesindeki kullanýmý görece yenidir (Hanson ve ark. 1998, Loschen 2002, Walters ve ark. 2005, Sadeghi ve ark. 2007). Psikiyatrideki NÖKS uygulama örneklerinde, öðrencilerin standardize hastayla karþýlaþtýklarý zaman sýnýrlý istasyonlarda öykü alma, fiziksel muayene, rehberlik ya da farklý durumlara yaklaþým gibi görevleri baþarma düzeyleri deðerlendirme ölçeklerine kaydedilmektedir (Hodges 2002). Psikiyatri eðitiminde mezuniyet öncesi (Famuyiwa ve ark. 1991, Hodges 2002, McLay ve ark. 2002, Walters ve ark. 2005) ve sonrasý (Loschen 2002) eðitimde NÖKS uygulamasý örnekleri bulunmakla birlikte, çocuk psikiyatrisi alanýnda sadece mezuniyet öncesi eðitimde NÖKS kullanýmýna iliþkin bir makaleye ulaþýlabilmiþtir (Hanson ve ark. 1998). Ülkemizde, 17 üniversitenin týp fakültelerinde yaklaþýk 90 uzmanlýk öðrencisi (UÖ) beþ yýllýk çocuk ve ergen psikiyatrisi (ÇEP) uzmanlýk eðitimine devam etmektedir. Yakýn zamana kadar, çoðunlukla standart olmayan eðitim uygulamalarý içeren uzmanlýk eðitim sürecinin sonunda tamamlanan tez çalýþmasý ve uygulanan sözlü ve yazýlý sýnavlardaki yeterlik deðerlendirmesiyle uzman yetiþtirilmekteydi. Son dönemde, uzmanlýk eðitimi konusundaki yeni yasal düzenleme giriþimleriyle birlikte, Çocuk ve Gençlik Ruh Saðlýðý Derneði öncülüðünde, eðitim sürecinin ve deðerlendirme uygulamalarýnýn standart hale getirilmesi konusunda çalýþmalar baþlatýlmýþtýr (Karabekiroðlu ve ark. 2004). Bu kapsamda, ÇEP uzmanlýk eðitimi veren Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý'ndaki (DEÜTF-ÇERSHAD) eðitim süreci, bir hazýrlýk dönemi sonrasýnda 2003-2004 eðitim yýlýndan itibaren standart hale getirilmiþtir. Beþ yýllýk eðitim sürecinde, UÖ karnesinde açýklanan ve kodlanan etkinliklerin gözetim altýnda tamamlanmasý planlanmýþtýr. UÖ'ler üç kýdeme ayrýlmýþ ve bu kýdemlere göre kuramsal ve uygulamalý eðitim öðrenme hedefleri ve deðerlendirme ölçütleri düzenlenmiþtir. UÖ kýdemleri: yeni baþlamýþ (A3), orta kýdem (A2), kýdemli (A1) olarak belirlenmiþtir. UÖ deðerlendirmesinin yýl boyunca yapýlan etkinliklere dayanan "süreç içi deðerlendirme" ve eðitim yýlýnýn sonundaki sýnavlarýndan oluþan "süreç sonu deðerlendirme" bileþenleri vardýr. En az 60 olmasý gereken yýl sonu baþarý puanýnýn %30'u süreç içi deðerlendirme, %70'i süreç sonu deðerlendirme puanlarýndan elde edilmektedir. Süreç içi ve süreç sonu deðerlendirme puanlarýnýn en az 50 olmasý gerekmektedir. UÖ karnesinde standart olarak belirlenmiþ etkinliklerle (2/3) birlikte, gözetmen öðretim üyesi tarafýndan UÖ'nün "beceri ve tutum deðerlendirme formu" ile deðerlendirilmesine (1/3) göre süreç içi deðerlendirme puaný hesaplanmaktadýr. Süreç sonu deðerlendirme ise kuramsal (4/7) ve uygulama (3/7) sýnavlarýndan oluþmaktadýr. Baþlangýçta sadece kuramsal sýnav þeklinde uygulanan süreç sonu deðerlendirme, 2004-2005 eðitim yýlý sonunda kuramsal ve uygulama sýnavý þeklinde uygulanmýþtýr. Kuramsal sýnav, eðitimin kýdeme göre farklý olan öðrenme hedeflerine uygun olarak hazýrlanmýþ çoktan seçmeli sorularý içermektedir. Uygulama sýnavý ise NÖKS þeklinde gerçekleþtirilmiþtir. Bu yazýda mezuniyet sonrasý çocuk psikiyatrisi eðitiminde ilk kez uygulanmýþ olan NÖKS sürecinin, NÖKS'ün uygulamada dikkati çeken özelliklerinin ve sýnav sürecine dair geri bildirimlerin, ilgili literatürle birlikte tartýþýlmasý amaçlanmýþtýr. YÖNTEM NÖKS hazýrlýk aþamasýnda UÖ deðerlendirme kurulu, kuramsal bilgilere ve ilgili bilimsel literatüre dayanarak sýnav uygulama gereçlerinin taslaklarýný oluþturmuþ ve uygulamanýn akýþýný planlamýþtýr. Deðerlendirme jürisindeki öðretim üyelerinin ve Týp Eðitimi Anabilim Dalý'nýn da katkýlarýyla bu düzenlemelere son þekli verilmiþ ve standardizasyonun saðlanmasý için çalýþýlmýþtýr. NÖKS sýnavý birimimizde eðitim gör- 72
Uzmanlýk eðitiminde NÖKS mekte olan UÖ kýdemlerine uygun þekilde düzenlenmiþtir. Her bir kýdem için üçer öðretim üyesinden oluþan sýnav jürileri oluþturulmuþtur. NÖKS uygulama gereçleri 1. Standardize hasta senaryosu: Her bir kýdem için ayrý standardize hasta senaryosu hazýrlanmýþtýr. Senaryo, hastanýn öyküsünü ve ruhsal baký için ön planda sunulacak özelliklerini (örneðin, distraktibilite veya depresif affekt vb.) içermektedir. 2. Standardize hasta dosyasý: Kýdeme göre hazýrlanmýþ olan standardize hasta senaryolarýna uygun þekilde özgeçmiþ ve soygeçmiþ bölümleri kýsmen doldurulmuþ olan hasta dosyalarýdýr. 3. Standardize hastalar: Standardize hastalar, uygulama öncesinde senaryo ile ilgili olarak eðitilmiþ olan anabilim dalý ekibinden iki uzman çocuk psikiyatristidir. Deðerlendirme jürisiyle standardize hastalarýn önceden uygulamayý canlandýrmasý yoluyla senaryonun, hastanýn tepkilerinin ve deðerlendirme ölçütlerinin standardizasyonu saðlanmaya çalýþýlmýþtýr. 4. Sýnav açýklamasý: Sýnavdan önceki toplantýda sýnav süreci ile ilgili UÖ'leri bilgilendirmeyi hedefleyen notlarý içermektedir. 5. Sýnav yönergesi: UÖ'lerden sýnavda yapmalarý beklenen uygulamalarý içeren kýdeme göre ayrý ayrý hazýrlanmýþ yönergedir. 6. Sýnav süreç deðerlendirme formu: UÖ'ler ve öðretim üyelerinin sýnav sürecini deðerlendirdiði maddeler içeren 5 dereceli likert tipi deðerlendirme ölçeðidir. 7. Standardize hasta deðerlendirme formu: Standardize hastanýn UÖ'leri deðerlendirdiði 5 dereceli likert tipi deðerlendirme ölçeðidir. 8. Uzmanlýk öðrencisi deðerlendirme formu: Deðerlendirme jüri üyelerinin sýnavda UÖ'leri deðerlendirdikleri, kýdeme göre farklýlaþan bölümleri olan standart deðerlendirme ölçekleridir. Görüþmenin yönetimi, ruhsal baký ve hastanýn öyküsünün sunumu tüm kýdemlerdeki ortak deðerlendirme bölümünü oluþtururken; A3 kýdeminde standardize hasta senaryosuna uygun olarak beklenen ön taný listesi, A2 kýdeminde ayýrýcý taný tartýþmasý ve A1 kýdeminde ise formülasyon ve tedavi seçenekleri bölümleri yer almaktadýr. Görüþmenin yönetimi, ruhsal baký ve ayýrýcý taný tartýþmasý 5 dereceli likert tipi deðerlendirmeye göre iþaretlenmektedir. Hastanýn sunumu ise evet/hayýr þeklinde ikili (binary) deðerlendirilmektedir. NÖKS notunun hesaplanmasý UÖ'nün NÖKS notu standardize hasta deðerlendirme puaný ve 3 kiþilik jüriden farklý deðerlendirme bölümlerinde alýnan puanlarýn ortalamalarýna dayanarak hesaplanmaktadýr. Her bir deðerlendirme bölümünden alýnan puan, kýdeme göre deðiþen oranlarda NÖKS notuna katýlmaktadýr. Ruhsal baký ve hastanýn öyküsünün sunumu ve standardize hasta deðerlendirmesinin nota katýlýmý tüm kýdemlerde ayný iken, görüþmenin yönetiminin katkýsý kýdem arttýkça düþmektedir. A3 kýdeminden bulgulara göre ön taný listesini vermesi, A2 kýdeminden ayýrýcý taný tartýþmasý yapmasý ve A1 kýdeminden ise formülasyon ve tedavi seçeneklerini sunmasý beklenmektedir (Tablo 1). Tablo 1 : NÖKS deðerlendirme bölümlerinin kýdeme göre NÖKS puanýna katýlým oranlarý Deðerlendirme Bölümleri A3 A2 A1 Görüþmenin yönetimi %60 %50 %40 Ruhsal baký ve hastanýn öyküsünün sunumu %10 %10 %10 Standardize hasta deðerlendirmesi %20 %20 %20 Ön taný listesi %10 Ayýrýcý taný tartýþmasý %20 Formülasyon ve tedavi %30 73
ARAS VE BAYKARA NÖKS uygulamasý 2004-2005 eðitim yýlýnda kliniðimizde A3 ve A2 kýdemlerinde dörder kiþi olmak üzere toplam 8 uzmanlýk öðrencisi bulunmaktaydý. Buna göre, iki ayrý sýnav jürisi oluþturulmuþ ve ayný gün iki kýdemin NÖKS uygulamalarý paralel olarak gerçekleþtirilmiþtir. Her iki kýdemde de standardize hasta senaryosunda derslerle ilgili sorunlarý olan birer çocuk canlandýrýlmýþtýr. A3 kýdeminin senaryosunda ders sorunlarý DEHB ile iliþkili iken, A2 kýdeminde depresyon ile iliþkili olarak verilmiþtir. Sýnavdan bir gün önce UÖ'ler ve sýnav ekibinin katýlýmýyla bir toplantý düzenlenmiþ ve sýnav uygulamasýna dair "sýnav açýklama formu" UÖ'lere verilmiþtir. Sýnav süreci üzerinde tartýþýlmýþ ve sorular yanýtlanmýþtýr. Sýnavdan bir gün önce sýnav mekâný hazýrlanmýþ, sýnavda gerekli olan (saat vb.) veya standardize hasta ile görüþmede kullanýlabilecek malzemeler yerleþtirilmiþtir. Sýnav öncesinde UÖ'ler bir odada sýnav için bekletilmiþ ve kura ile belirlenen sýraya göre sýnava alýnmýþlardýr. Sýnav uygulamasýndan önce her bir UÖ'e kýdemine uyan "sýnav yönergesi" verilmiþtir. Sýnav uygulamasýnýn ilk 20 dakikalýk bölümünde kapalý devre ses sistemi olan aynalý odada UÖ standardize hastayý muayene ederken, jüri üyeleri dýþarýdan izleyerek görüþmenin yönetimini deðerlendirmiþtir. Üç jüri üyesi sýnavýn farklý aþamalarýnda "uzmanlýk öðrencisi deðerlendirme formunun" ilgili bölümlerini iþaretlemiþlerdir. Sonraki 10 dakikada UÖ hasta dosyasýyla birlikte muayene bulgularýný deðerlendirmiþ ve kýdemine uyan deðerlendirme bölümünü sunmak üzere hazýrlanmýþtýr. En son 20 dakikada UÖ jüri üyelerine hastanýn ruhsal bakýsýný (5 dakika) ve öyküsünü sunmuþ (10 dakika) ve daha sonra kýdemine göre; A3 kýdemindeyse ön taný listesini (5 dakika), A2 kýdemindeyse ayýrýcý taný tartýþmasýný (5 dakika) sunmuþtur. Jüri üyeleri birbirlerinin UÖ deðerlendirme puanlarýný görmeden ve her bir UÖ'den sonra uygulamayý tartýþmaksýzýn tüm sýnavý tamamlamýþlardýr. Uygulamasý biten UÖ hemen sýnav yerinden ayrýlmýþtýr. NÖKS sýnav notlarý ve sýnavla ilgili geri bildirimler sýnavýn ertesi günü ilgili jüriler tarafýndan bireysel olarak UÖ'lere açýklanmýþtýr. NÖKS uygulama sürecinde Týp Eðitimi Anabilim Dalý'ndan öðretim üyeleri uygulamalarý gözlemiþ ve sýnav sonrasýnda sözlü geri bildirim vermiþlerdir. Öðretim üyeleri ve UÖ'ler sýnav sonrasýnda "sýnav süreç deðerlendirme formunu" doldurarak sýnavla ilgili geri bildirim vermiþlerdir. Ýstatistiksel deðerlendirme UÖ'lerin ve öðretim üyelerinin verdikleri geri bildirimler Mann-Whitney U testi kullanýlarak karþýlaþtýrýlmýþtýr. SONUÇLAR Uzmanlýk öðrencilerinin iki ayrý sýnav uygulamasýndan A3 kýdeminde ortalama NÖKS puaný 70.6±6.3 ve kuramsal sýnav puaný 58.7±7.2 ve A2 kýdeminde ortalama NÖKS puaný 71.4±7.8 ve kuramsal sýnav puaný 72.5±3.9 olarak bulunmuþtur. Jüri üyesi öðretim üyelerinin ve UÖ'lerin, 5 dereceli likert tipi (1:yetersiz, 2:ortanýn altý, 3:orta, 4:ortanýn üstü, 5:pekiyi) deðerlendirme ile sýnav sürecine iliþkin verdikleri geri bildirimlerin ortalamalarý Tablo 2'de yer almaktadýr. TARTIÞMA Ýletiþim becerilerinin oldukça önemli olduðu psikiyatri alanýnda (Martin ve ark. 2003) mezuniyet sonrasý eðitimde, standardize hastalarla etkileþime dayanan öðrenme etkinliklerinin ve performans deðerlendirmelerinin kullanýlmasý özellikle önerilmektedir (McLay ve ark. 2002, Lewis 2002). Performansa dayalý deðerlendirmeler arasýnda son dönemde NÖKS uygulamalarý öne çýkmaktadýr. NÖKS hazýrlýk aþamasýnda; eðitim programýnýn öðrenme hedeflerine uygun sýnav içeriði, hedeflenen bilgi, beceri ve tutumlarý deðerlendirebilecek görevleri içeren istasyon sayýlarý ve süreleri belirlenmektedir. Buna göre sýnav akýþýnýn, sýnav yerinin, sýnavda kullanýlacak malzeme ve gereçlerin planlanmasý, deðerlendirmecilerin ve standardize hastalarýn bulunmasý gerekmektedir (Hodges 2002). DEÜTF-ÇERSHAD'da mezuniyet sonrasý çocuk psikiyatrisi eðitimindeki NÖKS uygulamamýzda, yeni baþlayan uzmanlýk öðrencileri için hiperaktif çocukla, daha kýdemliler için 74
Uzmanlýk eðitiminde NÖKS Tablo 2 : UÖ lerin ve Öðretim üyelerinin geri bildirimlerinin ortanca deðerleri Geri Bildirim Verilen Maddeler depresif çocukla görüþme görevleri içeren istasyonlar hazýrlanmýþtýr. Sýnav öncesinde yapýlan standardize hastalarla canlandýrma uygulamasý ile sýnav akýþý gözden geçirilmiþ, deðerlendirme ölçütleri tartýþýlmýþ ve deðerlendirmenin güvenilirliði arttýrýlmaya çalýþýlmýþtýr. Sýnavda kullanýlacak malzemeler ve deðerlendirme gereçleri ayrýntýlý þekilde planlanmýþtýr. Sýnav yerinin ve malzemelerin yeterliliðine iliþkin hem UÖ'lerden, hem de öðretim üyelerinden alýnan geri bildirimlerin olumlu olduðu saptanmýþtýr. Psikiyatri uzmanlýk eðitiminde NÖKS içeren ABD'den bir uygulamada 5-6 istasyon tanýmlanmýþtýr (Loschen 2002): Standardize hastadan öykü alma, ruhsal baký, hastaya öneriler verilmesinin (30 dakika) ardýndan bulgularýn ve tedavi planýnýn kaydedilmesini (30 dakika) kýsa bir klinik uygulama (5-20 dakika) izlemektedir. Aslýnda standardize hastaya dayanan sýnavlarda deðerlendirmeciler arasý güvenilirliðin yüksek olmasýna karþýn, yararlý geribildirimler elde edilebildiðinden dolayý bu sýnavýn iki deðerlendirmeciyle gerçekleþtirildiði belirtilmiþtir. Sýnav notunun iki deðerlendirmeci, standardize hastalar ve yazýlý kayýtlardan gelen puanlara göre hesaplandýðý bildirilmiþtir (Broquet 2002). Anabilim dalýmýzda uygulanan NÖKS'te de benzer þekilde, standardize hasta ile görüþmenin yönetimi, hastanýn öyküsü ve ruhsal bakýnýn sunumu, ön taný listesi veya ayýrýcý taný tartýþmasý gibi adýmlarýn deðerlendirilmesi yer almaktadýr. Standardize hastanýn ve üç jüri üyesinin deðerlendirmesi ile güvenilirlik arttýrýlmaya çalýþýlmýþtýr. Mezuniyet öncesi psikiyatri eðitiminde 5-15 dakikalýk 8-10 istasyondan oluþan NÖKS uygulamalarý önerilmekle birlikte (Hodges 2002), mezuniyet sonrasý döneme yönelik ABD'deki (Broquet 2002) ve kliniðimizdeki uygulamada görevlerin sayý ve çeþitliliðinin daha az ve sürelerinin daha uzun olduðu dikkati çekmektedir. Bu durum, bu alandaki deneyim azlýðýndan kaynaklanabileceði gibi, deðerlendirilen beceri alanlarýnýn mezuniyet sonrasý dönemde farklýlaþmasýna da baðlanabilir. Mezuniyet öncesi dönemdeki sýnavlarda; belirtiler ve risk deðerlendirmesi gibi temel becerilerin deðerlendirilmesi yeterli iken, mezuniyet sonrasý dönemde komorbidite, iliþkiler, savunma düzenekleri ve iþlev alanlarýnýn sorgulanmasý gibi daha ileri düzey becerilerin de deðerlendirilmesi gerekmektedir (Broquet 2002). Ayrýca az sayýda uzmanlýk öðrencisi için, fazla sayýda istasyon hazýrlamadaki güçlükler de görev sayýsýnýn arttýrýlmasýný engelleyebilmektedir. Görevler oluþturulurken karþýlaþýlan baþlýca güçlükler arasýnda; her bir 75
ARAS VE BAYKARA olgunun hazýrlanmasý için 20 kiþi-saati bulan bir zaman harcanmasý (Broquet 2002) ve yeterli sayýda standardize hastayý bulma, eðitme ve çalýþma ücretlerini karþýlama konusundaki zorluklar sayýlabilir (Hodges 2002). Kliniðimizdeki NÖKS uygulamasýnda da sýnav yerinin, sýnavda kullanýlacak malzemelerin ve uygulama gereçlerinin hazýrlanmasýnýn, sýnav akýþýnýn planlanmasýnýn, standardize hastalarýn ve deðerlendirmecilerin eðitiminin zaman alýcý süreçler olduðu görülmüþtür. NÖKS uygulamasý bir ekip çalýþmasý gerektirmektedir. Bu ekibin baþka eðitim birimlerinde bu uygulamayý tekrarlamasýnýn hem sýnav hazýrlýk sürecindeki zaman-masraf açýsýndan ortaya çýkan maliyeti düþürebileceði, hem de uygulamanýn yaygýnlaþmasýyla birlikte deneyimin artabileceði düþünülmüþtür. Mezuniyet öncesi dönemde çocuk psikiyatrisi görevlerini içeren bir NÖKS uygulamasýnda çocuklarla deðil, ebeveynlerle görüþme içeren senaryolar kullanýldýðý bildirilmiþtir. Pediatrideki NÖKS uygulamalarýnda hasta rolü canlandýrmanýn, çocuk ve ergenlere etkileri açýsýndan etik sakýncalarý olduðu ve standardizasyonda güçlükler olduðu belirtilmektedir. Duygusal sorunlarý canlandýrma güç olabileceðinden dolayý, standardize hasta olarak ancak daha olgun ergenlerin, çok dikkatli deðerlendirmeler sonucunda seçilebileceði bildirilmektedir (Hanson ve ark. 1998, Hanson ve ark. 2002). Standardize hastalar tarafýndan psikiyatrik belirtileri canlandýrmanýn, sýk rastlanan fiziksel belirtilere göre daha güç olduðu ve senaryoda vurgulanan bulgularý tam olarak canlandýrabilmek için eðitimin önemli olduðu belirtilmektedir. Psikiyatride canlandýrýlacak rolün karmaþýklýðýndan dolayý, özellikle profesyonel standardize hastalardan (hatta sanatçýlardan) yararlanýlmasý önerilmektedir (Broquet 2002). Bununla birlikte, uygulamada bazý güçlükler yaþanabilse bile, bizim uygulamamýzda olduðu gibi, uzmanlarýn, ekip elemanlarýnýn, öðrencilerin veya gönüllülerin de standardize hasta olarak kullanýlabileceði bildirilmektedir (Hodges 2002). Çocuk psikiyatrisi eðitiminde uyguladýðýmýz NÖKS'te profesyonel olmayan eriþkin standardize hastalar tarafýndan hasta çocuk canlandýrýlmasýndan kaynaklanan sakýncalarýn, anabilim dalýmýzýn uzmanlýk eðitim programýnda psikodrama yönteminin kullanýldýðý eðitim etkinliklerine yer verilmesi sayesinde bir dereceye kadar önlenebildiði düþünülmüþtür. Uygulamada hem UÖ'lerin hem de öðretim üyelerinin standardize hastanýn doðallýðýna iliþkin olumlu geri bildirim verdiði saptanmýþtýr. Kanada'da yapýlan bir araþtýrmada, mezuniyet öncesi NÖKS uygulamasýna öðrenciler gibi katýlan 15 psikiyatri uzmanlýk öðrencisinin mezuniyet sonrasý eðitimde NÖKS kullanýmý konusundaki görüþleri araþtýrýlmýþtýr. Uzmanlýk öðrencileri, NÖKS'ün daha çok týp öðrencileri ve kýdemsiz uzmanlýk öðrencilerinin deðerlendirilmesinde yararlý olabileceðini, geçme-kalma veya diploma deðerlendirmesinden çok, çeþitli alanlardaki eksikliklerin fark edilerek geri bildirim verilmesinde kullanýmýnýn uygun olduðunu belirtmiþlerdir. Kýdemli uzmanlýk öðrencilerinin daha ileri becerilerinin deðerlendirilmesinde, temel becerileri deðerlendiren bu tür bir sýnav yerine, sözlü sýnavlarý tercih ettiklerini bildirmiþlerdir. Olumsuz algýlarýnýn sýnavdaki senaryonun veya canlandýrmanýn gerçek dýþýlýðýndan deðil, kýsa sürede baþarmak zorunda olduklarý görevden kaynaklanan stres ve anksiyete ile iliþkili olduðunu belirtmiþlerdir (Hodges ve ark. 1999). Anabilim dalýmýz NÖKS uygulamasýnda sýnav sürecine iliþkin geri bildirimler deðerlendirildiðinde genel olarak asistanlarýn öðretim üyelerine göre daha düþük puanlar verdikleri; "sýnava iliþkin önceden yapýlan açýklamalar", "hasta ile görüþme için ayrýlan süre" ve "sýnavýn uygulama becerilerini deðerlendirme düzeyi" alanlarýnda bu farklýlýðýn anlamlý düzeyde olduðu saptanmýþtýr. UÖ'lerin sýnava iliþkin önceden yapýlan açýklamalarý öðretim üyelerine göre yetersiz bulmalarý birimizde uzmanlýk eðitimi deðerlendirmesinde performansa dayanan bir sýnavýn ilk kez uygulanmasýyla ilgili belirsizlik ve endiþe ile iliþkili olabilir. UÖ'ler tarafýndan hastanýn bulgularýnýn deðerlendirilmesi ve sunumu için ayrýlan süreler yeterli olarak algýlanýr iken, görüþme için ayrýlan süre yetersiz bulunmuþtur. Bu durum deðerlendirmecilerin önünde aileden bilgi almaksýzýn sadece hasta ile görüþerek, sýnýrlý zamanda yeterli bilgi toplamanýn zorluðundan kaynaklanýyor olabilir. UÖ, NÖKS'ü deðerlendirirken en düþük puaný "sýnavýn uygulama becerilerini deðerlendirme düzeyine" verdikleri görülmüþtür. Tüm yýl boyunca kazanýlan uygulama becerilerinin tek bir olgu ile, sýnýrlý zamanda gerçekleþen karþýlaþmaya bakýlarak deðerlendirilmesindeki güçlükler bu durumu etkilemiþ olabilir. Ayrýca, önceden uzmanlýk eðiti- 76
Uzmanlýk eðitiminde NÖKS minde performansa dayalý baþka yöntemlerle sýnav uygulamalarýnýn olmamasý da hem UÖ'lerin karþýlaþtýrma yapmalarýný güçleþtirmiþ, hem de uygulamada deneyim eksikliðinden kaynaklanan sorunlara yol açmýþ olabilir. UÖ'lerin kuramsal ve uygulama puanlarýna bakýldýðýnda, her iki kýdemdeki uygulama puanlarýnýn yakýn olduðu görülmüþtür. Daha kýdemli UÖ'lerin kuramsal ve uygulama puanlarý yakýn iken, kýdemsiz UÖ'lerin kuramsal puanlarýnýn daha düþük olmasý kuramsal bilgi birikiminin henüz yeterli olmamasý ile iliþkili olabilir. NÖKS'ün mezuniyet sonrasý çocuk psikiyatrisi eðitiminde kullanýmý konusunda bir ilk deneyim oluþturan anabilim dalýmýzdaki uygulama, az sayýda UÖ ile gerçekleþtirilmesine karþýn, hem bireysel, hem de kurumsal anlamda eðitim gereksinimlerini saptama olanaðý saðlamýþtýr. Farklý beceri alanlarýnýn nesnel bir þekilde deðerlendirilmesi sayesinde, UÖ'lerin hekim-hasta iliþkisi ve deðerlendirme süreci ile ilgili geliþtirilmesi gereken yönleri daha iyi fark edilebilmiþ ve eðitim uygulamalarýnda bu alanlara aðýrlýk verilmesi planlanmýþtýr. Bireysel olarak verilen geri bildirimler sayesinde, UÖ'lerin geliþtirilmesi gereken yönlerine dikkatleri çekilmiþtir. NÖKS süreci ile ilgili alýnan geri bildirimler ve uygulama gözden geçirildiðinde fark edilen aksaklýklar dikkate alýnarak, sýnav uygulamasýnýn ve eðitim sürecinin iyileþtirilmesine yönelik düzenlemeler planlanmýþtýr. Bu þekilde uygulanan NÖKS'ün, düzey belirleyici (summative) deðerlendirmenin yaný sýra biçimlendirici (formative) deðerlendirmede de önemli bir iþlevi olabileceði düþünülmüþtür. KAYNAKLAR Broquet K (2002) Using an objective structured clinical examination in a psychiatry residency. Acad Psychiatry 26(3):197-201. Famuyiwa OO, Zachariah MP, Ilechukwu ST (1991) The objective structured clinical examination in undergraduate psychiatry. Med Educ 25(1):45-50. Hanson M, Hodges B, McNaughton N ve ark. (1998) The integration of child psychiatry into a psychiatry clerkship OSCE. Can J Psychiatry 43:614-618. Hanson M, Tiberius R, Hodges B ve ark. (2002) Adolescent standardized patients: Method of selection and assessment of benefits and risks. Teach Learn Med 14(2):104-113. Hodges B, Hanson M, McNaughton M ve ark. (1999) What to psychiatry residents think of an objective structured clinical examination. Acad Psychiatry 23(4):198-204. Hodges B (2002) Creating, monitoring, and improving a psychiatry OSCE. A guide for faculty. Acad Psychiatry 26(3):134-161. Karabekiroðlu K, Erdoðan A, Hergüner S ve ark. (2004) Avrupa ülkelerinde ve Türkiye'de çocuk ve ergen psikiyatrisi eðitimi. Çocuk ve Gençlik Ruh Saðlýðý Dergisi 11(2):55-64. Lewis JM (2002) On the use of standardized patients. Acad Psychiatry 26(3):193-196. Loschen EL (1993) Using the objective structured clinical examination in a psychiatry residency. Acad Psychiatry 17:95-100. Loschen EL (2002) The OSCE revisited: Use of performance based evaluation in psychiatric education. Acad Psychiatry 26(3):202-204. Martin L, Saperson K, Maddigan B (2003) Residency training: Challenges and opportunities in preparing trainees for the 21st Century. Can J Psychiatry 48:225-231. McLay RN, Rodenhauser P, Anderson DS ve ark. (2002) Simulating a full-length psychiatric interview with a complex patient: An OSCE for medical students. Acad Psychiatry 26(3):162-167. Sadeghi M, Taghva A, Mirsepassi G ve ark. (2007) How do examiners and examinees think about role-playing of standardized patients in an OSCE setting? Acad Psychiatry 31(5):358-362. Sexson S, Sargent J, Zima B ve ark. (2001) Sample core competencies in child and adolescent psychiatry training: A starting point. Acad Psychiatry 25(4):201. Walters K, Osborn D, Raven P (2005) The development, validity and reliability of a multimodality objective structured clinical examination in psychiatry. Med Educ 39:292-298. 77
TÜRKÝYE SÝNÝR VE RUH SAÐLIÐI DERNEÐÝ Prof. Dr. MUALLA ÖZTÜRK ÇOCUK RUH SAÐLIÐI ÖDÜLÜ 2008 1. 1990 dan beri her yýl çocuk ruh saðlýðý alanýnda en baþarýlý çalýþmaya verilme te olan Prof. Dr. Mualla Öztürk Çocuk Ruh Saðlýðý Ödülü 2008 için aþaðýdaki koþullarý belirlenmiþtir. 2. 2008 ödülü olarak 4.000 YTL. ve ödül belgesi verilecektir. 3. Çalýþma: a. Yayýnlanmamýþ ya da 2006 2007 yýllarýnda yayýmlanmýþ, yabancý dilde hazýrlanmýþ ise Türkçe çevirisi de bulunan özgün bir araþtýrma ya da kuramsal inceleme olabilir. b. Çalýþma yayýnlanmamýþ ise, Türk Psikiyatri Dergisi yazým koþullarýna uygun bir makale biçiminde hazýrlanmýþ olmalýdýr. Çalýþmalar yazarlarýn ad, soyad, ünvan, görev ve çalýþma adresleri, telefon faks numaralarý, çalýþmanýn yapýldýðý yer ayrý bir kapak yazýsý ile birlikte verilmelidir. Asýl araþtýrmacý Türk vatandaþý olmalýdýr. c. Çalýþma 6 kopya olarak en geç 31 Aralýk 2007 tarihine kadar aþaðýda bildirilen adrese postalanmýþ ya da elden verilmiþ olmalýdýr. d. Çalýþmalar, aþaðýda belirlenen seçici kurul tarafýndan deðerlendirilecek ve ödül her yýl Ankara da Prof. Dr. Mualla Öztürk anýsýna düzenlenmekte olan Çocuk Ruh Saðlýðý Sempozyumu nda verilecektir. Seçici Kurul Prof. Dr. Ayhan Çavdar Doç. Dr. Ýlgi Ertem Prof. Dr. Efser Kerimoðlu Dr. Birsen Sonuvar Prof. Dr. Ayþe Yalýn Prof. Dr. Yanký Yazgan Baþvuru Adresi Türkiye Sinir ve Ruh Saðlýðý Derneði Büklüm Sokak 89/3 Kavaklýdere, 06700 Ankara 78