T.C. DĐCLE ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ Genel Cerrahi Anabilim Dalı

T.C. DĐCLE ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ Genel Cerrahi Anabilim Dalı PĐLONĐDAL SĐNÜSLÜ HASTALARDA; PROGNOSTĐK FAKTÖRLER VE UYGULANAN TEDAVĐLERĐN MORBĐDĐTEYE ETKĐLERĐ ( Prospektif Klinik Çalışma ) UZMANLIK TEZĐ Dr. Mehmet TOKER TEZ YÖNETĐCĐSĐ Yrd.Doç.Dr. Sadullah GĐRGĐN DĐYARBAKIR-2009

ĐÇĐNDEKĐLER Sayfa No 1- Giriş ve Amaç :...2 2- Genel Bilgiler :...3 3- Hastalar ve Metot :...25 4- Bulgular :...26 5- Tartışma:...32 6- Özet :...37 7- Summary :...38 8- Kaynaklar :...39 1

GĐRĐŞ VE AMAÇ Genellikle genç erişkinlerde ortaya çıkan pilonidal sinüs hastalığı, mortal bir hastalık olmamasına rağmen, sık görülmesi, yaşam kalitesini olumsuz etkilemesi ve sık nüks ederek işgücü kaybına neden olduğu olumsuz etkileri nedeni ile morbiditesi yüksek olan önemli bir hastalıktır. Pilonidal sinüs hastalığının klinik olarak ortaya çıkmasında ve nüks etmesinde birçok faktör söz konusudur. Bunlar; yaş, meslek, ten rengi, cinsiyet, sigara kullanımı, sinüs sayısı, sinüsün anüse uzaklığı, kavite çapı, obezite ve kalıtımdır. Hastalığın etyolojisini ortaya çıkaran çalışmalardan sonra tedavi yöntemleri de artmıştır. Bu tedavi yöntemleri konservatif ve cerrahi yöntemler olarak iki ana gruba ayrılabilir. Vücutta küçük bir alanı tutan, kişinin yaşam kalitesini bozan ve ülkemizde sıkça görülmesine rağmen konu ile ilgili araştırmaların az olması, bu hastalığı tez olarak benimsememe sebep olan faktörlerdir. Bu çalışma, yaklaşık iki yıllık sürede kliniğimize başvuran 112 olgunun prospektif, randomize klinik çalışmasının sonucu olarak ortaya çıkmıştır. Bu çalışmanın amacı; Pilonidal sinüs hastalığının nedenleri, sistemik hastalıklarla ilişkisi, cerrahi tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi ve morbiditeye etki eden risk faktörlerini belirlemektir. 2

GENEL BĐLGĐLER Pilonidal sinüs hastalığı, en sık olarak sakrokoksigeal bölgede orta hatta yerleşen, içerisinde kıl demetlerinin bulunduğu bir veya daha fazla sinüs ağzı ile karakterize, akut ve subakut enfeksiyon atakları ile seyreden kronik bir hastalıktır (1). Đsimlendirme olarak adı en çok pilonidal sinüs olarak geçen bu hastalığın sakral epidermoid kist, sakral apse, kist dermoid sakral, berber hastalığı, jip hastalığı gibi farklı isimlerle de bilinmektedir (2). Pilonidal sinüs hastalığı ilk olarak 1833 yılında Herbert Mayo tarafından bir kadın hastada sakrokoksigeal bölgede kıl içeren bir sinüs olarak tanımlandı (3). Daha sonraları 1847 yılında Anderson ve 1854 yılında da Warren yaptığı çalışmalarda bu patolojiyi tanımlamışlardır (4). Đlk kez 1880 yılında Hodges, terminolojik açıdan pilonidal sinüs terimini kullanmıştır. Bu terim Latincedeki pilus (kıl) ve nidus (yuva) kelimelerinin birleşiminden oluşmakta olup kıl yuvası anlamına gelmektedir (5). Hastalığın etyolojisini açıklamak için, pek çok teori ortaya konmuş ve modern tıp tarihinin en hararetli tartışmalarından biri yaşanmıştır. Bu önemli hastalığın doğuştan mı yoksa edinsel mi olduğu sorusuna, 20. yy. boyunca cevap aranmıştır. Günümüzde varılan sonuç ise, bu hastalığın edinsel etyolojiye sahip olduğudur (6). Hastalığın etyo-patogenezi konusunda birçok görüş ileri sürülmüş ve bu görüşler doğrultusunda, en ideal tedavi yaklaşımı amaçlanmıştır. Uygulanacak ideal yaklaşım, hastalığı eredike edecek, rekürrens riskini azaltacak ve en düşük morbidite ile yaşam konforu sağlayacak tedavi seçeneğidir. Bunun için, etyolojik faktörlerin ortaya konması ve yapılacak cerrahi müdahale metodu hedeflenmiştir. Otoritelerce tartışılan ise, bu tedavi prensiplerini en iyi gerçekleştirebilecek metodun hangisi olduğudur. Bu tartışmaların sonucu olarak günümüzde hastalığın tedavisinde, pek çok farklı görüş ve geliştirilmiş cerrahi metot vardır (7). 3

ANATOMĐ Pilonidal sinüsün en sık görüldüğü bölge topografik anatomide Regio Sakralis (Kuyruksokumu bölgesi) adını alır. Bu bölge yanlarda Regio Glutea ile yukarıda lumbal bölgeyle, aşağı ve önde ise Regio Analis ile devam eder ve pelvisin arka duvarını yapar. Sınırlarını ise yukarıda sakrum kemiğinin tabanı ile beşinci omur hizasından çekilen yatay çizgi, aşağıda koksiksin ucundan çekilen yatay çizgi ve yanlarda da sakrum ve koksiks kenarlarından indirilen dikey çizgiler oluşturur. Bu alan derinde Rektum ardı aralığına kadar uzanmaktadır ve yukarı kısmında düz, aşağıda ise bir oluk (Sulcus gluteus) şeklindedir (8). PATOLOJĐ Pilonidal sinüs kronik inflamatuar bir hastalık olup, sakro-koksigial eklem ile koksiks arasında, orta hatta yerleşmiş sinüsler ile karakterizedir. Pilonidal sinüsün bazı komponentleri mevcuttur. Deriye açılan sinüs ağzından başlayıp, subkutan dokuda kranial yönde 2-5cm lik kanala primer kanal denir. Primer kanalın derin kısımlarını sinüs ağzına birleştiren çoğunlukla posteriorda yerleşen kanallara ise sekonder kanallar denir (9). Bu sekonder kanalların derinde meydana gelen abselerin boşalmaları için oluşmuş yollar olduğu düşünülmektedir. Sinüsler çoğu kez orta hatta yerleşen, içleri çok katlı yassı epitelyum ile döşeli küçük açıklıklardır. Kist kaviteleri ise kronik granülasyon dokusu ile döşelidir ve kıl, epitelyal debris ve taze granülasyon dokusu içerir. Sinüs traktları da yine granülasyon dokusundan oluşur ve çevresinde nötrofil lenfosit ve plazma hücreleri infiltrasyonu vardır. Bazen makrofajlar da görülür. Yabancı cisim dev hücreleri patolojik incelemelerde sıklıkla karşımıza çıkar. Sinüs duvarlarında deri ekleri (kıl follikülleri, ter, yağ bezleri ve musculi arrectores pilorum) bulunmaz. 4

Malign transformasyon çok nadirdir, yassı hücreli karsinom ve verrüköz karsinom geliştiği bildirilmiştir (10). Malignite gelişme riski o kadar düşüktür ki, pilonidal sinüs hastalığı malign potansiyeli olan hastalıklar grubuna katılamaz (11). Pilonidal sinüsün, primer kanalını genellikle skuamöz epitel döşer. Primer kanalın derin kısımları ile sekonder kanal granülasyon dokusu ile döşelidir. Kıllar pilonidal sinüsün karakteristik bir özelliği olup, sinüs içinde gevşek olarak bulunur. Bu bulgular Patey ve Scarff tarafından yapılan çalışmalarda ortaya konmuştur. Sheehan da 200 vakanın incelenmesi sonucunda, epitelyumun derinin 2 mm derinliğinden daha aşağıda rastlanılmadığını bildirmiştir (12). Eskimiş ve kronikleşmiş vakalarda ise primer sinüs de tamamıyla granülasyon dokusuyla çevrelenmiş olabilir. Primer kanalda kılların olduğu bilinmekle birlikte, sekonder kanalların lümenlerinde kıl follikülleri, sebase bezler veya ter bezleri gösterilememiştir. Tipik vakalarda sinüsün ağzından kıllar fışkırır tarzdadır. Anal fistülden farklı olarak bu sinüsler çoğunlukla yukarıya ve öne yani sakruma doğru bir seyir takip ederler ve çoğunlukla genişlemiş bir kavite ile kör bir biçimde sonlanırlar. Genellikle, kemiğe kadar ulaşmazlar ve makroskopik olarak bu kavite kistik görünüştedir. Kıllar primer sinüsten dışarı fırlamış olarak görülebileceği gibi yara açıldığında ilk defa yara içinde de görülebilirler. Bu kıllar incelendiğinde ise, dökülen saçlara benzer biçimde iki ucu incelmiş yapıda oldukları görülür. Kooistranın yaptığı bir çalışmada ise bilinenin aksine vakaların ancak yarısında yara içinde kıl tesbit edilebilmiştir (13). Bu hastalıkta abse oluşumu sık görülür. Abse oluştuğunda abse içeriği mevcut bir primer sinüsten dışarı atılabilir, fakat çoğunlukla abseler dışarı doğru kabarırlar ve kendiliğinden ya da bir insizyonla drene olurlar, bu durumda sekonder bir sinüs meydana gelir. 5

ETĐYOLOJi Pilonidal sinüs hastalığının tedavisi için birçok görüş ileri sürüldüğü gibi, etyolojisi için de değişik görüşler ileri sürülmektedir. Başlangıçta edinsel faktörler üzerinde durulurken, 19.yüzyılın ikinci yarısında insan embriyolojisinin önem kazanmasıyla birlikte, bu hastalığın doğumsal olabileceğine ilişkin çok sayıda tez ileri sürülmüştür (14). Pilonidal sinüs konusunda yaklaşık elli yıl önce en büyük otorite olarak kabul edilen Gage, bir makalesinde herkes pilonidal kist ve sinüslerin kongenital olduğunda hemfikirdir diye yazmıştır (15). Bugün ise, bu görüş neredeyse tamamıyla terkedilmiştir. Ancak günümüzde dahi pilonidal sinüsün meydana geliş mekanizmasını açıklayacak mükemmel bir teori yoktur. Bu hastalığın, doğumsal kaynaklı olduğuyla ilgili üç görüş ileri sürülmüştür. (16,17). Bu görüşler; a) Medüller kanal kalıntılarından kaynaklandığı b) Medyan hattın hatalı birleşmesi sonucu oluşan dermal inklüzyon cisimciklerinden meydana geldiği c) Kuşlarda anüse yakın, cilt altında bulunan preen bezi ile eşdeğer bir embriyolojik artık olduğu şeklindeydi (18,19). Doğumsal olduğuna dair inanışlar,1946 yılına kadar sürdü. Patey ve Scarff yaptıkları çalışma ile berberlerin parmak aralarında, pilonidal sinüs hastalığını gördüklerini, çevredeki kılların bir ok gibi cilt altına batarak kronik yabancı cisim reaksiyonu meydana getirdiğini ve sonuç olarak pilonidal sinüs hastalığının, edinsel olabileceğini belirttiler (14,20,21). Hastalığın küçük çocuklarda hemen hemen hiç görülmemesi ve hastalıklı dokunun çepeçevre çıkarıldığı halde hastalığın nüksetmesi, edinsel teoriyi destekleyen temel dayanak noktaları olmuştur. Çocuklarda nadiren görülen doğumsal sakrokoksigeal sinüs hastalığında, sinüs içinde kıl bulunmaz ve sinüs çeperi, küboid epitelle döşelidir (22). Bu nedenle, doğumsal sakrokoksigeal sinüsler, pilonidal sinüs hastalığı olarak kabul edilmezler. Ayrıca, berberlerin parmak aralarında (20,21,23), meme kanallarında (24), peniste (25), göbek çukurunda (26) ve koltuk altında (27) dökülen kılların yabancı cisim reaksiyonu ile oluşan pilonidal sinüs hastalıkları yayınlanmıştır. 6

Hastalığın oluşmasına sebep olan kıllar; kenarlarında yan çıkıntıları olan, dallanan, bir yöne hareket edebilen ve dökülme özelliğe sahip serbest kıllardır. Ucu deriye battığında matkap gibi ilerleyerek cilt altında kalır (28). Cilt altında yuvalanan kıla karşı yabancı cisim reaksiyonu gelişerek, enflamasyonlu bir şişlik meydana gelir. Şişliğin enfekte olmasıyla apse oluşur. Apse cilde açılmasıyla olay kronik hal alır. Pilonidal sinüs kavitesinin içinde kıl folikülünün bulunmaması, mevcut kılların dışarıdan geldiği görüşünü destekler (20,29). Karydakis, 35 yıllık çalışmalarında çok sayıda pilonidal sinüs vakasında, şüpheye yer kalmayacak şekilde etyolojinin edinsel ve temel nedenin kıl kaynaklı olduğu yönünde görüş bildirmiştir. Pilonidal sinüs oluşumunda etkili olan temel faktörler; 1. Kılların gevşek, serbest ve saldırıcı (işgalci) özelliği, 2. Kılın cilt altına itici ve tutucu gücü, 3. Cildin kıl girişine karşı direnme güçsüzlüğü, 4. Đntergluteal sulkusun invazyona müsait oluşudur. Kökleşen gevsek kıllar, mevcut yarıkta toplanır. Sürtünme gücüyle, kıllar yarığın dibine doğru ilerler. Bir kılın girişiyle, diğer kılların girişi de kolaylaşır. Yabancı cisim reaksiyonu oluşur. Primer sinüsün kılın giriş yolu, sekonder fistüllerin ise çıkış yolu olduğunu belirtir. Drenaj açıklığı genelde ortada, daha az olarak yanda epitelyum ile döşenir (29). Bascom a göre, temel sorunun kıl folikülünden kaynaklandığı yönündedir. Önce, kıl folikülünün ağzı keratin tıkacı ile tıkanmakta ve kıl folikülü drene olamayarak şişmektedir. Sonra, enflamasyonla gerginleşen folikül, cilt altına patlamakta ve Pilonidal sinüs apsesi oluşup, dışa doğru drene olmasıyla kronik pilonidal sinüs hastalığı halini almaktadır (30). Bu hastalığın esas nedeni serbest ve gevşek kıl olmakla birlikte, kolaylaştırıcı faktörler de bulunmaktadır. Bunlar; 1- Vücudun kıllı olması ve günlük dökülen kıl miktarının fazla olması 2- Gluteal yarığın, dar ve derin olması sonucu, kıllara uygulanan emme kuvvetinin fazla olması, dökülen kılların dar ve derin olukta uzun süre beklemesi 3- Derinin uzun süre massere ve nemli kalmasıyla kıl batmasının kolaylaşması 4- Gluteal yarıkta çatlak, yarık ya da skar dokusu olması 5- Uzun süre oturmaya bağlı bölgesel travma oluşması 6- Kötü hijyen koşulları olarak sıralanabilir. Şişmanlığın etyolojideki etkisi ispatlanamamıştır (31). 7

TEORĐLER A-Kongenital Teoriler Uzun dönem bu hastalığın kongenital orjinli olduğu kabul edilmiştir. Embriyolojide 19.yy ın ikinci yarısındaki önemli gelişmeler, pilonidal sinüsün bazı gelişim hatalarından gelebileceği şüphesini doğurmuştur. Fere den (1878) Stone a (1951) değin başlıca dört esas teori ortaya atılmıştır (19). Bu teoriler; 1-Meduller kanal teorisi 2-Dermal kanal teorisi 3-Gaga guddeleri teorisi 4-Seks bezi teorisi Konjenital hipotezler bilimsel olarak kanıtlanamamış spekülasyonlardır. Bu hipotezler, sakrokoksigial bölge dışındaki bilinen yerleşimlerini de açıklayamamaktadır. Bununla birlikte geçmişte pilonidal sinüs ile karıştırılmış sakrokoksigial bölgede diğer bazı lezyonlar da mevcuttur. Bunlar kongenital orijinli bazı perine ve pelvis kistleri ile medüller kanal fistülleridir. Ancak bunlar dikkatli bir ayırıcı tanı ile pilonidal sinüsten ayrılabilirler. B-Kombine Teoriler Pilonidal sinüs oluşumunda konjenital ve edinilmiş faktörlerin beraberce rol oynadığını savunan hipotezler de ortaya atılmıştır. Bu hipotezlerden en popüleri Lord (32) tarafından ortaya atılmış konjenital traksiyon çukurcukları hipotezidir. Bu hipotez, çocukluk çağında saptanan ve içinde kıl follikülü olmayan sinüsler üzerine kurulmuştur. Bu hipoteze göre bu sinüsler konjenital olarak oluşmuş traksiyon çukurcuklarıdır ve çocukluk çağında kıl follikülü içermeyen bu çukurcuklara daha sonraki yıllarda edinsel faktörlerin etkisiyle subkütan kıl follikülleri hareket etmektedir. Sonuç olarak, erişkin dönemde kıl follikülleri içeren tipik pilonidal sinüsler ortaya çıkmaktadır. Bu hipotezi zayıflatan gerçek ise pilonidal sinüsün çocukluk çağı hastalığı olmadığıdır. 8

C-Edinsel Teoriler Günümüzde, çoğunlukla kabul edilen teoridir. Bu teoriyi güçlendiren en önemli veri ise, pilonidal sinüsün bazı meslek gruplarında anlamlı olarak daha fazla görülüyor olmasıdır Bascom 1980 (30). Bu teorileri destekleyen ikinci bir bulgu ise, sinüslerin radikal eksizyonlarından sonra bile rekürenslerin görülüyor olmasıdır. Ayrıca pilonidal sinüsün perianal bölge dışında amputasyon stumfları, göbek, parmak araları, klitoris, perine yaraları gibi farklı lokalizasyonlarda da görülüyor olması, bu teorileri desteklemektedir Clothier, Haywood 1984 (33). Bu teorilere göre pilonidal sinüs puberte döneminde, natal kleftteki pilosebase glandlara seks hormonları etki etmeye başladığı zaman ortaya çıkar. Bir kıl folikülü keratin ile dolar ve enfekte olur, bunun sonunda folikülit veya apse oluşur. Bu infeksiyon ciltaltı yağ dokusuna doğru yayılır ve bir traktüs oluşur. Bu traktüsün çevresindeki kıllar henüz kökleri bağlı iken deriyi deler ve kıllar döküldükten sonra gluteus maksimus kaslarının hareketleri ile daha derine doğru emilir ve çoğu zaman patojen mikroplar da birlikte sürüklenir. Emme mekanizması: Sulcus gluteusun alt kısmındaki deri, anatomiden de bilindiği gibi derin fasyaya sabit bir kırışıklık (gluteal sulcus) gösterecek şekilde bağlanmıştır. Deriyi gluteuslar boyunca dış istikamete yani kenarlara doğru çeken herhangi bir kuvvet sonucu bu fasyal boyunca dış istikamete yani kenarlara doğru çeken herhangi bir kuvvet sonucu bu fasyal bağlantı üzerinde bir gerilme meydana gelir ve bunun sonucu içeri doğru bir emme kuvveti oluşur. Bu emme kuvveti gluteal sulcusun derialtı dokusuna manometreye bağlı bir iğne sokularak ölçülebilir. Bu mekanizmanın olabileceğinden artık şüphe kalmamıştır. Pilonidal sinüsün meydana gelebileceği diğer yerlerin dikkate alınması halinde de aynı mekanizmanın oluşabileceği dikkati çeker. Gluteuslar arası, perineum, interdijital bölge, aksilla ve umblikus gibi yerler bir sulkusun her iki tarafında yuvarlanma hareketlerinin yer aldığı bölgelerdir. Bu yuvarlanma hareketleri, kılları bükerek bir demet haline getirir ve sulcusun alt kısmı boyunca ilerleyerek deriyi meyilli kısımlardan delmelerine sebep olur. Pilonidal sinüsün meydana gelmesinde bir takım faktörler rol oynar. Bunlar kılların sertliği, derinin kalınlığı ve yapısı, kıl kümelerinin yapısıdır. 9

KLĐNĐK ÖZELLĐKLER Pilonidal sinüs hastalığı, puberte ile başlayıp, ilk bulgularını genellikle 20-25 yaşlarında ve çoğunlukla erkek hastalarda gösterdiği bilinmektedir. Đnspeksiyonda sakrokoksigeal bölge orta hattında anal orifisin yaklasık 5-7 cm posteriorunda bir veya birkaç sinüs ağzı ya da çukur görülür. Bu sinüsler, küçük bir lakrimal probun bile girerken zorlanacağı kadar dar ağızlı olabilirse de, genellikle stile ile muayeneye izin verecek sekilde 2-3 mm genişliktedir (34). Pilonidal sinüs hastalığı klinikte karşımıza dört temel formda çıkmaktadır. 1- Asemptomatik form: Presakral bölgede, içinde kıl bulunan, bir veya birden fazla, semptom vermeyen tipik delikcikler mevcuttur. Bu hastalar, genellikle başka bir sebeple hekime başvuran ve tesadüfen tanı konulan hastalardır. Lezyon enfekte olmadıkça klinik olarak asemptomatik kabul edilir (35). Eftaiha ve Abracian (36) tarafından yapılan bir çalışmada, bu hastaların oranı tüm pilonidal sinüs hastalarının %11 i olarak bulunmuştur. 2- Kronik Pilonidal hastalık: Pilonidal sinüsün, süreğen semptomlarla seyreden ve en sık görülen şeklidir. Bu hastalarda görülen en sık şikayet, bir türlü geçmeyen inatçı akıntıdır. Bu hastalardan iyi bir anamnez alındığında hastaların çoğu bu bölgede ilk defa bir kaşınma hissi ile küçük bir sivilcenin meydana geldiğini ve bunun kendiliğinden veya bir müdahale ile açıldığını, ağrılı durumun geçtiğini, iltihabi akıntının bir türlü geçmediğini belirtirler (37). 3- Akut pilonidal apse: Akut pilonidal sinüs apsesinin öncelikli sebebi, pilonidal sinüs ağzının keratin tıkacı, ölü hücreler ya da kötü hijyene bağlı kirlerle tıkanmasıdır. Sinüs içindeki kıllar, bakteriyel enfeksiyonu tetikler ve cilt altında apse oluşur. Pilonidal sinüs hastalığı, kendini ilk olarak bu tablo ile gösterir (38). Genellikle yüksek ateş ve lökosit artışı saptanır. Sakrokoksigeal bölgede şişlik, kızarıklık, ağrı ve hassasiyet mevcuttur. 10

4- Tekrarlayan Kompleks Hastalık: Kronik pilonidal sinüs hastalığı, zaman zaman akut alevlenmelerle apseleşir. Bu apse, drenaj uygulanarak sağaltılır. Đyilik halinden sonra, atak tekrarlar. Yukarıdakilerden ayrı olarak bu hastalarda birbirinden ayrı, düzensiz sinüs ağızları görülür (39). MĐKROBĐYOLOJĐ Rainsbury ve Southam ın (40) yaptığı bir analizde, pilonidal sinüs hastalığının akıntısından yapılan kültür antibiyogramlarda, çoğunlukla anaerobların ürediği gösterilmiştir. En sık miks anaerob organizmalar tespit edilmektedir. Tek organizmanın ürediği vakalarda en sık rastlanan etken E.coli dir. Bunu sırasıyla; Proteus spp, B-Haemolytic streptococci, Pseudomonas spp, ve Staph. Aureus takip etmektedir. Başvuran hastalarda ise, bu bölgede şiddetli ağrı ile beliren bir şişlik meydana gelir. Bu iltihabi şişlik gittikçe büyür, sonuçta ya kendiliğinden ya da bir müdahale ile açılır. Buradan, bol miktarda pis kokulu pürülan karakterde sıvı boşalır ve ağrı azalır. Ancak, bu hastalarda pilonidal sinüs hastalığı genellikle kronik forma dönüşür. AYIRICI TANI Sakrokoksigeal pilonidal sinüs hastalığı, anamnez ve fizik muayene sonucunda, tipik özellikleri nedeniyle kolayca tanı konulabilen bir hastalıktır. Ancak, bazı durumlarda bu bölgede görülebilecek hastalıklarla karıştırılabileceği için, bu hastalıklardan da kısaca bahsetmekte yarar vardır (14, 41). 1) Perianal ve Perirektal Apseler Anorektal enfeksiyonların akut şekli olan bu apselerin tanısı ve lokal lezyonlarının saptanmasında rektal tuşe ve ponksiyon yöntemlerinden faydalanılabilir. Nadiren de bilgisayarlı tomografinin yardımına başvurulabilir. 2) Perianal Fistüller Anorektal enfeksiyonların kronik döneminde görülen bu fistüllerin ağızları genellikle anüs civarındadır. Traseleri boyunca seyredip anal kanal ya da rektuma açılırlar. Tanının 11

kesinleştirilmesi ve fistül traktının saptanmasında Goodsall yasası, rektal tuşe, stile yardımı ile muayene ve çekilecek bir fistülografi sonuca götürecek yöntemlerdir. 3) Koksitis Tüberküloza Bakteriyolojik incelemeler ve radyolojik olarak kemikteki lezyonun saptanması tanıya götürür. 4) Sakrokoksigeal Teratom Sakrum üzerinde var olan bir konjenital kitledir. Presakral tümörler grubuna dahil nadir bir patolojidir. %25 oranında spinal malformasyonla beraberdir. Tedavisi sakrumla beraber enblok rezeksiyondur. 5) Spina Bifida Vertebraların prosessus spinosuslarının konjenital açıklığı ile karakterizedir. Oculta ya da Aperta olarak iki değişik klinik formu vardır. Eşlik eden diğer konjenital malformasyonlar, trofik bozukluklar ve klinik tabloda yer alan üriner veya fekal inkontinens tanıya götürücüdür. 6) Fronkül 7) Postanal Dermoid Kist (Anüs arkasında Dermoid kist mevcudiyeti). 8) Pruritus Ani Pilonidal Sinüs ve Karsinoma Hastalık uzun seneler devam edecek olursa, her uzun süren, kronik seyreden ve devamlı tahrişlere maruz kalan yarada olduğu gibi bu hastalık zemininde de habis dejenerasyon başlayabileceği ve skuamöz hücreli kanser meydana gelebileceği anlaşılmıştır. Literatürde 44 olgu bildirilmiştir. Bunların çoğu, iyi diferansiye skuamöz hücreli karsinomlardır. Lezyonlar kenarlara doğru hızlı büyüyen ve kitlesel hassas ülserlerdir (42). Tedavi, geniş eksizyon ve rotasyon flebi veya lokal flep kaydırma ve greft ile rekonstrüksiyon şeklinde yapılır. Palpe edilebilen inguinal lenf nodu varsa, biyopsi yapılmalıdır. Eğer lenf nodu pozitif ise, prognoz kötü ve nüks oranı %50'ye yakındır.bu durumda, 5 yıllık sağ kalım ise yaklaşık %51 'dir. Lokal nüksü azaltmak için son yıllarda kemoradyasyon önerilmektedir. 12

KOMPLiKASYONLAR 1- Tekrarlayan akut apse atakları neticesinde sinüs, koksiks hatta sakruma kadar infiltre olabilir. Bazen anal kanal veya rektuma açılarak fistül oluşturur (43). 2- Sürekli yenileyen ataklar ile kronik ağrı ve akıntı şikayetleri nedeni ile hastanın günlük aktiviteleri, iş ve cinsel yasamı olumsuz etkilenerek psikolojik sorunlara yol açabilirler 3- Pilonidal sinüs zemininde malignite gelişme potansiyeli çok düşüktür. Çok nadir olarak, genellikle uzun süreli lezyonu olan vakalarda skuamoz hücreli karsinom bildirilmiştir (42). 4- Nadiren dev condyloma acuminatum (Buschke-lowenstein tumour) (44), bazal hücreli karsinom (45) ve adenokarsinom (46) bildirilmiştir. TEDAVĐ YAKLAŞIMLARI Pilonidal sinüs tedavisinde günümüze kadar birçok konservatif ve cerrahi yöntem tanımlanmış ancak, bunların hiçbiri rekürens riskini ortadan kaldıramamıştır (47,48). Bu uygulanan tedavi yöntemleri, orijinal hastalığın yarattığı sorundan daha büyük oranda postoperatif dönemde hasta yaşamında kısıtlamalara yol açabilmekte ve cerrahinin morbiditesi hastalığın kendi morbiditesinin önüne geçebilmektedir (49). Nükslerin ve iyileşmeyen ilerlemiş yaraların ise tedavisi zordur ve çoğunlukla geniş eksizyon ve flep kaydırma ile tedavi edilmeleri gerekir. Plonidal sinüsde başarılı bir tedavi için; 1-Az invaziv olması 2-Ameliyat sonrası bakımın kolay olması 3-Nüks oranı ve maliyetin düşük olması 4- Hastanın normal hayatına kısa sürede dönmesi hedeflenmelidir. Asemptomatik pilonidal hastalık tedavisi Çocuklarda ya da genç erişkinlerde saptanan sakrokoksigeal bölgedeki çok küçük gamzelerin tedavisi gerekmez (18,50). Bu bölgede enflamasyon veya enfeksiyon bulguları varsa, antibiyotik verilir ve sıcak kompres uygulanır. 13

Akut pilonidal apseye yaklaşım Akut pilonidal apsenin tedavisi acil olarak apsenin boşaltılmasıdır. Genellikle lokal anestezi altında yapılır. Bazı hastalar için sedasyon gerekebilir. Apse genellikle orta hattın sağ ya da sol tarafındadır. Đntergluteal sulkusta yara iyilesmesi zor olduğu için orta hat kesilerinden mümkün olduğu ölçüde kaçınılmalı, drenaj kesisi orta hattın lateralinde ve eğer çok gerekli ise kesi küçük tutulmalıdır. Apse ince uçlu bir bisturi ile fluktuasyon veren yerin ortasından drene edilir. Pürülan içerik boşaldığında apse söner. Sinüs ağızlarını içeren ince bir cilt şeridi eksize edilerek apse boşluğundaki tüm pürülan içerik boşaltılır. Apse kavitesindeki, kıllar enfekte granülasyon dokusu ve nekrotik dokular kürete edilerek sekonder iyileşmeye zemin hazırlanır. Apse içeriğinden kültür ve antibiogram için materyal gönderilir. Hemostaz yapılmasını takiben apse boşluğuna ıslak gazlı bez konularak kapatılır. Çevre dokudaki selülitin tedavisi için geniş spektrumlu bir antibiotik başlanır. Kültür ve antibiogram sonucuna göre gerekirse antibiyotik değiştirilir. Bu dönemde verilebilecek antibiyotikler hem aerobik, hem de anaerobik mikroorganizmalara karsı etkili olmalıdır (11,51). Birkaç gün devam eden hidrojen peroksit ile apse kavitesinin günde iki kez irriagasyonu yaranın daha temiz kalmasını sağlar. Sık aralıklarla pansuman yapılır. Apse tam iyileşip, boşluk kapanıncaya kadar etrafın traşı aralıklı yapılmalıdır. Granülasyon dokusu oluştuktan sonra pansumanlar daha seyrek yapılır. Cilt kenarındaki granülasyon dokusu koterize ya da kürete edilerek boşluğun tabandan yukarı doğru iyileşmesi sağlanır. Bu titiz tedavi uygulandığında apse 3-4 haftada tamamen iyileşir (18, 38). Tedavinin başarısı pansumanların titizlikle yapılmasına bağlı olmakla birlikte hastaların % 30 50 sinde apse tekrarlar ya da kronik sinüs gelişir (52,53). Armstrong ve Barcia'nın (54) yaptığı çalışmalarda; natal kleftteki kılların tıraşlanması, perianal hijyenin sağlanması ve apseli vakalarda insizyon ve drenaj uygulaması ile hastalık kontrolü sağlanmıştır. Böylece, bu hastalık nedeniyle başvuranların sayısında önemli ölçüde azalma görülmüştür. Đyi bir bakımla, 2-4 hafta da iyilesme gerçekleşir. Đnatçı pürülan akıntı ile birlikte giden kronik pilonidal sinüs tedavisinde temel ilke bu sinüsün tamamen ortadan kaldırılmasıdır (11). Baslıca tedavi yöntemleri iki grupta toplanmaktadır. 14

A-Konservatif yöntemler Fenol, gümüş nitrat, Monsel solüsyonu gibi sklerozan maddeler kullanılarak yapılan konservatif girişimler mevcuttur (11). Özellikle fenol ile yapılmış birçok çalışma vardır. Bu çalışmaların bazılarında bu uygulama tavsiye edilmezken, bazılarında başarılı olduğu saptanmıştır (55). Bu yöntemde farklı çalışmalardaki nüks oranları %0-35, iyileşme süreleri de 14-61 gün arası değişen değerlerde bulunmuştur (56,57). Kriyocerrahi yönteminde, lokal anestezi altında mevcut tüm sinüs traktları açılıp granülasyon dokusu alınır ve sıvı nitrojen spreyi uygulanır. Đyileşme 3-36 haftada gerçekleşir ve nüks oranı %3 civarındadır (58). Elektrokoterizasyon yönteminde, lokal anestezi altında sinüs traktı kıl ve debrisden temizlendikten sonra koterize edilir. Nüks oranları %4 civarında olup, iyileşme süresi yapılan çalışmalarda 28-105 gün arasında değişmektedir (11). Đnsizyon ve küretaj yöntemi minimal bir cerrahi girişim olup, bu yöntemde primer ve sekonder traktlar bir stile vasıtası ile saptanır ve insize edilir. Daha sonra açığa çıkan granülasyon dokusu kürete edilerek yara iyileşene kadar pansuman yapılır. Đyileşme 3-4 haftada olur ve nüks oranları %1.25-19.5 arasında değişmektedir (11). Benzer bir diğer yöntemde ise, etkilenen epitelyal foliküller çıkarıldıktan sonra trakt içine sokulan bir fırça ile kıllar dışarı alınmış ve trakt kapanana kadar haftalık fırçalama uygulanmıştır. Bu yöntemle iyileşme süresi 21 gün ve nüks oranı %8 olarak bildirilmiştir (30). B-Cerrahi yöntemler Cerrahi tedavide temel prensip, lezyonun güvenli sınırlarla eksize edilmesi ve hastalığın olası nüks ihtimalini minimale indirgeyecek tekniğin seçilmesidir. Karar verilecek Cerrahi tekniğin temel sorunu ise, ortaya çıkan boşluğun nasıl kapatılacağıdır. CERRAHĐ ÖNCESĐ HAZIRLIK Cerrahiye karar verilen hastalarda enfeksiyon varlığı, sinüs içinde ve çevresinde enflamasyon ya da selülit gibi komplikasyonların olması, cerrahi tedaviye kontrendrikasyon oluşturur. Bu durum öncelikle antienflamatuvar ilaçlar, sıcak kompres uygulanması ve gerekli ise antibiyotikler ile tedavi edilmelidir. Ameliyat genel, rejyonal ya da lokal anestezi altında yapılabilir. Rejyonal anestezi selülitli, ya da enfeksiyonlu hastalarda kontrendrikedir. Lokal anestezi, küçük Pilonidal sinüsler için kullanılabilir. Fakat büyük pilonidal sinüslerin varlığında ya da flep yöntemi uygulanacak 15

hastalarda yetersiz kalır ve başarısızlığa neden olabilir. Ameliyat edilecek alan, tüy dökücü pomatlarla ya da jiletle tıraşlanarak kıllardan arındırılmalıdır (18). Pilonidal sinüs hastalığında, antibiyotik profilaksisi yapılmalıdır. Profilaksi amacıyla, birinci kuşak sefalosporinler kullanılabilir (59,60,61). Ameliyat Pozisyonu Ameliyat prone jack-knife pozisyonunda uygulanır. Kalçalar laterale doğru çekilerek, flasterle sabitlenir. Ameliyat kesisi için, yapılacak ameliyata göre, çini mürekkebi ya da steril kalemle işaretleme yapılır (18) (Şekil 1). Şekil 1: Ameliyat Pozisyonu 1) Fistülotomi ve Küretej Kronik pilonidal sinüslü hastalarda en kolay ameliyat metodu, sinüs tavanının çıkarılıp lezyonun açık yaraya dönüştürülmesi ve yaranın sekonder iyileşmeye bırakılmasıdır. Bazı cerrahlar yara kenarlarını bantlayarak, laterale çekip kolay kapanmasını engellemeyi tercih ederler. Bu da dezavantaj olarak uzun süreli yara bakımı gerektirir. Spesifik bir ameliyat öncesi hazırlık gerektirmez. Genel, rejyonal ve lokal anestezi altında uygulanabilir (61). Prone jack-knife pozisyonu veya sol lateral pozisyon tercih edilebilir. Ameliyat bölgesinin tıraşlanması gerekir. Bisturi ile üst cilt tabakası açılır. Sekonder trakt çatısızlaştırılıp, tabanı kürete edilir (Şekil 2). Yara kenarını eğimli kesmek, iyileşmeyi geciktirir. Hastalar, regüler diyetlerle oral gıda alabilir. Uygun analjezi sağlanır. Hijyene önem verilmesi öğretilmelidir. Ameliyat sonrası dönemde, yara dudağına 3 4 cm kalıncaya kadar tıraş yapılması önemlidir (61). 16

Şekil 2: Fistülotomi ve Küretaj 2) Geniş Lokal Eksizyon Tüm sinüs traktüsleri 0.8-1 cm lik normal doku sınırı ile birlikte sakrokoksigeal fasyaya kadar en blok eksize edilir. Lateraldeki gluteal fasya açılmaz. Yara granülasyon için açık bırakıldığında, tam iyileşme uzun süre almakta ve sık pansuman gerektirmektedir. Açık yaralar her gün temizlenmeli, geniş kaviteler temizlenerek özellikle kıllar ve debris yaradan uzaklaştırılmalıdır.yara iyileşmesinden sonra en az 3 ay boyunca yara etrafındaki kıllar haftada 2 kez tıraş edilmelidir. Gevşek kılların gömülmesini önlemek üzere hijyene özen gösterilmelidir. Eksizyon sonrası yaranın granülasyonla iyileşmesi amacıyla açık bırakılması ender olarak kullanılan bir yöntemdir zira bu yöntemde iyileşme süreci uzundur, uzun süre günlük pansumanlar gerektirir ve rekürens oranı da diğer yöntemlerden düşük değildir (62). Eksizyon Sonrası Yara Kenarlarının Yaklaştırılması (Marsupiyalizasyon ve Primer Parsiyel Kapama) Traktüs orta hatta açılır ve debris kürete edilir. Traktüsün fibröz dokusu, eksize edilmek yerine, geniş eksizyon yapıldığında oluşan yaraya kıyasla daha küçük ve daha yüzeyel bir 17

yara oluşturmak amacıyla yara kenarları fasyaya dikilir (marsupiyalizasyon) veya yara kenarları birbirine yaklaştırılır (primer parsiyel kapama) (11,47,62,63,64). Bu işlemler günü birlik cerrahi ünitelerinde uygulanabilir. Çevre kılların temizlenmesi çok önemli olup günlük yara temizliği ve pansuman gerektirir. Yara genellikle 6 haftada iyileşir, fakat daha uzun da sürebilir. Ancak uzun dönemde nüks %8 gibi düşük oranlardadır (Şekil 3). Şekil 3:Marsupiyalizasyon ve Primer parsiyel kapama (Alıntı:Chassin J.L. Operative Strategy in General Surgery 2th Ed. New York:Springer-Verlag 1994;775) 3) Sinüs Eksizyonu ve Primer Kapatma Pilonidal sinüs eksizyonu ve primer kapama, pilonidal sinüs cebinin çıkarılmasını ve oluşan boşluğun primer kapatılmasını içerir. Çıkarılan pilonidal sinüs boşluğuna, bir adet kapalı emici dren konularak cilt altı poliglaktin sütür ile yaklaştırılır. Cilt keskin iğneli 3/0 polipropilen ile kapatılır (18). Primer kapamada bir başka yöntemde ise, cilt kenarlarından 2 cm. uzaktan, 0 numara polipropilen dikiş geçilir. Orta hat bölgesinde, presakral fasyadan geçirilerek, karşı taraf cildinden 2 cm. uzaklıktan çıkarılır. Toplam 4 5 adet yaklaştırıcı dikiş konulduktan sonra, cilt 18

3/0 polipropilen sütürle tek tek kapatılır. Dikiş hattına, antibiyotik emdirilmiş pomatlı gazlı bez konulur ve pomatlı gazlı bezi yerinde tutacak şekilde polipropilen dikişler bağlanır. Bu yöntemde, hastanın pansuman gereksinimi olmaz. Ameliyat sonrası, drenaj miktarı 25 ml/gün altına indiğinde veya 5. 6. günlerde dren, 10 12. günlerde ise sütürler alınır. Đyileşme süresi genellikle 2 haftadır (18). Bu tekniğin iyileşme süresi kısalığı, sık pansuman gerektirmemesi avantajlarındandır. Bu teknikte bazı yazarların nüks oranlarını açık bırakmaya göre daha düşük bulmalarına karşın genel görüş, nüks oranının kabul edilemeyecek derecede yüksek olduğu yönündedir. Buradaki problem orta hatta oluşan gerginlik sonucu, bütün kılların buraya toplanmasıdır (18). Sollo ve Rotrenberger (65) bu tekniği 9 hastada uyguladıklarını ve iyileşmenin ortalama 2 hafta olduğunu (9 28 gün) %22 oranında nüks hastalık gördüklerini bildirmişlerdir. Foss (66) pilonidal sinüs eksizyonu ve primer kapama yöntemiyle ameliyat edilen, 1129 hastadan oluşan seriyi yayınlamış, %16 oranında nüks hastalık gördüğünü belirtmiştir. 4) Karydakis Metodu Karydakis (29) primer onarımın, istenmeyen unsuru olan dikiş hattının orta hat üstünde kalmasını tarif ettiği yöntemle önlemiş, asimetrik kapatmayı tarif etmiştir. Kıl batmasının engellenmesi, onun için anahtar kelimeydi. Kolay bir tekniğinin olması, dikiş hattının lateralde kalması, erken iyileşme ve işe erken dönme gibi avantajları olup nüks oranlarının da %0 1 gibi düşük oranlarda kalması, tercih nedenidir. Nüks oranını %7 olarak veren bir çalışmada nüksün nedeni, teknik yetersizliğe ve dikiş hattının ortaya kaymasına bağlanmıştır (29,59,67,68). Sinüsün üzerinde ve orta hattın iki cm. lateralinde olmak üzere, dikey uzunluğu 5 cm olan eliptik bir insizyon yapılır (Şekil 4). Kist, sinüsü yaralamadan ve geride sinüs ekleri bırakmadan dikkatlice eksize edilip, kesinin medial tarafından cilt ve ciltaltı ilerletme flebi hazırlanır. Ciltaltı dokusu, tabanda presakral fasiyaya üstte birbirine dikilir. Kalan boşluğa, 1 adet kapalı emici dren konulur. Cilt 3/0 polipropilen ile kapatılır. Dikişin uçları ve dren deliği, kesinlikle orta hatta olmamalıdır. Eliptik kesinin dışında sinüs ağızları varsa, ayrıca eksize edilir. Ameliyattan sonra, drenaj miktarı 25 ml/gün altına düşünce dren, 10 12. günlerde ise süturler alınır. Daha önce açık bırakılarak ya da primer kapatılarak tedavi edilmiş olan ve nüks görülen vakalarda, Karydakis yöntemi (18) uygulanabilir. 19

Şekil 4: Karydakis Ameliyatı Bu metotla 7471 vakalık bir seri, 2 20 yıl takip edilerek, nüks hastalık oranı % 0-1 olarak bulunmuştur (29). Kitchen (68), Karydakis tekniğini 114 hastada uyguladığını, bu hastalarda daha önce uygulanan cerrahi tekniğin başarısızlığından dolayı bu tekniği tercih ettiğini, sonuçta 33 hastada nüks hastalık gördüğünü bildirmiştir. Anyanwu (69) bu tekniği kullandığı 28 hastayı kapsayan serisinde, bunların 12 sinin nüks pilonidal sinüs hastası olduğunu, erken komplikasyon olarak 4 hastada yara enfeksiyonu gördüğünü, bir sinüsün de kürete edilmesi gerektiğini, 36 aylık takipte nüks hastalık görmediğini belirtmiştir. Al-Jaberii (70) bu tekniği 46 hastada uyguladığını, %4 oranında nüks hastalık, %7 oranında yara açılması gördüğünü bildirmiştir. 5) Lord-Millar Metodu Lord ve Millar (71-74), orta hattaki sinüsün ve lateral traktın çıkarılmasını içeren bir minimal invaziv teknik tanımlamışlardır. Bu teknik, lokal anestezi altında kolayca uygulanabilen ve kabul edilebilir komplikasyon ve rekürens oranlarına sahip bir tekniktir. 6) Bascom Metodu Bascom, Lord ve Millar dan daha yakın zamanda kavitenin eksize edilmeden açılıp drene edilmesi için lateral bir insizyon yapılmasını savunmuştur. Bascomun yönteminde orta hat delikleri eğer varsa epitelize kanallar boyunca pirinç tanesi büyüklüğünde parçalar şeklinde eksize edilir (72). Bu yöntemde, orta hattaki küçük yara kapatılır ve lateral kesi drenaj amacıyla açık bırakılır. Operasyon sonrası yara etrafının tıraş edilmesi çok önemlidir. %84' e ulaşan kür 20

oranları bildirilmiştir. Bu tekniğin avantajları, küçük insizyon, minimal günübirlik cerrahi, sık pansuman gereksinimi olmaması ve genellikle 3 haftada, hızlı iyileşme sağlamasıdır. 7) Sinüs Eksizyonu ve Deri Grefti Sinüs eksize edildikten sonra, oluşan boşluğu deri grefti ile kapatmak etkin bir yöntemdir. Guyuron, bu metodu 58 hastada denediğini, bunlardan 42 sinin nüks vaka, ortalama takip süresinin 5 yıl olduğunu (1 15 yıl) ve bir hastada nüks hastalık oluştuğunu bildirmiştir (75). Günümüzde bu tekniğin geri çekilme nedeni, uzun süreli hastanede kalma gerekliliğidir. 8) Flep Prosedürleri Bu yöntemlerin birçok avantajları vardır. Sinüs, sinüs ağızları ve enflamasyona uğramış cilt geniş bir şekilde çıkarılabilmektedir. Oluşan boşluk, sağlam dokularla gergin olmadan kapatılabilmekte ve dikiş hatlarının ortada kalması önlenemektedir. Hangi tip fleb yönteminin uygulanacağına, sinüsün sekli, komplike olup olmaması ve geride kalacak boşluğun nasıl doldurulacağı düşünülerek karar verilmelidir (18). 8-a) Z Plasti Flep Z-Plasti flebi tasarlanan hastalarda, sinüsün eksizyonu dar ve eliptik bir insizyonla yapılır. Nüks vakalarda eliptik insizyon, tüm nedbe dokusunu içerecek kadar geniş olmalıdır. Nüks vakalarda eliptik insizyon, tüm nedbe dokusunu içerecek kadar geniş olmalıdır. Kist eksizyonunu takiben deri flepleri kesilir ve hazırlanır. Genellikle kesi hattına 45 derecelik açıyla hazırlanan Z kolları yeterlidir. Flepler yeterli kalınlıkta olmalı, özellikle uçlar zayıf şekilde bırakılmamalıdır. Flep kökünden giren damarlar korunmalı, fleplerin beslenmesi bozulmamalıdır. Fleplerin gerginlik olmadan birbirine kavuşması sağlanırken, aşırı diseksiyondan kaçınılmalıdır. Hemostaz bipolar koterle sağlanmalı, flep tabanında, koterizasyonun riskli olacağı yerlerde poliglaktin iplik ile bağlama yapılmalıdır. Flepler kaydırılarak, boşluğu rahatça kapattığı kontrol edilir. Boşluğa bir adet kapalı emici dren konulur. Flebin altı, boşluğun tabanına dikilerek, flebin kayması ve flep altında ölü boşluk oluşması engellenir. Cilt polipropilen sütür ile kapatılır. Çok sıkı olmayan sütürler konur. Özellikle köşelerde matress sütür tekniği tercih edilebilir. Dren genellikle ameliyat sonrası 5-6. günde, cilt dikişleri 10 12. günde alınır (18). Nüks oranı %0 1,6 arasındadır. Bu teknik, gluteal yarığı genişletir (76,77,78). Mansoory ve Dickson (76) bu tekniği, 1 9 yıl içinde 120 hastada uyguladıklarını, komplikasyon olarak üç apse, iki hematom oluştuğunu, ameliyattan sonraki gün hastaların 21

taburcu edildiğini, iki hafta sonra hastaların işlerine dönebildiklerini ve iki hastada nüks hastalık gördüklerini bildirmişlerdir (%1,4). Toubanakis (77) bu prosedürü 110 hastada uyguladığını ve takip eden 1 10 yıl içinde nüks hastalık görmediğini belirtmiştir. 8-b) V-Y Plasti Flebi V-Y Plasti flebi, unilateral veya bilateral olabilir. Unilateral flepler 8 10 cm çapındaki defekti kapatır. Bilateral flepler ise, 10 cm üzerindeki defektleri kapatabilir. Flepler cilt, cilt altı yağlı doku ve gluteal fasyadan oluşmaktadır. Bu tekniğin avantajı, gluteal yarığı ortadan kaldırması, bütün orta hat çukurlarını ve nekrotik dokuyu yok etmesi, gerilimsiz bir kapanma sağlamasıdır. Flebin mediali, ölü boşlukları ortadan kaldırmak için döndürülebilir. Schoeller (79) nüks pilonidal sinüs hastalığına sahip 24 kişide unilateral V-Y flebini uyguladığını, ortalama 4 5 yıllık takipte nüks hastalığın görülmediğini bildirmiştir. Dylek (80) 23 hastada bilateral V-Y plasti flebi kullandığını, bu hastalardan 9 unun nüks pilonidal sinüs hastalığına sahip kişiler olduğunu, bütün hastaların 10 günde taburcu edildiğini, 4 tane minör komplikasyon görüldüğünü, 18 aylık takipte nüks hastalık görmediğini bildirmiştir. 9-c) Rhomboid Flepler Rhomboid flepler, rhomboid eksizyon kullanılarak, bütün sinüslerin presakral fasyaya kadar eksize edilmesiyle elde edilir. Bu flep cilt, cilt altı ve gluteal kas fasyasından oluşmaktadır. Bu flebin avantajı, gluteal yarığı genişletmesidir. Rhomboid flepler içinde en popüler olanları, modifikasyonu olan Dufourmentel flebidir. Limberg flebi için tüm sinüs ağızları içinde kalmak şartıyla, kesi sınırları eşkenar dörtgen seklinde çizilir (ABCD). Flep yapılacak tarafta eşkenar dörtgenin devamı şeklinde ve eşkenar dörtgenin kenarları ona eşit uzunlukta olacak şekilde işaretlenir (DE). E noktasından, yine dörtgenin lateral kenarına paralel olarak aşağı doğru ve eşit uzunlukta işaretlenir (EF). Flep eşkenar dörtgenin her iki lateralinde, üstte veya altta olabilir. Flep beslenmesi ve kozmetik açıdan düşünüldüğünde alttan döndürülen flepler, daha iyi sonuç vermektedir (Şekil 5). 22

Şekil 5: Limberg Flebi Limberg flebinin tabanının daha geniş tutulmasını amaçlayan, değişik bir sekli de, Dufourmentel flebidir. Dufourmentel flepte, eşkenar dörtgen çizimi aynı olup BD kösesi köşegeninin devamı ile AD kenarının devamı arasında kalan açının açıortayı, DE çizgisi flebin üst kenarını oluşturur. E kösesinden aşağı eşit uzunlukta, dik olarak inilir. Kist çıkarıldıktan sonra cilt, cilt altı ya da cilt fasya flebi hazırlanır. Cilt fasya fleplerinin beslenmesi ve döndürüldükleri alana uyumu, diğerine göre daha iyi olmaktadır. Ölü boşluk bırakılmaması için flep tabanı, presakral fasyaya dikilir (Şekil 6). Şekil 6: Dufourmentel Flebi 8-d) Rotasyon Flebi Rotasyon Flebi, lateral yerleşimli ve büyük defektlere yol açabilecek pilonidal sinüs hastalıklarında tercih edilmelidir. Sinüs ağızlarını içine alacak şekilde, dairesel olarak cilt ve hazırlanacak flep sahası işaretlenir. Kist emniyetli sınırlarla eksize edilir ve fasiokutanöz flep 23

hazırlanır. Kapalı emici bir dren konularak flebin tabanı boşluğun zeminine dikilir. Cilt altı ve cilt sütüre edilir. Sinüs her iki lateral tarafta ve geniş alana yayılmış ise, iki taraflı rotasyon flebi uygulanır. Rutin olarak uygulanmayan, ancak geride kalan boşluk daha büyük ya da şekilsiz olduğunda uygulanan, multipl W plasti gibi birçok yöntem daha vardır (79,81). NÜKS HASTALIĞIN ÖNLENMESĐ VE SEBEPLERĐ Pilonidal sinüs hastalığının cerrahi tedavisinde, açık bırakma yönteminden flep yöntemine kadar, çok sayıda ameliyat metodu tariflenmiştir. Fakat, tüm yöntemlerde hastalık nüks edebilmektedir.çok uzun yılları kapsayan ve güvenilir merkezlerden yapılan yayınlardan derlenen bir meta-analizde, bu sonuç açıkça görülmektedir.çoğu yazara göre nüks oluşumunun esas nedeni, skar dokusunun orta hatta olmasıdır (29, 82). Karydakis (29) nükse sebep olan asıl faktörün, kılların tekrar batmasının olduğunu göstermektedir. Eğer kılların tekrar cilde girmesi önlenirse (düzenli tıraş olmak, her gün banyo yapmak gibi) nüksün önleneceğini savunmaktadır. Sodenna ya (83) göre, nüksün nedeni, kronik enflamatuar süreçtir. Yarada enfeksiyon gelişmesi nedeniyle yara iyileşmesi gecikmekte, bu da nüks hastalığa neden olmaktadır. Marks ve arkadaşları (84) ameliyat sonrasında yara yerinde, anaerobik bakteri ürediğini saptamışlardır. Orta hatta yarada, bakteri üremesinin yara iyileşmesini geciktirdiğini ve enfekte dokuya yeniden kılların girdiğini belirtmektedir. Özellikle gluteal yarıkta ölü boşluk kalmasının, anaerobik ortam oluşturduğunu, burada bakterilerin ürediğini ve sonuçta nüks hastalığın oluştuğunu belirtmektedirler. Sonuç olarak pilonidal sinüs hastalığının cerrahi tedavisinde, skar dokusu orta hatta olmamalı, yarada ölü boşluk kalmamalı, yara enfekte olmadan iyileşmeli ve hangi ameliyat yapılırsa yapılsın ameliyat sonrasında, sakrokoksigeal bölge düzenli ve aralıklı olarak kıllardan temizlenmeli ve her gün banyo yapılarak vücut dökülen kıllardan arındırılmalıdır. Bu bölgeye lazer epilasyon yapılmasının, hastalığın iyileşmesine katkıda bulunduğunu gösteren yayınlar mevcuttur (85). 24

HASTALAR VE METOT Bu çalışma, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniğine, Şubat 2008-Mart 2009 tarihleri arasında Pilonidal Sinüs hastalığı nedeniyle başvuran 112 hasta prospektif olarak incelendi. Her hasta için ayrı yarı takip formu oluşturuldu. Çalışmada hastaların yaş,cinsiyet,meslek,bmđ (Body Mass index=vücut kitle indeksi), ten rengi, aile öyküsü,sigara kullanımı, sistemik -kongenital hastalık ve önceden uygulanan tedaviler sorgulandı. Yapılacak tedavide; cerrahi teknik, anestezi şekli(lokal ve spinal), dren uygulanması, sinüs sayısı,eksize edilen kavite çapı, patoloji sonucu,hastanede yatış süresi,yara iyileşme süresi ve işe başlama süreci sorgulandı.hastalar taburcu edildikten sonra, ilk bir haftalık sürede erken komplikasyon açısından değerlendirildi. Sonraki ilk bir 1 ay, 3 ay ve 6 ay süreler zarfında kontrollere çağrılarak takip edildi. BMĐ; Boy ve kiloları kaydedilerek vücut kitle indeksleri hesaplandı. Buna göre, 20-25,9 arası: Normal kilolu 26-29,9 arası :Fazla kilolu 30 dan yüksek obez ( aşırı kilolu) 20 den düşük: düşük kilolu olarak değerlendirildi. PIC için morbidite faktörleri analizinde tüm bilgiler istatistiki bir modelle girildi ve SPSS (SPSS 10.0 for Windows, SPSS Inc.) kullanılarak düzenlendi. Tüm univariete analizlerinde, ikili değişkenler için ki-kare testi kullanıldı. Morbidite belirteçlerinin değerlendirilmesinde logistik regresyonla çoklu değişken analizi uygulandı. Biyolojik önemi olan veya p<0.1 olan değişkenler girildi. p<0.05 ise belirleyici değişkenler önemli sayıldı. 25

BULGULAR Çalışmamızda toplam 112 hasta vardı. Bunların; 107 si (%95,5) erkek, 5 i (%4,5) kadın idi. Yaş ortalaması, erkeklerde 24,3 (16-55 yaş aralığı), kadınlarda 27,8 (21-31 yaş aralığı). Olguların başvuru şikayetleri sıklık sırasına göre; akıntı, şişlik ve ağrı olduğu görüldü. Şikayet süresi 1 ay 150 ay aralığındaydı (ortalama 70 ay). Hastaların 40 nda (%35,7) erken komplikasyon gelişti. Çalışmamıza katılan hastaların 8 inde (%7,1) sistemik hastalık vardı. Beş hastada DM, ikisinde kalp hastalığı, birinde de parapleji vardı. Hastalardan 19 nda (%17) nüks gelişti. Cerrahi teknik olarak, 36 sına (%32,1) primer onarım, 76 sına (%67,9) diğer cerrahi teknikler ( Limberg, Z-plasti, Karydakis ve diğer fleb kaydırma yöntemleri ) uygulandı. Uygulanan anestezi açısından; Lokal 69 (%61,6) ve spinal 43 (%38,4) hastaya uygulandı. Yaptığımız çalışmada, hastaları memur ve işçi olarak iki gruba ayırdık. Buna göre, hastaların % 77 sinin fiziki olarak hareketsiz işlerde çalıştığı, % 33 nün ise, hareketli işlerde çalıştığı görüldü. Erken komplikasyon gelişiminin cinslere göre dağılımına bakıldığında; Erkek hastaların 37 sinde (%34,6), bayanların 3 ünde (%60) erken komplikasyon gelişti. Erken komplikasyon ve nüks gelişimi bakımından karşılaştırmalı parametreler Tablo 2 ve Tablo 3 te verilmiştir. 26

Tablo : 1 Erken Komplikasyonlar Erken Komplikasyon Türü Hasta sayısı (%) Oranı Hiperemi 15 %37,5 Ödem 5 %12,5 Seroma 8 %20 Seroma+Ödem 12 %30 Total 40 % 100 Ameliyat sonrası erken dönemde, yara yerinde oluşan komplikasyonlar; Hiperemi, ödem, seroma ve seroma ile ödem birlikte gelişen hastalar olarak değerlendirmeye alındı. Buna göre, ilk 2-3.günlerde hiperemi 15 (% 37,5) daha sonra ise, seroma ve ödem birlikte gelişen yaralar mevcuttu. Ödem %12,5 oranında görüldü. Hastalrımızın hiçbirinde müdahale gerektirecek yara yeri infeksiyonu gelişmedi. Hastaların ilk 3 ayda; 103 nün (%91,9), 12 sinde (%11,1) ağrı, 82 sinde (%79,2) hissizlik, 9 (%8,7) kadarında akıntı şikayetleri görüldü. Hastaların 9 nun (%8,1) şikayeti yoktu. Đlk 6 ayda ise, hastaların 4 nde (%4,2) ağrı, 88 nde (%93,6) hissizlik, 2 (%2,1) kadarında da akıntı şikayeti olduğu tespit edildi. Bunlar, geç komplikasyon olarak degerlendirildi. 27

Tablo : 2 Erken komplikasyon gelişiminin univariate analizi Morbiditeye Risk Faktörleri etkili Gelişen Gelişmeyen P Değeri Güven Aralığı ( %95 ) Yaş 28,87±8,97 26,12±6,79 0,071-0,23-5,73 BMI 24,07±1,81 23,88±1,79 0,596-0,51-0,89 Htc 41,95±3,65 41,63±2,78 0,614-0,90-1,53 Şikayet başlangıcı 29,62±40,5 19,86±22,4 0,103-2,02-21,5 Sinüs sayısı 2,51±1,29 2,29±1,08 0,340-0,23-0,67 Anüse uzaklık 7,27±2,02 7,69±1,83 0,267-1,16-0,32 Kavite çapı 36,55±37,9 36,98±22,8 0,940-11,8-10,9 Yatış süresi 1,92±2,44 1,37±0,70 0,077-0,05-1,15 Đyileşme süresi 35,30±17,4 23,61±13,1 <0,0001* 5,90-17,4 Đşe başlama süresi 11,22±6,66 8,15±5,74 0,012 0,69-5,45 Erkek 37 (%34,6) 70 (%65,4) Cins Kadın 3 (%60) 2 (%40) 0,246 Ten Koyu 31 (32,6) 64 (67,4) Rengi Açık 9 (52,9) 8 (47,1) 0,107 Sigara Đçen 63 (64,3) 35 (%35,7) Kullanımı Đçmeyen 5 (%35,7) 9 (%64,3) 1,001 Cerrahi Primer 5 (13,9) 31 (86,1) Teknik Diğer 35 (46,1) 41 (53,9) 0,001* Dren Var 29 (40,8) 42 (59,2) Uygulama Yok 11 (26,8) 30 (73,2) 0,136 0,05-2,20 0,15-1,22 0,31-3,21 0,06-0,53 0,81-4,35 Lokal 22 (31,9) 47 (68,1) Anestezi Spinal 18 (41,9) 25 (58,1) 0,284 0,29-1,43 Var 7 (36,8) 12 (63,2) Nüks Yok 33 (35,5) 60 (64,5) *Đstatistiksel olarak anlamlı 0,910 0,38-2,94 28

Univariate analizde erken komplikasyon gelişimi ile morbiditeye etkili risk fakörlerinin karşılaştırılması yapıldı. Buna göre; yaş, BMI, htc, şikayetin başlama zamanı, sinüs sayısı, sinüsün anüse uzaklığı, eksize edilen kavite çapı, hastanede yattığı süre, yara iyileşme süresi, işe başlama süresi, cins, ten rengi, sigara kullanımı, cerrahi teknik, dren uygulama, anestezi türü (lokal,spinal) ve nüks gelişimi arasında istatistiksel olarak anlamlılık oranlarına bakıldı. Bu parametrelerden, yara iyileşme süresi ve cerrahi teknik, erken komplikasyon gelişimi açısından istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı (P 0,05 ). Diğer parametreler ile erken komplikasyon gelişimi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı ( Tablo 2 ). Tablo: 3 Erken komplikasyon için logistik regresyon Morbiditeye Risk Faktörleri etkili P Değeri Risk Güven Aralığı ( %95 ) Yaş 0,255 0,96 0,91-1,02 Cins 0,290 2,96 0,39-22,2 BMI 0,910 1,01 0,80-1,28 Sigara 0,834 0,86 0,22-3,31 Cerrahi teknik 0,004* 5,88 1,77-19,5 Anestezi 0,718 0,84 0,33-2,11 Sinüs sayısı 0,801 0,94 0,62-1,44 Kavite çapı 0,346 1,00 0,99-1,02 *istatistiksel olarak anlamlı Yaptığımız çalışmada; Yaş, cins, BMI,sigara kullanımı,cerrahi teknik, anestezi, sinüs sayısı ve eksize edilen kavite çapı logistik regresyon olarak değerlendirildiğinde ise, cerrahi teknik uygulama farklılığının erken komplikasyon gelişimi açısından istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü ( P değerleri tablo 3 te verilmiştir) (Cerrahi teknik için, P 0,05). 29

Tablo: 4 Nüks gelişimi açısından univariate analizi Nüks gelişimine etkili risk faktörleri Gelişen Gelişmeyen P Değeri Güven Aralığı ( %95 ) Yaş 24,52±5,68 27,63±7,99 0,110-6,93-0,71 BMI 23,44±1,95 24,05±1,75 0,177-1,50-0,28 Htc 40,68±1,88 41,96±3,26 0,101-2,82-0,25 Şikayet başlangıcı 12,63±12,7 25,53±32,4 0,092-27,9 2,12 Sinüs sayısı 1,78±0,71 2,48±1,19 0,016* -1,26- (-0,13) Anüse uzaklık 6,94±2,39 7,66±1,78 0,135-1,66-0,22 Kavite çapı 18,05±9,32 40,66±30,1 0,002* -36,5-(-8,72) Yatış süresi 1,10±0,73 1,66±1,68 0,158-1,34-0,22 Đyileşme süresi 21,47±13,29 29,07±15,99 0,055-15,3-0,17 Đşe başlama süresi 4,94±3,22 10,12±6,34 0,001* -8,15-(-2,21) Erkek 18 (%16,8) 89 (%83,2) Cins Kadın 1 (%20) 4 (%80) Ten Rengi Sigara Koyu 16 (%16,8) 79 (%83,2) Açık 3 (%17,6) 14 (%82,4) 0,935 Đçen 84 (%85,7) 14 (%14,3) Kullanımı Đçmeyen 5 (%35,7) 9 (%64,3) 0,046* Cerrahi Primer 14 (%38,9) 22 (%61,1) Teknik Diğer 5 (%6,6) 71 (%93,4) <0,0001* Dren Var 3 (%4,2) 68 (%95,8) Uygulama Yok 16 (%39) 25 (%61) <0,0001* 0,853 0,08-7,66 0,24-3,67 0,08-1,02 2,92-27,9 0,01-0,25 Lokal 15 (%21,7) 54 (%78,3) Anestezi Spinal 4 (%9,3) 39 (%90,7) 0,088 0,83-8,79 *istatistiksel olarak anlamlı Univariate analizde nüks gelişimi ile nüks gelişimine etkili risk fakörlerinin karşılaştırılması yapıldı. Buna göre; yaş, BMI, htc, şikayetin başlama zamanı, sinüs sayısı, sinüsün anüse uzaklığı, eksize edilen kavite çapı, hastanede yattığı süre, yara iyileşme süresi, işe başlama süresi, cins, ten rengi, sigara kullanımı, cerrahi teknik, dren uygulama ve anestezi 30