Sunu planı * Doğum Analjezisi * Olgu Sunumları * Lokal anestezik toksisitesi EPİDURAL DOĞUM ANALJEZİSİ UYGULANAN GEBEDE LOKAL ANESTEZİK TOKSİSİTESİ Dr.Gülay OK Dr.Hafize ÖKSÜZ TARK- 2015 Antalya Lokal toksisite Sistemik toksisite (LAST) * LAST tedavisi TARK- 2015 Antalya Doğum Ağrısı Number 295, July 2004 (Reaffirmed 2008, Replaces No. 231, February 2000) Kadınların hayatları boyunca yaşayabilecekleri en şiddetli ağrılardan biri doğum ağrısıdır McGill ağrı anketi Doğum ağrısında Ağrı skorları Pain Relief During Labor ABSTRACT: Pain management should be provided whenever medically indicated. The American Society of Anesthesiologists (ASA) and the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) believe that women requesting epidural analgesia during labor should Amerikan not be deprived of this service Anesteziyoloji based on their insurance or inadequate nursing Derneği participation in the management (ASA) of regional analgesic modalities. Furthermore, in an effort to allow the maximum number of patients to benefit from neuraxial analgesia, ASA and ACOG believe that labor nurses should not be restricted from participating in the management of pain relief during labor. Labor causes severe pain for many women. There is no other circumstance where it is considered acceptable for an individual to experience untreated severe pain, amenable to safe intervention, Ve while under a physician's care. In the absence of a medical contraindication, maternal request is a sufficient medical indication for pain relief during labor. Pain management should be provided whenever medically indicated. Of the various pharmacologic methods used for pain relief during labor and delivery, neuraxial analgesia techniques (epidural, spinal, and combined spinal epidural) are the most flexible, effective, and least depressing to the central nervous system, Amerikan Obstetri ve Jinekoloji allowing for an alert participating woman and an alert neonate. The American Society of Anesthesiologists (ASA) and the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) believe Derneği that women (ACOG) requesting epidural analgesia during labor should not be deprived of this service based on their insurance or inadequate nursing participation in the management of regional analgesic modalities. Doğum In addition, third- party Ağrısının payers who provide Varlığını reimbursement for obstetric Tedavi services should İçin not deny reimbursement for labor analgesia because of an absence of "other medical indications." Although the availability of various methods of labor analgesia will vary from hospital to hospital, within an institution the methods available should not be based on a patient's ability to pay. Furthermore, in an effort to allow the maximum number of patients to benefit from neuraxial analgesia, ASA and ACOG believe that labor nurses should not be restricted from participating in the management of pain relief during labor. Under appropriate physician supervision, labor and delivery nursing personnel who have been properly educated and have demonstrated current competence should be able to participate in the management of epidural infusions, including adjusting dosage and discontinuing infusions. Bir ENDİKASYON Olarak Kabul Etmektedirler DOĞUM ANALJEZİSİ NASIL SAĞLANIR? Epidural Doğum Analjezisi A) Non- Farmakolojik Yöntemler 1) Psikoproflaksi 2) Hipnoz 3) TENS (Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu) 4) Akupunktur 5) Hidroterapi B) Farmakolojik Yöntemler 1) Sistemik etkili yöntemler a. İnhalasyon analjezisi b. Sedatif trankilizanlar c. Paranteral opioidler 2) Lokal anestezi teknikleri a. Periferik bloklar b. Nöroaksiyal bloklar KSE blok Epidural analjezi Spinal anestezi Kaudal anestezi Lumbar sempatik blok İntratekal narkotik uygulaması Epidural Dozaj Doz aralığı Low dose top- ups LDI HKA KSE Bupivakain %0,0625-0,125 10ml Fentanil 2μg/ml Bupivakain %0,04-0,125 Fentanil 2μg/ml Bupivakain %0,0625-0,125 3-5ml Fentanil 2μg/ml İntratekal Bupivakain 2,5 mg Fentanil 25μg 30-60 dk 8-16 ml/saat 10-15 dk lockout 30-60 dk LDI:Düşük doz infüzyon, HKA: hasta kontrollü analjezi, KSE: Kombine spinal epidural anestezi
OLGU * 41 haftalık gebe (150 cm, 70kg), G2P1 (vaginal doğum) * Servikal açıklık 3 cm, düzenli kontraksiyonlar (1-2/10-15 dak), gebe 5 saat kadar önce başlayıp artan şiddetli ağrısı (VAS= 15/10!!!) olduğunu söyledi * Ağrısız doğum yapmak istedi. Laboratuvar değerleri ve muayenesi, normal sağlıklı gebe ile uyumlu idi * Obstetrik değerlendirmede normal vaginal doğuma uygun olduğu saptandı * Aydınlatılmış onam alındı. Kombine spinal- epidural analjeziye karar verildi * * L3-4 aralığından oturur pozisyonda KSE uygulanıyor: önce dura ponksiyonu yapıldı, sonra epidural kateter 5 cm sefalad yönde yerleştirildi * İntratekal 20 µg fentanil verildi, epidural kateterden ilaç uygulanmadı OLGU 1 * Hafif pruritus dışında problem gözlenmedi * VAS=0, kontraksiyonları aynı düzende devam etti * 80-85 dk kadar sonrası gebenin VAS=1-2 * Obstetrik muayene : servikal dilatasyon 4 cm * Epidural test doz : Yanıt negatif * Epidural %0.0625 Bupivakain+ 2 µg/ml Fentanil = 7 ml verildi * Takiben epidural hasta kontrollü analjeziye (HKA) başlandı * Epidural HKA: Bazal 4 ml, bolus 4 ml, 20 dk kilitli kalma süresi * VAS= 0-2 arasında * 3 saat sonra gebe mobilize oldu. Odasında dolaşıyor, aralıklı olarak yatağına dönüyor, tekrar kalkıyor Baş dönmesi olduğunu söyleyen gebe aniden yere düştü. Bilinci açık olan hastanın tansiyonu ölçüldü ( 110/ 60 mmhg - - - - 55/? mmhg) Olası Tanınız Nedir? a) Epidural Doğum Analjezisine Bağlı Hipotansiyon a) Epidural doğum analjezisine bağlı hipotansiyon gelişti? b) Epidural kateterin subdural yada subaraknoid aralığa migrasyonu? c) Epidural kateterin venöz migrasyonu sonucu LAST? * Hipotansiyon, başlangıca göre OAB da %20 azalma ya da sistolik kan basıncının <100 mm Hg olmasıdır * Vasküler yatağın dilatasyonu, * Venöz dönüşün azalması ve * Sempatik sinirlerin blokajı hipotansiyona neden olur * Ancak bu olguda epidural HKA ile TA normal sınırlarda giderken ani oluşan bir durum söz konusudur
b) Epidural kateterin subdural yada subaraknoid aralığa migrasyonu? * Subdural yada subaraknoid enjeksiyon sonrası ani hipotansiyon görülebilir * Bu nedenle olgulara sıvı resüsitasyonu yapılmış, hidrasyon sağlanmış olmalıdır * Ayrıca olgunun pozisyonu da önemlidir, yatarken hipotansiyon bu derece belirgin olmayabilir * Bu olgu mobilize olduğu için ani hipotansiyon sonrası ve / veya oluşan motor blok sonrası yere düşmüş olabilir c) Epidural kateterin venöz migrasyonu? * Aynı şekilde olgu mobilize olduğu için epidural kateterin venöz migrasyonu sonucu HKA ile LA intravenöz uygulanmış olabilir * Ancak iv LA enjeksiyonu olsaydı: * Ağız çevresinde uyuşma, dilde metalik tat, anksiyete, kulak çınlaması gibi SSS semptomlarınin da tabloya eşlik etmesi hatta daha ön planda olması beklenirdi * Olguda bu semptomlardan hiçbiri gözlenmedi Olası Tanınız: Yanıt OLGU 2 a) Epidural doğum analjezisine bağlı hipotansiyon gelişti? b) Epidural kateterin subdural yada subaraknoid aralığa migrasyonudur c) Epidural kateterin venöz migrasyonu sonucu lokal anestezik sistemik toksisitesi? Obstetrik muayene: Servikal dilatasyon 4 cm olduğu için indüksiyon başlandı VAS=5-6 olduğu için hazırlanan epidural karışımdan 7 ml (3+4 ml) bolus verildi Olgunun ağrısında hafifleme oldu ama ağrı geçmedi (VAS=3-4) Epidural HKA devam ettirildi ama ağrı yeterince hafiflemedi. Hasta rahatsız. Olası Tanınız Nedir? Kateterin kontrol edilmesine karar verildi. Pansumanı açıldı, kateterin yerinde olduğu görüldü * Epidural kateter aspire edildi. * Kan veya Bos gelmemesi üzerine, kateterden tekrar 2 kez ek bolus uygulandı * Hastada biraz rahatlama oldu, ama VAS hala 3-5 arasında a) Kateter yerinde değil? b) Kateter intravenöz yerleşimde? c) Kateterin bir kısmı intravenöz yerleşirken, bir kısmı epidural aralıkta olabilir?
Kateter Nerede? Kateter Nerede? * Kateter yerinde değil yani epidural aralıkta değil demek tam anlamıyla doğru değildir * Çünkü LA enjeksiyonu sonrası hastanın ağrısı hafiflemiş ama geçmemiştir * İntravenöz yerleşimde olsaydı, * enjeksiyon sonrası ağrı hafiflemezdi ve * LAST ne bağlı hem SSS bulguları hem de KVS bulgular gözlenirdi * Muhtemelen distal delik intravenöz yerleşimde * Diğerleri epidural aralıkta * Bolus enjeksiyonlarda yüksek basınç ile verilen epidural LA+opioidin bir bölümü distal uçtan iv alana geçmektedir * Karışımın içinde fentanil olduğundan iv alana geçen opiod ağrıda kısmı düzelmeye neden olmaktadır Olguda LAST ı işaret eden bir bulguya rastlanmadı Olası Tanınız: Yanıt a) Kateter yerinde değil? b) Kateter intravenöz yerleşimde? c) Kateterin bir kısmı intravenöz yerleşirken, bir kısmı epidural aralıktadır OLGU 3 * Obstetrik muayene: Servikal dilatasyon 4-5 cm olarak saptandı * Hastanın ağrısı nedeniyle * epidural HKA ( %0.125 bupivakain+ 2 µg/ml fentanil) karışımına geçildi ve 10 ml ek bolus kateterden uygulandı (3+3+4 ml) * Kontraksiyonları sırasında ağrısı ve huzursuzluğu izlendi * Monitörize edilen gebenin; * KAH: 118atım/dk, sinüs taşikardisi mevcut, * TA: 155/80 mmhg, SpO2 %98 olduğu gözlendi Olası Tanınız Nedir? * Bulguların ağrıdan olduğu düşünülerek, gebeye tekrar ek bolus doz kateterden uygulandı * Hastanın ağrısında hafifleme olmasına rağmen kendini iyi hissetmediğini söyleyen hastanın memnuniyetsiz olduğu gözlendi a) Kateter yerinde değil? b) Uygulanan LA dozu yetersiz olabilir? c) Hastanın olası psikiyatrik bir tanısı olabilir mi? d) Bulgular LAST a işaret ediyor?
* Kateter yerindedir. * Çünkü LA enjeksiyonu sonrası hastanın ağrısı hafiflemiştir * Uygulanan LA dozu yetersiz olsaydı hastanın halen ağrısı olurdu * Hastanın olası psikiyatrik bir tanısı (Gebelik anksiyetesi, depresyon) olsaydı, bu kadar akut ortaya çıkmazdı. Hastada yavaş ilerleyen bir tablo gözlenirdi Gebede LAST başlamıştır. LAST ın erken bulguları: Huzursuzluk, Hipertansiyon, Taşikardi Olası Tanınız: Yanıt a) Kateter yerinde değil? b) Uygulanan LA dozu yetersiz olabilir? c) Hastanın olası psikiyatrik bir tanısı olabilir mi? d) Bulgular LAST a işaret ediyor!!! DOĞUM AĞRISI Taşikardi, Hipertansiyon OLGU 4 * Bu arada olgunun kontraksiyonları sıklaştı, değişken deselerasyonlar görülmeye başladı * İlk olarak oksitosin dozu azaltıldı ve olguya 15 sol yan pozisyon verildi. Eş zamanlı O2 verilmeye başlandı * Obstetrik muayene: servikal dilatasyon 4-5 cm * 15-20 dk sonra geç deselerasyonlar görülmeye başlandı * İndüksiyon kapatılınca geç deselerasyonların düzeldiği gözlendi * Ancak fetal kalp hızının düşme eğiliminde olması ve ilerlemeyen travay nedeniyle sezaryen endikasyonu kondu. * Sezaryen endikasyonu konulduğunu duyan gebenin huzursuzluğu arttı. * Bu arada monitörde seyrek VEV görüldü * İndüksiyonun kapatıldığı dönemde, epidural HKA uygulaması devam etmekteydi ve VAS=3 idi * Epidural HKA (%0.125 Bupivakain+ 2 µg/ml Fentanil karışımından toplam 35 ml- 70-75 dakika içinde verildi) OLGU 5 * Sezaryen endikasyonu olguya epidural anestezi planlandı * Bu nedenle top- up ile seviyenin yükseltilmesi için %2 lidokain 3-4 ml boluslar halinde toplam 10 ml 15 dk da epidural kateterden uygulandı * Blok seviyesi T4 e ulaşmadığı için 5 ml daha verildi * Gebe baş dönmesi, tuhaflık hissi olduğunu söyledi * Monitörde bradiaritmiye hipotansiyonun eşlik ettiği gözlendi ve 10 mg efedrin ve 0.5 mg atropin uygulandı * Takiben kollarda, yüzde seyirmeler başladı, gebenin konuşması da bozuldu
* Maske ile O2 almakta olan olgunun sıvı resüsitasyonu artırıldı * Sol kolda klonik kasılmalar gözlenmesi üzerine 2 mg midazolam iv uygulandı * Klonik kasılmaların tüm vücuda yayılması üzerine genel anesteziye geçildi. * Propofol, rokuronyum ile indüksiyonu takiben, hasta entübe edildi * Sezaryen ile 6-9 apgarlı erkek bebek doğurtuldu. * Bu arada annede bradiaritmi, multifokal VEV gözlenmeye devam etti * Gebede görülen kardiyak bulguları nasıl tedavi edelim? * Tedavi etmezsek hangi tablo ile karşılaşabiliriz? TEDAVİ * %20 lipid solüsyonu ile tedaviye başlandı * 50 ml verildiğinde ritim sinüs ritmine döndü * Lipid infüzyon tedavisi tamamlandığında olgunun hemodinamisi düzeldi. TA: 125/80 mmhg * Operasyon bitiminde entübe olarak YBÜ ne yatırıldı * Postoperatif ağrısı için iv parasetamol infüzyonu uygulandı * Genel durumu iyi, hemodinamisi stabil olan olgu spontan solunumu yeterli olduğunda ekstübe edildi ve epidural kateteri çekildi LA uygulamasından 5-10 dksonra % 20 lipid uygulamasından 45 dksonra %20 lipid uygulamasından 5 dk sonra % 20 lipid uygulamasından 4 saat sonra OLGU 6 30 yaşında 38 hf lık gebe * ASA- II * Özgeçmiş: Gebeliğin 24.haftasında preeklampsi tanısı almış * Allerji öyküsü yok * L 3 - L 4 aralığından 18G epidural iğne ile direnç kaybı yöntemi uygulanarak epidural kateter yerleştirildi ve * 10 ml ( %0.5 bupivakain 5 ml + fentanil 25 mcg +%0.9 NaCl 4.5 ml) içeren solüsyon kateterden uygulandı * Laboratuvar testleri normal sınırlarda * Olgu ağrısız doğum yapmak istediğini söyledi * Aydınlatılmış onam alındı.
Olası Tanınız Nedir? * Yaklaşık 10 dk sonra olgu kendini iyi hissetmediğini ve baş dönmesi olduğunu söyledi. * Takiben bulantı- kusma ve hipotansiyon gözlendi (TA: 80/40mmHg) a) Supin Hipotansif Sendrom? b) LA subaraknoid aralığa enjekte edilmiş olabilir? c) LAST? * Efedrin 5 mg iv uygulandı Supin Hipotansif Sendrom * Gebelerin %5-10 unda supin pozisyonda, büyümüş uterusun inferior vena kavaya basısına bağlı olarak maternal kalp debisinde azalmalar olur. Aorta kaval basıya bağlı hipotansiyonun Supin pozisyonun hemodinamik Etkileri: ü Preload azalır ü Kardiyak output azalır ü Kan basıncı azalır önlenmesi amacıyla; sol lateral pozisyona alınmalıdır! Total Spinal Blok 1. İstenmeyen dura delinmesi sonucunda % 0.1-7,6 gelişebilir 2. Kateterin yanlışlıkla subdural yerleşmesi sonucu gözlenebilir * Yüksek doz LA uygulamadan önce aspirasyon yapılmalı, takiben de test dozu verilmelidir. * Yeterli süre bekleyerek spinal anestezi bulgularının olup olmadığını tespit etmek gereklidir Lokal Anestezik Sistemik Toksisitesi (LAST) * Spinal anestezide uygulanan LA dozları epidural dozlara göre daha düşük olduğundan, LAST Epidural anestezi sonrası daha sık görülür. * Ancak, epidural doğum analjezisi için düşük LA dozları uyguladığından LAST riski * Hasta monitörize edildi. Hipotansiyona aritmi ve bradikardinin (KAH:45atım/dk) eşlik ettiği gözlendi * Takiben hipotansiyon daha da belirgin hale geldi (TA: 60/30mmHg) ve hastada bilinç kaybı gelişti * Sezaryen operasyonunda daha yüksek LA dozları ile epidural anestezi uygulandığından LAST riski
Hastada bilinç kaybını takiben * Konvülsiyonlar ve * Asistoli gözlendi * Acilen entübe edilerek kardiyopulmoner resüsitasyona (KPR) başlandı 1. Supin Hipotansif Sendrom? OLASI TANINIZ DEĞİŞTİ Mİ? 2. Lokal anestezik subaraknoid aralığa enjekte a) Yüksek/Total Spinal Blok? edilmiş olabilir? b) LAST? 3. Lokal Anestezik Sistemik Toksisitesi (LAST)? c) Anafilaksi? Yüksek /Total Spinal Blok * Epidural blok yapılırken eğer dura ponksiyonu farkedilmez ve epidural için hazırlanmış olan yüksek doz lokal anestezik intratekal verilirse hızla bilinç kaybı, apne ve hipotansiyon gelişir * Doğum eylemi sırasında kateterin subaraknoid aralığa migrasyonu sonucu da görülebilir!!!!!!!!!!!!!!!!! Yüksek /Total Spinal Blok * Dikkatli kateter aspirasyonu ve test doz uygulamasıyla bu komplikasyon minimuma indirilmeye çalışılır * Acil endotrakeal entübasyon yapılmalı, %100 O 2 ventile edilmelidir * Sıvı resüsitasyonu ve iv Efedrin uygulanarak dolaşım desteği sağlanmalıdır Ek olarak : * Gebeye sol lateral pozisyon verilmelidir! * Fetal kalp hızı monitörize edilmelidir! Anafilaksi Olası Tanınız: Yanıt * Lokal anesteziklere bağlı allerjik reaksiyonlar nadir * Nadir de olsa LA lerle bu reaksiyonlar ortaya çıkabilir * IgE kökenli Tip I hipersensitivite reaksiyonları gözlenir Klinik belirtileri: LA enjeksiyonunu takiben bir saat içinde kaşıntı, ürtiker, bronkospazm, anjiyoödem ve anafilaksi * Bu reaksiyonların olabileceğini gösteren pozitif deri testleri az sayıda olguda saptanmıştır a) Yüksek/Total Spinal Blok? b) LAST düşünülerek lipid tedavisine başlandı c) Anafilaksi?
OLGU 7 * 41 Yaş, G2P2, 39 hf lık gebe, ASA- II * 22. gebelik hf sında Preeklampsi tanısı almış * Doğum analjezisi isteği ile kliniğe yatırıldı * % 2 lidokain 2 ml test doz uygulandı: motor blok (- ) * İlk enjeksiyon %0,5 bupivakain (3 ml)+ 25mcg fentanil (0.5 ml) + %0.9 NaCl (4.5 ml) toplam 8 ml uygulandı * Gebede mükemmel analjezi sağlandı VAS:0-1 * 2 saat sonra aynı doz tekrar edildi * 10 dk sonra hasta nefes almakta güçlük çektiğini söyledi. Yatağında bir o yana bir bu yana dönmeye başladı * TA: 65 /30 mmhg olarak ölçüldü. Efedrin 10 mg iv uygulandı * Sıvı resüsitasyonu artırıldı ve efedrin 5 mg iv tekrar edildi * Takiben siyanoz, bilinç kaybı gelişti * TA: 50/? mmhg ve kardiyak arrest gözlendi! * Entübe edilerek kardiyopulmoner resüsitasyona (KPR) başlandı Olası Tanınız Nedir? * Acilen sezaryen operasyonuna alındı * Sezaryen ile 5-9 apgarlı kız bebek doğurtuldu * Annede halen devam eden hipotansiyon için norepinenefrin infüzyonuna başlandı a) Lokal anestezik subaraknoid aralığa enjekte edilmiş olabilir? b) Lokal Anestezik Sistemik Toksisitesi (LAST)? c) Amniyon Sıvı Embolisi olabilir? LA subaraknoid aralığa enjekte edilmiş midir? Lokal Anestezik Sistemik Toksisitesi (LAST)? * Olguya % 2 lignokain 2 ml test dozu sonrası motor blok gözlenmedi * İlk enjeksiyon [ %0,5 bupivakain (3 ml)+ 25mcg fentanil (0.5 ml) + %0.9 NaCl (4.5 ml)] sonrası mükemmel analjezi sağlandı * Bu nedenlerden dolayı oluşan tabloya LA in subaraknoid aralığa enjeksiyonu neden olmamıştır * İntravenöz LA enjeksiyonu olsaydı, enjeksiyon sonrası ağrı hafiflemezdi * Kardiyak bulguların yanında SSS bulgularının tabloya eşlik etmesi ön plandadır * Ağız çevresinde uyuşma, dilde metalik tat, anksiyete, kulak çınlaması * Olguda SSS semptomlarından hiçbiri gözlenmedi
Amniyon Sıvı Embolisi Amniyon Sıvı Embolisi Gebede gözlenen ilk semptomlar: * Dispne ve hipotansiyon * Sıvı resüsitasyonuna ve efedrine yanıt alınamadı * Takiben siyanoz, bilinç kaybı ve kardiyak arrest gelişti * Acil sezaryen planlandı * İleri anne yaşı * Preeklampsi öyküsü Risk faktörleridir * Multiparite * Dispne, siyanoz, ani kardiyovasküler kollaps, konvülsiyon, kanama, koagülopati, anafilaksi ve septik şok tablosu gelişebilir * Spesifik bir tedavisi yoktur * Acil sezaryen ile fetüsün doğurtulması, * O2 sunumunun sürdürülmesi ve * İnotrop ajanlarla dolaşımın sağlanması gereklidir Olası Tanınız: Yanıt a) Lokal anestezik subaraknoid aralığa enjekte edilmiş olabilir? b)lokal Anestezik Sistemik Toksisitesi (LAST)? c) Amniyon Sıvı Embolisi olabilir 1968-1985 yılları arasında, tek bir obstetri ünitesinde doğum analjezisi için Epidural blok uygulanan 2700o vakayı değerlendirmiş Sezaryen için epidural anestezi (1000 olgu) Minör komplikasyonlar J.S. Crawford, FFARCS, FRCOG, Consultant Anaesthetist, Birmingham Maternity Hospital, 1985 The Association of Anaesthetists of Gt Britain and Ireland Epidural doğum analjezisine ait komplikasyonlar (27000 olgu) (1968-1985) Epidural doğum analjezisine ait komplikasyonlar (27000 olgu) (1968-1985) * Yaşamı tehdit eden (9 olgu) * 3 annenin güvenliği gerçek endişe yaratmış * 6 olguda ilk enjeksiyon sırasında komplikasyon gözlenmiş * 3 olguda ebelerin enjeksiyonu sırasında komplikasyon gözlenmiş * 2 olgu ciddi komplikasyon (hayati tehlike oluşturmayan) * Orta ciddiyette (13 olgu) * Hafif komplikasyonlar (17 olgu) * Annelerin hepsi tamamen düzelmiştir * Potansiyel olarak yaşamı tehdit eden * 9 olgu da LA yanlışlıkla * İntravenöz enjeksiyon * İntratekal enjeksiyon Crawford JS. Some maternal complications of epidural analgesia for labour. Anaesthesia, 1985; 40, 1219-1225
Gebelerde Görülen Fizyolojik Değişiklikler Epidural Doğum Analjezisine bağlı LAST Bildirilmemiştir! * LA toksisitesine yatkınlığı * Kalp debisi ve doku kan akımındaki artış plazmada LA düzeyini ve LA toksisitesi riskini * Gebe tavşanlarda yapılan çalışmada: * Progesteron Bupivakainin aritmojenik etkisini * Plazma protein konsantrasyonlarında Serbest LA konsantrasyonu J. Perianesthesia Nursing. 2015, 30(4): 308-20 * Epidural venlerde distansiyon Kateter migrasyonu LAST!!! Gebelik ve Lokal Anestezik Toksisitesi * LA ilaçların intrensek nöronal sensitivitesi nörotoksisiteyi Daha düşük konsantrasyonlarda nöbet oluştururlar * Toksisite : Bupivakain > Levobupivakain > Ropivakain * LA lerin uterin kan akımı veya fetal plazma ve doku konsantrasyonları arasında fark saptanmamıştır Gebelerde Epidural Aralık (A ) 32- yaşında gebe olmayan kadın (B) 29- yaşında 12 haftalık gebelik (C ) 30- yaş 37 haftalık gebe * Dura mater (D), * Fatty tissue (F), * Epidural space (S), * Blood vessels (V) *Igarashi T. The Fiberscopic Findings of the Epidural Space in Pregnant Women. Anesthesiology.2000; 92:1631-36. Lokal Anestezik Toksisitesinin Tarihçesi 5 ölüm 1979-1982 Rosenblatt Lipid tedavisi 2006 * Voltaj bağımlı Na + kanal blokajı (%75) * Kalsiyum kanal blokajı LA Etki Mekanizması * Potasyum kanal blokajı 200 sistemik toksisite 13 ölüm 1884-1891 43 ölüm 1924 ASRA LAST checklist 2010 * G- protein ile regüle kanal blokajı Dickerson D. Local Anesthetics Sistemic Toxicity. Anesthetic Surgery Journal. 2014; 34(7):1111-1119
LA toksisitesi - Komorbidite LA Toksisitesini Etkileyen Diğer Faktörler * Uç Yaşlar (çocuk ve yaşlılar) * Hepatik disfonksiyon * Plazma proteinlerinde azalma * Hepatik klerensde azalma * Düşük kardiyak output * İlaç birikimi * Klerensde azalma * Yüksek kardiyak output * Vasküler diffüzyon için gradient artışı * Artmış absorbsiyon Data from Ciechanowicz and Patil * Kardiyak patoloji * Kalp hastalıkları * Kalp blokları * Kalp yetmezliği * Gebelik * Plazma proteinleri azalır * Artmış kardiyak output * İlaç kullanımı * B- blokör, digoksin * Ca antagonistleri * CP450 inhibitörleri Enjeksiyon yeri İlaç Hastaya ait faktörler Yüzey alanı Vaskülarizasyon Potens Doz (volüm x konsantrasyon) (S- ) stereospesifik isomer Rasemik (R- ) isomer Vasoaktivite ±vazokonstriktör Genetik(Psödokolinesteraz /Anormal) Asidoz Hipoksi Hiperkarbi Lokal Anestezik Toksisitesi Lokal Toksisite (nörotoksisite- miyotoksisite) 1.Allerjik Reaksiyon (PABA, Metilparaben, Bisülfit) 2. Lokal Toksisite 3. Sistemik Toksisite (LAST) * Yüksek konsantrasyonlarında kullanımları halinde Lokal irreversibl sinir toksisitesi gözlenebilir * Bu nedenle LA konsantrasyonuna dikkat edilmelidir! * intratekal Lidokain ve Klorprokain Nörolojik hasar! * LA ph sı ve Na- bisülfit Miyojenik toksisite! LA Kardiyak Toksisitesinde Mekanizma SANTRAL SİNİR SİSTEMİ Başlangıç Fazı Ağız çevresinde parestezi Tinnitus Konfüzyon Eksitatör Faz Konvulziyon SAJAA 2007; 13 (3): 23-28 KARDİYOVASKÜLER SİSTEM Başlangıç Fazı Hipertansiyon SSS eksitatör fazı sırasında taşikardi Ara Faz Miyokardiyal depresyon Direk kardiyak etki Negatif İnotropi Mitokondrial enerji iletiminin bozulması Sarkoplazmik retikulumdan salgılanan Ca 2 da azalma Na/Ca membran pompa bozulması camp üretiminin inhibisyonu Depresif Faz Bilinç kaybı Kardiyak output azalması Hipotansiyon Terminal Dönem Periferal vazodilatasyon Bupivakain toksisitesi Miyokardial ileti bloğu Na + kanal blokajı K + ve Ca ++ kanal blokajı Aritmi Koma Solunum depresyonu Ciddi hipotansiyon Sinüs bradikardisi İletim defektleri Disritmi İndirekt kardiyak etki SSS aracılı kardiyak etki Otonomik blokaj Mather LH. Drugs 2001, 61(3); 333-42
Reg Anaesth Pain Med. 2010;35(2):181-7 Lokal Anestezik Toksisitesini Önleme * Doz sınırlaması 52 Bupivakain 28 Levobupivakain 4 Ropivakain 9 Diğerleri * Bölünmüş enjeksiyon * Toksisitesi düşük ajanların kullanımı * Aspirasyon * Ultrason kullanımı * İV enjeksiyon belirteçleri İdeal Test Doz Reg Anesth Pain Med.2002; 27(6):556-61 Epinefrin test dozu 10-15 mcg/ml * Fentanil * Hava (Foramen Ovale hariç) * Güvenilir olmalı * Basit * Uygulanabilir * Lokal anestezik * Hızlı etkili * Epinefrin? YE : 1. Eş zamanlı uterin kontraksiyonlar * Yaygın kullanılabilir 2. Uteroplasental perfüzyonu 3. Preeklampsili olgularda risk Duyarlılık %80 Lipid infüzyonun Etki Mekanizması LOKAL ANESTEZİK TOKSİSİTESİNDE LİPİT EMÜLSİYON TEDAVİSİ 1. Lipid Sink 2. Biyoenerjitik 3. Kalsiyum Kanal Aktivasyonu Bupivakain: 4. Pozitif inotropik etki miyokardiyal mitokondrilerde yağ asidi transportunu bozar (aerobik metabolizmanın ana yakıtı) *Weinberg GL. Lipid Emulsion Infusion Resuscitation for Local A nesthetic and Other Drug Overdose. Anesthesiology, 2012, 17(1). **Stehr SN. The effects of lipidinfusion on myocardial function and bioenergetics in l bupivacaine toxicity in the isolated rat heart. Anesth Analg 2007;104:186 92 Rapid cardiotonic effects of lipid emulsion infusion.crit Care Med. 2013 Aug;41(8):e156 62
(2005-2011) Epidural analjezi %80 A = First published case report using lipid emulsion B = Publication of the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland Guidelines for the management of local anesthetic systemic toxicity (LAST) C = Publication of the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland, and American Heart Association Guidelines for the management of LAST LA Toksisitenin Tanınması Mental durum değişikliği Kardiyovasküler kollaps LA enj.dan hemen sonra Acil Yönetim Yardım çağır LA uygulamasını durdur Havayolunu açık tut İv damar yolu aç Nöbetleri kontrol et (Benzodiazepinler) İV lipid başla LAST YÖNETİMİ Kardiyak arrest yok Hipotansiyon ve aritmiyi tedavi et Lipid tedavisine devam Kardiyak arrest var KPR başla (Epinefrin doz) Aritmi tedavisi için LİDOKAİN kullanma Kardiyopulmoner bypass düşün Takip YBÜ ne kabul Monitorize et Destek tedavisi Levy JH. Anesthesiology 2014; 120:987-96 Toledo P. Availability of Lipid Emulsion in United States Obstetric Units. Anesthesia & Analgesia: 2013; 116 (2): 406-408 LAST Önleme İçin Tavsiyeler * LAST önlemek için tek bir metod yoktur * Uygun doz (En düşük efektif LA dozu) (I,C) * Aralıklı enjeksiyon 3-5 ml, 15-30 sn bekle (I,C) * Aspirasyon (%2 yanlış negatiflik) (I,C) * İntravasküler belirteç kulanımı (IIa,B) Neal JM. ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity. Regional Anesthesia and Pain Medicine.35(2), 2010 Epidural Doğum Analjezisinde Hasta İzlemi Başlangıçta İdamede Kalp hızı Her 5 dk da bir ilk 20 dk Saatlik Kan basıncı SAB>100mmHg Solunum sayısı > 8-10/dk Her 5 dk da bir ilk 20 dk Başlangıçta Saatlik Saatlik Duyusal blok seviyesi Bolus dozdan 20 dk sonra Saatlik Sedasyon skoru Başlangıçta Saatlik Ağrı skoru Başlangıçta Saatlik Fetal monitörizasyon Doğum süresince Sürekli Epidural solüsyon infüzyon volümü Başlangıçta Saatlik Sıvı dengesi Başlangıçta Sürekli LAST Teşhis İçin Öneriler LAST Tedavisinde Algoritma- I * Klinisyen tipik olmayan ve beklenmeyen LAST bulgularını bilmelidir (I;B) * LAST gelişme zamanı değişkendir, erken ya da geç olabilir, < 60sn, 15-30 dk (I; B) * Minimal dozlarda dahi LAST bulguları görülebilir (IIa; B) * LAST geliştiyse havayolunu sağla, hipoksi ve asidozu önle (I; B) * Nöbet gelişirse benzodiazepinlerle tedavi et (I; B) * Propofol kardiyak depresyona neden olabilir, kullanılmamalıdır (III; B) * Dirençli nöbet durumunda benzodiazepinlere kas gevşeticiler eklenebilir (I; C) Neal JM. ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity. Regional Anesthesia and Pain Medicine.35(2), 2010
LAST Tedavisinde Algoritma- II Lipid Emulsiyon Tedavisi(IIa;B) * Kardiyak arrest oluşursa İleri yaşam desteğini uygula * Düşük doz epinefrin (10-100 mcg bolus) (IIa) * Vasopressin tavsiye edilmez (III; B) * Ca +2 kanal blokörleri ve β- adrenerjik reseptör blokörü kullanma (III; C) * Ventriküler aritmi gelişirse amiodarone tercih et (IIa; B) * Lokal anestezik etkili ajanlar (lidokain veya prokainamid) tavsiye edilmez (III; C) * Lipid emülsiyon tedavisi (IIa; B) * %20 Lipid emülsiyon tedavisi dozu (70 kg) * 1,5 ml/kg bolus 100 ml * 0,25 ml/kg infüzyon 18 ml * Bir veya iki kez bolus 100 ml * 0,5 ml/kg infüzyon 36 ml * Üst limit 10 ml/kg 700 ml * www. lipidrescue.org adresine bildiriniz * Propofol lipid emülsiyon tedavisi yerine geçmez * Kardiopulmoner bypass uygulanmalı % 20 soya yağı % 1.2 yumurta fosfolipidi % 2.5 gliserin Su Lipid İnfüzyonunun Komplikasyonları SON SÖZLER * Allerjik reaksiyon * Pankreatit * Bronkospazm * ARDS * Laboratuvar bulgularında değişiklikler * Vasküler komplikasyonlar 1. Tüm gebelere doğum analjezisi uygulanmalıdır 2. Epidural doğum analjezisi uygulaması oldukça güvenli bir yöntemdir 3. Doğum analjezisi uygulamadan önce gebeye SOL LATERAL POZİSYON VERİLMELİ! 4. Doğum sürecinde FETAL KALP HIZI MONİTÖRİZE EDİLMELİ! 5. Epidural doz uygulamalarından önce MUTLAKA ASPİRASYON YAPILMALI! 6. Aspirasyondan sonra ilk doz uygulamadan önce TEST DOZU UYGULANMALI! 7. Ropivakain, Levobupivakain ve Bupivakainin düşük dozlarda uygulanması ile epidural analjezi sağlanabilir SON SÖZLER 8. Epidural doğum analjezisinin kalitesi LA lere opioid eklenerek arttırılabilir 9. Ropivakain ve levobupivakainin (S- ) stereospesifik isomerleri ile rasemik (R- ) formlarına göre daha az sistemik toksisite görülür 10. Ameliyathane ve doğumhanede mutlaka LİPİT EMÜLSİYONU bulundurulmalıdır Sabrınız için Teşekkürler
GÜLAY- HAFİZE