KAFA VE YÜZ TRAVMALARININ ADLİ TIP AÇISINDAN ÖNEMİ BİTİRME TEZİ

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Ana Bilim Dalı KAFA VE YÜZ TRAVMALARININ ADLİ TIP AÇISINDAN ÖNEMİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Cemile Betül DEMİREL Danışman Öğretim Üyesi : Yard.Doç.Dr.Ender ŞENOL İZMİR-2015

ÖNSÖZ Kafa ve Yüz Travmalarının Adli Tıp Açısından Önemi konulu tezin hazırlanmasında iyi niyetini, yardımlarını, bilgisini ve zamanını esirgemeyen değerli hocam Yard. Doç. Dr. Ender ġenol a, maddi ve manevi destekleriyle her zaman yanımda olan aileme teģekkür ederim. ĠZMĠR-2015 Stj. DiĢ Hekimi Cemile Betül DEMĠREL

İÇİNDEKİLER 1.GĠRĠġ. 2.GENEL BĠLGĠLER.. 2 2.1.KAFA TRAVMALARI 2 2.1.1.Travmaya Bağlı Yaralanmalar 2 2.1.1.1.Direkt Travma. 2 2.1.1.2.Ġndirekt Travma.. 2 2.1.2.Kafanın ÇeĢitli Yönlerdeki Ani Hareketleri 3 2.1.2.1.Saçlı Deri Lezyonları. 3 2.1.2.2.Kafatası Kırıkları 4 2.1.2.2.1 Direkt Kafatası Kırıkları.. 4 2.1.2.2.2Ġndirekt Kafatası Kırıkları. 5 2.1.2.3.Kafa Ġçi Lezyonları. 5 2.2.ÇENE VE YÜZ BÖLGESĠ TRAVMALARI. 8 2.2.1.DiĢleri Ġlgilendiren Zararlar. 8 2.2.2.DiĢleri ve Çevre YumuĢak Dokuları Birlikte Ġlgilendiren Zararlar.. 11 2.2.3.Kemikleri Ġlgilendiren Zararlar 11 2.2.3.1.Alt Çene Kırıkları 11 2.2.3.2.Orta Yüz Kırıkları.. 16 2.2.3.2.1 Santral Bölge Kırıkları.. 16 2.2.3.2.2 Lateral Bölge Kırıkları.. 18 2.2.3.2.3 Cranıo-FacıalDisjunctıon. 20 2.2.3.3.Cranium Yaralanmaları. 20 3. KAFA VE YÜZ TRAVMALARININ ADLĠ TIP AÇISINDAN DEĞERLENDĠRMESĠ. 23 4.ADLĠ RAPORLAMADA DEĞERLENDĠRME... 27 4.1.YARALANMANIN TANIMLANMASI 27

4.1.1.Basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif yaralanma.. 27 4.1.2.KiĢinin sağlığına zarar veren ve algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan yaralanma 27 4.1.3.YaĢamsal tehlike oluģturacak derecede yaralanma.. 28 4.2.YARALANMA AĞIRLIĞININ BELĠRLENMESĠ.28 4.2.1.Deri, deri altı ve kas dokusunu ilgilendiren travmatik değiģimler. 30 4.2.2.Kafa bölgesini ilgilendiren travmatik değiģimler... 30 4.2.3.Yüz bölgesini ilgilendiren travmatik değiģimler. 31 4.3.VÜCUTTA KEMĠK KIRILMASININ DEĞERLENDĠRĠLMESĠ 33 4.3.1.Değerlendirme yöntemi... 33 4.3.2.Kırığın hayat fonksiyonlarını etkileme derecesi. 34 4.4.DUYU VEYA ORGANLARIN ĠġLEVĠNĠN SÜREKLĠ ZAYIFLAMASI YA DA YĠTĠRĠLMESĠ AÇISINDAN DEĞERLENDĠRME 35 4.5.DĠġ KIRIKLARININ DEĞERLENDĠRĠLMESĠ 37 5.ÖZET. 38 6.KAYNAKLAR.. 39 7.ÖZGEÇMĠġ 40

1. GİRİŞ Kafatası beyin gibi hayati açıdan çok önemli yapıyı içinde bulunduran vücudun bir bölümüdür. Kafa, trafik ve iģ kazaları, kavga, düģme, çarpma vb. nedenlerle travma geçirebilmekte ve bu durum insan için hayati tehlike oluģturmaktadır. Kafa ve yüz bölgesinde çok miktarda travmatik bulgu olmasına rağmen hayati önem taģıyan bir hasar oluģmayabilir. Bazen de hiç bir travmatik bulgu olmaksızın çok ağır kafa içi lezyonları meydana gelebilmektedir. Kafa travması sonucu oluģan kırıklar çarpmanın kemikte oluģturduğu dinamik yük ve enerjinin travma yerindeki dağılımı, kafatası geometrik Ģekline ve kalınlığına bağlı olarak geliģir. Kafatası kırıkları travmanın Ģiddetine göre ağır, orta ve hafif derecede beyin hasarı oluģmasına neden olur. Kazalar yaralanmaların en önemli nedenini oluģturmaktadır. Adli Tıp pratiği içinde kafa travmalarının sıklığı nedenleri ve sonuçları incelenerek oluģan patolojik bulguları değerlendirmek önem taģımaktadır. Bu çalıģmada kafa travmaları, çene ve yüz bölgesi travmaları konusunda ayrıntılı bilgi verilmiģ, konunun Adli Tıp açısından önemi üzerinde durulmuģtur.

2. GENEL BĠLGĠLER 2.1.KAFA TRAVMALARI Kafa, en dıģta saçlı deri altında kafatası ve kafatasının oluģturduğu küresel boģlukta beyini içine alan bir vücut bölümüdür. Kafa ağır bir yapı olmasına rağmen, boyun aracılığıyla gövdeye tutunup birçok yöne hareket edebilme yeteneğine sahiptir. Lokal yaradan ziyade travmalardan bir bütün olarak etkilenir.(1) oluģur: Bir bütün olarak ele alındığında kafa yaralanmaları Ģu mekanizmalarla 2.1.1.TRAVMAYA BAĞLI YARALANMALAR 2.1.1.1Direkt Travma a.hareketli bir cismin sabit duran kafaya çarpması: Kafaya sert bir cisimle vurulması,kafaya isabet eden mermi çekirdeği, delici ve kesici aletlerle meydana gelen yaralanmalar örnek olarak verilebilir.(13) b.hareketli olan kafanın sabit bir cisme çarpması:düģme esnasında kafanın duvara veya zemine çarpması örnek olabilir. c.hareketli olan kafanın hareketli bir cisme çarpması: Trafik kazalarında hem kafa hem cisim hareket halinde olabilir. 2.1.1.2 Ġndirekt Travma Bu Ģekildeki yaralanmalarda kafaya isabet eden direkt etki yoktur. Yüksekten ayaklar dizler ve pelvis üzerine düģmelerde 2

görülür.vertebralararacılığıylakafatası kaidesine iletilen kuvvetler çeģitli ağırlıkta hasarlara neden olabilir.(13) 2.1.2 KAFANIN ÇEġĠTLĠ YÖNLERDEKĠ ANĠ HAREKETLERĠ Kafa alt taraftan boyun ile vücuda bağlı olması nedeniyle çeģitli yönlere hareket edebilmektedir. Bu hareketler öne arkaya yanlara ve rotasyon Ģeklinde olabilmektedir. Bu hareketler normal yapıldığında travmatik bir hasar oluģturmazken, ani hareketler ani ve süratli bir biçimde meydana gelip sonlandırıldığında beyin kafatasına çarpar.buda köprü venlerin yırtılmasına neden olur.(1) Kafatası travmalarında meydana gelen lezyonlar; saçlı deri, kafatası ve kafaiçi lezyonları Ģeklinde ele alınmaktadır. 2.1.2.1 Saçlı Deri Lezyonları Saçlı deri kafaya isabet eden her türlü travmada kafatasını koruyucu bir fonksiyona sahiptir.künt bir travma isabet ettiğinde saçlı deri künt cisim ile alttaki kavatası arasına sıkıģır. Böyle bir durumda gerek saçlı olan deride gerekse hemen altındaki sıkı bağ dokusu tabakasında çok sınırlı az miktarda kanama meydana gelir. Bazen de hiç kanama görülmezken daha derinde olan gevģek bağ dokusu tabakasında geniģ alanda çok miktarda kanama oluģabilir. Bu durumla otopsilerde saçlı deri kaldırıldığında sıklıkla karģılaģılır. Saçlı deride haricen görülen lezyonlar travmanın Ģiddeti hakkında doğru bilgi vermeyebilir.(1) 3

2.1.2.2 Kafatası Kırıkları Kafatasının kalınlığı, yapısı, darvesağlamlığı, kiģinin yaģı, cinsi, kemik yapısı gibi etkenler kafatasında kırık oluģup oluģmamasında etkili olmaktadır.(1)darbe sonucu kafa içi yapılarda hiçbir hasar oluģmadan kafatası kırıklarıyla karģılaģılabildiği gibi kafatasında hiçbir kırık yokken ağır kafaiçi değiģimlerle de karģılaģılabilmektedir. Kafatasındaki kırıkları etkileyen en önemli özelliklerden birisi kafatasının homojen bir yapı göstermemesidir. ayırabiliriz. Kafatasında meydana gelen kırıkları direkt ve indirekt olarak ikiye 2.1.2.2.1.Direkt Kafatası Kırıkları Direkt kafatası kırıkları lokal olarak etki eden bir kuvvetle olabildiği gibi kafatasını bir bütün olarak etki eden bir kuvvetin etkisiyle de oluģmaktadır. a-lokal Deformasyona Bağlı Kırıklar a.1.tek Basit Lineer Kırıklar:Hafif bir kuvvet geniģ bir alana aktarılırsa basit lineer kırık oluģur.düģme esnasında kafanın zemine çarpması gibi. a.2.multipl Lineer Kırıklar(Eğilme Kırığı):Lineer kırığı meydana getiren kuvvet biraz daha Ģiddetli olursa çarpma noktasında önce düzleģen ve sonra içeriye doğru eğilen bir kırık oluģur. Eğilme kırıklarında çarpma noktasında içeriye doğru hafif bir çökme vardır.kafatasının yapısal farklılığına bağlı olarak aynı bölgeye uygulanan aynı Ģiddetteki travma birinde basit bir lineer kırık diğerinde eğilme kırığına yol açabilmektedir.(1) 4

a.3.çökme Kırıkları:Eğilme kırığına neden olabilecek Ģiddet dar bir alana isabet ederse çökme kırığı meydana gelir.çökme kırıklarında bir kemik parçası içeri doğru pencere Ģeklinde deplase olmuģtur.çöken kemik parçasının bir kenarı içeri doğru girerken bir kenarı kafatası hizasında kalabilir. Bu tür kırıklara ise teras Ģeklinde kırığı adı verilir.(1) b-genel Deformasyona Bağlı Kırıklar Kafatası genel olarak bir kuvvetin etkisi altında kaldığında elastik bir küre gibi davranır. Kuvvetin tatbik edildiği noktadan baģlayarak meridyen Ģeklinde uzanan kırık hatları karģı yöne doğru uzanır ve kemik dokusunun direncinin zayıf olduğu yolları izler.(13) 2.1.2.2.2Ġndirekt Kafatası Kırıkları Bu tür kırıklarda kafatası herhangi bir cisim veya kuvvetle direkt temas etmez. Kırığa neden olan kuvvet aktarımla kafatasına ulaģır. Yüz ve çeneye yönelik darbelerle kolon vertebralicranial yönde geçen kırıklar bu tür kırıklara neden olabilir. Yüksekten ayakları veya kalçası üzerine düģenlerde görülür. AĢağıdan yukarı etki eden kuvvetler kafatası kaidesinde kırığa neden olur. Bu kırık kaide halka kırığı olarak adlandırılır.(1) 2.1.2.3 Kafa Ġçi Lezyonları Travma etkisi ile kafa içi yapı ve boģluklarda meydana gelebilecek lezyonlar sırasıyla Ģöyledir: 5

1.Epidural Kanamalar Epidural kanamalar ister kafatası kırığıyla birlikte olsun isterse kırıksız olsun her türlü müessir fiil, düģme, trafik kazası, çarpıģma Ģeklindeki kafa travmalarında görülür.(1,2) 2.Subdural Kanamalar Subdural kanamalar genellikle beyin hasarıyla birlikte bulunur ve ölümle sonuçlanır.epidural kanamaların aksine yaģlılarda vealkolik kiģilerde daha sık görülür.(1,2) 3.Subaraknoidal Kanamalar En sık rastlanılan kanama türüdür. Lokal olanlar araknoidal damarların yırtılmasından kaynaklanır. Beyinde meydana gelen diğer travmatik kanamaların kontrüzyonların ve laserasyonların hepsiyle birlikte subaraknoidal kanamada bulunur.(1) 4.Beyin Kontüzyonu Kafanın çarpıģmaya bağlı yaralanmalarında beyinde en görülen lezyonlardandır. Kontüzyonlar çarpma noktasında veya çarpma noktasının karģı noktasında bulunurlar. Küçük intraserebral kanamalar Ģeklinde görülürler.(17) 5.Beyin Laserasyonu ÇarpıĢmaya bağlı kafa travmalarında meydana gelen beyin laserasyonları genellikle kontüzyonlarla birliktedir. Beyin laserasyonlarıpenetran yaralanmalarda ve kafatası kırıklarında görülür.(17) 6

6.Yaygın Akson Hasarı Beyinde meydana gelen nöron yaralanmasıdır.kafanın çeģitli yönlere doğru ani hızlanma ve yavaģlama hareketleri esnasında kafa içi yapıların ve beynin çeģitli bölgelerinin aynı hızla hareket etmemesi sonucu beyindeki nöronların uzantısı olan aksonlar belli bölgelerde hasara uğrar ve kopar. Akson hasarına en fazla yol açan olay, trafik kazalarıdır.yüksekten düģme,kafaya vurulması ve hırpalanmıģ çocuk sendromunda da görülebilmektedir.(11) 7.Beyin ġiģmesi ve Ödemi Kafa travmalarının önemli bir bölümünde beyin ĢiĢmesi ve beyin ödemi ortaya çıkmaktadır. Beyin ĢiĢmesinde;travmadan sonra meydana gelen vazodilatasyon nedeniyle baģlangıçta serebralintravaskülerkan volümünde artıģ olur.eğer bu uzun sürerse beyindeki total sıvı miktarının artmasına yani beyin ödemine neden olur.(17) Ağır bir kafa travmasında Ģuur kaybı olduğunda; yaygın olarak beyin ĢiĢmesi geliģebilir. Travmanın ağır olmadığı durumlarda ĢiĢme gecikebilir.önce kısa bir Ģuur kaybı yaģanırken, Ģuuru yerine gelir, ancak stupor hali devam eder. Saatler sonra hasta ĢiĢmenin etkisi ile komaya girdiği görülür. Beyin ödemi ĢiĢmenin etkisiyle geç dönemde ortaya çıkan bir durumdur. Otopsilerde, sıvı artıģı nedeniyle beynin ağırlığı arttığı için bu organ tartılarak karar verilmektedir. 7

8.Ġntraserebral Kanamalar Beyin dokusundaki travmatik kanamalar genellikle fronto-temporal bölgede oluģur ve yüzeye yakındır.patolojik bir etki olmadan beyin dokusunun derinliklerinde kanama olmamaktadır. Hipertansiyon ve aterosklerotik değiģimlere bağlı olarak beyinde patolojik kanama olur. KiĢi bu genellikle bu kanama nedeniyle düģer ve çarpmanın etkisiyle beyinde birçok travmatik lezyonlar oluģabilir. DüĢmenin patolojik mi ya da travmatik mi olduğunu ayırt etmek güçtür.(1) 2.2. ÇENE VE YÜZ BÖLGESĠ TRAVMALARI Çene ve yüz bölgesine etki eden bir travma basit diģ lüksasyonlarına neden olabildiği gibi çenelerin ve kafa kemiklerinin ciddi kırıklarına neden olabilirler.(2) Travmaların neden olduğu zararları Ģöyle sıralamak mümkündür: 2.2.1.DiĢleri Ġlgilendiren Zararlar görülürler.(2) Travmanın Ģiddetine bağlı olarak değiģik klinik formlar altında a.diģ kırıkları(fraktür): DiĢin kron ve kök kısmında yer ve Ģekil olarak değiģik kırık tipleri ile karģılaģılabilir. Kronu ilgilendiren kırıklar restore edilebilirler, kök kırıkları ise bulunduğu yere göre farklı davranıģ gerektirir.en Ģanssız kök kırığı oblik kırıklardır. Kırık servikale yaklaģtıkça hareketi daha belirgin ve deplasmanı daha fazladır. Bazen kök kırığı baģlangıçta fark edilmeyebilir. Yaralanmadan 8

hemen sonra tedavi giriģiminde bulunulmamıģsa kan ve koagulum kırık parçayı iterek aralığın belirlenmesine neden olacaktır. Bu durum tedaviyi olumsuz etkileyecektir. Kök kırığı saptandığında geciktirilmeden repoze edilip, uygun bir yöntemle fiske edilmelidir. Fiksasyonun 6-8 hafta sürdürülmesi gerekir.(2,14) b.diģlerinlüksasyonları: DiĢ lüksasyonları üç Ģekilde karģımıza çıkar. Küçük bir travmayla ortaya çıkan çok hafif bir mobilite gösteren perküsyonla yada diģlerin birbirine değmesiyle oluģan var olan spontan ağrının arttığı yaralanma Ģekline basit kontüzyon denir. Tedaviye gerek yoktur. Birkaç gün fonksiyondan uzak tutulmalıdır.(2) Subluksasyonda ise; Ģiddetli bir travmadan sonra diģ mobil uzamıģ ve ağrılıdır, konuģma ve çiğneme sıkıntılıdır. Ağız yarı açık tutulmaya zorlanır. DiĢin fiksasyonu ve klinik belirtilere göre endodontik tedavi yapılması gerekir.(15) DiĢetinde kanama, yırtılma ve ĢiĢkinlikle birlikte belirgin bir yer değiģtirme görülen, çoğu zaman posterior yöndeki bu yer değiģikliğine alveol kemiğinin sıkıģması ya da kompakt kemiğin kırılması eģlik eder bu yaralanmaya antero-posteriorlüksasyon denir. c.diģlerinentruzyonu: DiĢin uzun ekseni boyunca ya kısmen ya da tamamen alveol içine gömülmesidir. Intruzyon diģin periodontal dokularının en fazla zarar gördüğü travma Ģeklidir. (14) 9

Tedavide genel olarak üç yöntem ileri sürülmektedir. (2) Spontanreerupsiyonapeksi açık diģlerde tercih edilir,enfeksiyondan korunmak için antibiyoterapi uygulanır ve hijyene önem verilir. Süt diģlerin de düģünülmelidir.(2,15) Cerrahi repozisyonda ise, uygun anestezi sağlandıktan sonra intruzyona uğramıģ diģ davye ile nazik Ģekilde tutulup repozisyonu sağlanır, sonra fiske edilir.(2,18) Ortodontik traksiyon apeksi kapalı diģlerde uygulanır. Olaydan birkaç gün sonra yapılması tavsiye edilir. Bu bekleme ödem ve ağrının azalmasına neden olacağı için daha rahat olacaktır.(18) d.diģlerinextruzyonu: DiĢin alveolünden yükselerek mobilite göstermesi durumudur.extruze olmuģ diģ değiģik oranda alveolünde yükselmiģ ve antagonisti ile erken temasa geçmiģtir. Küçük miktardaki extrüzyonda diģ fiske edilir ve okluzyon yükseltilir. Extruzyona uğramıģ süt diģlerinin tedavisi çekim olmalıdır. Fiksasyon genel olarak 6 hafta sürdürülmelidir. e.diģlerinexartikülasyonu(avülsiyon) : DiĢin total olarak alveolünü terk etmesidir. Bu durumdaki diģler reimplante edilebilirler.reimplantasyonda göz önünde bulundurulabilecek esaslar Ģunlardır(15): I-diĢin saklanması ve temizlenmesi II-alveolün dıģında geçen süre 10

III-immobilizasyonu IV-antibiyoterapi V-radiküler tedavi yapılması VI-rezorbtif olayların takibi Zararlar 2.2.2.DiĢleri ve Çevre YumuĢak Dokuları Birlikte Ġlgilendiren Bu tip travmalarda diģlerde oluģan çeģitli travmalar yanında yumuģak doku yaralanmaları da gözlenir. Sıklıkla alt ve üst dudakta kesik yaraları, çene ucunda orbita çevresinde ve zigomatik kemik üzerinde ezik ve kesik yaraları bunlardan baģka yine sıklıkla ağız mukozasında değiģik düzeyde yırtık yaraları görülebilmektedir. Bir diğer yumuģak doku zararıda mimik yada çiğneme kaslarında ortaya çıkan ezilmeye bağlı zararlardır.(2) 2.2.3.Kemikleri Ġlgilendiren Zararlar 2.2.3.1.Alt Çene Kırıkları Alt Çenede meydana gelen kırıkları iki Ģekilde sınıflandırarak incelemek gerekir. Bu iki sınıflamadan ilki, tedavi planı yaparken ikincisi klinik ve radyolojik bulguları değerlendirirken, yani tanı koymada yararlı olmaktadır. 1- DiĢlerin Varlığına Göre Sınıflama Dört gruba ayrılır. Bu sınıflama uygulanacak tedavi türüne apareyin yapılmasına yada Ģine seçimine ıģık tutması açısından önem taģır.(2) Total diģli çenelerdeki kırıklar 11

Total diģsiz çenelerdeki kırıklar Parsiyel diģli çenelerdeki kırıklar SütdiĢli veya mikstdentisyonlu çocuk çenelerinin kırıkları 2-Kırığın Lokalizasyonuna Göre Sınıflama a-diģlerin bulunduğu bölgede oluģan kırıklar. a.1-ön bölgenin kırıkları(symphysis) Kanin diģler arasındaki bölümü ilgilendiren bu kırıklar, çene ucuna baskı yapıldığında hafif Ģiddette ağrılı olup çene ucunda travma izleri, dudakta ĢiĢlik, bazen yırtık ve ezik yaralar gözlenir. Symphsis kırıkları direkt ya da indirekttravmayla meydana gelirler. Kırık parçanın yeri ve kasların çekme kuvvetine bağlı dislokasyon görülebilir.(2) a.2-kanin diģ bölgesi kırıkları Bu bölge alt çene kavsinde bir köģe oluģturur. Kanin diģin kökünün uzun olması yada sürmesini tamamlamamıģ olması ya da gömülü kaldığı hallerde alt çenenin bu bölümünde kemikler zayıflamıģ olur. Direkt ya da indirekttravmayla kolayca kırılır. Çoğu zaman belirgin dislokasyonlar görülür. a.3-yan diģler bölgesi kırıkları(corpusmandibula) Kanin diģin distali ile angulus mandibula,3. Molar diģ, arasında oluģan kırıklardır. Direkt bir travmayla oluģan corpusmandibulae kırıklarında kırık çizgisinin en çok foramenmandibulaeden geçtiği görülür.(2) Çünkü burası alt çene zayıf yerlerinden birisidir. Kırık çizgileri nadiren vertikal olarak görülür. Sıklıkla önden arkaya ve yukarıdan aģağıya oblik olarak meydana gelir. Kırık 12

yüzeyinin meyli ne kadar çok ise fragman o denli sivri bir uçla sonlanır. Bu durum yumuģak doku yırtılmalarına neden olur. Kırığı oluģturan travmanın yönü Ģiddeti ve meydana gelen kırık yüzeylerinin biçimi değiģik dislokasyonların ortaya çıkmasına neden olur. a.4-pars alveolaris kırıkları bu kırık Ģeklinde tam olmayan bir kırık söz konusudur yani alt çenenin bütünlüğü bozulmamıģtır. DiĢlere gelen bir travma diģ kırıkları oluģturabileceği gibi pars alveolarisin birkaç diģi ilgilendiren bölümünde kırık meydana getirecektir. Bu tür kırıkları çoğunlukla çocukların çenelerinde görmekteyiz.(2) b.diģsiz Bölgenin Kırıkları b.1.angulus Mandibulae kırıkları Üçüncü molar diģin distali ile trigonumretromolare arasında oluģan kırıklardır. Bu bölgede retansiyon halinde bir akıl diģinin bulunması kemiğin daha da zayıflamasına neden olur. Olguların büyük çoğunluğunda kırık çizgisi akıl diģinden geçer bazen diģi ikiye ayırır.angulus kırıkları direkt ve indirekttravma ile oluģurlar. Klinik olarak hafif ağrı ve fonksiyon kaybı vardır. b.2. RamusMandibulae Kırıkları Ramusmandibulae kalın ve güçlü kaslarla örtülmüģtür. Bu kırıklar daha az görülür. DiĢsiz bölge olması nedeniyle ağız boģluğuyla iliģkisi bulunmazlar. Genellikle dislokasyon yoktur. Ancak çok sert bir travma fragmanları dislokasyonları zorlayabilecektir.(2) 13

b.3. ProcessusMandibularis Kırıkları Direkt bir travmayla oluģur. Kendisine yapıģan M.temporalis tarafından çekilerek dislokasyona uğrar. Bu kırıklar sıklıkla görülmezler. Kondil bölgesine gelen Ģiddetli direkt bir travma sonucu kondil kırığıyla birlikte meydana gelirler.(2,18) b.4. ProcessusCondylaris Kırıkları Kondil kırıklarını klinik açıdan ikiye ayırmak mümkündür: 1-Tek Taraflı Kondil Kırıkları a-unilateral izole kondil kırıkları Üç grupta ele alınmaktadır: a.1.aģağı CollumKırıkları : Bunakondilin kaide kırığı adı verilir. Bu kırıklar extraartiküler yani eklem kapsülünün dıģında meydana gelen kırıklardır. Bu kırıklar bölgeye isabet eden travmalarla direkt olarak, çene ucuna gelen bir travmayladaindirekt olarak meydana gelirler. Vakaların çoğunda dislokasyon görülmez.(2) a.2.yukarı CollumKırıkları : Bu kırıklar kondilin anatomik boynunun kırıklarıdır. Ġntraariküler kırıklardır. Her zaman indirekt bir kuvvetle oluģurlar. Yukarıdan bakılınca horizontal önden bakılınca içeri-sağa ya da horizontal bir kırık çizgisi görülür. Kondilindekapitasyonu görülebilir. a.3.capitale ya da CondylusKırıkları : M.Pterygoideusexternus yapıģma yerinin üstünde ve intrakapsüler oluģan kırıklardır. Üç Ģekilde görülür: 14

I-Kondilinparsiyel kırığı II- Dekapitasyon kırıkları III- Parçalanma kırıkları (Eklatman) b.unilateral kombine kondil kırığı Bu tür kırıklar alt çene kavsinin symphsis canin corpus ve angulus bölgeleriyle birlikte ortaya çıkarlar. Bazı olgularda alt çene kavsinin tekbir kırığı söz konusu iken bazen iki kırık bölgesi görülebilir. Bu durumda gerek kondilin gerekse alt çene kavsinin kırıkları parçalara yapıģan kasların kırık çizgilerinin ve kırık yüzeylerinin de etkisiyle dislokasyona uğrarlar. 2.Ġki Taraflı Kondil Kırıkları a.bilateral Ġzole Kondil Kırığı Ġster aynı formda olsun ister ayrı formlarda olursa olsun her üç kondil kırağı formunun da görülebileceğibu kondil kırığı Ģeklindeki mandibulanın arkaya deplese olma eğilimi vardı. Bu nedenle hastanın cepheden görünümünde ön diģleri arsaında bir beans oluģmuģtur.ramus boyunun kısalmasına bağlı olarak arka diģler erken temasa geçmiģlerdir. Yukarı collum ve capitulum kırıkları olduğunda eklem kapsüllündede bir zarar ortaya çıkar.büyük dislokasyonlar önemli derecede kapsül,ligament ve diskus yırtılma ve ezilmelerine yol açarlar.(2,18) Görülebilen lezyonlar: I.DiĢlerde kırıklar ve lüksasyonlar II.Parsalveolarise ait kırıklar 15

III.Dudaklarda ve mukozalarda yırtılmalar IV.Üst dental ark a ait zararlar V.Ağız tabanı ön bölümünde hematom b.bilateral Kombine Kondil kırığı Bu tip kırıklarda iki taraklı kondil kırıklarıyla birlikte alt çene kavsinin kırıkları birlikte görülürler.tek taraflı kombine kırık olgusunda olduğu gibi benzer dislokasyon ve benzer lezyonlar görülür.(2) Kondil kırıklarında kırığın saptanmasına yönelik klinik ve radyolojik bulguların değerlendirilmesien az tedavi kadar önem taģır. Çünkü yetersiz ve dikkatsiz tetkikler kondil kırıklarının fark edilmemesine neden olur. 2.2.3.2. Orta Yüz Kırıkları Orta yüz kırıkları çoğunlukla direkt bir travmayla oluģurlar. Kuvvetin tatbik noktası,yönü,ģiddeti kırık parçaların deplasmanında, kırık hatlarının değiģik Ģekillerde olmasında belirgin bir rol oynar. Zayıf bir travma, çarpıģmayı takiben alveol kırığıarcuszygomaticus kırığı osnasalv.b.parsiyel kırıklara neden olurken Ģiddetli travma etrafa yayılarak total kırıklara sebep olur. (CranioFacialDisjunction)Orta yüz kırıkları Ģu Ģekilde sınıflanır.(2) 2.2.3.2.1.Santral Bölge Kırıkları a.damak Kubbesi ve Proc. Alveolaris Kırıkları a.1.kesici DiĢler Bloğunun Kırığı:DüĢme, çarpıģma gibi olaylar sırasında ön bölgeye gelen direkt travmalardır. Travmaya uğrayan bireyin üst dudağı ĢiĢmiĢ, dudak kırmızısında ekimozlar bazen de mukozasında açılmalar meydana gelmiģtir. Kırık çizgileri kanin ve lateral diģler arasında yer alır ve incisivo-canin suturaya uygunluk gösterirler. Vestibül yüzde diģlerin apekslerinden yukarıda ya da aģağıda yer alabilirler. Travmanın türüne göre 16

bir yada birden çok diģ kron ya da kök seviyesinde kırılmıģ tamamen alveolünüterketmiģ ya da lükse olmuģ olabilir. Fornixvestibüli de ve palatinal mukozanın ön kısmında ekimozhematom görülebilir.(2) a.2.proc. Alveolaris Kırığı:Daha çok küçük çocuklarda görülmektedir. Ağızda mevcut süt diģleri travma sonucu kolaylıkla alveolü terk ederler ya da kırılırlar. Bu sırada processusalveolarise ait bazen yalnız dıģ kortikalden bir bölüm bazen de her iki kortikali ilgilendiren alveol parçası kırılabilir. (2) EriĢkinlerde ise diģ çekimi sırasında daha sık rastlanır. Bu gibi durumlarda ise periosta yapıģık olan kemik parçalar yerine adapte edilir ve yumuģak doku dikilerek kırık parçanın yerinde durması sağlanmıģ olur.(18) a.3.tuber Maxilla Kırığı:Çoğunlukla akıl diģinin çekilmesi sırasında meydana gelir. Zararsız bir kırıktır. Fakat aynı zamanda tuber koparak yerinden ayrılmıģ olabilir.bu durumda da bucco-sinusal bir birleģme ortaya çıkmıģ olabilir. a.4. Damak Kubbesi Ġzole Yarığı:Çocuklarda daha sık görülür. Ağzında yabancı cisimle düģmesi sonucunda bu tip kırıklar meydana gelir. DıĢ muayenede bir bulgu yoktur. Ġç muayenede palatinal mukozada yırtılma ve hematom görülebilir.(2) a.5.maxillanın Vertikal Kırığı:Çene ucuna gelen bir darbe sonunda çoğu kez maxillada bir kırık oluģur. Alt çene üst çeneye gömülür ve adeta bir keski ile ayrılıyormuģ gibi maxillada ayrımlara neden olabilir. Maxilla ortadan ikiye ayrılmıģ olabilir(medianfraktür), maxilla biri önde ikisi arkada üçe ayrılmıģ olabilir(bi-lateromedianfraktür),maxillayı simetrik olmayan iki parçaya ayırır(uni-lateromedianfraktür) Ģeklinde klinik tipleri bulunmaktadır. b.maxillanınhorizontal Kırığı 17

b.1.lefort 1 Kırığı:Kırık çizgisi; aperturapiriformisin alt kenarından, alt meanın dıģ yüzünden, sinusmaxillarisin yan duvarından, fossa kaninadan geçer. Burun orta bölmeside kırılmıģtır. Üst dudağa gelen direkt bir travmayla oluģur. Travmaya uğrayan bireyde üst dudakta ekimoz, bazende iç yüzeyde yırtılmalar görülür. Ağız içi muayenesinde üst vestibülforniksteekimozlaraçıkca görülür. Damakta at nalı Ģeklinde bir ekimozgörülür. Spinanasalisanterior dan tubere kadar diģlerin apeksleri hizasında supraalveolaire bölgede ağrı mevcuttur.(2) b.2.guerin Kırığı:Lefort 1 deki kırık çizgisinden baģka processuspterigoideus ta kırılmıģtır.tubermaxillanın arka kısmında arcusanterior üzerinde ekimoz mevcuttur ve baskıda ağrılıdır. Ağzın açma istemi kısıtlı ve ağrılı olmaktadır. 2.2.3.2.2 Lateral Bölge Kırıkları a.zygomatiko-orbital Kırıklar Zygomatiko-orbital kırıklar, orbitanın alt ve dıģ kenarını ilgilendirirler. Klinik muayenede N.infraorbitalisin dağılım alanında anestezi vardır.orbita çevresinde ekimoz ve hematom görülür. Yanak içe doğru çökmüģtür. Orbita alt kenarının palpasyonunda basamak olduğu hissedilir.(2,18) Klinikte üç formu vardır: I-oszygomaticum un disjunction kırığı II-disjunction kırığı ve transzygomatical kırık III-oszygomaticum un parçalı kırığı 18

b.arcuszygomaticus Kırığı Zygomatik ark üzerine gelen direkt bir travmayla oluģur. Bir ya da birden çok kırıktan oluģur. Bölgede bir çöküntü dikkati çeker. Travmanın izleri görülebilir. Kırık parçaların temporal kasa baskı yapması sonucu ağız açıklığı kısıtlanmıģtır. Ağız açma istemi sırasında ağrı meydana gelir.(18) Ġki Ģekilde görülür; I-fragmanlar içeriye itilmiģtir(zygomavarum) II-fragmanlar dıģa itilmiģtir(zygomavalgum) c. SuturaZygomatico-temporalisinDisjunctionu Arcuszygomaticus üzerine direkt bir travma sonucu bu arkta bir veya birden fazla kırık çizgisi oluģabilmektedir. Arkın kırıldığı olgulardaki fonksiyon bozukluğu çenenin ani açma kapama ya da sağa sola oynatılması sonucu ortaya çıkar. Çenenin açılması sırasında kondiltuberculumarticulare üzerinde sıkıģtırılır ve kasların spazmı nedeniyle hareketi zorlaģmıģtır. Ağzı kapatmaya çalıģmak kondilinarcuszygomaticus üzerine aģırı bir baskı yapmasına neden olur. Bu baskıda zygomatico-temporalsuturanın ayrılmasına yol açar. Bunun sonucunda ağız açıklığında kısıtlanma ve açma isteminde ağrı meydana gelir.(2) d.orbita Tabanı Kırığı Orbita alt kenarına gelen bir darbe sonucunda oluģur. Tenis, golf gibi spor faaliyetlerinde topun yüze çarpmasıyla oluģur. Klinik olarak orbita tabanının parçalanıp aģağı doğru disloke olması yani sinusmaxillaris içine doğru çökmesiyle diplopi oluģur. Sinus içinde kanama olur. Orbita alt kenarında hematom ve ekimoz görülür. 19

2.2.3.2.3.Cranio-facial Disjunction Direkt ve Ģiddetli bir travmayla oluģurlar. Vital fonksiyonel ve kozmetik riskleri beraberinde getirirler. Orbita iç yüzünden dıģarı çıkan kırık çizgisi oszygomaticumun kuvvet noktası karģısında iki yol takip edilir; a.lefort II Tipi Kırık Kırık çizgileri osnasaleden ya da üst kısmından, processusfrontalisten, orbita iç yan duvarından, fissuraorbitalisinferiordan, canalisinfraorbitalisi takiben orbita alt kenarına gelir. Forameninfraorbitalisten ya da yakınından aģağı doğru inen kırık çizgisi sinusmaxillarisin ön duvarından aģağı ve arkaya yönelir.(2) b.lefort III Tipi Kırık Aynı Ģekilde baģlayan kırık çizgisi orbita iç duvarından, fissuraorbitalisinferiordanorbita dıģ yan duvarına gelir. Zygomatofrontalsuturadan ya da yakınından geçerek aģağıya yönelir. Arcuszygomaticus kırılmıģtır. Sıklıkla kırık çizgisinin altında kalan kitle blok halinde arkaya ve aģağıya doğru disloke olur.(2) 2.2.3.3.Cranium Yaralanmaları Bu yaralanmalarda önemli olan kemiğin kırılması değil beyin, damar ve kranial sinirlerde oluģabilecek zararlardır. Hasta gözetim altında tutulmalıdır. Nabzı kısa aralıklarla sayılmalı, azalma gözlenirse kafa içi basıncının arttığına extraduralhematomun geliģmekte olduğu düģünülmelidir. Kafatası kırıkları ikiye ayrılır: 20

a.calvarium Kırıkları Bu tip kırıklarda kırık parçaları içeri çökmüģ ise önem kazanır. Çöken kemikler beynin sıkıģmasına sebep olabilir. Ayrıca dura mater de ve beyin zarlarında yapacağı değiģiklikler epilepsi hastalığının meydana gelmesine neden olur. BaĢa sert bir cisimle vurulması, bir yere çarpmayla ve ateģli silahla yaralanma sonucu direkt travma oluģur. Bunlar açık kırıklardır. Calvaria kırıkları fissur, kısmi çökme ve tam çökme Ģeklinde olur. b.basiscranii Kırıkları Kafa kaidesi topuk yada kalça üzerine düģme, çene ucuna düģme ya da çarpma ile indirekt olarak meydana gelebilir. Kafa kaidesinin kırıkları nörolojik belirtiler ve enfeksiyon bakımından önem taģırlar. Çünkü hayati tehlike söz konusudur.(2) Kafa tabanı kırıkları üç bölgeye ayrılır: I- Kafa tabanı ön bölgesinin,fossacraniianterior kırıkları II- Kafa tabanı orta kısmının,fossacraniimedia kırıkları III- Kafa tabanı arka kısmının,fossacraniiposterior kırıklar Kafa travmalarınınprognozu Ġlk 10 saatte beyin yırtılması ağır kanama ve Ģoktan %25 ölüm, kafa içi basıncın artması sonucu ilk 24 saatte %45 ölüm görülür. Geç olarak menenjit %8, pnömoni %5 ortaya çıkar. Kafa travmalarından sonra kalan en önemli komplikasyon baģ ağrısıdır.(2) 21

Kafa travmalarından sonra görülen beyin zararları a.commatiocerebri(beyin sarsıntısı) Beyinde az ya da çok ödem oluģur. Beyin fonksiyonlarının bir kısmında ani duraklama görülür. ġuur kaybı olur. Kısa ya da uzun bir üre sonra Ģuur geri dönerse de hasta olayı ve bir süre öncekileri hatırlayamaz (retrograd amnezi) b.contusiocerebri(beyin ezilmesi) Beyin dokusunda önemli değiģiklikler oluģmuģtur. Beyin sarsıntısındaki fonksiyon bozuklukları daha uzun sürer. Ezilmenin yerine göre Cortex zedelenmiģ ise konvülsiyon ya da paralizi görülür. ġuur döndükten sonra retrograd amnezi ortaya çıkabilir.(2) c.compressiocerebri(beyin sıkıģması) Çökme kırıklarından sonra görülebileceği gibi kanama sonunda daha çok ortaya çıkar. Cerrahi müdahaleyi gerektirir. SıkıĢma durumu hemen düzeltilmezse hasta ölebilir. Kafa içinde biriken kan 50 cc yi geçince belirti vermeye baģlar. Kanama söz konusu ise bu iki Ģekilde olabilir (9): I-Epiduralhematom(extradural):Duramaterin dıģında olan kanama. Bu önce commatiocerebri oluģturur. Hematom artınca compressiocerebrigörülür. ġiddetli baģ ağrısı uyuģukluk ve uyku baģlar. Tedavi gecikirse hasta komaya girer. 22

II-Subduralhematom:Küçük travmalar bunu meydana getirebilir. Farkına varılamayabilir. Belirtiler genellikle 2-3 hafta sonra ortaya çıkar. En sık olarak baģ ağrısı ve çift görme yakınması vardır. Uyku hali ve halsizlik de görülür. 3.KAFA VE YÜZ TRAVMALARININ ADLĠ TIP AÇISINDAN DEĞERLENDĠRMESĠ Günümüzde beyin ve omurilik yaralanmaları önemli bir sağlık sorunudur. Kazalar bu yaralanmaların en önemli nedenini oluģturmaktadır. Uzun yıllardır patologlar ölümcül kafa yaralanmalarında kontüzyon, laserasyon, kanama gibi ayırt edici fokal lezyonlar tanımlamıģlardır. Son yıllarda ise diffüzaksonal yaralanma, iskemik beyin hasarı, beyin ödemi gibi diffüz lezyonlar tanımlanmıģtır.(3) Kafa travması sonucu geliģen patolojik bulgular fokalparankimal hasar ve derin delici yaralanmalardır. Fokalparankimal zarar baģlığı altındaki lezyonlar beyin sarsıntısı kontüzyonlaserasyon ve kanama olmak üzere dört grupta incelenir. Bu grupta yer alan travma ile aynı tarafta oluģan coup(darbe ) ve travmanın karģı tarafında oluģan countrcoup(karģı darbe) kontüzyonlarını değerlendirmek önemlidir. Beynin derin delici yaralanmaları ise büyük ölçüde ateģli silah yaralanmaları ile oluģur. Bu olgularda etkenin tipine göre ne tür hasar oluģturabileceğini belirlemek önemlidir. Trafik kazaları yüksekten düģme saldırı ve çocuk istismarı olgularında görülebilen diffüz akson zararı(daz), beyinde akselerasyon, deselarasyontravması sonucu geliģen diffüz ak madde dejenerasyonudur. DAZ ın çok sayıda makroskopik ve mikroskopik ayırt edici bulgusu vardır. Bu bulguların doğru değerlendirmesi patologlar açısından adli tıp pratiğinde büyük önem taģır.(3,8) 23

Travmalar sonucu geliģen kanamalar; epiduralhematom, subduralhematom, subaraknoidal kanama, intraserebralhematom olmak üzere dört gruba ayrılır. Özellikle subduralhematom olgularında histopatolojik bulgular eģliğinde lezyonun yaģının belirlenmesi adli tıp pratiği açısından önem arz etmektedir. Kafatasında kırık oluģumu kraniyal yaralanmanın göstergesidir. Kafatası kırıkları ölümcül kafa yaralanmalarının %80 ninde görülür. Ölümcül beyin yaralanmaları kırık oluģmadan da olabilmektedir.(8) Kafa travmaları sonucu geliģen patolojik bulgular fokalparankimal hasar ve derin delici yaralanmalar baģlıkları altında iki grupta incelenebilir: Fokalserebralparankimal hasar Bu baģlık altındaki lezyonlar dört grupta incelenebilir(3). I. Beyin sarsıntısı (commatiocerebri) II. III. IV. Kontüzyon (Morarma) Laserasyon (Yırtılma) Kanamalar Beynin derin delici yaralanmaları Büyük ölçüde ateģli silah yaralanmaları ile oluģurlar. KurĢun zedelenmeleri çeģitli etkenlere bağlı ortaya çıkar. Etkenin bileģimi, Ģekli, boyutu, hızı, uçuģun yolu zararın oluģumundaki etkenlerdir. (3) Patlayıcı gazlar, laserasyon etkisi, kanama ve serebral ödem de hasar sonuçlarını etkileyen faktörlerdendir. 24

Diffuz nöron ve akson zararı Diffuz akson hasarı beyinde akselerasyon deselerasyontravması sonucu geliģen diffüz beyaz madde dejenerasyonuyla karakterize nöropatolojik bir bulgudur. DAZın çok sayıda makroskopik ve mikroskobik ayırt edici özellikleri vardır. (13) En önemli mikroskobik lezyon akson ĢiĢmesidir. Serebral beyaz cevher, corpuscallosum ve üst beyin sapında görülür. Zararın ardından birkaç saatte ortaya çıkarak bir yıl veya daha uzun süre varlığını sürdürür. Lezyonlar genellikle kanamalıdır. Büyük kanama alanları beyin sapına ulaģır. Kısa yaģayan olgularda beyin sapı lezyonları kanamalı olup makroskobik olarak kolaylıkla görülebilirler. Histolojik bulgular kiģinin yaģam süresine göre değiģiklik gösterir.(4) Kafa travmalarına bağlı kanamalar Epiduralhematom : Epiduralhematom genellikle akut hızlı ilerleyen bir tablodur. Tedavi edilmezse ilerleyerek koma ve ölüme neden olur. Subduralhematom :Kesin olmamakla birlikte üç gün içinde semptom veren hematomlar akut, üç ile 20 gün arasında semptom verenlere subakut, 21 günden sonra semptom verenler ise kronik olarak adlandırılırlar. Kanama genellikle kitle etkisi oluģturur. Hematomun beyne basıncı sonucu ödem ve herneasyon oluģur. Pıhtı oluģumu 100 ml den fazla ise ölüme neden olabilir.(8) Subaraknoidalhematom: Aseptik menenjit oluģumunu uyarır. Beyin omurilik sıvısı içine kanama olursa birkaç saat içinde ateģ ve ense sertliği görülür. 25

Masif ya da tekrarlayan kanamalar beyin omurilik sıvısında absorbsiyon bozukluğuna yol açarak hidrosefali oluģtururlar.(8) Ġntraserebralhematom: Hematomlar genellikle 24 saat içinde bulgu verir ve BT ile tanınabilir. Bu kanamaların ne sıklıkta görüldüğü bilinmemektedir. Ancak, akut kafa travmalarının küçük bir grubunu oluģturur.(10) Doğuma bağlı kafa travmaları: Doğum sırasında beyin ve meninkslerde hasar görülebilir. Forseps kullanımı en önemli faktörlerden biridir. Çatlak ve çökme kırıkları az görülür. Pinpon kırıkları görülebilir. Spontan gerileme olmazsa cerrahi tedavi önerilmektedir.(8) Çocuk istismarında görülen kafa travmaları: Kafa travmaları sakatlıkla ya da ölümle sonlanan çocuk istismarı olgularında sıklıkla görülür. Çoğu yaralanma sarsmaya ve dövmeye bağlı oluģur. Mental gerilik nörolojik bozukluklar intrakranial yaralanmalara bağlı ölüm oluģabilir.(7) Farklı yaģlardaki çürükler çocuk istismarının patognomatik bulgularıdır. Ekimozlar sırt, bel, kalçalar, yüz ve kollarda gözlenebilir. Kalıcı nörolojik sekellerin yüksek oranda olduğunu özellikle de sarsmaya bağlı DAZ görülebileceği bildirilmiģtir.(8) 4. ADLĠ RAPORLAMADA DEĞERLENDĠRME 4.1.YARALANMALARIN TANIMLANMASI 4.1.1.Basit bir tıbbî müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafifyaralanma Yeni TCK nın 86 ncı maddesinin ikinci fıkrasında yer verilen bu terim, ceza itibarı ile 26

en hafif yaralanma grubunu ifade etmek için kullanılmıģtır. Basit bir tıbbî müdahale ile giderilebilecek ölçüde yaralanma, hekimler tarafından farklı algılanabilecek, kiģisel değerlendirme farklılıkları yaratabilecek bir durum gibi gözükmektedir. Adlî yönden, hangi travmatik değiģimlerin basit bir tıbbîmüdahale ile giderilebilecek ya da giderilemeyecek nitelikte olduğu konusunda tüm hekimler tarafından kullanılabilecek bir listeye ihtiyaç vardır. Bu Rehberde yer verilen liste oluģturulurken, basit tıbbî müdahalelerin ne olduğu ve nelerin basit tıbbî müdahale ile giderilebileceğinden öte, hangi travmatik değiģimlerin hafif derecede yaralanmalar içinde yer alması gerektiği gözetilmiģtir.(12) 4.1.2.KiĢinin sağlığına zarar veren ve algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan yaralanma Yeni TCK nın 86 ncımaddesinin birinci fıkrasında yer almakta olup, öngörülen ceza itibarı ile orta derece yaralanma grubunu tanımlamaktadır. KiĢinin sağlığını ya da algılama yeteneğini bozacak derecedeki yaralanma tanımı, travmanın ruhsal etkilerini de kapsamaktadır. KiĢilerin uğradığı travma sonrası oluģan ruhsal sağlık zararı da TCK kapsamında tanımlanmıģtır. Travma sonrası oluģan ruhsal zararın belirlenmesine yönelik kriterler ekli listede yer almaktadır. (13) 1.3.YaĢamsal tehlike oluģturacak derecede yaralanma TCK nın 87.maddesinin 1. fıkrasında yer alan bu tanım, bir yaralanma sonrası, kiģinin yaģamının mutlak suretle tehlikeye maruz kalması, ancak gerek kendi vücut direnci gerekse tıbbi yardımla kurtulması durumunda kullanılır. Yani olay sırasında yaģamsal tehlikenin oluģmuģ olması önemlidir. Ölüm olması gerekmez. KiĢinin sonradan iyileģmesi de bu durumu değiģtirmez. Ne olur ne olmaz diyerek karar vermek yerine, her türlü tanı yöntemi kullanılarak baģlangıçta doğru karar vermek önemlidir. (13) 27

4.2.YARALANMA AĞIRLIĞININ BELĠRLENMESĠ Travmalı hastanın değiģik amaçlar doğrultusunda değerlendirilebilmesi için, uluslararası araģtırmacılar tarafından birçok fizyolojik ve anatomik skor sistemi geliģtirilmiģ ve geliģtirilmeye devam edilmektedir. Fizyolojik ve anatomik olarak iki temel skor sistemi vardır.(12) Fizyolojik skor sistemleri bilinç durumu, solunum, kan basıncı ve nabız gibi yaģamsal parametrelerin ölçümüne dayanmaktadır. Ölüm riski nedeniyle travma sonrası ilk durumun belirlenmesi, tedaviye verilen yanıt ve alınacak sonucun tahmin edilmesi gibi erken değerlendirmelerle hastanın uygun tedaviye yönlendirilmesi amaçlıdır. Adlîtıp uygulamalarında, tedavisi yapılmıģ hastaların zaman zaman dosya üzerinden değerlendirilmesi gerekliliği, hasta dosyalarında sözü edilen parametrelerin düzgün ve standart bir biçimde yer almaması ve değerlendirmeninadlî amaçla olması nedenleriyle; fizyolojik skor sistemlerininadlîtıpta, travma ağırlığının değerlendirilmesine sağlayacakları katkı sınırlıdır.(12) Anatomik skor sistemlerinin yaralanan kiģilerin ilkdeğerlendirmelerinde kullanımları sınırlı olmakla birlikte, buskor sistemleri hasta dosyalarının değerlendirilerek sonuçalınması yönünden yararlıdır. Anatomik skor sistemlerinde, tüm yaralar sınıflandırılıp özellikleri tanımlanmakta, yaralanan her organa ve yaralanma derecesine göre ayrı puan verilmektedir. Dolayısıyla, adlîtıp açısından travmaağırlığının değerlendirilmesinde belli kriterler çerçevesinde,temel anatomik bir skor sistemi olan KısaltılmıĢ Yara Skalası(AbbreviatedInjuryScale-AIS) ndan yararlanılmıģtır.(13) Kemik kırıkları hariç,yasada yaralanmanın kiģiler üzerindeki etkisinin basit bir tıbbî 28

müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif olduğu Ģeklinde tanımlanan yaralanmalar tablolarda basit tıbbî müdahale ile giderilebilir ;yasada kiģinin sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan Ģeklinde tanımlanan yaralanmalara tablolarda basit tıbbî müdahale ile giderilemez Ģeklinde yer verilmiģtir. ġahsın yaģamını tehlikeye sokan yaralanmalarda ayrıca belirtilmiģtir. Kılavuzda, yeni TCK doğrultusunda raporların nasıl düzenleneceği konusunda değiģik örnekler de sunulmuģtur.(12) 4.2.1.Deri, deri altı, kas dokusunu ilgilendiren travmatik değiģimler(12) (Tablo.1) BTM: Basit Tıbbî Müdahale YARA NĠTELĠĞĠ DEĞERLENDĠRME Tüm vücut alanına göre yüzey alanı yaklaģık olarak yüz ya da elde %5, vücudun diğer bölgelerinde %10 dan daha az olan abrazyon, kontüzyonya da avülsiyonlar, yüz ya da elde toplam 10 cm, vücudun diğer bölgelerinde toplam 20 cm den küçük; cilt-cilt altına penetre yaralanmalar Tüm vücut alanına göre yüzey alanı yaklaģık olarak yüz ya da elde %5, vücudun diğer bölgelerinde %10 dan fazla olan abrazyon, kontüzyon ya da avülsiyonlar yüz ya da elde toplam 10 cm, vücudun diğer bölgelerinde toplam 20 cm den büyük laserasyonlar BTM ile Giderilebilir BTM ile Giderilemez Saçlı deride 100 cm² den az pediküllüflep yaralanmaları BTM ilegiderilemez Saçlı deride, kanlanması bozulmuģ, 100 cm².den fazla pedikülsüzflep yaralanmaları Total ya da totale yakın skalp kaybı YaklaĢık % 20 den fazla kan kaybına iģaret eden klinik bulguların mevcut olduğu laserasyon ya da avülsiyonlar YaĢamsal Tehlike YaĢamsal Tehlike YaĢamsal Tehlike Mermi çekirdeği yaralanması; yumuģak doku seyirli;tek Mermi çekirdeği yaralanması; yumuģak doku seyirli; birden fazla BTM ile Giderilebilir 29

Saçma yaralanması; yumuģak doku seyirli; az sayıda Saçma yaralanması; yumuģak doku seyirli; çok sayıda BTM ile Giderilebilir 4.2.2.Kafa bölgesini ilgilendiren travmatik değiģimler(tablo.2) YARA NĠTELĠĞĠ Saçlı deri yaralanmaları DEĞERLENDĠRME (Bir önceki bölüme bkz.) Kafa içi değiģimler Kafa içi tüm damarlardaki travmatik değiģimler Tüm kafa içi travmatik değiģimler Kranial sinir yaralanmaları(diğer kafa içi değiģimlerin eģlik etmediği) YaĢamsal Tehlike YaĢamsal Tehlike Bilinç durumu Glasgow Koma Skoru: 9-13 arası BelirlenmiĢ 5 dakikadan uzun süren bilinç kaybı, Travma sonrası bilinç kaybı olmamakla birlikte fokal nörolojik defisit(kranial sinir, hissi-motor belirti),travma sonrası 24 saatten uzun amnezi BaĢlangıç Glasgow Koma Skoru 8 ve altında (bilinci kapalı) YaĢamsal Tehlike Glasgow Koma Skoru: 14 15 Olay sonrası ilk gözlemde uyanık, BelirlenmiĢ 5 dakikadan kısa süren geçici bilinç kaybı, Travma sonrası 24 saatten kısa amnezi BTM ile Giderilebilir 4.2.3.Yüz bölgesini ilgilendiren travmatik değiģimler(tablo.3) YARA NĠTELĠĞĠ DEĞERLENDĠRME Yüz Bölgesi 30

Yüz bölgesindeki her türlü sinir lezyonu Kulak Lezyonları DıĢ kulak yolu yaralanması Hemotimpanium (Kaide kırığı yok) Kulak kemiklerinde kemik zincir kopukluğu Denge aygıtında yaralanma (iç kulakta labirentkontüzyonu) Timpanikmembranda yırtık BTM ile Giderilebilir BTM ile Giderilebilir Kulak kepçesinde kısmi basit kesikler Kulak kepçesinde kısmi ya da total kopuk BTM ile Giderilebilir Göz Lezyonları Göz kapağı/çevresinde ekimoz/hematom, yüzeysel laserasyonlar Konjuktivadasubkonjoktival kanama gibi görme bozukluğu yapmayan,ģekil ve fonksiyonunu bozmayan yaralanmalar Korneada perforasyona yol açmayan basit lezyonlar (abrazyon / kontüzyon) Korneada perforasyon Ġris-Üvea-Vitreus Yaralanmaları (intraoküler kanama ) Lensin travmatik lezyonları( subluksasyon,luksasyon,katarakt,hifema) Enükleasyon Evisserasyon GözyaĢı kanallarının travmatik lezyonları Koroidrüptürü Retinanın travmatik lezyonları (ödem, laserasyon, dekolman, kanama ) Skleralperforasyon Globperforasyonu Travmatik sürekli epifora BTM ile Giderilebilir BTM ile Giderilebilir BTM ile Giderilebilir 31

Travmatikpitozis Gözde trikiyazis,entropiyum,ekstropiyum Travmatik ĢaĢılık (intrakraniyal patolojiye bağlı olmayan) Optik sinir lezyonu (intrakraniyal patolojiye bağlı olmayan) Burun-Ağız-Damak-Dil Lezyonları Epistaksis Dilde basit yaralanma Dilde derin ve geniģ laserasyon, kopma ya da kesiler Mukoza yaralanması Stenon kanalı yaralanması DiĢ kayıpları DiĢlerde subluksasyon, kron kırığı (Mine ve dentini ilgilendiren) BTM ile Giderilebilir BTM ile Giderilebilir BTM ile Giderilebilir BTM ile Giderilebilir 4.3.VÜCUTTA KEMĠK KIRILMASININ DEĞERLENDĠRĠLMESĠ 4.3.1.Değerlendirme yöntemi Vücuttaki kemik kırıkları, kırığın hayat fonksiyonlarına etkisine göre HAFĠF (1), ORTA (2-3) ve AĞIR (4-5-6) olarak sınıflandırılmıģtır. Eklem çıkıkları da iskelet sistemindeki anatomik bozukluklar olduğundan, bu sınıflama içinde değerlendirilmiģtir. Vücutta birden fazla kemik kırığı bulunması halinde hayat fonksiyonlarındaki etkinin saptanması açısından skorlamaya gidilmiģtir(tablolarda 6 değeri mevcut olmayıp bu dereceye skorlama sonucu varılacaktır). Bunun için Ģöyle bir hesaplama yapılacaktır: Kırılan her bir kemiğin derecesi bulunacak, bunların kareleri alınarak toplanacak ve çıkan toplamın karekökü alınacaktır. Çıkan sonucun küsuratlı olması halinde; küsurat 0,5 den yüksek ise bir üst derece alınacaktır.(12) 32

Çene bölgesine gelen bir travmanın adli tıp açısından değerlendirmesini örneklerle açıklayalım: 1-KiĢide mandibula kapalı kırığı ve alveol kırığı olsun: -Mandibula kırığı derecesi: 2 -Alveol kırığı derecesi: 2 -Ġkisinin birlikte skorlamaderecesi 2 2 +2 2 = 4+4= 8=2,8 3 -Bu yaralanmada kırıkların toplamının hayat fonksiyonlarına etkisi ORTA(3) olarak değerlendirilecektir. 2-KiĢide frontal sinüs dıģ laminakırığı, maxilla açık kırığı ve burun kemiğinde parçalı olsun: -Frontal sinüs dıģ lamina kırığının derecesi: 2 -Maxilla açık kırığının derecesi: 3 -Burun kemiğinde parçalı kırığın derecesi:2-2 2 +3 2 +2 2 += 4+9+4= 15=3,9 4 -Bu yaralanmada kırıkların toplamının hayat fonksiyonlarına etkisi AĞIR(4) olarak değerlendirilecektir Bu raporun sonucu Ģöyle yazılabilir: Vücuttaki kemik kırıklarının hayat fonksiyonlarına etkisi Hafif(1), Orta(2-3) ve Ağır(4-5-6) olarak sınıflandırıldığında ve birden fazla kırıkolması nedeni ile skorlama yapılarak; kiģide mevcut olan frontalsinus, maxilla ve burun kırığında parçalı kemiğin olmasıhayat fonksiyonlarını AĞIR(4) derecede etkileyeceği sonucuna varılmıģtır. 4.3.2.Kırığın hayat fonksiyonlarını etkileme derecesi 4.3.2.1.Kafa bölgesi a)kafatası 33

-Kubbede tek baģına lineer kırık (2) -Kubbede çökme kırığı (4) -Kaidede kırık(4) -Etmoid kemiği kırığı (Kafa tabanını ilgilendirmeyen)(2) -Etmoid kemiği kırığı (kafa tabanında kırık varsa)(4) -Mastoidde çökme (4) -Frontal sinüs dıģ lamina kırığı (2) -Frontal sinüs iç lamina kırığı (3) -Frontal sinüs iç-dıģ lamina kırığı (4) -Styloid kırığı (müstakil) (1) -Petros kemik kırıkları (4) b)yüz -Burun kemiğinde lineer kırık veya uçta kopma kırığı (1) -Burun kemiğinde parçalı kırık, çökme kırığı (2) -Zigomatik kemikte lineer kırık (2) -Zigomatik kemikte parçalı veya çökme kırığı (3) -Maxillada kırık (Kapalı)(2) -Maxillada kırık (Açık) (3) -Lefort I (2) -Lefort II (3) -Lefort III (4) -Mandibulada kırık (2) -Mandibulada parçalı kırık (3) -Mandibulada açık kırık (3) -Temporo-mandibular eklem çıkığı (1) 34

-Alveol kırığı (2) -Hyoid kırığı (2) -Troid kıkırdak kırığı veya kesiği (2) 4.4.DUYU VEYA ORGANLARIN ĠġLEVĠNĠN SÜREKLĠ ZAYIFLAMASI YA DA YĠTĠRĠLMESĠ AÇISINDAN DEĞERLENDĠRME Vücutta duyu veya organların iģlevinin sürekli zayıflaması ya da yitirilmesine yol açan haller sadece bu listedekilerle sınırlı değildir. Bunlar adlî tıbbî uygulamadan bildiğimiz belli baģlı durumlar olup kemik kırıkları baģta olmak üzere, daha pek çok travmatik lezyon iyileģme aģamasında, vücutta kalıcı anatomik ve fonksiyon bozukluğu bırakabilir. Vücutta kalıcı anatomik ve fonksiyon bozukluğu olup olmadığı açısından ayrıca değerlendirme yapılacaktır.(12) Duyu veya organların iģlevinin sürekli zayıflaması ya da yitirilmesi açısından değerlendirme(tablo.4) YARA NĠTELĠĞĠ DEĞERLENDĠRME Kafatası 5-25 cm 2 kemik eksikliği ĠĢlevde sürekli zayıflama 25 cm 2 den fazla kemik eksikliği ĠĢlev kaybı Kulak(Her kulak ayrı bir duyu organı olarakdeğerlendirilecektir) 50-80 db arası iģitme kaybı ĠĢlevde sürekli zayıflama 80 db üzeri iģitme kaybı ĠĢlev kaybı Göz (Her gözayrı bir duyu organı olarak değerlendirilecektir) Görme kusurları IĢık hissi, el hareketleri, parmak sayma, 1/10-2/10 3/10 ĠĢlev kaybı 35

görme dahil 4/10 5/10 6/10 7/10 görme dahil ĠĢlevde sürekli zayıflama Travmatik ĢaĢılık Hemianopsi Travmatik sürekli epifora Travmatik total ptosis Diplopi ĠĢlevde sürekli zayıflama ĠĢlevde sürekli zayıflama ĠĢlevde sürekli zayıflama ĠĢlevde sürekli zayıflama ĠĢlevde sürekli zayıflama 4.5.DĠġ KIRIKLARININ DEĞERLENDĠRĠLMESĠ DiĢlerin çiğneme ve konuģma fonksiyonları yönünden değerlendirilmesinde; her birdiģ çeģidi için puanlama yapılmıģtır. DiĢ kayıplarında puanların toplamı 15-30 arasında ise iģlevin sürekli zayıflaması;30 un üzerinde ise iģlevin yitirilmesi olarak kabul edilecektir. Puanlama Ģöyle yapılacaktır(14): -Kanin: 4,5 -Kesici: 4 -Premolar: 3-1. ve 2. Molar: 3-3. Molar: 0,5 36

5. ÖZET Kafa, en dıģta saçlı deri altında kafatası ve kafatasının oluģturduğu küresel boģlukta beyini içine alan bir vücut bölümüdür. Kafanın en önemli özelliği, ağır bir yapı olmasına rağmen, boyun aracılığıyla gövdeye tutunup birçok yöne hareket edebilme yeteneğine sahiptir. Lokal yaradan ziyade travmalardan bir bütün olarak etkilenir. Bir bütün olarak ele alındığında kafa yaralanmaları çarpmaya bağlı ve kafanın çeģitli yönlerdeki ani hareketleri sonucu oluģmaktadır. Çene ve yüz bölgesine etki eden bir travma ise basit diģ lüksasyonlarına neden olabildiği gibi çenelerin ve kafa kemiklerinin ciddi kırıklarına neden olabilirler.travmaların çene ve yüz bölgesine olan etkileri;diģleri ilgilendiren zararlar,diģleri ve çevre yumuģak dokuları birlikte ilgilendiren zararlar ve kemikleri ilgilendiren zararlar baģlıkları altında ayrıntılı bir Ģekilde incelenmektedir. Günümüzde beyin ve omurilik yaralanmaları önemli bir sağlık sorunudur. Kazalar bu yaralanmaların en önemli nedenini oluģturmaktadır. Uzun yıllardır patologlar ölümcül kafa yaralanmalarında kontüzyon, laserasyon, kanama gibi ayırt edici fokal lezyonlar tanımlamıģlardır. Son yıllarda ise diffüzaksonal yaralanma, iskemik beyin hasarı, beyin ödemi gibi diffüz lezyonlar tanımlanmıģtır. Otopsi olgularında kafa travmaları sonrası geliģebilecek makroskopik ve mikroskopik bulguların doğru değerlendirilmesi,travmayla iliģkilerinin belirlenmesi, travma sonrası geliģen lezyonların tanımlanması, travmanın oluģ zamanı ile lezyonun yaģı arasındaki iliģkinin değerlendirilmesi, yine travmadan hemen sonra geliģebilen ve uzun yıllar sonra da bulgu verebilen diffüzaksonel zararın makroskopik ve mikroskopik bulgularının değerlendirilmesi adli tıp pratiği açısından büyük önem taģımaktadır. 37