Türk Aile Hek Derg 2010; 14(3): 139-145 www.turkailehekderg.org Review doi:10.2399/tahd.10.139 Ak lc ilaç kullan m sürecinde hasta uyuncuna hekim ve eczac n n katk s The role of the doctor and pharmacist in improving patient compliance in the process of rational drug use Hale Zerrin Toklu 1, Ahmet Ak c 2, Meral Keyer Uysal 3, Gül Ayano lu Dülger 4 Özet Summary Uyunç, hastan n tedavisi ile ilgili talimatlara uymas ve bu süreçte etkin rol almas d r. Uyunç, ilaç tedavisinden optimum yarar elde edilmesini sa lar. Uyunç eksikli i ise, tedavi sürecinde olumsuzluklara yol açmaktad r. Tedavi sürecinin ak lc yönetimi hasta, hekimi ve eczac s n n ak lc ilaç kullan m (A K) konusundaki tutum ve davran fllar ile iliflkilidir. Bu iki meslek grubunun hasta ve birbirleriyle iletiflimlerinin yeterli olmas, A K ilkelerine uygun hareket etmeleri, hastalar n n uyuncunu önemli ölçüde art racakt r. Tan dan reçete yazmaya, hasta e itiminden izlemeye, sürecin her aflamas uyuncu etkiler. Tedavinin bafllang c nda, hastan n son muhatap oldu u sa l k personeli ço u kez eczac d r: Uyunç eczac n n; hastay do ru ve yeterli bilgilendirmesi, problemleri belirleyerek gidermesi, gerekli önerilerde bulunmas ile artacakt r. Hasta uyuncu ile A K do ru orant l bir iliflki oldu u söylenebilir. Hekim ve eczac lar n bu konudaki performanslar, tedaviyi do rudan etkiler. Anahtar sözcükler: Uyunç, hekim, eczac, hasta, ilaç tedavisi, ak lc ilaç kullan m. The term compliance (adherence) describes the extent to which a patient follows treatment instructions given to him by his medical doctor as well as his pharmacist. Adherence also implies an effective collaborative interaction between the patient and his health care provider, which is necessary to obtain the optimum benefit from the treatment. The lack of compliance leads to various problems during the therapeutic process. The rational management of this process is related to the attitudes and the behaviors of the patients and their doctors and pharmacists related to the rational drug use. Effective communication between these two groups and their acts in terms of rational drug use will increase patient compliance. From the diagnosis to the prescription, from patient education to follow up, every component of the process has the potential to affect the compliance. As the pharmacist is generally the last member of the healthcare team to encounter the patient before initiation of the therapy, the role of the pharmacist in informing correctly and adequately, in identifying and solving the compliance problems and providing the necessary advices is essential to improve the compliance. It should be emphasized that there is a positive relationship between the compliance and the rational use of drugs. The attitude of the prescribers and the pharmacist with respect to the subject will have a positive effect on the treatment. Key words: Compliance, medical doctors, pharmacist, patient, rational drug use. laç, birey ve toplum sa l n n korunup sürdürülmesinde ve iyilefltirilmesinde vazgeçilmez bir önem tafl r. Ancak gere ince yönetilmeyen ilaç kullan m çeflitli sa l k sorunlar na yol açabilir. lac n, tüketicinin hakk nda en az bilgi sahibi oldu u ürünlerden birisi olmas, bu potansiyel riskin temel nedenidir. laç kutusunun/ambalaj n üzerinde ve prospektüs/ kullan m k lavuzunda bilgiler yer alsa da, hastan n ilac do ru biçimde kullan m bilirkiflilerin yard m na ba l d r. 1-4 Bu sürecin ak lc biçimde yönetimi, hasta, hekim ve eczac n n ak lc 1) Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dal, Yard. Doç. Dr., stanbul 2) Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dal, Doç. Dr., stanbul 3) Emekli Farmakoloji Uzman, Prof. Dr., stanbul 4) Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dal, Prof. Dr., stanbul 139 2010 Yay n haklar Türkiye Aile Hekimli i Uzmanl k Derne i (TAHUD)'a aittir. Her hakk sakl d r. Deomed Medikal Yay nc l k taraf ndan yay mlanmaktad r. Copyright 2010 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul.
ilaç kullan m (A K) konusundaki tutum ve davran fllar yla ile yak ndan iliflkilidir. Bu iki meslek grubunun hastalar ve birbirleri ile yeterli iletiflim içinde, A K ilkelerine göre hareket etmeleri hastan n tedaviye uyuncunu önemli ölçüde art racakt r. 5 Bu yaz, hekim ve eczac n n, A K da kilit öneme sahip hasta uyuncunun gözetilmesi ve art r lmas ndaki rollerini ele almaktad r; hastan n uyuncunu art racak pratik bilgiler de verilmifltir. Uyunç, hastan n reçetelenen ilaçlar hekimin önerileri do rultusunda kullan p kullanmad n belirler. Uyunç ilac n verilen dozda, önerilen aral klarla, gerekli sürede tedavi protokolüne göre kullan lmas d r. Uyunç eksikli i ise ilac n hatal kullan m na yol açan bir sorundur. Her ne kadar bu yaz da uyunç terimi tercih edilmifl olsa da Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ) nün (Adherence to long-term therapies: Evidence for action) raporu bu konuda farkl terimler kullanm flt r. Literatürde, 3 farkl terim yer almaktad r: Compliance, adherence, concordance. Çok yak n anlamlar tafl yan bu 3 kelimenin temel farklar flunlard r: Compliance, hastan n tedavi talimatlar na uymas d r. Adherence hastan n ilaç kullan m n n yan s ra diyet ve/ya da yaflam tarz de iflikliklerini de kabul ederek sa l k uzmanlar yla iflbirli i (concordance) yapmas d r. Di er bir deyiflle hastan n süreçte aktif rol almas d r. 5-7 Türkçe de, uyunç, hem compliance hem adherence terimlerinin yerine kullan labilmektedir. Uyunç eksikli i, önerilen ilac n yanl fl zamanda, yanl fl flekilde ya da bilinçli ya da bilinçsiz olarak yanl fl amaçla kullanmas, tedaviye reçetede olmayan bir ilac n eklemesi, birden fazla say da ilaç kullan l yorsa bunlar n yanl fl s rayla al nmas, tedavinin zamans z kesilmesi v.d. fleklinde karfl m za ç kabilir. 5-8 laç kullan m yla ilgili s k karfl lafl lan baz hatal uygulamalar flunlard r: 9,10 laç dozunun gere inden az ya da çok olmas ; (kan bas nc nda yeterli düflme sa lanamad nda antihipertansif ilac n çift al nmas ya da o gün kan bas nc normal bulundu unda o günkü dozun al nmamas ), lac n yanl fl zamanda ya da yanl fl zaman aral klar yla al nmas ; (günde 3 kez al nacak antibiyoti in 8 saatte bir yerine, günde 3 kez yemeklerle al nmas ya da 8 saatte bir al nmas gereken bir antibiyoti in 12 saatte bir kullan lmas ; diüretiklerin gece yatarken al nmas ; tok al nmas gereken ilaçlar n aç karn na al nmas gibi), Yanl fl ilaç kullan lmas ; (isim benzerli i, reçetenin okunaks z olmas, v.d. nedenlerle yanl fl ilaç kullan lmas ; örnek: Prozac yerine Prosek kullan lmas ), Semptomatik grip tedavisi ile yetinmeyip antibakteriyel ilaç kullan lmas, lac n yanl fl amaçla kullan lmas ; (difl absesinde reçete edilen antibiyoti i, difl kamaflmas için verildi zanneden ana-baban n çocuklar na her difl kamaflmas nda antibiyotik kulland rtmas ), laçla tedavinin yar m b rak lmas ; (etkisi 15. günden sonra bafllayan antidepresanlar n ilaçlar n birkaç günlük kullan mdan sonra etkisiz bulunarak kesilmesi), Uygulama yolu ya da flekli ile ilgili hatalar; (fitilin a zdan al nmas ; antibiyotik süspansiyonunu haz rlamadan, tozunu do rudan a zdan almak; haz rlanm fl süspansiyonu çalkalamadan kullanmak), Baflkalar na ait ilaçlar n kullan lmas ; (komflunun tavsiyesi ile onun ilac n kullanmak), Kullan m süresi dolmufl/bozulmufl ilac kullanmak (oda s cakl nda saklanacak ilac buzdolab nda saklamak; buzdolab nda saklanan fluruplar n flekerlenmesi: Bu durumdaki ilaç son kullanma tarihi geçmemifl olsa da kullan lmamal d r. Suland r lm fl suspansiyon yar m kald nda aylarca buzdolab nda saklanarak sonradan kullan lmas, ciddi etki kay plar na hatta toksisiteye yol açabilir), Önceden kalm fl yar m kutu antibiyoti in yeni bir enfeksiyonun tedavisi için 1-2 gün kullan lmas ; (kutu yar m oldu u için tedavi eksik kalacakt r), Baflta a r kesiciler olmak üzere semptomatik tedavi amaçl ilaçlar n, tedavi süresine göre de il, kutudaki son ilaç bitinceye kadar kullan lmas, Birbiri ard na al nacak ilaçlar n kullan m s ras n n kar flt r lmas, Aç/tok karn na al nmas konusunda uyar lar bulunan ilaçlar n kullan m nda bu kurala özen gösterilmemesi, ya da kamuoyundaki yayg n, ilaçlar n özellikle tok karn na al nmas yanl fl inac na göre hareket edilmesi, A zdan al nacak ilaçlar n su d fl nda baflka içeceklerle al nmas, laç-ilaç, ilaç-ara ürün, ilaç-g da takviyesi/ g da etkileflimlerine yeterince dikkat edilmemesi ya da bilimsel 140 Toklu HZ ve ark. Ak lc ilaç kullan m sürecinde hasta uyuncuna hekim ve eczac n n katk s
yaklafl mdan uzak çevrelerin görüflleri/telkinleri do rultusunda hareket etmek. Uyunç eksikli ine ba l bu örnekler, ayn zamanda ak lc olmayan ilaç kullan m n da yans tmaktad rlar. Uyunç Nas l Art r labilir? Uyunç eksikli i, tedaviden azami yarar sa lanmas n engeller. Bu durumda, hastal k nüksedebilir, alevlenebilir, ilac n yan-etkileri görülebilir, antibiyotiklere direnç geliflebilir ve tedavi maliyeti artar. 10-12 Uyuncun art r lmas özellikle afla da özetlenen temel bafll klar aç s ndan yararl olur. 13 Ekonomik: - Tedavi süresini k saltarak maliyeti azaltabilir. Klinik: - Hastal k ve semptomlar n daha kolay tan n p kontrol alt na al nmas n sa layabilir. Sosyal: - Hasta, hekim ve eczac baflta olmak üzere tedavi sürecinde rol alanlar n memnuniyetini art r r. Hasta Uyuncunu Etkileyen Faktörler Nelerdir? Hastan n bilgi düzeyi, Hastan n genel anlamdaki uyunç davran fl, Tedavinin günlük hayata uyarlanmas / ilaç kullan m fleklinin/saatlerinin karmafl kl, Hastan n tedaviye bak fl aç s ; (tedavinin yarar na inanc ) Hastan n zihinsel durumu, Hastan n birden fazla say da ilaç kullanmas. Çal flmalarda, yafl, rk, gelir düzeyi ve hastal n fliddeti ile hasta uyuncu do rudan iliflkili bulunmam flt r. 6 Özellikle uzun süreli tedavi görenler, yafll lar ve proflaktik amaçl ilaç kullananlar n uyuncu daha zay ft r. 13-15 Uyunç eksikli inin ana nedenlerinin bafl nda bilgi eksikli i gelir: 16 Hekim ve eczac n n A K ilkelerine uygun tutum ve davran fllar, uyuncu önemli ölçüde art rabilir. 9,10,16-18 DSÖ ilk kez 1985 te, Nairobi de, A K i hastalar n ilaçlar klinik ihtiyaçlar na uygun flekilde kiflisel gereksinimlerini karfl layacak dozlarda, yeterli zaman diliminde, kendilerine ve topluma en düflük maliyette almalar n gerektiren kurallar bütünüdür fleklinde tan mlam flt r. 9,11 laçlar n, geçerli bilimsel ilkeler do rultusunda do ru, uygun ve en maliyet-etkin flekilde kullan lmas nda konunun bafl muhataplar olan hekim ve eczac lar n bu konudaki performans belirleyicidir. Bu meslek gruplar n n A K ilkelerini gere i gibi hayata geçirebilmeleri için mezuniyet öncesi ve sonras t p ve eczac l k e itimlerinde bu konuya giderek daha fazla yer verilmeye bafllanm flt r. 19-23 Ak lc laç Kullan m Sürecinde Hasta Uyuncuna Hekimin Katk s Hekimin A K sürecine katk s kendisine baflvuran hastalara koymufl oldu u do ru teflhise ba l olarak, hastan n probleminin dikkatlice tan mlamas, tedavi amaçlar n belirlemesi, etkinli i kan tlanm fl, güvenli bir tedavi seçmesi, sonra da uygun bir reçete yaz p (ilaç tedavisi karar al nanlarda), hastaya aç k bilgiler ve talimatlar vermesi, tedavi sonuçlar n izlemesi ve de erlendirilmesidir. 1-3 A K ilkeleri gözetilerek al nan tedavi karar n n baflar s, hastan n tedaviye uyumu ile do rudan iliflkilidir. Bunun sa lanmas hasta ve/veya hasta yak nlar ile hekim aras nda iyi bir iletiflimi zorunlu k lar. Hasta, hekime, hastal n belirtileri, psikososyal bir problem, anksiyete, ilaç yan-etkileri, yeniden ilaç yazd rma iste i, tedavi uyumsuzlu u, koruyucu tedavi iste i ya da bunlar n kombinasyonu nedeni ile baflvurabilir. Hekim, hastan n taleplerini, A K ilkelerinden ödün vermeden dikkate almal, uygulayaca tedavi konusunda hastas n bilgilendirerek onu tedavi sürecine ortak etmelidir. 1,3 Günlük uygulamada en s k karfl lafl lan dört yaklafl m hastaya tedavi için bilgi ya da ö üt vermek, ilaçs z tedavi önermek, ilaç tedavisi uygulamak ya da hastay sevk etmektir. Bu alternatif yaklafl mlar birlikte de kullan labilirler. Tedavi ve ilaç seçeneklerine karar verilirken etkinlik, güvenlilik, uygunluk ve maliyet de erlendirilerek kifliye en uygun tedavi seçilmelidir. Bu aflamalar n her birinin baflar s iyi hasta hekim iletiflimine ve bunun sonucu olarak hastan n uyuncunun artmas na ba l d r. 1,3,18 Uyunç, A K da çift yönlü etki gösterir. Hekim ve eczac - n n A K ilkelerini lay k yla yerine getirmesi, bu yaz da sunulan örneklerdeki gibi hasta uyuncunu art ran en önemli unsurdur. Öte yandan, bu meslek gruplar n n uyuncu art rmaya yönelik çabalar da A K in di er ilkele- Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 14 Say 3 2010 141
rinin hayata geçirilmesini kolaylaflt r r. Bu bölümde A K in genel ilkeleri çerçevesinde hekimin hasta uyuncuna katk s n ele alaca z. Hastan n probleminin kendisine anlayaca bir dilde anlat lmas, uyuncunu art rmada ilk ve belirleyici unsurdur. Maalesef, hekimlerin bir bölümü tedaviyi düzenlerken, hastaya hastal konusunda yeterince bilgi vermemekte, yard mc olmamaktad r. 24-27 Oysa kullanaca ilac n hangi soruna çare olaca n bilmek hastan n en do al hakk d r. Hastal n bilmek, hastan n tedavi konusunda daha duyarl davranmas na destek olur. 1-3,24,25 Benzer gerekçeler hastan n tedavi edilme gerekçelerinin (terapötik objektiflerinin) hastaya anlat lmas nda da geçerlidir. 1-3 De iflik seçenekler içinde etkinli i kan tlanm fl, uygun, güvenli ve maliyet etkin bir tedavi seçilmesi s ras nda kullan lan 4 alt n ölçütün her birini de erlendirirken hasta uyuncu mutlaka göz önünde tutulmal - d r. 1-3 Örne in, eflit etkinli e sahip oldu u düflünülen 2 farkl antidepresandan, birisinin etkisi di erlerine göre daha erken ortaya ç k yor ise, hastalarda uyuncu art rabilece i nedeniyle ilki tercih edilebilir. Ayn flekilde yan etkisi daha fazla, ya da o hasta için tahammül edilmesi güç olana göre, yan etkisi daha az olan veya yan etkisi daha iyi tolere edilebilir olan tercih edilir. 1,21. Uygunluk ölçütü uyuncu belirleyen ilaç seçiminde mutlaka göz önünde bulundurmas gereken en önemli unsurdur. 1-5 Doz aral klar uzun (yani günlük doz say s az) olan ilaçlar, o yörede kolay temin edilebilecek ilaçlar, parenteral formlara göre enteral formlar, yafll larda, ellerinde nöropati veya artrit vb. s k nt lar olanlarda kapa kolay aç lan kutular gibi uygunluk parametreleri uyunçta mutlaka göz önünde tutulmal d r. Tedavi maliyeti, bilhassa toplam tedavi maliyeti hem akut hem de kronik hastal klarda uyuncu etkileyebilecek önemli bir unsurdur. Dolay s yla, hekimler hastalar n n tedavisinde ilaç seçimi yaparken uyunç unsurunu her basamakta göz önünde tutmal - d rlar. 1,3,18,28,29 A K daki bir sonraki ad m, hastaya tedavisi ile ilgili aç k bilgiler ve talimatlar vererek tedaviye bafllanmas d r. Hastaya tedavisinin süresi, hangi ilac n yaz ld -, ilac n içeri i, dozu, etkisi, nas l kullan laca, olas yan etkileri, al nabilecek en düflük ve en yüksek dozlar ilaç/besin etkileflimleri, tedavide bir sorunla karfl - laflt nda ne yapaca ve tedavi sürecini ilgilendiren di er bilgiler iyi bir iletiflimle hastaya aktar l rsa, uyunç önemli ölçüde artacakt r. 1,2 Tedavi sonuçlar n n gere i ölçüsünde izlenmesi ve de erlendirilmesi de hasta uyuncunun artmas nda belirleyicidir. 1,2 Bu izlem ve de erlendirme s kl, ele al nan hastal n do as, fliddeti ve klinik tecrübelerle ço u endikasyonda belirlenmeye çal fl lm flsa da, hasta uyumu hastan n kendine özgü bir birey olarak ele al nmas n gerekli k lar. A K sürecinde hekim, hemen her aflamada hasta uyuncuna katk da bulunabilir. Dolay s yla, hekimin tutumu, ak lc tedaviye imkan sa layabilir, A K ilkelerine titizlikle uymas, hasta uyuncunu olumlu yönde etkiler. Ak lc laç Kullan m Sürecinde Hasta Uyuncuna Eczac n n Katk s laçla tedavi konusundaki h zl geliflmeler eczac l k uygulamalar na yeni bir boyut kazand rmaktad r. Bu do rultuda, eczac lar ilaçlar konusunda derin bir bilgi birikimine ve iyi bir iletiflim yetene ine sahip olmal d r. Günümüzde eczac lar için ilaç sa lay c olman n ötesinde gündeme gelen yeni rol farmasötik bak m uygulamalar d r. 14 Böylece, eczac n n görevi sorunlar saptaman n ötesine geçmektedir. Eczac ilaç kullan m nda düzenli gözlem ve izleme ile ortaya ç kabilecek sorunlar saptamal, hekimle iflbirli i içinde çözüm üretebilmelidir.15 Tedaviye uyuncun sa lanmas dinamik bir süreçtir. Bu ba lamda eczac hastay suçlamak yerine, uyunç eksikli- ine yol açan nedenlere çözüm bularak hastay desteklemelidir. 6 Tedaviye uyuncun sa lanmas için hasta-hekim-eczac iflbirli i gerekir. 15 Uyuncun sa lanmas ise tedavinin baflar s n n art r lmas ile neredeyse ayn anlama gelir. Tan koyarak tedaviyi düzenleyen hekim olmakla birlikte, tedaviye bafllamadan önce hastan n son muhatap oldu u sa l k çal flan genellikle eczac d r. Her ne kadar A K ilkeleri do rultusunda hekimin her hastaya yeterli zaman ay r p, tedavi hakk nda eksiksiz bilgilendirmesi 142 Toklu HZ ve ark. Ak lc ilaç kullan m sürecinde hasta uyuncuna hekim ve eczac n n katk s
beklense de bu süreçte zaman zaman sorunlar yaflanmaktad r. 24-27 Bu nedenle ilac n anlat lmas, ilaç ve kullan m ile ilgili gerekli bilginin aktar lmas genellikle a rl kl olarak eczac ya kalmaktad r. Öte yandan A K ilkelerine azami uyumlu giden bir hekimlik prati i olsa da, kullanaca ilaçlar n özelliklerini bir kez de eczac s ndan dinlemek hastan n en do al hakk d r ve eczac n n bunu eksiksiz yapmas beklenir. Dolay s yla, eczac bilhassa ilaçlar konusunda hastan n uyuncunun art r lmas aç s ndan önemli ve ço u kez son basama oluflturmaktad r. 8,15 Dolay s yla, eczac n n hasta ile olan diyalo u uyunç için belirleyici önemdedir. Bunun yan s ra hastan n tedavisine bafllad ktan sonraki süreçten bir sonraki kontrole kadar hasta eczac s yla s kl kla muhatap olabilmektedir. Bu aflamada ortaya ç kan ilaca ba l etkinin ve olas yan-etkilerin izlenmesinde ulafl m kolayl v.b. avantajlar da eczac -hasta iletifliminin s kl na, dolay s yla hasta uyuncuna yans maktad r. 30-32 Öte yandan hastan n reçetesiz kulland di er ilaçlar/t bbi ürünler, vitamin mineral ve g da takviyelerinin kullan m ve bunlara ba l sorunlar n yönetilmesinde ve hastan n do ru yönlendirmesinde bir bilirkifli olarak eczac n n sergileyece i performans, uyuncu do rudan etkileyebilmektedir. Eczac Hastan n Uyuncunu Art rmak çin ne Yapabilir? Hasta uyuncunun art r lmas için yap lan çal flmalar 3 temel bafll kta toplanabilir: 8 Eczac -Hasta iliflkisi: Hastan n ilaçlar almadan önce son muhatap oldu u sa l k uzman eczac oldu undan hastan n hastal n n durumunu anlamas, ilaçlar n n ne için verildi ini, ne flekilde kullanaca n kendisinin anlamas ve sonra da hastas na bunlar uygun bir dille aktarmas tedaviye uyuncu art ran en önemli faktördür. 7 Hastan n kullan m için paketleme ve tan tma: Birden fazla ilaç kullanan yafll hastalara ilaç saklama/hat rlatma kutular, hastan n ilac n do ru kullanma (eksik ya da fazla almama) olas l n art r r. laç kutular n ya da ilaçlar n renklerini tan tmak da ak lda kalmay kolaylaflt raca ndan uyuncu art r r. 8 Etiketleme: laç kutular na hasta ad, kullan m süresi, dozu ve verilen tarihin yaz lmas ya da etiketlerle yap flt r lmas hastan n uyuncunu art r r. ABD de uyar etiketleri haz r bas l olarak bulunmaktad r. (Örne in, alkolle almay n z; kullanmadan önce çalkalay n z; aç/ tok al n z.) Hatta baz yerlerde bu yaz lar yerine karikatürize edilmifl resimler kullan lmaktad r. Bu maliyeti art ran bir faktör oldu undan, bu ç kartmalar kullan lam yorsa bile en az ndan kutunun üzerine kullanma talimat yaz lmal d r. 33 Yaz n n okunakl l da önemli bir etkendir. 34 Bu konuda ülkemizde de çal flmalar hayata geçirilmeye bafllanm fl olup, bunlar n kullan m konusunda serbest eczac lar n bilgilendirilmeleri gerekmektedir. Uyunç eksikli inin ana sebeplerinin bafl nda hastaya tedavisi konusunda aktar lan bilginin eksikli i gelmektedir. Bu aç dan özellikle eczac n n hasta ile iletiflimi ve ona verebilece i afla daki bilgiler hastan n uyuncunu önemli ölçüde art rabilir. 7,35,36 Hastan n yaflam flekli, uyku, yemek, ifl saatleri, ekonomik durumu, e itim düzeyi, etnik ve kiflisel faktörleri göz önüne al narak, hastal n n ne oldu u, genel seyri, hastal n ve tedavinin ciddiyeti, ilac n etki flekli, hastaya ve/veya yak nlar na k sa ve aç kça anlat lmal - d r. 36-41 Hasta, tedavi s ras nda ortaya ç kabilecek olas yan-etkiler konusunda bilgilendirilmelidir. Bu yanetkilerden hangilerinin normal koflullarda s kl kla oluflabilece i, dolay s yla telafla kap lmamas gerekti- i, hangilerinin ise hemen hekime baflvurmay gerektirecek kadar ciddi oldu u belirtilmelidir. Hasta, tedavi s ras nda kullanaca reçetesiz ilaçlar, nütrasötikler ile görülebilecek etkileflimler konusunda uyar lmal d r. Özellikle e itim seviyesi daha düflük hastalarda ilaçlar kutusundan ç kararak tan tmal, örne in, kalp hap, yüksek tansiyon hap gibi k saca, ak lda kalacak flekilde ö retilmelidir. Tedavi hatalar ndan biri de hastan n ilac farkl amaçla kullanmas d r. Teknik ayr nt dan uzak, basit ve anlafl l r ifadelerle ilac n endikasyonundan söz edilmesi bu sorunun giderilmesinde ço u kez etkilidir. Kutunun üzerinde kullan m fleklini tarif ederken S: 3x1 yazmak yerine e er 8 saatte bir al nmas gerekiyorsa, kullanaca saatlerin örne in 8:00, 16:00, 24:00 fleklinde aç kça düzenlenmesi daha iyi sonuç verir. Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 14 Say 3 2010 143
laç al fl lm fl n d fl nda de iflik bir farmasötik dozaj formunda ise, eczac ilac kutusundan ç kararak k saca uygulama fleklini, yolunu göstermelidir. Nitekim, günümüzde bile hala supozituvarlar n a zdan al nmas ya da alüminyum folyodan ç karmadan kullan lmas, antibiyotik süspansiyonlar n n suland r lmadan ya da çalkalanmadan kullan lmas ile karfl lafl labilmektedir. 42 Bu sorunlar n yaflanmamas için, eczac ya büyük sorumluluklar düflmektedir. Damla, kafl k gibi ölçeklerle al nacak olan ilaçlarda doz hatas ile s kça karfl lafl lmaktad r. 42,43 laç kutusunun içindeki ölçü kafl ile evlerde kullan lan kafl klar farkl hacimde olabilir. USP ye göre belirlenen standartlarda bir çay kafl yaklafl k 5 ml, çorba kafl ise 15 ml dir. Ancak visköz s v larda bu miktar yaklafl k +3 ml kadar de iflebilir. Dolay s yla ilac n kendi ölçü kafl ile verilmesi gerekti i ve nereye kadar doldurulaca hastaya söylenmelidir. Geliflmifl ülkelerde uzun süreli tedavilerde toplumun yaklafl k yar s n n tedavide uyunç ilkelerine uydu u bildirilmektedir. 5 Geliflmekte olan ülkelerde ise bu oran n çok daha düflük seviyelerde oldu una vurgu yap lmaktad r. 8,9,44 Giderek önemi daha iyi anlafl lmaya bafllanan uyunç kavram nda, eczac l k prati inde hastan n sa alt - m ndaki rolünün gelifltirilmesine yönelik iyilefltirici giriflimlerde bulunulmaktad r. 36,44,45 Sonuç olarak, hasta uyuncunun art r lmas için hekim ve eczac A K ilkeleri do rultusunda hareket etmelidirler. Bu meslek gruplar mensuplar n n A K performanslar da, uyunca gösterdikleri özen ölçüsünde olumlu yönde geliflecektir. Hastan n tedavisinde kilit konumdaki hekim ve eczac lar n konuya hak eti i önemi vermesi beklenir. Kaynaklar 1. De Vries TPGM, Henning RH, Hogerzeil HV, Fresle DA. Guide to Good Prescribing. Geneva, WHO/Action program on essential drugs, 1994. 2. Le Grand A, Hogerzeil HV, Haaijer-Ruscamp FM. Intervention research in rational use of drugs: a review. Health Policy and Planning 1999; 14: 89-102. 3. WHO/DAP. How to investigate drug use in health facilities: selected drug use indicators. Geneva, World Health Organization. WHO/DAP/93.1. 1993. 4. Abac o lu N. Ak lc (rasyonel) ilaç kullan m. Üniversite ve Toplum 2005; 5(4). www.universite-toplum.org adresinden 01/05/2010 tarihinde 5. Adherence to long-term therapies: Evidence for action. Geneva, WHO Publications, 2003. 6. Adherence to long-term therapies: Policy for action. Geneva, WHO Publications, 2001. 7. Krigsman K, Nilsson, J.L.G. Use of concordance to improve patient adherence. Geneva, WHO Drug Information, 21, 2007. 8. Role of dispensers in Promoting Rational Drug Use in Promoting Rational Drug Use: WHO Action Programme on Essential Drugs and International Network for the Rational Use of Drugs, E itim Program, Nairobi, 1987. http://dcc2.bumc.bu.edu/prdu/session_guides/role_of_ dispensers_in_rational_d.htm adresinden 05/06/2010 tarihinde 9. Problems of Irrational Drug Use in Promoting Rational Drug Use. WHO Action Programme on Essential Drugs and International Network for the Rational Use of Drugs, E itim Program, Nairobi, 1987. http://dcc2.bumc.bu.edu/prdu/default.html adresinden 05/06/2010 tarihinde 10. Ozcelikay G. Ak lc ilaç kullan m üzerinde pilot bir çal flma. Ankara Ecz Fak Derg 2001; 30: 9-18. 11. Rational Use of Drugs. WHO report of the Conference of Experts, Nairobi, 1987. 12. Laing RO. Rational Drug Use: An Unsolved Problem. Tropical Doctor 1990; 20: 101-3. 13. The role of the pharmacist in encouraging adherence to long term treatments. Fédération Internationale Pharmaceutique (FIP) Mesleki Standartlar Raporu, Sidney, Australia, 2003.http: // www. fip. org/ www/ uploads/database_file.php?id=217&table_id= adresinden 05.06.2010 tarihinde 14. Wiedenmayer, K., Summers, R.S., Mackie, C.A., Gous, A.G.S., Everard, M., Tromp, D. Developing pharmacy practice-a focus on patient care Handbook. World Health Organization and International Pharmaceutical Federation. Netherlands, 2006. 15. The professional role of the pharmacist. Fédération Internationale Pharmaceutique (FIP) Mesleki Standartlar Raporu; Hollanda, 1996. http://www.fip.org/www/uploads/database_file.php?id=204&table_id= adresinden 05.06.2010 tarihinde 16. Effective Public Education in promoting rational drug use. WHO Programme on Essential Drugs and International Network for the Rational Use of Drugs, E itim Program, Nairobi, 1987. 17. Standards for Quality of Pharmacy Services. Fédération Internationale Pharmaceutique (FIP) Mesleki Standartlar Raporu, yi Eczac l k Uygulamalar Konsey Toplant s, Tokyo, Japan, 1993; revised version FIP/WHO GPP Vancouver, Canada, 1997. http:// www. fip.org/ www/ uploads/database_file.php?id=261&table_id= adresinden 05.06.2010 tarihinde eriflildi. 18. Yar fl F, Dikici MF. Ak lc ilaç kullan m : Hastalar n tedaviye uyumu ve iletiflim. Aile Hekimli i Dergisi 2008; 2: 40-3. 19. Ak c A, Gelal A, Erenmemiflo lu A, Melli M, Babao lu M, Oktay fi. Ak lc ilaç kullan m e itimi uygulama sürecinde Türkiye deki t p fakültelerinde farmakoloji anabilim dallar n n durumunun incelenmesi. T p E itimi Dünyas 2010; 1(30). 20. Guney Z, Uluoglu C, Yucel B, Coskun O. The impact of rational pharmacotherapy training reinforced via prescription audit on the prescribing skills of fifth-year medical students. Int J Clin Pharmacol Ther 2009; 47: 671-8. 21. Akici A, Oktay fi. Rational pharmacotherapy and pharmacovigilance. Current Drug Safety 2007; 21: 65-9. 144 Toklu HZ ve ark. Ak lc ilaç kullan m sürecinde hasta uyuncuna hekim ve eczac n n katk s
22. Ross S, Loke YK. Do educational interventions improve prescribing by medical students and junior doctors? A systematic review. Br J Clin Pharmacol 2009; 67: 662-70. 23. Toklu HZ, Dulger G, Yaris E, Gumusel B, Akici A. First impressions from a short training course in rational use of drugs for the pharmacologists in the pharmacy schools in Turkey. Value in Health 2009; 12: 249-249. 24. Akici A, Kalaca S, Ugurlu MU, Karaalp A, Çal S, Oktay S. Impact of a short postgraduate course in rational pharmacotherapy for general practitioners. Br J Clin Pharmacol 2004; 57: 310-21. 25. Akici A, Kalaca S, Ugurlu MU, Toklu HZ, Iskender E, Oktay S. Patient knowledge about drugs prescribed at primary healthcare facilities. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004; 13: 871-6. 26. Akici A, Kalaca S, Ugurlu U, Toklu HZ, Oktay S. Antihypertensive drug utilization at health centres in a district of Istanbul. Pharm World Sci 2007; 29: 116-21. 27. Ak c A, U urlu MÜ, Gönüllü N, Oktay fi, Kalaça S. Pratisyen hekimlerin ak lc ilaç kullan m konusunda bilgi ve tutumlar n n de erlendirilmesi. Sürekli T p E itimi Dergisi 2002; 11: 253-7. 28. Yar fl F, Dikici MF. Aile hekimli inde antibiyotik kullan m : Nereye kadar? ANKEM Dergisi 2007; 21: 229-31. 29. Lamiraud K, Geoffard PY. Therapeutic non-adherence: a rational behavior revealing patient preferences? Health Econ 2007; 16: 1185-204. 30. Toklu HZ, Ak c A, Oktay fi, Çal fi, Sezen S, Keyer-Uysal M. Pharmacy practice of community pharmacists in Turkey. Marmara Pharmaceutical Journal 2010; 14: 53-60. 31. Ak c A, Alp F, Dülger GA ve ark. Serbest eczanelerde ilaç sunumu sürecinde karfl lafl lan sorunlar: Ak lc ilaç kullan m yönünden de erlendirme. Hacettepe Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Dergisi 2009; 29: 75-80. 32. Toklu HZ, Uysal MK. The knowledge and attitude of the Turkish community pharmacists toward pharmacovigilance in the Kadikoy district of Istanbul. Pharm World Sci 2008; 30: 556 62. 33. Morris LA, Halperin JA. Effects of written drug information on patient knowledge and compliance: a literature review. Am J Public Health 1979; 69: 47-52. 34. Buck ML. Improving Pediatrics Medication Safety Part I: Medication Error Rates in Infants and Children. Pediatr Pharm 2008; 14(11):?? 35. Felkey BG, Berger BA, Krueger KP. The pharmacist s role in treatment adherence. US Pharmacist 2005; 12: 48-54. 36. Berger BA, Krueger KP, Felkey BG. The pharmacist s role in treatment adherence. Part 1: Extent of the problem. US Pharmacist 2004; 11:50-4. 37. Berger BA, Krueger KP, Felkey BG. The pharmacist s role in treatment adherence. Part 2: the An introduction to motivational interviewing. US Pharmacist 2005; 1: 53-6. 38. Berger BA, Felkey BG, Krueger KP. The pharmacist s role in treatment adherence. Part 3: the Applying motivational interviewing principles. US Pharmacist 2005; 3: 38-47. 39. Krueger KP, Felkey BG, Berger BA. The pharmacist s role in treatment adherence. Part 4: Do adherence interventions really have an impact? US Pharmacist 2005; 5: 62-6. 40. Felkey BG, Berger BA, Krueger KP. The pharmacist s role in treatment adherence. Part 5: the impact of pharmacy-specific technology US Pharmacist 2005; 8: 36-9. 41. Wertheimer AI, Santella TM. Medication compliance research: still so far to go. J Appl Res Clin Exp Ther 2003; 3: 254-61. 42. Basco WT. Parents' Medication Errors: Role of Dosing Instruments and Health Literacy. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164: 181-6. 43. Wansink B, Van Ittersum K. Spoons Systematically Bias Dosing of Liquid Medicine. Ann Intern Med 2010; 152: 66-7. 44. Van Wijk BL, Klungel OH, Heerdink ER, de Boer A. Effectiveness of interventions by community pharmacists to improve patient adherence to chronic medication: a systematic review. Ann Pharmacother 2005; 39: 319-28. 45. Rubio-Valera M, Serrano-Blanco A, Travé P, Peñarrubia-María MT, Ruiz M, Pujol MM. Community pharmacist intervention in depressed primary care patients (PRODEFAR study): randomized controlled trial protocol. BMC Public Health 2009; 9: 284. Gelifl tarihi: 19.01.2010 Kabul tarihi: 08.06.2010 Çıkar çakıflması: Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. letiflim adresi: Yard. Doç. Dr. Hale Zerrin Toklu (Altunbafl) T bbiye Cad. No: 49 Haydarpafla 34668 stanbul Tel: (0216) 330 04 91 Fax: (0216) 345 29 52 e-posta: haletoklu@yahoo.com Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 14 Say 3 2010 145