Derlemeler/Reviews Gastroözefageal Reflü Hastal ğ n n Tedavisi Uzm. Dr. H. Tankut KÖSEOĞLU Ankara Numune Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, ANKARA Gastroözefageal reflü hastal ğ (GÖRH) nda tedavinin dört amac vard r: 1. Semptomlar n ortadan kald r lmas, 2. Özefajitin iyileştirilmesi, 3. Komplikasyonlar n önlenmesi, 4. Remisyonun sürdürülmesi. GÖRH, yavaş seyirli bir hastal k olduğundan medikal tedavi cerrahi tedaviden önce gelmektedir. Medikal tedavi ise üç kategoriye ayr lmaktad r: 1. Sosyal önlemler (nonmedikal önlemler), 2. İlaç tedavisi, 3. Endoskopik tedaviler. GÖRH DE NONMEDİKAL ÖNLEMLER Bütün hastalarda tedavinin başlang ç k sm n oluşturur (1). Tedavi mutlaka sosyal tedbirler de denilen yaşam tarz değişikleri ile başlamal d r ve her olguda uyulmas önerilir. Yaşam biçiminin yak nmalar n ortaya ç k ş nda önemli olduğu bir grup hasta (tüm reflü olgular n n %10 u) sosyal önlemlerle yak nmas z kalabilir (1). Başl ca nonmedikal önlemler şunlard r: Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease Anahtar Kelimeler: Gastrozefageal refl hastal-, tbbi tedavi, endoskopik tedavi, cerrahi tedavi Key Words: Gastroesophageal reflux disease, medical treatment, endoscopic treatment, surgical treatment 1. Yatağ n baş k sm n n yükseltilmesi, 2. Sigara ve alkolün b rak lmas, 3. Kahve ve s cak g dalardan kaç n lmas, 4. Her öğündeki yiyecek miktar n n azalt lmas, 5. Yağl g dalar n azalt lmas, 6. Yatmadan en az üç saat önce yiyecek ve içecek al - m n n kesilmesi, 7. Şişmanlar n zay flat lmas, 8. Dar giysi ve korselerden kaç n lmas, 9. Alt özefagus sfinkter (AÖS) bas nc n düşüren g - da (çikolata, baharat, kahve, kolal içecekler, domates, sar msak, soğan, asitli meyve sular ) ve ilaçlardan (antikolinerjikler, teofilin, diazepam, narkotikler, kalsiyum kanal blokerleri, beta-adrenerjik agonistler, progesteron, alfa-adrenerjik antagonistler) kaç n lmas, 10. Sak z çiğnemek: Sarosiek ve arkadaşlar, tükürük sekresyonu ile ilgili olarak özefajitli ve sağlam kişilerde yapt klar araşt rmada sak z çiğnemenin; tükürüğün volümünü ve kapsad ğ inorganik ve organik koruyucu faktörlerin sekresyonunu çok belirgin olarak artt rd ğ n göstermişler ve sak z çiğnemenin GÖRH tedavisinde terapötik bir yaklaş m olabileceğini ileri sürmüşlerdir (2). 11. Relaksasyon eğitimi: Mc Donald-Haile nin çal şmas nda semptomlar stres esnas nda artan hastalarda relaksasyon eğitiminin klasik tedaviye ek olarak kullan labilecek faydal bir yaklaş m olabileceği sonucu ç kart lm şt r (3). 59
Köseoğlu HT 12. Egzersiz: Reflü oluşumunda önemli bir rolü vard r. Bu özellikle kalp hastal ğ benzeri göğüs ağr s olan ve normal koroner anjiyograml olgularda önem taş r. Sağl kl kişilerde jogging s ras nda reflü oluştuğu da gözlenmiştir. Bu olgular egzersizin reflü nedeni olarak önemli rolü olduğunu düşündürmektedir. Yine de olgular n zay flamalar olas l kla daha önemli olduğundan ağ r olmamak kayd yla egzersiz yapmalar önerilebilir. GÖRH DE İLAÇ TEDAVİSİ İlaç tedavisinde amaç agresif faktörlerin etkisini azaltmak ve defansif faktörlerin gücünü artt rmaya yönelik olmal d r. Bu amaçla çeşitli ilaçlar kullan lmaktad r: 1. Antasitler ve Aljinik Asit Reçeteye tabi olmad ğ ndan halk aras nda en yayg n kullan lan ilaçlard r. S v formlar daha etkilidir. Etkileri 30 dakika içinde başlar ve özefageal asidifikasyonu 90 dakika boyunca önlerler (4). Antasitler gastrik asidi nötralize ederek ve ph yükselmesi sonras nda pepsini inaktive ederek semptomlar rahatlat rlar. Baz safra asitlerinin mukozal hasar oluşturmas na da karş koyabilirler. Üstünlükleri ucuz, kolayca elde edilebilir ve güvenli olmalar d r. Süt-alkali sendromuna günümüzde art k son derece az rastlanmaktad r. Yak nmalar çok şiddetli olmayan olgularda kullan labilirler. Sürekli kullan m yerine yak nma oluştukça al nmas önerilmektedir. Tek başlar na özefajiti iyileştiremezler. Antasit ve aljinik asit kombinasyonu olan ilaçlar, aljinat n mekanik olarak reflüyü önlemede yard mc olmas nedeniyle tercih edilmektedir (5). 2. H 2 Reseptör Antagonistleri Simetidin (art k kullan lmamaktad r), ranitidin, famotidin, nizatidin gastrik pariyetal hücreler üzerindeki H 2 reseptörlerini kompetisyonla bloke ederek etkilerini gösterirler. İlk çal şmalar GÖRH de duodenal ülser hastal ğ n iyileştirmede kullan lan dozlarda yap lm şt r. Ancak mukozal iyileşme özefagusta mide ve duodenumdan daha zor olduğundan klasik dozlarda verildiğinde olgular n %50 sinde semptomatik iyileşme ve özefajitte düzelme elde edilirken, yüksek dozlarda (ranitidin 1200 mg/gün) özefajitli hastalar n %75 inde mukozal iyileşme sağlamaktad r. Proton pompa inhibitörleri (PPİ) nin ç k ş nedeniyle eski popülaritelerini kaybetmekle beraber asl nda belli endikasyonlarda başar l ilaçlard r. Semptomatik hastalarda ilk basamak tedavisi olarak kullan labilirler. Ancak eroziv özefajit tedavisinde yetersiz kal rlar. Günde en az ndan iki kez antireflü dozunda uygulanmal d rlar. Örneğin; idame tedavisi için günde iki kez ranitidin 150 mg verilmelidir. 3. Prokinetik Ajanlar Kolinerjik bir agonist olan betanechol, dopamin agonistleri olan metoclopramid ve bir serotonin reseptör agonisti olan cisaprid bu grupta yer al rlar. Bunlar n hiçbirinde Food and Drug Administration (FDA) onay yoktur. Cisaprid, kardiyak yan etkilerinden dolay yasaklanm şt r. Diğerleri de ancak yard mc ilaç olarak kullan labilirler, ancak yararlar azd r (6). 4. Sükralfat Epitelyum asit injürisine karş topikal olarak korur, idame tedavisinde faydal olabilmektedir. Ancak FDA onay yoktur (1). 5. Baklofen Gamma-amino butirik asit (GABA); santral sinir sistemi içerisinde bulunan önemli bir transmitterdir ve bunun geçici alt özefagus sfinkter relaksasyonuna etkili olduğuna inan lmaktad r. Lidums ve arkadaşlar n n 20 sağl kl kişi üzerinde GABA B agonisti olan baklofen ile yapt klar araşt rmada baklofenin geçici alt özefagus sfinkter relaksasyonunu inhibe etmek suretiyle reflüyü anlaml olarak azaltt ğ gösterilmiştir (7). Bu ilaç hakk nda yeterli bilgi birikimi henüz yoktur. 6. Proton Pompa İnhibitörleri (PPİ) Piyasada omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol ve rabeprazol mevcuttur. Bu ilaçlar asit sekresyonunun son ortak yolu olan H, K-ATPaz enzimini spesifik olarak inhibe ederler. Yirmidört saatlik intragastrik asiditede belirgin azalma yapt klar gibi hem bazal hem de uyar lm ş gastrik asit sekresyonunu uzun süreli ve oldukça efektif bir şekilde inhibe ederler. Tüm karş laşt rmal çal şmalarda dozuna bak lmaks z n PPİ ler H 2 reseptör antagonistlerinden üstündür. Özefajitli olgular n %74-97 sinde 8-12 haftal k tedavi sonras nda tam iyileşme söz konusudur (8). Eroziv özefajit varl ğ nda ve H 2 reseptör antagonistlerine refrakter GÖRH de ilk seçilecek ilaç grubudur. İlaç b rak l nca nüks oran yüksek olduğundan y llarca idame tedavisi gerekebilmektedir (9). PPİ grubu ilaçlarla semptomlar ve özefajit, H 2 reseptör antagonistlerine göre daha çabuk iyileşmektedir. Eşdeğer dozlar kullan ld ğ nda farkl PPİ lerin benzer etkinlikte olduğu gösterilmiştir. Başlang çta asit inhibisyonu bak m ndan farkl l klar olsa bile birkaç gün sonra bu fark ortadan kalkmaktad r (10,11). Farklar yan etki profilleriyle ilgili olabilir. Ancak pantoprazolün yüksek etkisinin yan s ra ilaç ve g da etkileşiminin olmad ğ bildirilmiştir (12). 60
PPİ lerin uzun süre kullan mda emniyetli olup olmad klar konusu halen tart şmal d r. Başlang çta kuvvetli asit süpresyonunun sistemik infeksiyon riskini artt racağ, nitrosamin üretiminin art p gastrik kanser riskinin artacağ, kronik hipergastrineminin gastrik karsinoid riskinde art şa yol açabileceği yolunda endişeler vard. Fakat bugüne kadar bu düşünceleri destekleyen kan tlar ortaya ç kmad (1). Sadece Helicobacter pylori infeksiyonunun daha çabuk ilerleyip gastrik atrofi gelişimini h zland rabileceği bildirilmiştir (13,14). Ayr ca, uzun süreli PPİ kullan m sonucunda multipl fundik gland poliplerinin oluşabileceği ve tedavinin kesilmesinden sonra ya da Nissen fundoplikasyonunu takiben bu poliplerin spontan regresyona uğrad ğ bildirilmiştir (15-17). Onbir y la kadar takiplerin yap ld ğ bir çal şmada kronik PPİ kullananlarda korpus gastriti ve argyrophil hücre hiperplazisi d ş nda, displazik ya da neoplastik değişikliklere rastlanmam şt r (18). Uzun süreli PPİ tedavisinin Campylobacter gastroenteritine ve vitamin B 12 malabsorpsiyonuna yol açmas muhtemeldir (19,20). MEDİKAL TEDAVİYE DİRENÇ Yeterli dozda PPİ verilmesine rağmen 12 haftada reflüyle ilişkili semptomlar n devam etmesi ya da mukozal lezyonlar n iyileşmemesi durumunda tedaviye dirençten bahsedilir (21). PPİ lerin gastrik asiditeyi kontrol etmede yetersiz kal ş n n çeşitli sebepleri vard r. PPİ lerin oral biyoyararl l ğ kişiden kişiye değişmektedir ve ilaç, g da ya da antasitlerle birlikte al nd ğ nda da azalmaktad r (21). Gastrik korpusu tutan H. pylori infeksiyonu olanlarda PPİ lerin standart dozlar gastrik asiditeyi kontrol etmede yetersiz kalabilmektedir (22). PPİ ler, hepatik sitokrom P450 2C enzimi taraf ndan metabolize edilmektedir. Genetik varyasyonlara bağl olarak enzim kapasitesindeki değişikliklerden dolay da ilaçlar n etkinliği kişiden kişiye farkl olabilmektedir (21). Küçük bir hasta grubu vard r ki bunlarda ilac n normal kan seviyesine rağmen ilaca karş rezistans söz konusudur (gastrik ph n n 4 ten küçük olduğu süre 24 saatlik gözlemin %50 sinden fazlad r). Bunlarda muhtemelen proton pompas nda bir bozukluk vard r (23). Gastrik asit hipersekresyonu olanlarda da ilac n etkinliği azalabilir. PPİ lere direnç, en yayg n olarak geceleyin saat 12 ile sabah saat alt saatleri aras nda görülmektedir. Geceleyin hastalar n çoğunluğunda gastrik ph bir saatten fazla 4 ün alt nda kalmaktad r ki buna noktürnal asit breakthrough [noktürnal asit atağ (NAA)] denmektedir. Bu durum muhtemelen histamin reseptörleriyle ilgilidir ve tedavi yetersizliğine yol açmaktad r (24). NAA, GÖRH olgular nda s k görülmektedir (%50-70). Bununla birlikte bu ataklar n hastalar n semptomlar ndan sorumlu olma oranlar %13 civar ndad r (24,25). Dolay s yla NAA saptanan hastalar n çoğunluğu PPİ dozunun artmas ndan veya tedaviye H 2 reseptör antagonistlerinin eklenmesinden fazla yarar görmeyecektir. Bireyler aras varyasyonlardan dolay klinisyen ilaç dozunu hastan n klinik tablosuna ve gastrik ph cevaba göre ayarlamal d r. Yeterli asit süpresyonuna rağmen baz olgularda tedavi başar s z kalabilir. Bu hastalar n bir k sm nda sensitif özefagus söz konusudur (21). Eğer 24 saatlik ph metre, gastrik asidite kontrolünün yeterli olduğunu ve semptomlar n özefageal asidifikasyonla ilişkili olmad ğ n gösteriyorsa şunlar düşünülmelidir (21): GÖRH tan s yanl şt r. GÖRH li hastalarda başka semptomlar vard r. Reflü semptomlar düzelince diğer semptomlar ön plana ç km ş olabilir. Baz hastalar yavaş iyileşirler ki bunlar n özefajitlerinin iyileşmeleri ve asemptomatik hale gelmeleri 12 haftay aşabilir. Gastrik staz, AÖS disfonksiyonu veya inefektif özefageal peristaltizm, persistan semptomlara katk - da bulunuyor olabilir. Nonasit gastroözefageal reflü; baz hastalarda regürjitasyona ve solunum yollar ile ilgili semptomlara yol aç yor olabilir. Peptik strüktürlerin varl ğ nda da semptomlar devam eder. Reflü özefajiti olanlarda semptomlar n kontrol alt na al namama oranlar %10-20 bulunmuştur ki bunlar özellikle NAA s olanlard r (21). Tedaviye refrakter görünen hastalara en az bir hafta süreyle günde iki kez PPİ verilmesine rağmen hala semptomatik iseler, mide asidite ölçümü ile birlikte; tedavi alt ndayken 24 saatlik ph metre ve gerekiyorsa impedans ölçümleri yap lmal d r. TEDAVİ STRATEJİSİ Rekürrent pirozis olan hastalar; alarm semptomlar ya da ciddi GÖRH aç s ndan sorgulanmal, şüphe varsa endoskopi işin baş nda yap lmal d r. Böyle bir durumun söz konusu olmad ğ diğer hastalar ampirik olarak tedavi edilebilir. GÖRH de tedavi büyük ölçüde hastal ğ n şiddetine bağl d r. Semptomlar n hafif olduğu hastalarda seçilen tedavi, şiddetli olanlarda hiçbir işe yaramaz. Bu nedenle hastal ğ n şiddetine göre düzenlenmiş basamakl tedavi şemalar uygulanabilmektedir. Ancak 61
Köseoğlu HT son zamanlarda basamakl tedavi şemalar da tart ş - l r olmaya başlam şt r. Bütün tedavi yaklaş mlar nda hayat tarz ile ilgili önlemler mutlaka birlikte uygulanmal d r ve gerektiğinde pirozis için s v antasitler kullan lmal d r. Stepup yaklaş mda bir-dört hafta kadar standart doz H 2 reseptör antagonistleri verilir, yetmezse standart doz PPİ verilir. Başar l tedavi, semptomlar n kontrol alt na al nmas yla eş değerdir ve etkili dozda tedavi 8-12 hafta devam edilir. Step-down yaklaş mda bu s - ran n tersi uygulan r ve semptomlar n ortaya ç k ş n önleyen basamakta tedaviye devam edilir. Standart doz PPİ, semptomlar kontrol etmede yetersiz kal - yorsa tan y desteklemek için endoskopi yap lmal - d r. Gastrik asidite tayin edilmelidir. Şayet endoskopi GÖRH ile uyumlu ve gastrik asidite de mevcut ise PPİ dozu günde iki kez uygulanmal d r. PPİ nin etkileri 24 saat devam ettiğinden tek kullan mda istenen etki sağlan r. Orta şiddette olgularda tedaviye iki doz (2 x 20 mg omeprazol, 2 x 30 mg lansoprazol, 2 x 40 mg pantoprazol) ile başlay p 12 haftal k süre sonunda dozu yar ya indirerek tedaviye devam etmek, semptomlar tekrarlarsa dozu tekrar ç karmak daha uygun yaklaş m şeklidir. Şiddetli olgularda 60-80 mg omeprazole eşdeğer dozda PPİ kullan labilir. Endoskopik özefajit şiddeti göz önüne al narak yap lan çal şmalarda Evre 1 özefajitte 12 haftal k tedavi sonras nüks görülmezken Evre 2, Evre 3 ve Evre 4 özefajitli hastalara 12 haftal k tedaviden sonraki 24 ay içinde nüks oran %80 bulunmuştur. Bu nedenle orta şiddetli özefajitli hastalarda tedaviye başlan rken uzun süreli tedavi planlanmal d r. Şayet ph metre sonuçlar normal ç karsa, semptomlar ya asit ile ilişkili değildir ya da hipersensitif özefagus söz konusu olabilir (1). PH metre bozuk ç karsa, dozaj yetersizdir ya da NAA söz konusudur. NAA lar olanlara çift doz PPİ ye ilaveten gece yatmadan önce 300 mg ranitidin verilmesi rağbet gören bir uygulamad r. Ancak 2002 y l nda yay nlanan bir araşt rmada H 2 reseptör blokerlerine bir hafta sonra tolerans geliştiğinden etkisinin kalmad ğ vurgulanmaktad r (26). Yani bu uygulamada da tereddütler söz konusudur. Tedaviye cevap veren hastalarda, tedavinin durdurulmas yla nüks gelişme oranlar oldukça yüksek olduğundan (%80-90) idame tedavisinin ne kadar sürdürüleceği tart şmal d r. Başlang çta özefajiti olanlarda nüks daha s k ve daha erken ortaya ç kmaktad r. %10-20 hastada nüks gelişmediğinden ya da geç geliştiğinden, ilk kez GÖRH tedavisi alanlarda üç-alt ay sonra tedavi kesilip hasta izlenir. Nüks görülmezse problem yok demektir. Şayet nüks üç aydan sonra ortaya ç k yorsa intermittan tedavi uygulan r. Üç aydan daha önce nüks ortaya ç k yorsa ya ilaç devaml kullan l r ya da yak nma oldukça (on demand) al n r. Ya da hasta antireflü cerrahi aç s ndan değerlendirilir. Kronik tedavide olan hastalara hiç olmazsa bir kez Barret s epiteli araşt r lmas için endoskopi yap lmal d r. PPİ ile tedavideki diğer bir gözlem ise idame tedavisinde hastay semptomsuz tutabilmek için gereken ajan, başlang ç tedavisinde semptomlar n ortaya ç kmas n önleyen antisekretuar olmal d r. Yani ilk tedavide semptomlar 40 mg pantoprazolle önlenebildiyse idame tedavi 40 mg famotidin ile yap lamaz. Kombine Tedavi Kullan lan PPİ dozunu azaltmak, ajanlar n birbirini tamamlay c etkilerinden yararlanmak için iki ajan birarada kullan labilir. En çok kullan lan kombinasyon PPİ ile birlikte prokinetik ajanlard r. Bunun yan nda antisekretuar ajanla birlikte aljinik asit, antasit, sükralfat diğer seçenekler olarak düşünülebilir. Şekil 1 de GÖRH de medikal tedavi yaklaş m özetlenmiştir. ENDOSKOPİK TEDAVİLER GÖRH nin tedavisinde t bbi ve cerrahi yöntemlerin yan s ra son zamanlarda bir tak m endoskopik tedavi yöntemleri de uygulamaya girmeye başlam şt r. Bilindiği gibi mide asit reflüsünün en iyi engellenme şekli antisekretuar ilaçlarla tedavidir. Ancak reflü s - v s ndaki diğer eşlik eden bileşimler, safra asitleri ve pepsin gibi maddeler olduğundan bunlar n engellenmesi için başkaca yöntemlerin kullan lmas gerekmektedir. Bu amaçla antireflü cerrahi laparoskopik yöntemle başar l bir şekilde günümüzde uygulanmaktad r. Son zamanlarda uygulanmaya başlanan ve gastroözefageal bileşke civar nda endoskopik yolla çeşitli yöntemlerle bariyer oluşturma yöntemi giderek daha s k uygulanmaya başlanm şt r (28). Bu endoskopik tedavi yöntemleri şunlard r: 1. Endoluminal gastroplikasyon, 2. Radyofrekans tedavisi (stretta prosedürü), 3. Endoskopik enjeksiyon tedavisi, 4. AÖS nin endoskopik güçlendirilmesi. 1. Endoluminal Gastroplikasyon Bu işlemde endoskopik yolla gastroözefageal bileşkeye sütür sistemi (EndoCinch-Bard Interventional Products, Billerica, MA) eriştirilir. Daha sonra sfinkterin alt nda bitişik dikişler at l r. Bu dikişler karş - l kl birleştirilerek burada bir pili oluşmas sağlan r. 62
Hasta anamnezi Hafif GÖRH Kesin tan yok ya da alarm semptomlar var Ciddi GÖRH Akut tedavi Endoskopi Diğer hastal klar araşt r l r Yok Özefajit? Var GÖRH yok Daha az potent tedavi Daha güçlü tedavi Cevap yetersiz Endoskopi, manometri, ambulatuar ph metre İyi cevap Tedaviyi kes Üç aydan sonra nüks Refrakter GÖRH Üç aydan önce nüks Önceki etkili akut tedaviyi tekrarla Antireflü cerrahi düşünülür İdame tedavisi Yap lmam şsa endoskopi yap, Barret araşt r, HP pozitif ise eradike et Önceki etkili tedaviyi devaml uygula Cevap yetersiz ya da hasta ilaç istemiyor Daha güçlü tedavi Şekil 1. GÖRH de medikal tedavi yaklaş m. Bu pililerden oluşan engel özefagusa mideden olacak reflüyü azalt r. Tam ve arkadaşlar, EndoCinch ile GÖRH de 15 hastay içine alan bir çal şma yapm şlar ve bu yöntemin gastroözefageal reflüyü orta derecede düzelttiği sonucuna varm şlard r (29). 2. Radyofrekans Tedavisi (Stretta Prosedürü) Bu yöntemle üzerinde iğne kateterler olan fleksibl Stretta sistemi kullan l r. Bu kateterler yoluyla radyofrekans enerjisi (mikrodalga) AÖS kas tabakas nda termal lezyon oluşturur. İşlem s ras nda sedasyonla endoskopik yolla kateter yutturularak gastroözefageal bileşkeye kadar gelinir ve üzerindeki balon şişirilerek balonun çevresine yerleştirilmiş olan basketin üzerindeki iğne elektrodlar dokuya bat r l r ve buradan radyofrekans yolu ile termal lezyon oluşturulur. Bu lezyon iyileşince kollajen kontraksiyonu vas tas yla burada bariyer oluşur. Bu sonuç yaklaş k alt ay kadar sonra elde edilir. Yine Tam ve arkadaşlar n n yapt ğ bir başka çal şmada, t bbi tedaviye yan t veren ciddi özefajiti olmayan 20 GÖRH olgusuna bu tedavi yöntemi uygulanm şt r. Araşt rmac lar, olgular 12 ay takip etmişler ve bu yöntemin etkili olduğunu ve asit reflüsü devam edenlerde bile semptomlar n olmad ğ n saptam şlard r (30). Bu yöntemle ilgili olarak sonuçlar ümit verici görünmekle beraber henüz uzun dönem sonuçlar n gösteren geniş kapsaml çal şmalar mevcut olmay p geli- 63
Köseoğlu HT şebilecek tüm komplikasyonlar hakk nda da yeterli bilgiye sahip değiliz. 3. Endoskopik Enjeksiyon Tedavisi Enteryx bugün için FDA taraf ndan onaylanm ş endoskopik yolla daimi olarak implante edilen bir araçt r. Enteryx bir polimer ve solventten oluşan (etilenvinil-alkol polimeri) bir maddedir. Vücut ile uyumlu, radyoopak işaretleyicisi olan bir maddedir. Enjekte edilinceye kadar s v haldedir. Fluroskopi alt nda endoskopik yolla özefagus alt ucuna enjeksiyon yoluyla yerleştirilir. Enjeksiyonun ard ndan solvent ayr l p uzaklaş r ve polimer süngerimsi bir materyale dönüşür. Burada bir bariyer oluşmas na yol açar. Lehman ve arkadaşlar 85 hastay bu yöntemle tedavi etmişler ve hastalar n %67 sinde PPİ kullan m n n ortadan kalkt ğ n, %9 unda ilac n yar dozuna indirildiğini ve tüm hastalar n %72 sinde semptomlar n belirgin şekilde iyileştiğini rapor etmişlerdir (31). 4. AÖS nin Endoskopik Güçlendirilmesi Gatekeeper sistemi olarak bilinir. Bu yöntemle endoskopik yolla hidrojel protez enjeksiyonu yap l r. Bu madde daha sonra genişlediğinde AÖS de yumuşak bir pili şeklinde bariyer oluşturup antireflü etki yapar. Flochens ve arkadaşlar, 40 GÖRH olgusuna bu yöntemi uygulam şlar ve hastalar n semptomlar nda istatistiksel anlaml düzelmeler saptam şlard r. Ancak intraözefageal asit etkisi işlem sonras minimal gerilemiştir (32). Sonuç: Yak n zamanda prosedürlerin etkinliğini gösteren kontrollü çal şmalar yoktur. Fakat küçükçapl çal şmalar ümit vadetmektedir. Eğer gerçekten yapabiliyorlarsa da bu işlemlerin nas l antireflü bariyer oluşturduklar pek aç k değildir. Bu tekniklerin güvenilirliği çok ciddi komplikasyonlar görülmese de sorgulanmaktad r. GÖRH nin tedavisinde bu yöntemlerin rolü de henüz pek aç kl ğa kavuşmuş değildir. CERRAHİ TEDAVİ Uzun süreli antisekretuar ilaç kullanman n alternatifi cerrahi tedavidir. Cerrahi tedavide amaç bozulmuş sfinkter bas nc n düzeltmek, varsa herni onar m yapmakt r. Bu amaçla Nissen fundoplikasyon, Hill operasyonu, Toupet operasyonu gibi cerrahi girişimler uygulan r. Bunlardan en çok kullan lan Nissen fundoplikasyondur. Son y llarda bu operasyon laparoskopik olarak yap lmaktad r. Büyük merkezlerde bu operasyonun başar oran %90, morbiditesi %5 civar ndad r. Ancak deneyimi az merkezlerde başar oran düşerken morbidite artmaktad r (33). KAYNAKLAR 1. Orlanda RC. Reflux esophagitis. In: Yamada T (ed). Textbook of Gastroenterology (on CD). Lippincott Williams and Wilkins, 1999. 2. Sarosieck J, Scheurich CJ, Marcinkiewicz M, et al. Enhancement of salivary esophagoprotection: Rationale for a pyhysiological approach to GERD. Gastroenterology 1996; 110: 675-81. 3 Mc Donald-Haile J, Bradley LA, Bailey MA, et al. Relaxation training reduces symptom. DDW 2002: 1687. 4. De Vault KR. Overview of medical therapy for GERD. In: Katz PO (ed). Gastroenterology Clinics of North America. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999; 28-4, 831-45. 5. Mandel KG, Daggy BP, Brodie DA, et al. Review article: Alginate-raft formulation in the treatment of hearthburn and acid reflux. Aliment Pharmacol Teker 2001; 14: 669-60. 6. Noar M, Knight S, Bidlack D. Long term experience with the stretta procedure in medically refractory GERD patients: The first 14 months. DDW 2002: 1577. 7. Lidums I, Lehman A, Checklin H, et al. Control of transient lower esophageal sphincter relaxation and reflux by GABAB agonist baclofen in normal subjects. Gastroenterology 2000; 118: 7-13. 8. Castell DO, Richter JE, Robinson M, et al. Efficacy and safety of lansoprazole in the treatment of erosive reflux esophagitis. The Lansoprazole Group. Am J Gastroenterol 1993; 28: 224. 9. Hetzel DJ, Dent J, Reed W, et al. Healing and relapse of severe peptic esophagitis after treatment with omeprazole. Gastroenterology 1998; 95: 903. 10. Hatlebakk JG, Berstad A, Corling L, et al. Lansaprazole versus omeprazole in short-term treatment of reflux esophagitis. Results of a Scandinavian multi centre trial. Scand J Gastroenterol 1993; 28: 224. 11. Williams MP, Sercombe J, Hamilton MI, et al. A placebo-controlled trial to assess the effects of 8 days of dosing with rabeprazole versus omeprazole on 24-h intragastric acidity and plasma gastrin concentrations in young healty male subjects. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 1079. 12. Bardhan KD. Pantoprazole: A new proton pomp inhibitor in the management of upper gastrointestinal disease. Drugs of Today 1999; 35: 778-808. 13. Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg-Knol, et al. Atrophic gastritis anh Hp infection in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole or fundoplication. N Engl J Med 1996; 334: 1018. 14. Eiselle R, Brunner G, Simon B, et al. Gastric mucosa during treatment with lansaprazole. Hp risk factor for argyrophill cell hyperplasia. Gastroenterology 1997; 112: 707. 64
15. Chou Hiry U, Boyce HW, Coppola D. PPI associated gastric polyps: A retrospective analysis of their frequency and endoscopic, histologic and ultrastructural characteristics. Am J Clin Pathol 1998; 110: 615-21. 16. El Zimaity HM, Jackson FW, Graham DY. Fundic gland polyp developing during omeprazole therapy. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1858-60. 17. Kazantsev GB, Schwesinger WH, Heim-Hall J. Spontaneous resolution of multiple fundic gland polyps after cessation of treatment with lansaprazole and Nissen fundoplication: A case report. Gastroint Endosc 2002; 55: 4. 18. Klinkenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J. Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease. Efficacy, safety and influence on gastric mucosa. Gastroenterology 2000; 118: 661. 19. Neal KR, Scott HM, Slack RC, et al. Omeprazole as a risk factor for Camphylobacter gastroenteritis. Casecontrol study. BMJ 1996; 312: 414. 20. Marcuard SP, Albernaz L, Khazanie PG. Omeprazole therapy causes malabsorption of cynaocobalamin. Ann Intern Med 1994; 120: 211. 21. Hatlebakk JG, Katz PO, Castell DO. Management of the refractory patient. In: Katz PO (ed). Gastroenterology Clinics of North America. Philadephia: WB Saunders Company, 1999; 4: 847-60. 22. Katz PO, Silman J, Katzka D, et al. Hp infection increases nocturnal acid control on proton pump inhibitors. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1641. 23. Leite L, Lambrecht N, Sachs G, et al. Is omeprazole resistance due to mutations of cysteine 813 or 822 in the acid pump. Gastropentyerology 1995; 108: A147. 24. Katz PO, Anderson C, Khoury RI, et al. Gastroesophageal reflux associated with nocturnal gasatric acid breakthrough on PPI. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 1231-4. 25. Banwait KS, Dimarino M, Dimarino A, et al. Persistant symptomatic gastroesophageal reflux while on PPI therapy; the acid rebound myth (abstr.) DDW San Fransisco, 2002: 1273. 26. Fachler WK, Ours TM, Vaezi MF, et al. Long-term effect of H2RA therapy on nocturnal gastric acid breakthrough. Gastroenterology 2002; 122: 625-32. 27. Gülşen M. Gasroözofagial reflü hastal ğ. Güncel Gastroenteroloji 2003; 7/2: 97-114. 28. Hogan MJ. Endoscopic techniques for treatment of gastroesophageal reflux disease: A review of abstracts from digestive disease week 2003. Curr Gastroenterol Rep 2004; 6: 196-201. 29. Tam WCE, Holloway RH, Dent J, et al. Impact of endoscopic suturing of the gastroesophageal junction on lower esophageal sphincter function and gastroesophageal reflux in patients with reflux disease. Am J Gastroenterol 2004; 99: 195-202. 30. Tam W, Schoeman M, Dent J, et al. Control of reflux following radiofrequency energy (Rfe) treatment in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD): 12 months follow-up. Gastroenterology 2002; 122: A-47. 31. Lehman GA, Aisenberg J, Cohen LB, et al. Improvement in esophageal ph probe studies after Enteryx therapy for GERD. Gastrointest Endosc 2002; 55: A461. 32. Flochens P, Costamagna G, Gabriella A, et al. Endoscopic augmentation of the lower esophageal sphincter (LES) for the treatment of GERD. Multicenter study of the Gatekeeper reflux repair system. Gastrointes Endosc 2002; 55: A462. 33. Gofley DC, Sauithers BM, Rodes M. Laparoscopic Nissen fundoplication: 2000 consecutiv cases. Gut 1996; 38: 487-91. YAZIŞMA ADRESİ Uzm. Dr. H. Tankut KÖSEOĞLU Ankara Numune Eğitim ve Araşt rma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği 06100 Samanpazar -ANKARA e-mail: tkoseoglu@tr.net 65