T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇEŞİTLİ KLİNİK ÖRNEKLERDEN İZOLE EDİLEN BETA-HEMOLİTİK STREPTOKOKLARIN GRUPLANDIRILMASI VE ANTİBİYOTİKLERE DİRENÇLERİNİN ARAŞTIRILMASI ( UZMANLIK TEZİ ) FESEM BAŞARI DANIŞMAN BANU BAYRAKTAR MİKROBİYOLOJİ VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI İSTANBUL-2007

ii BEYAN Bu tez çalışmasının kendi çalışmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına kadar bütün safhalarda etik dışı davranışımın olmadığını, bu tezdeki bütün bilgileri akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışmayla elde edilmeyen bütün bilgi ve yorumlara kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine aldığımı, yine bu tezin çalışılması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici bir davranışımın olmadığı beyan ederim.

iii TEŞEKKÜR Gerek tez konumun seçiminde, gerekse Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümünde geçen uzmanlık eğitimim süresi içerisinde yakın ilgi ve desteğini esirgemeyen, bilgi ve deneyimlerini bizimle paylaşan Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı Şef Vekili Uzm. Dr. Banu BAYRAKTAR a, katkılarından dolayı Uzm. Dr. Mehmet Emin BULUT a, karşılıklı sevgi, saygı ve anlayış içinde çalıştığım asistan arkadaşlarıma, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji laboratuvarının değerli çalışanlarına, tezimin yazımında emeği geçen ve benden sonsuz desteğini hiçbir zaman esirgemeyen eşim Yeter BAŞARI ya teşekkürü bir borç bilirim.

iv İÇİNDEKİLER BEYAN...ii TEŞEKKÜR...iii İÇİNDEKİLER...iv TABLOLAR LİSTESİ...v ŞEKİLLER LİSTESİ..vi SEMBOLLER VE KISALTMALAR LİSTESİ....vii ÖZET.viii ABSTRACT....ix 1.GİRİŞ VE AMAÇ..1 2.GENEL BİLGİLER...2 2.1.Tarihçe... 2 2.2. Streptokokların Genel Özellikleri..2 2.3.Streptokokların Sınıflandırılması.....3 2.4.Beta Hemolitik Streptokok (BHS) lar......5 2.4.1.BHS ların Toksin ve Enzimleri......5 2.4.2.BHS ların Yaptığı Hastalıklar......8 2.4.3.BHS ların Antijenik Yapıları......9 2.5.Önemli İnfeksiyon Etkeni BHS lar ve Özellikleri...11 2.5.1.AGBHS (Streptococcus pyogenes)...11 2.5.2.BGBHS (Streptococcus agalactiae)...17 2.5.3.CGBHS... 20 2.5.4.GGBHS...21 3.GEREÇ VE YÖNTEM 22 3.1.Bakteri İzolatları... 22 3.2.Materyallerin Alımı ve Ekimi...22 3.3.Değerlendirme..23 3.4.Katalaz Testi...23 3.5.Basitrasin ve SXT ye Duyarlılık Testleri.....23 3.6.Lateks Aglütinasyon Testi....24 3.6.1.Streptokok Özgül Grup Kiti.24 3.7.Antibiyotiklere Duyarlılık Testi....24 3.7.1.Eritromisin-Klindamisin Çift-disk Testi...25 3.8.İstatistik Analizi...25 4.BULGULAR 26 4.1.Bakteri izolatlarının Örneklere Göre Dağılımı ve Gruplandırılması...26 4.2.BHS Suşlarının 15 yaş ve >15 yaş Gruplarına Dağılımı.27 4.3.Antibiyotik Duyarlılık Sonuçları...27 4.4.Makrolid Direnç Fenotipleri..30 5.TARTIŞMA.31 KAYNAKLAR.... 42 ÖZGEÇMİŞ.49

v TABLOLAR LİSTESİ Tablo 4.1.BHS ların örneklere ve gruplara dağılımı.26 Tablo 4.2.BHS suşlarının 15 yaş ve >15 yaş grubuna göre dağılımı...27 Tablo 4.3.120 BHS suşunun çeşitli antibiyotikler için MİK ve disk difüyon sonuçları*... 28 Tablo 4.4.AGBHS ve GGBHS ların yaş grublarına göre eritromisin MİK ve disk difüzyon sonuçları...... 29 Tablo 4.5.BHS ların makrolid direnç fenotiplerinin dağılımı....30

vi ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil 4-1. 120 BHS suşunun örneklere dağılımı...26

vii SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ AGBHS: A grubu beta hemolitik streptokok. AGN: Akut glomerulonefrit. ARA: Akut romatizmal ateş. BGBHS: B grubu beta hemolitik streptokok. BHS: Beta hemolitik streptokok. CGBHS: C grubu beta hemolitik streptokok. GGBHS: G grubu beta hemolitik streptokok. KKA: Koyun kanlı agar. MİK: Minimum inhibitör konsantrasyonu. CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute. ÜSYE: Üst solunum yolları infeksiyonu.

viii ÖZET ÇEŞİTLİ KLİNİK ÖRNEKLERDEN İZOLE EDİLEN BETA-HEMOLİTİK STREPTOKOKLARIN GRUPLANDIRILMASI VE ANTİBİYOTİKLERE DİRENÇLERİNİN ARAŞTIRILMASI Basitrasin ve trimetoprim-sülfametoksazol duyarlılığı ile yapılan tahmini tanı yöntemi tüm Beta-hemolitik streptokok (BHS) ların gruplandırılmasında yetersiz bir metoddur. Kesin gruplandırma için lateks aglütinasyonu hızlı ve duyarlı bir yöntemdir. Tedavide ilk seçenek olan penisiline henüz direnç bulunmazken, eritromisine direnç bildirilmektedir. Penisilin allerjisi olan ve eritromisine dirençli izolat bulunan hastalarda başka alternatif tedavi seçenekleri gerekmektedir. Bu çalışmada, çeşitli klinik örneklerden izole edilen BHS ların gruplandırılması ve antibiyotik dirençlerinin araştırılması amaçlanmıştır. Tahmini tanı ve lateks aglütinasyon yöntemleri ile gruplandırılan 120 BHS un 72 si (%60,0) A, 23 ü (%19,2) B, 3 ü (%2,5) C ve 22 si (%18,3) G grubu olarak bulunmuştur. Penisilin G, ampisilin, eritromisin, klindamisin, kloramfenikol, tetrasiklin, levofloksasin, vankomisin, linezolid ve telitromisin duyarlılıkları disk difüzyon yöntemiyle çalışılmıştır. Ayrıca, E test yöntemiyle penisilin G ve eritromisin MİK değerlerine bakılmıştır. Eritromisin dirençli BHS ların makrolid direnç fenotipleri araştırılmıştır. Tüm BHS lar penisilin, ampisilin, vankomisin ve linezolide hassas bulunmuştur. Eritromisin, klindamisin, kloramfenikol, tetrasiklin, levofloksasin ve telitromisin direnç oranları sırası ile; %13,3, %6,7, %1,7, %48,3, %1,7 ve %1,7 bulunmuştur. 16(%13,3) eritromisin dirençli BHS un 7(%43,8)'sinde KMLS B 7(%43,8)'sinde İMLS B ve 2(%12,4)'sinde M fenotipi saptanmıştır. Sonuç olarak, A grubu farenjitlerde en fazla izole edilen serogrup olmuştur. Fakat çeşitli klinik örneklerden izole edilen diğer BHS larında nadir infeksiyon etkeni olmadığı görülmüştür. Bu nedenle, BHS ların doğru gruplandırılması antibiyotiklere direnç durumunun saptanması ampirik tedavi seçimi, komplikasyonların önlenmesi ve epidemiyolojik verilerin güncellenmesi açısından gerekli olduğu kanısına varılmıştır. Anahtar Sözcükler: Beta-hemolitik streptokok, antibiyotik direnci. ve

ix ABSTRACT GROUPING AND INVESTIGATION TO ANTIBIOTICS RESISTANCE OF BETA-HAEMOLYTIC STREPTOCOCCI ISOLATED FROM VARIOUS CLINICAL SAMPLES Susceptibility to bacitracin and trimethoprim-sulfamethoxazole for presumptive identification is an inadequate method for grouping all beta-haemolytic streptococci (BHS). Latex agglutination is a rapid and sensitive method for absolute grouping. Although, there is no resistance detected for penicillin which is first line drug in theraphy in BHS yet, resistance to erytromycin was reported. Other therapy alternatives should be considered in patients who are allergic to penicillin and isolate is resistant to erytromycin. In this study, BHS isolates from various clinical samples were grouped and susceptibilities to antibiotics were detected. By using presumptive and latex agglutination tests 120 BHS isolate were grouped as follows 72 (60.0%) A, 23 (19.2%) B, 3 (2.5%) C, and 22 (18.3%) G. Susceptibilities to penicillin G, ampicillin, erythromycin, clindamycin, chloramphenicol, tetracycline, levofloxacin, vancomycin, linezolid, and telithromycin were performed by disc diffusion method. In addition, MIC values for penicilin G and erythromycin were detected by E test method. Macrolide resistance phenotypes were investigated in erythromycin resistant isolates. All of the BHS were susceptible to penicilin G, ampicillin, vancomycin, and linezolid. Resistance rates for erythromycin 13.3%, clindamycin, tetracycline, levofloxacin, and telithromycin were 13.3%, 6.7%, 48.3%, 1.7%, and 1.7% respectively. 7(43.8%) CMLS B, 7(43.8%) IMLS B, and 2(12.4%) M phenotypes were detected out of 16(13.3%) erythromycin resistant BHS. In conclusion, group A was the most frequent serogroup in pharangitis. However, other serogroups isolates from various clinical samples were not rare. Therefore, right grouping of BHS and detection of their resistance pattern for antibiotics are considered crucial for empiric therapy, prevention of complications, and updating of epidemiologic datas. Key Words: Beta-haemolytic streptococci, antibiotic resistance.

1. GİRİŞ VE AMAÇ Beta-hemolitik streptokok (BHS)'lar başta solunum yolları infeksiyonları olmak üzere deriyi ilgilendiren ve sistemik çeşitli infeksiyonlara neden olurlar (1). Lancefield tarafından hücre duvarı karbonhidratlarındaki antijenik farklılığa göre serogruplara (A'dan H 'ye ve K'dan V'ye kadar) ayrılan BHS lardan insanlarda en sık A, B, C, D ve G grupları infeksiyon etkenidirler. Streptokoksik tonsillofarenjit olgularının çoğundan A grubu beta-hemolitik streptokok (AGBHS) lar sorumludur (2). Bununla birlikte, C ve G grupları nadiren; B, D ve F grupları da çok nadir tonsillofarenjite neden olabilmektedir. Farklı grupların oluşturduğu klinik tablo aynıdır. Özellikle AGBHS infeksiyonundan sonra gelişebilecek akut romatizmal ateş (ARA) ve akut glomerulonefrit (AGN) gibi nonsüpüratif sekellerin önlenmesi için BHS'ların gruplandırılması ve tedavi edilmesi gereklidir. C grubu beta-hemolitik streptokok (CGBHS) ve G grubu beta-hemolitik streptokok (GGBHS) infeksiyonlarından sonra da glomerulonefrit geliştiği bildirilmiştir (1-3). BHS'lar çeşitli yöntemlerle gruplandırılabilir. Grup spesifik antiserumlar ile C antijenlerinin presipitasyonuna dayalı yöntem, zaman alıcı ve güç olduğundan hızlı tanıda kullanımı uygun değildir. En yaygın kullanılan, tahmini gruplandırmayı sağlayan basitrasin ve trimetoprim-sülfametoksazol (SXT) duyarlılık testidir. Ancak AGBHS lardan başka B, C ve G gruplarının da %10-20 oranında basitrasine duyarlı olduğu bilinmektedir. Kesin gruplandırmada tercih edilen lateks aglütinasyonu hızlı ve duyarlı bir yöntemdir (1-4). BHS'ların tedavisinde ilk seçenek penisilin ve eritromisindir. BHS'larda penisiline direnç bulunmazken eritromisine değişen oranlarda direnç bildirilmektedir. Penisilin allerjisi, çeşitli nedenlerle (β-laktamaz üretimi vb.) tedavide başarısızlık, ayrıca eritromisine dirençlerin bildirilmesi nedeniyle, alternatif tedavi seçeneklerine gerek duyulmaktadır (2-6). Çalışmamızda çeşitli klinik örneklerden izole edilen BHS ların gruplandırılması, suşların penisilin ve eritromisin MİK50, MİK90 değerlerinin belirlenmesi, penisilin ve eritromisine dirençlerinin E test, disk diffüzyon metodu ile saptanması; ampisilin, klindamisin, levofloksasin, tetrasiklin, kloramfenikol, vankomisin, linezolid ve telitromisine duyarlılıklarının ise disk diffüzyon metodu ile araştırılması amaçlanmıştır.

2 2. GENEL BİLGİLER 2.1.Tarihçe İlk kez 1874 yılında Billroth yara ve erizipel lezyonlarının pürülan eksudalarında zincir yaparak üreyen kokları tanımlamış ve Streptococcus olarak isimlendirmiştir. Aynı bakteri 1879 da Pasteur tarafından püerperal sepsisli bir hastanın kanından izole edilmiştir. Kızıl hastalığına yakalanmış bir hastanın boğaz kültüründen de benzer bakteri elde edilmiş ve 1881 de Ogston tarafından cerahat etkeni olduğu bildirilmiştir. R. Roch ise aynı yılda Streptococci adı verilen bu bakterilerin erizipel lezyonlarında daima bulunduğunu açıklamıştır. Fehleisen 1882-1883 de bu bakterilerin saf kültürünü elde ederek, gönüllülerde erizipel oluşturmuştur. Rosenbach ise 1884 de, S. pyogenes olarak isimlendirmiştir. 1919 da Brown, kanlı agardaki aktivitelerine göre streptokokları alfa (α), beta (β) ve gama (γ) hemolitik diye ayırmıştır (2,3,7-10). G.R. Dick 1924 de, kızıl hastalığının, hemolitik streptokok infeksiyonu olduğunu bildirmiştir. Rebecca Lancefield presipitasyon ve Griffith aglütinasyon yöntemleriyle streptokokların immünolojisini araştırmışlar ve Lancefield 1933 de patojen streptokokları, hücre duvarında bulunan karbonhidrat antijenlerine göre, çeşitli serolojik gruplara ayırmıştır (7,11-13). 2.2.Streptokokların Genel Özellikleri Streptokoklar yuvarlak veya oval şekilli, uzun ve kısa zincirler yaparak üreyen, sporsuz, hareketsiz, katalaz negatif, gram pozitif kok, çiftler halinde bulunan ya da özellikle sıvı ortamda üretildiklerinde zincir oluşturmaya eğilimli mikroorganizmalardır. Streptokoklar kan, beyin veya kalp infüzyon, serum veya glukozla zengişleştirilmiş ortamlarda daha iyi ürerler. 24 saatten eski kültürlerden hazırlanan preparatlarda ve klinik örneklerde polimorf çekirdekli lökositlerce fagosite edilmiş şekillerinde gram negatif boyanabilirler. Türlerin çoğu fakültatif anaeroptur; bazıları ise anaerop olup, zorunlu anaeroptan kapnofilik koşullara kadar değişen atmosferik ortamlarda yaşayabilirler. Morfolojik olarak kendilerine çok benzeyen ve insan infeksiyonlarından sıklıkla izole edilen stafilokoklardan ayıran en önemli özellikleri katalaz enzimi üretmemeleridir (2,7-10).

3 2.3.Streptokokların Sınıflandırılması Streptokokların sınıflandırılmasında üç temel kriter kullanılmaktadır. Bunlar kanlı agar plak kültürlerinde oluşturulan hemoliz, biyokimyasal özellikler ve immünolojik karekterlerdir. Bu kriterleri temel alan araştırmacıların adlarıyla üç tip sınıflandırma bulunur (7,10). A- Brown sınıflandırması B- Sherman sınıflandırması C- Lancefield sınıflandırması A- Brown sınıflandırması 1903'de Schottmüller, 1919'da Brown tarafından yapılan sınıflandırmadır. Buna göre streptokoklar α, β hemoliz yaparlar. Hemoliz yapmayanlar γ-hemolitik olarak adlandırılır. Hemoliz oluşmasında besiyerinin kalınlığı, kullanılan eritrositlerin çeşidi ve miktarı, peptonun çeşidi, ortamın oksijen konsantrasyonu önemli olan faktörlerdir. Hemolizin belirlenmesinde tercih edilen eritrositler sırasıyla at, koyun ve insan eritrositleridir (7,9,10). Brown, streptokokları kanlı agarda oluşturduğu hemoliz tipine göre üç gruba ayırmıştır. Bunlar: 1- β-hemoliz oluşturanlar: Kolonileri çevreleyen eritrositlerin tamamen erimeleri sonucu belirgin ve şeffaf bir hemoliz zonu oluştururlar. 2- α-hemoliz oluşturanlar: Kolonileri çevreleyen eritrositlerin kısmi hemolizi sonucu yeşilimsi bir renk meydana getirirler: 3- Hemoliz oluşturmayanlar: Besiyerindeki eritrositleri eritmezler. Bunlar içerisinde daha çok β-hemoliz oluşturan streptokoklar insan ve hayvanlarda infeksiyon meydana getirirler (3,7,9). B- Sherman sınıflandırması Sherman streptokokları yüksek ısı ve ph derecelerinde üremeleri, hemoliz yapma ve biyokimyasal özelliklerine göre dört gruba ayırmıştır. Bunlar: 1- Piyojenik streptokoklar: D ve N grubu dışındaki bütün Lancefield gruplarının tümünü içerir. Bu gruptaki streptokokların hemen hepsi β- hemolitiklerdir. 45 ºC'lik ısıda ve %6,5 NaCl varlığında üremezler. 2- Viridans streptokoklar: Lancefield'in sınıflandırmasında yer almazlar. α-

4 hemolitiklerdir. 45 ºC'lik ısıda ürerler. %6,5 NaCl varlığında üremezler. 3- Laktik streptokoklar: Lancefield'in N grubudur. α-hemoliz yaparlar, hemolizsiz olanları da vardır. 45 ºC'lik ısıda ve %6,5 NaCl varlığında üremezler. 10 ºC'lik ısıda ve içerisinde % 0,1 metilen mavisi bulunan sütte ürerler. Sütteki laktozdan laktik asit oluşturarak pıhtı oluştururlar. Genellikle patojen değildirler. 4- Enterokoklar: Lancefield'in D grubudur. Genellikle α, seyrek olarak β- hemoliz yaparlar. Hemoliz yapmayan suşları da vardır. 45 ºC'lik ısıda, %6,5 NaCl varlığında ve ph: 9,6'da ürerler. İnsan ve hayvanların barsağında, süt ve süt ürünlerinde, çeşitli besin maddelerinde bulunurlar. Bu grupta yer almış olan S. faecalis (bu günkü adı: E. faecalis ) önemli bir infeksiyon etkenidir (7-10). C- Lancefield sınıflandırması 1933'de Rebecca Lancefield tarafından yapılan ve β-hemolitikleri içine alan bir gruplandırmadır. Streptokokların gruplandırılması hücre duvarında bulunan C polisakkarit maddesi ile bu maddeye karşı tavşanlardan elde edilen bağışık serum arasındaki presipitasyon reaksiyonuna dayanır. Bu reaksiyonlara göre streptokoklar A'dan V'ye kadar harfler ile gösterilen serolojik gruplara ayrılmıştır. A, B, C, D, F ve G grupları genellikle insanlarda sık enfeksiyon etkenidirler. Hemoliz yapmayan ve α- hemoliz yapan streptokoklar yeterli antijen farklılığı gösteremedikleri için serolojik olarak gruplandırılamamışlardır. Bu nedenle, S. pneumoniae ve viridans grubu gibi pek çok streptokok fizyolojik özelliklerine göre sınıflandırılabilirler (1,7-14). Bergey in Sistematik Bakteriyoloji El Kitabı nın (Bergey s Manuel of Systematic Bacteriolgy) 1984 baskısına göre Streptococcaceae ailesi on cinse ayrılmıştır: Streptococcus, Aerococcus, Leuconostoc, Pediococcus, Peptococcus, Peptostreptococcus, Gemella, Ruminococcus, Coprococcus ve Sarcina dır (3). DNA-DNA hibridizasyonu, DNA-ribozomal RNA hibridizasyonu ve ribozomal RNA nın küçük alt ünitesi (16S) üzerinde yapılan genetik çalışmalar sonunda yeni sınıflandırmalar oluşturulmuştur. Bu çalışmalar sonucunda Streptococcaceae kendi içinde üç cinse ayrılmıştır (8,10). 1-Streptococcus: Piyojenik streptokolar, non enterokok D grubu streptokoklar, viridans streptokoklar ve pnömokok türlerini içerir. 2-Enterococcus: D grubu enterokokları içerir. 3-Lactococcus: N grubu antijeni içeren laktik streptokok türlerini içerir.

5 Yakın zamanda yapılan çalışmalarla, yeni tanımlanan viridans streptokoklar, enterokoklar ve diğer katalaz negatif izolatların bu üç türle yakınlıkları saptanmaya çalışılmıştır (8,10). Ayrıca streptokok benzeri organizmalar grubu oluşturulmuş olup insanlarda klinik örneklerden tanımlanmıştır. Bu grup Aerococcus, Leuconostoc, pediococcus, Gemella, Vagococcus, Tetragenococcus, Glabicatella, Helcococcus ve Allaiococcus türlerini içerir (8). Ribozomal RNA'nın küçük alt ünite dizilerini temel alınarak aralarında genetik bağlantı kurulan önemli insan patojeni Streptococcus cinsi bakteriler yedi gruba ayrılmıştır. Bunlar; Piyojenik grup, Sanguis grup, Mitis grup, Mutans grup, Salivarius grup, Anginosus grup ve Bovis grup türleridir (8,9). 2.4.Beta Hemolitik Streptokok (BHS) lar Kanlı agarda tam hemoliz oluşturma özelliklerine dayanarak BHS lar olarak adlandırılan bu türler, kendi aralarında da hücre duvarı karbonhidratlarındaki antijenik farklılıklarına göre serogruplara ayrılırlar (7-9). 2.4.1.BHS ların Toksin ve Enzimleri BHS'lar hastalık oluşumunda rol oynayan bazı toksin ve enzim oluştururlar. Özellikle AGBHS'lar tarafından oluşturulan enzim ve toksinlerin en önemlileri şunlardır (7,8,10). Streptolizin (Hemolizin) Todd ismi araştırıcı, streptolizin'in ''O'' ve ''S'' diye bilinen iki ayrı lizinden oluştuğunu, streptolizin-o (SO)'nun antijenik olduğunu ve anti-streptolizin-o (ASO) antikorlarını oluşturduğunu bildirmiştir. Bu iki hemolizin de kanlı agardaki β- hemolizden sorumludur (7-9). Anti-streptolizin-O (ASO) Besiyeri yüzeyi altındaki hemolizi streptolizin-o oluşturmaktadır. Bu toksin ısı ve asitlere dirençli, oksijene duyarlıdır. Atmosferik oksijenle inaktive olduğundan, besiyerinin derin kısımlarındaki koloniler gösterebilir. Streptolizin-O, ASO ile kantitatif olarak birleşebilir. Kardiyotoksik etkilidir. Bu etki kolesterol ve kolesterol

6 benzeri maddelerle önlenebilmektedir. Kolesterol, irreversibl olarak, antihemolitik etki göstermekte ve SO'nun sitolitik, kardiyotoksik etkisini inhibe etmektedir. Normal serumdaki protein bağlı kolesterolün böyle bir etkisi yoktur. Bu hemolizinin sülfidril grupları, eritrosit membran sterollerine bağlanarak membran lipidlerinde mikroskobik delikler açar ve hemoglobin açığa çıkarak hemoliz oluşturur (2,7,9). ASO akut eklem romatizmasının tanısı, klinik gidişi ve rezidülerinin açıklanmasında değerli bir laboratuvar tanı yöntemidir. Organizmanın toksinle karşılaşma süresine, toksin uyarımının devamına ve bireyin tepkisine bağlı olarak, antikor yapım ve yıkımı ile ilgili değişik süreler açıklanmış olup, genellikle 160-200 Todd ünitesini geçmeyen titreler normal sınırlar kabul edilmektedir. ASO titresi ARA, BHS tonsiliti, kızıl ve AGN'te yükselmektedir (7-10). Streptolizin-S (SS) Oksijene dayanıklı, küçük bir polipeptiddir. Kanlı agardaki yüzeysel hemolizden sorumludur. Eritrosit, lökosit ve protoplastları eritir. Fagositozu inhibe eder. Antijenik değildir ve nötralize edici antikoru tanımlanamamıştır. Bazı streptokoklar hem O, hem de S hemolizinini üretirler (7-9). Lökosidin Patojen streptokoklar nötrofil lökositleri öldüren ve bazı hallerde eriten lökosidin meydana getirir (7,8). Streptokinaz (Fibrinolizin) AGBHS'lar tarafından yapılır. İnsan plazmasında plazminojenin plazmine dönüşümünü katalize ederek fibrinin erimesine ve protein hidrolizine neden olan bir enzimdir. A ve B olarak iki şekli vardır. Fibrinolitik sistemi aktive ettiğinden streptokinaz preparatları yüzeyel infeksiyonları debride etmek, yara iyileşmesini arttırmak için kullanılmaktadır. Fibrinöz eksudaların kaldırılmasında, koroner arter ve venöz trombüslerin, pulmoner embolinin eritilmesinde de yararlıdır. CGBHS ve GGBHS'ların bazı suşları da fibrini eritmektedir (7-11). Streptodornase (Sterptococcal deoxyribonuclease) DNAse Streptokokun buyyon kültürü filtratının fibrinden başka, cerahatli eksüdayı

7 hızla erittiği görülmüştür. Cerahatli eksudanın akıcılığı, daka çok, deoxyribonucleoproteine den ileri gelmektedir. Streptokok kültür filtratında bulunan ve bu maddenin depolimerizasyonuna neden olan bu enzime, deoxyribonuclease veya streptodornase denir. Bu enzim tüm AGBHS larda bulunmakta, immünolojikelektroforetik olarak A, B, C ve D şeklinde 4 farklı tipe ayrılmaktadır. B ve D nükleazları ayrıca RNAse aktivitesine sahipken, A ve C nükleazları yalnız DNAse aktivitesine sahiptir (3,7-10). Hyaluronidaz Doku içinde streptokokların yayılımını sağlayan ve hyaluronik asidi depolimerize eden bir enzimdir. Bağ dokusunun esasını oluşturan bu maddeyi erittiği için, yayılma faktörü olarak da anılır. Kapsüllü streptokokların kapsülünde hyaluronik asit olduğundan, yayılma faktörü oluşturamaz. Antijenik özellikteki bu faktörü, özellikle AGBHS tip 4 ve 24 streptokoklar yapar (2,3,8-10). Diphosphopyridine nucleotidase (DPNse) Nikotinamid nükleotidaz veya nikotinamid adenin dinükleotidaz (NADse) olarak da isimlendirilen bu enzim, DPN den nikotinamidi açığa çıkarır. Bu enzim daha çok nefritojenik streptokoklar tarafından üretilir (7,10). Proteinaz Bu enzim M proteinini ve hücre dışı diğer proteinleri tahrip etme yeteneğindedir. Sülfidril bileşikleri ile aktive olur ve hücreden zimojen şeklinde salınır. Streptokokkal hastalıkların patogenezindeki rolleri tartışmalıdır. Streptokoklar bu toksin ve enzimlerden başka fosfataz, esteraz, amilaz, N- asetil glukozamidaz, nöroaminidaz ve lipoproteinaz gibi enzimlerle, enterotoksin de oluşturabilmektedir (7,8,10). Eritrojenik toksin Lizojenik AGBHS ların büyük çoğunluğu tarafından oluşturulan eritrojenik toksin, kızıl döküntülerine sebeb olur. Antijenik olarak birbirinden ayrı A, B ve C tipleri vardır. Aşırı duyarlılığa sebeb olan ısıya dayanıklı kısmı bütün tiplerde ortak iken, spesifiklik-pirojenite ve diğer toksik etkilerden sorumlu olan kısım ısıya

8 dayanıksız yerdedir. Eritrojenik toksin antijeniktir ve nötralizan oluşumunu uyarır. Duyarlı çocuğun derisi içine toksin şırınga edildiğinde, 24 saat içinde lokal bir eritematoz bir reaksiyona yol açar (Dick testi). Pozitif Dick testi, dolaşan antikor olmadığını ve kızıla duyarlılığın bulunduğunu gösterir. Kızıl hastalarının derisi içine, homolog antitoksin şırıngası, döküntünün lokal olarak solması ile sonuçlanır. Bu sönme olayı toksinin derideki nötralizasyonundan ileri gelmektedir. Eritrojenik toksini genellikle AGBHS lar yapar (7-10). 2.4.2.BHS ların Yaptığı Hastalıklar Cerahatli (süpüratif) ve cerahatsiz (non-süpütatif) çeşitli hastalıklar meydana getirirler (2,3,7,8). 1- Anjin, tonsilit ve farenjit: Özellikle AGBHS'lar olmak üzere CGBHS ve GGBHS'lar da farenjit yapar. Boğaz ve baş ağrısı, ateş, lökositoz ve lenf bezlerinde büyüme görülür. Cerahatli ve cerahatsiz çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. 2- Sinüzit, otitis media ve mastoidit yapabilirler. 3- Menenjit ve beyin absesi meydana getirebilirler. 4- Peritonsiller abseleri gözlenebilir. 5- Solunum yolunun diğer infeksiyonları (larenjit, trakeit ve pnömoni) oluşabilir. BHS pnömonileri hızlı ilerleyici ve ciddi bir klinik tablo geliştirir. 6- Septisemi ve buna bağlı osteomiyelit, artrit ve sellülit süpüratif komplikasyonları ortaya çıkmaktadır. 7- Kızıl: Eritrojenik toksin oluşturan streptokokla meydana gelir. Çene ve ağız çevresi dışında, kulak arkasında başlayan döküntüler gözlenir. Dil papillaları geniş ve kurudur (çilek dili). Hastalar iyileştikten sonra deri kavlaması görülebilir. 8- Streptokokal pyoderma (Deri infeksiyonları): a- Sellülit: Deri altı dokusunun AGBHS'larla meydana gelen infeksiyonudur. Lenfanjit ve lokal lenfadenopati gelişebilir. b- Erizipel (Yılancık): Deri ve derialtı dokularının lenfanjitli bir hastalığıdır. Kırmızı, lokal ısısı yükselmiş ve ağrısız deri lezyonu, normal deriden keskin bir sınırla ayrılmıştır. Burun üzeri ve her iki yanakta olmak üzere, çoğunlukla yüzdedir. c- İmpetigo ve fronküloz: Yüzeyel deri lezyonudur. AGBHS veziküler döküntüsü püstülleşir, üzeri kabukla örtülür. Fronküloz, kıl folliküllerinin iltihabıdır. Deri veya yara infeksiyonlarında, menstürel tampon kullanımıyla ilişkili

9 olmaksızın, stafilokokal toksik şok sendromu (TSS)'na benzer belirtiler gösteren S. pyogenes TSS gözlenmiş ve toxic schok-like syndrome (TSLS) şeklinde isimlendirilmiştir. Bu toksinler ayrı etki mekanizmalarına sahiptir. 10- Puerperal ateş (Lohusalık ateşi): AGBHS ve CGBHS'ların endometriumu infekte etmesiyle oluşan, asepsinin yetersiz olduğu dönemlerde görülen hastalıktır. 11- Fokal infeksiyonlar: Streptokoklar, fokal infeksiyonların en önemli etkenlerindendir. 12- Müşterek infeksiyon etkeni olan streptokoklar: Difteri, grip, boğmaca ve tüberkülozda süperinfeksiyon yapabilir (1-3,7-14). 2.4.3.BHS ların Antijenik Yapıları Streptokokların antijenik yapıları oldukça komplekstir. Karbonhidrat ve protein yapısında antijenler yanında, bazı streptokoklarda hyaluronik asit yapısında kapsül antijenide bulunur. Fagositozu önleyerek, virülans arttırıcı etki gösterebilen kapsül N-acetyl-D-glycuronic asit ünitelerinden meydana gelmiştir (1-3,7-9). Streptokok hücre duvarı M, T, R protein antijenlerini, gruba özgül karbonhidratları ve peptidoglikanı kapsar. Kapsülden lipoteikoik asit ve tip spesifik M proteini taşıyan pililer (fimbria) çıkmaktadır. Bunlar streptokokların epitel hücrelerine tutunmalarını kolaylaştırmaktadır (7,9). Hücre duvarından izole edilebilen C karbonhidratı, 1933'de R. Lancefield tarafından bulunan gruba özel bir antijendir. Viridans streptokoklar dışında bütün streptokokların C karbonhidratı vardır. Streptokoklarla bağışıklanmış tavşan serumlarıyla, presipitasyon tekniği kullanılarak, birbirinden farklı 20 kadar C karbonhidratı elde edilmiş ve bunlara göre streptokok grupları belirlenmiştir (1,7-10). Hücre duvarının karbonhidrat antijeni, mikroorganizmanın kuru ağırlığının %10 kadarıdır. AGBHS'ların C polisakkaridi L-rhamnose ve terminal N-acetylglucosamine'den oluşmuştur. Bu terminal antijen belirleyicidir. BGBHS'larda rhamnose-glucoamine, CGBHS'larda rhamnose-acetyl-galactosamine, D grubunda glycerol teikoik acid, FGBHS'larda glucopyranosyl-n-acetiylgalactoseamin determinantları saptanmıştır. C karbonhidratının mol ağırlığı 8.000-10.000 dalton olup rhamnose/n-acetylglucosamine oranı, ortalama 2/1 kadardır. Bu antijene karşı oluşan antikorlar, AGBHS infeksiyonlarından hemen sonra saptanabilir ve uzun süre kalıcıdır. C karbonhidratı ile insan kalp kapakçıklarının glukoproteinleri arasında

10 immünojenik kros reaksiyonların varlığı ileri sürülmektedir (7-10). M, T ve R ise streptokok hücre duvarının yüzey protein antijenleridir. Streptokokların 3 yüzey antijeninden birisi, M proteinidir. Bu antijen ısı ve aside dayanıklı, alkolde eriyen, tripsin duyarlı bir proteindir. M proteinli streptokoklar mat veya mukoid koloniler oluştururlar. M proteini virülansla ilgilidir ve buna göre AGBHS'ların 80'in üzerinde tipi tanımlanmıştır. M proteini oluşturan streptokoklar fagositoza dirençlidir. M proteini fimbria ile ilgilidir ve epitel hücrelerine aderansı sağlar. M proteinsiz streptokokların fimbriası yoktur. M tiplendirimi, tipe özgül antikorlar kullanılarak, tüpte presipitasyonla yapılabilmektedir. Ferritinle işaretlenmiş antikorlar kullanılarak, M proteinin hücre duvarının dış yüzeyindeki fimbrialarda bulunduğu, elektron mikroskopisi ile gösterilebilir. İnsanlarda saf M proteinin intradermal injeksiyonu ile tipe özgül aşırı duyarlılık ve tipe özgü olmayan toksik reaksiyonlar meydana getirilebilir (7-9). T proteini ise pepsin ve tripsin gibi proteolitik enzimlere dayanıklı, asit ve ısıya duyarlı, alkolde erimeyen, virulans arttırıcı etkisi olmayan bir antijendir. T tiplendirimi lam aglutinasyonu ile yapılabilmektedir (7-9). R proteini ise pepsinle harap edilebilmesine karşın tripsinle sindirilemez. Tipe özel olmayan bu antijenin virülansla ilgisi yoktur. Biyolojik önemleri anlaşılamamıştır. Pepsin ve tripsinle yıkılabilen 3R ve sadece pepsinle yıkılabilen 28R olmak üzere iki tip R proteini tanımlanmıştır (7-10) Opasite faktör (OF) AGBHS'ların bir diğer hücre duvarı antijeni olup, alfa lipoproteinaz yapısındadır ve at serumu içeren besiyerini opaklaştırma özelliğine sahiptir. Bu faktör, bilinen 80 M serotipinin 29'u tarafından üretilir. M tipi belirlenememiş veya spesifik M tipi özelliğini kaybetmiş AGBHS lar tarafından da üretilmektedir (8-10). Peptidoglikan L-alanin-D-glutamil-L-lysin-A-alanin yan zincirleriyle bağlanmış olan, tekrarlayan N-acetyl-D-glucosamin-N-acetyl-D-muramic asit ünitelerinden yapılmış, streptokoku çevreleyen rijid bir yapı olarak tanımlanmıştır. Bu yapı, farklı birçok bakteri peptidoglikanına benzer. Bu nedenle immünolojik kros reaksiyonlar için temel oluşturur. AGBHS peptidoglikanı gram negatif bakterilerin endotoksini ile

11 aynı biyolojik reaksiyonların çoğunu oluşturmaktadır (Ateş, deri nekrozu, eritrosit ve trombosit erimesi gibi). Peptidoglikan mukopeptid bakteriyofajlar için reseptör özelliğindedir (7-10). Glycerol teikoik asitler (lipoteikoik asit) Streptokokların ağırlığının yaklaşık %1'ini oluşturur. D ve N grubu streptokoklarda, gruba özel antijen görevi yapar. Virülans faktörüdür (7-9). Hücre membranı Protein (%72), lipid (%25) ve glukoz (%2)'den ibarettir. Hücre membranı memeli miyokardiyumu ve glomerul bazal membranı ile ortak antijenik determinantlara sahiptir. Romatizmal ateşli hastaların serumunda bulunan, kalp dokusu ile reaksiyon veren antikorlar, streptokok hücre membran antijeni ile absorbe edilebilmektedir (7-9). 2.5.Önemli İnfeksiyon Etkeni BHS lar ve Özellikleri İnfeksiyon etkeni olarak çoğunlukla AGBHS lar olmak üzere; BGBHS, CGBHS ve GGBHS lar görülmektedir (7-10). 2.5.1.AGBHS (Streptococcus pyogenes) AGBHS akut farenjitin en sıklıkla rastlanan bakteriyel etkeni olup, kutanöz ve sistemik infeksiyonlardan da sıklıkla izole edilir ve yol açtığı iki nonsüpüratif sekel olan ARA ve AGN nedeniyle tıbbı önemi büyüktür (1-3,11-13). Mikrobiyolojik Özellikler AGBHS'lar 0,6-1,0 mikron büyüklüğünde, gram pozitif, yuvarlak veya oval görünüşlü hücrelerdir. Sıvı besiyerlerindeki kültürlerinden yapılan gram boyalı preparatlarında genellikle uzun kok zincirleri halinde görülürken; katı besiyerlerindeki kolonilerinden hazırlanan preparatlarda, diplokoklar veya kısa zincirli koklar halinde görülürler. Optimal üreme ısıları 35-37ºC arasında olup, zenginleştirilmiş besiyerlerinde (kan, serum vb) oldukça iyi ürerler. β-hemolitik özellikleri, %5-7 koyun kanı veya at kanı içeren besiyerlerinde gözlenir. Anaerobik ortamda inkübasyon, bu özelliklerinin çok daha belirgin olmasını sağlar. Koyun agarda genellikle >0,5 mm büyüklüğünde şeffaf veya yarı şeffaf, S (smooth) tipi

12 veya pürtüklü koloniler oluştururlar. İnkübasyon koşullarına ve üretilen hyalüronik asit kapsülünün miktarına bağlı olarak, AGBHS kolonileri değişik büyüklükte ve yüzey yapısında olabilir. β-hemoliz zonu genellikle, koloni büyüklüğünün 2-4 katı genişliktedir. Sıvı besiyerlerinde çoğunlukla granüllü üreme gösterirler (1-3,7-14). Epidemiyoloji AGBHS'lar özellikle 5-15 yaş arası çocuklarda görülen bakteriyel farenjit ve tonsillitin en yaygın rastlanan etkeni olmakla birlikte, her yaş grubunda infeksiyonlara neden olabilir. İnsanların iç içe yaşama eğilimi gösterdiği ve asemptomatik farinks taşıyıcılığının arttığı kış ayları, bu infeksiyonların en sık görüldüğü mevsimdir. Üst solunum yolu (ÜSY) ndaki mikroorganizmalar, çevreye damlacıklar aracılığı ile yayıldığı gibi, direk fiziksel temas ile de bulaşabilir. Bu nedenle aynı aile içinde veya toplu yaşanan yerlerde kolaylıkla yayılır. Epidemiler dışında deri taşıyıcılığı yaygın değildir. Streptokokkal pyoderma, ılıman bölgelerde özellikle kötü hijyenik koşullarda yaşayan küçük çocuklarda görülür ve pyodermanın yaygın olduğu bölgelerde deri taşıyıcılığı %40'lara çıkmaktadır. Bazı çalışmalar evcil hayvanların da, AGBHS için kaynak oluşturabileceğini ileri sürmektedir (7-10). ARA streptokoksik farenjit insidansının en yüksek olduğu 5-15 yaş arası çocuklarda, en çok sonbahar-kış aylarında görülür. Gelişmiş ülkelerde ARA insidansı azalırken, gelişmekte olan ülkelerde kalp hastalıklarının en sıklıkla rastlanan nedenidir. AGN ise daha çok deri infeksiyonları ile ilişkilidir ve deri infeksiyonu insidansının düşük olduğu gelişmiş ülkelerde daha az görülmektedir (7-9). Patogenez AGBHS'ların neden olduğu hastalıkların patogenezi esas olarak, bakterinin yüzey yapıları ve ekstraselüler proteinleri ile konak hücreleri arasındaki etkileşim sonucu belirlenir. Gruba adını veren A hücre duvarı antijeninin virülanstaki rolü tam olarak bilinmemekle birlikte A antijeninin kovalan olarak bağlı olduğu peptidoglikan tabakanın çeşitli biyolojik aktiviteleri vardır. Bunların arasında ateşi indüklemesi, hayvanlarda dermal ve kardiyak nekroz oluşturması, eritrositleri ve trombositleri lizise uğratması sayılabilir. AGBHS'ların majör virülans faktörü M proteini olup bakteriyi fagositozdan korur. Yapısal olarak miyosin, tropomisin gibi bazı kas proteinleri ile benzerlik göstermesi, ARA'in patogenezinde rolü olabileceğini

13 düşündürmektedir. Ayrıca, M proteininin süper antijen olarak davranmasının gösterilmesi de patogenezdeki önemini ortaya koyan bir diğer özelliğidir (3,8-10). M proteinine ilaveten AGBHS'ların diğer virülans faktörleri arasında adesinler, hyaluronik asit kapsül, IgG bağlayan proteinler ve çeşitli ekzotoksinler bulunur. AGBHS'ların epitel hücrelerine adezyonunda rol alan en önemli yüzey yapıları, lipoteikoik asit ve protein F (F1 protein)'dir. AGBHS'ların M-proteini ile ilişkili bir diğer hücre duvarı antijeni olan OF nün pagenezdeki rolü tam olarak bilinmemekle birlikte potansiyel bir virülans faktörü olarak görülmektedir. M proteinine karşı gelişen ve koruyucu rolü olan immün yanıt, OF negatiflere göre daha zayıftır. AGBHS izolatlarında bulunan hyaluronik asit yapısındaki kapsülün de, opsonizasyonu önleyen bir virülans faktörü olduğu ve yumuşak dokunun temel komponenti ile gösterdiği yapısal benzerlik nedeniyle infekte konakta bağışık yanıtın gelişmesini engellediği ileri sürülmektedir (7-10). AGBHS'ların ürettiği ekstrasellüler ürünlerinden olan streptolizin O'nun önemli bir virülans faktörü olduğu ve intravenöz injeksiyonun hayvanlarda kardiyotoksik etki yaptığı gösterilmiştir.ayrıca mononükleer hücreleri stimüle ederek, TNF-α, IL-1B salınmasına da neden olmaktadır. Diğer bir ekstrasellüler enzim olan streptokinazlar (fibrinolizin) fibrin pıhtılarını hidrolize ederler ve fibrin bariyerini aşarak bakterinin yayılmasına katkıda bulunurlar. Pirojenik ekzotoksinler pirojenik etkilerinin yanısıra, süper antijen olarak davranırlar, endotoksin duyarlılığını artırırlar ve IgM türü antikorların sentezini önlerler. Kızılda görülen döküntülerin ortaya çıkışında da rolleri vardır (7-10). Klinik AGBHS'ların infeksiyonları, çok çeşitli klinik sendromların ortaya çıkışıyla sonuçlanabilir. Bunlar 3 ana başlık altında toplanabilir: Komplike olmayan süperfisiyal infeksiyonlar, invaziv infeksiyonlar ve poststreptokoksik otoimmün sekeller (7-9). Komplike olmayan süperfisiyal infeksiyonlar Komplike olmayan respiratuvar infeksiyonlar ve komplike olmayan deri infeksiyonları olarak ayrılır. Respiratuvar infeksiyonlarda klinik spektrum oldukça geniş olup, asemptomatik formdan eritamatöz farenjite ve gri eksudalı tonsilite kadar

14 bir çeşitlilik gösterir ve bu özelliği nedeniyle viral infeksiyonlardan ayırt edilmesi oldukça güçtür. Kızıl hastalığı, streptokoksik farenjitin bir komplikasyonu olup, etkenin pirojenik ekzotoksin üretmesi durumunda çıkar ve boyun, yüz, gövde ve ekstremitelerde görülen yaygın eritamatöz döküntülerle karakterizedir (7-9). Komplike olmayan deri infeksiyonlarında ise klinik özellikler etkilenen deri tabakasıyla ilişkilidir. Stratum korneum un hemen altında gelişen infeksiyonlar impetigo (piyoderma) ile sonuçlanırken; epidermisin infeksiyonu ektima. Dermisin infeksiyonu erizipel veya selülit ile sonuçlanır. Erizipelli bazı hastalarda, deri nekrozu veya nekrotizan fasiit gibi lokal komplikasyonlar gelişebilir (7-10). İnvaziv İnfeksiyonlar Akut Streptokoksik infeksiyon tarafından indüklenen üst solunum yolundaki inflamasyon sonucu, peritonsiller selülit, peritonsiller abse veya retrofarenjiyal abse gelişebilir. Bu abselerde, sıklıkla ağız florası üyeleri bulunmakla birlikte, her zaman AGBHS bulunmayablir. AGBHS ların komşu yapılara direk geçişi ile akut sinüzit veya akut otitis media gelişebilir. Streptokokların bakteremik yayılımı sonucu nadiren sepsis (puerperal sepsis dahil), pnömoni, menenjit, beyin apsesi, lenfanjit, septik artirit, osteomyelit, endokardit, karaciğer absesi gelişebilir (7-9, 14). TSLS şok ve organ yetmezliği ile kendini gösteren ağır bir klinik tablodur. Streptokokal gangren (nekrotizan fasiit), AGBHS ların derin subkutanöz doku ve bağ dokusunu infekte etmesiyle oluşan, deri ve altındaki yapıların hızla nekroza uğramasıyla karakterizedir. Bakteriyemi ve metastatik apseler sıklıkla görülen komplikasyonlardır. Mortalite oranı, uygun tedaviye rağmen yüksektir (8-10). Poststreptokoksik otoimmün sekeller 1- Akut Romatizmal Ateş (ARA): AGBHS'ların farenkste oluşturduğu infeksiyondan sonra ortaya çıkabilen inflamatuvar bir komplikasyondur. Kalp, eklemler, deri, deri altı dokuları ve merkezi sinir sistem tutulumu sonucu kardit, artrit, eritama marginatum, deri altı nodülleri ve Sydenham koresi oluşturabilir. Akut dönemde pankardit tablosu ile kalp yetmezliği ve ölüm gelişirken, daha sıklıkla ve özellikle iyi tedavi edilemeyenlerde kalp kapak hasarı meydana gelir. Bu durum gelişmekte olan ülkelerdeki edinilmiş kalp hastalıklarının ve çocuklardaki kardiyovasküler mortalitenin en önemli nedenini oluşturmaktadır. ARA ile sıklıkla

15 birlikte bulunan AGBHS'lara, ''romatojenik serotipler'' (1, 3, 5, 14, 18, 19, 24, 27 ve 29 tipleri) denmektedir (7-10). 2- Akut Glomerulonefrit (AGN): Streptokokların farenks ve deride oluşturdukları infeksiyondan sonra gelişebilen, böbrek glomerüllerinin yaygın proliferatif lezyonları ve inflamatuvar bozukluğu ile karakterize bir tablodur. Klinik olarak ödem, hipertansiyon, hematüri ve proteinüri ile kendini gösterir. AGBHS'ların nefritojenik suşları ile oluşan farenjitten 10 gün, deri infeksiyonundan (impetigo) ikiüç hafta sonra ortaya çıkan bir komplikasyondur. Bilinen nefritojenik M serotipleri 1, 2, 4, 12, 25, 49, 55, 59, 60 ve 61 olup en sık M12, pyoderma sonrası en sık M49 ve 55 AGN'ye yol açmaktadır (7-10). Tanı AGBHS infeksiyonlarının doğru tanısı, neden olduğu infeksiyonların çeşitliliği ve özellikle yol açtığı komplikasyonlar nedeniyle büyük önem taşımaktadır. Uygun antibakteriyel tedavinin verilmesi, poststreptokoksik komplikasyonları önlenmesi açısından çok önemlidir ve bu konuda AGBHS infeksiyonlarının doğru laboratuvar tanısına ihtiyaç vardır (8-10,13,14). Klinik örneğin gram boyalı preparatında, lökositlerle bibirlikte kısa veya uzun zincir yapmış gram pozitif kokların görülmesi anlamlıdır. Direk inceleme özellikle steril vücut bölgelerindeki streptokoksik infeksiyonların tanısında değer taşırken, üst solunum yolu gibi normal mikrop florası bulunan vücut bölgeleri için pek değeri yoktur. AGBHS lar koyun kanlı agar (KKA) da gayet iyi ürerler ve hemolitik özellikleri, %10 CO 2 li ortanda inkübe edildiklerinde daha belirginleşir. Hatta, klinik örneğin, KKA ya inokülasyonu sırasında, özenin besiyerine batırılması da, oksijenden uzak kalan bakterilerin daha fazla SLO üretmesine ve böylece hemoliz zonunun daha belirginleşmesine yardımcı olur. AGBHS ların identifikasyonunda, koloni morfolojileri, hemolitik özellikleri yardımcı olsa da; doğru identifikasyon için, çeşitli testlerle konfirme edilmelidir. Tahmini gruplandırma için yapılan Basitrasin- SXT duyarlılığı yetersiz kalmaktadır. Kesin gruplandırma için majör hücre duvarı antijeni (A antijeni) saptamak üzere geliştirilmiş ticari antiserumlar kullanılır. Ayrıca BHS lar içinde sadece AGBHS, pyrolidonyl arylamidase (PYR) üretir ve PYR testi, basitrasin testinden daha spesifiktir (4,7-10, 14,15). AGBHS infeksiyonlarının tanısında her ne kadar kültür, en duyarlı ve özgül

16 ise de, klinik örneklerden direkt olarak grup spesifik A antijeninin saptanması, hızlı tanı açısından oldukça faydalıdır. Ticari olarak mevcut olan direk antijen saptama testlerinin özgüllüğü oldukça yüksek olmakla birlikte, duyarlılığı, kültürden daha düşüktür (%70 ile %90) ve bu testle alınan negatif sonuçların mutlaka kültürle konfirme edilmeleri gerekmektedir (8,9). Serumda, immünojenik kapasitesi oldukça yüksek olan SO ya karşı yüksek titrede ASO saptanması, yeni geçirilmiş bir AGBHS infeksiyonunu gösterir. Ancak ASO titresinin tayini farenjit, tonsilit gibi AGBHS ların geçirilmiş infeksiyonlarının tanısında değer taşırken deri infeksiyonlarının tanısında bir değeri yoktur. Bunun nedeni, derideki kolesterol tarafından, SO nun hemolitik ve immünojenik aktivitesinin inhibe edilmesidir. AGBHS ların ürettiği DNAse lara karşı oluşan antikorların tesbiti de, hem deri hemde respiratuvar infeksiyonların tanısında yardımcı olmaktadır. Bu amaçla özellikle çoğu AGBHS izolatlarının ürettiği DNAse B ye karşı oluşturulan antikorlar araştırılır (2,3, 8-10). Tedavi ve Direnç Mekanizmaları Streptokok infeksiyonlarının tedavisinde oral ya da parenteral penisilin türevleri ilk seçenek olarak kullanılmaktadır. Bakteriyel tonsilit ve farenjitlerin erken tedavisi morbiditeyi azaltmakla birlikte esas önemli olan ARA ve AGN gibi ciddi komplikasyonları önlemektir (7-10). Son yıllarda AGBHS'ların ÜSY'dan eradikasyonunda %10-30 oranında başarısızlıklar bildirilmektedir. Bu başarısızlığın nedenleri; ağız ve ÜSY'nun normal florasını oluşturan aerop ve anaerop bakterilerin β-laktamaz enzimi salgılayarak penisilini inaktive etmesi, hastanın tedaviye uyum sorunu, tedavi süresinin gerektiğinden kısa tutulması, penisilinin infeksiyon bölgesine yetersiz penetrasyonu ve penisiline tolerans sayılabilir. Penisilin kullanılamadığında, alternatif olabilecek antibiyotiklere karşı gelişen direnç, ayrı bir sorun oluşturmaktadır (2, 7-10,14). Bugüne kadar yapılan yayınlarda in-vitro penisilin direncine rastlanmamıştır. Penisilin allerjisi olanlarda eritromisin ve diğer makrolidler sıklıkla kullanılmaktadır. 1950'lerin sonlarında ilk eritromisin direncinin bildirilmesinden sonra giderek makrolid direncinde artış görülmüştür. Eritromisin direnci farklı mekanizmalarla gelişebilmektedir. Bakteride erm (erma, ermb, ermc, ermtr) geni tarafından kodlanan metil transferazın ribozomal bağlanma bölgesinde sağladığı değişiklikle

17 makrolid, linkozamid ve streptogramin-b (MLS B ) grubu antibiyotiklerin hedefe bağlanması engellenir (MLS B fenotipi). MLS B tipi direnç, in-vitro deneylerde eritromisin ve klindamisine direncin saptandığı konstitütif (KMLS B ) tipte olabilir veya indüklenebilmektedir (İMLS B ). Ayrıca bakteride mef-a geninin kodladığı bir membran proteini ile 14-15 üyeli makrolidler hücre dışına pompalanabilmekte (M fenotipi) ve bu dirençten linkozamid ve streptograminler etkilenmemektedir (16-22). Telitromisin ketolid sınıfı antibiyotiklerin ilk üyesidir ve eritromisinin semisentetik derivesidir. Ketolidler yapı olarak 14 üyeli makrolid grubundan geliştirilmiştir. Makrolidlere benzer şekilde bir makrolaktom halkası içerir. Bu halkanın üçüncü pozisyonunda yer alan L-cladinose şekeri yerine keto grubu eklenmesi ile ketolidler oluşturulmuştur. Telitromisin ayrıca 6. pozisyonda hidroksi grubu yerine metoksi grubu ile 11. ve 12. pozisyonda bir karbamat yan zinciri içerir. Telitromisinin 3. pozisyonda L-cladinose olmaması ve 6. pozisyonda yer alan metoksi grubu telitromisinin asit stabilitesini artırır. Keto grubu stafilakoklarda ve streptokoklarda MLS B direncinin indüklenmesini önler. Telitromisin 50 S rrna'nın yanısıra 30 S rrna'ya da etkilidir. MLS B direncine yol açan ribozamlara bağlanma oranı ise 20 kat daha fazladır. Bu farklılık makrolide dirençli suşlara karşı telitromisinin daha güçlü etkinlik göstermesini sağlar. KMLS B tipi dirence sahip AGBHS'larda etkili değilken, İMLS B ve M fenotipindeki dirençten etkilenmez. Akut tonsillofarenjit, akut sinüzit, toplum kökenli pnömoni ve kronik obstrütif akciğer hastalığı (KOAH) akut alevlenmelerinin tedavisinde endikedir (18,21-25). 2.5.2.BGBHS (Streptococcus agalactiae) Mikrobiyolojik Özellikleri ve Laboratuar Tanısı Streptococcus agalatiae, Lancefield Grup B ye bağlı, gram pozitif diplokoklar olup, KKA da gri-beyaz koloniler oluşturur. Kolonileri çevreleyen hemoliz zonu oldukça dardır. Nadiren hemoliz oluşturmazlar ya da α-hemoliz yaparlar. Anaerobik ortamda oranj pigment üretimleri tipiktir. Primer izolasyonlarında gentamisin ve nalidiksik asit içeren besiyerlerinin kullanımı, normal flora üyesi bakterilerin üremesini baskılayarak, BGBHS ların izolasyon şansını artırır. Streptococcus agalatiae tarafından üretilen ve ısıya dayanıklı bir protein olan Christie, Atkins, Munc-Peterson faktörü (CAMP faktörü), Staphylococcus aureus un ürettiği β-lizinin KKA da oluşturduğu hemolize sinerjik etki yapar. Streptococcus

18 agalatiae nın identifikasyonunda kullanılan diğer testler arasında hippurat hidrolizi, basitrasin ve SXT ye dirençlilik ve lateks aglütinasyon testi sayılabilir. BGBHS lar polisakkarit yapıdaki kapsüler antijenlerine göre çeşitli serotiplere ayrılırlar ve Ia, Ib, II, III, V ve VIII serotipleri, invaziv BGBHS infeksiyonlarında sıklıkla izole edilenlerdir. Ayrıca yüzeylerinde protein yapısında çeşitli antijenleri de (C, R ve X) olup, farklı serotiplerin tanımlanmasında kullanılır (7-10,14). Epidemiyoloji BGBHS lar, sıklıkla farenks, gastrointestinal sistem (GİS) ve vajen florasında bulunurlar. 15-45 yaş arası kadınların vajen florasında daha sıklıkla görülürler (%5-40). Sayıları menstruasyon öncesi ve gebelik sırasında (%25-40) artar. Ülkemizde bu oran %5-14 olarak saptanmıştır. BGBHS larla vajinal kolonizasyonu olan gebelerin, doğumda, yeni doğana bulaştırma riski %50-75 olmakla birlikte, infekte olan yenidoğanların %1 inde invaziv infeksiyon gelişme riski vardır. Anneden bebeğe vertikal bulaş sonucu yenidoğan sepsisi gelişme oranı ise %0,2-0,35 dir (7-9). Erişkinlerde en önemli ve en sık rastlanan zeminde yatan neden diabetes mellitusdur; bunu karaciğer yetmezliği, alkolizm, serebrovasküler bozukluklar, malignensi, HIV infeksiyonu, streoid kullanımı, splenektomi izler (7-10,14). Patogenez BGBHS ların virülans faktörleri arasında tip spesifik polisakkarit kapsül, hyalüronidaz, C5a peptidaz sayılabilir. BGBHS infeksiyonlarına karşı korunmada kapsüler polisakkarit antijenlere karşı geliştirilen antikorların koruyucu rolü olduğu bilinmektedir. Kapsüler polisakkrit tip Ia, Ib, II, III, V ve VII klinik olarak en önemli serotipler olup, doğumu takiben ilk haftalardaki infeksiyonlardan sorumludur. CAMP faktör, hemolizinler, nörominidaz gibi potansiyel virülans faktörleri de üretmekle birlikte bunların patogenezdeki rolleri tam olarak bilinmemektedir (7-10). Klinik BGBHS lar yeni doğanlarda bakteriyemi ve menenjite neden olurlar. Doğumu takiben 5 gün içinde ortaya çıkan erken dönem infeksiyonlarının mortalitesi çok yüksek olup, özellikle erken doğumlarda görülür. Bu infeksiyonlar sıklıklarına göre bakteriyemi, pnömoni ve menenjit olarak sıralanabilir. Menejit olgularında

19 serotip III predominanttır. Geç dönem infeksiyonları ise, yaşamın 7. günü-6. ayı arasında ortaya çıkar. Bu infeksiyonlar sıklıklarına göre menejit, bakteriyemi, osteomyelit, septik artirittir. BGBHS lar erişkinlerde, bakteriyemi, pnömoni, artirit, menenjit, osteomyelit, endokardit, deri, yumuşak doku ve idrar yolu infeksiyonlarına yol açabilir. BGBHS ların neden olduğu postpartum sepsiste en sık rastlanan klinik formlar endometrit ya da sezeryan sonrası yara infeksiyonlarıdır (7-10,14). Tedavi ve Direnç Mekanizmaları BGBHS'lar invitro olarak penisilin ve sefalosporinlere hassastır ve tanıda doğrulanmışsa penisilin G tedavide birinci seçenektir. Bu organizmalar ampisilin, vankomisin ve teikoplanine de hassatır. Meropenem ve imipenemde invitro iyi aktivite gösterir. Siprofloksasin ve rifampin orta derecede invitro aktivite gösterirler fakat klinik olarak etkisi değerlendirilememiştir. Eritromisin ve klindamisine artan direnç invaziv infeksiyon yada intrapartum profilaksi için ampirik tedavi olarak onların kullanımını seçenek dışı bırakmaktadır. Makrolid dirençli suşlarda bulunan önemli özellik, MLS B fenotipi erm genlerine bağlı başlıca yapıyı oluşturur. Tetrasiklin direnci %90'lara kadar artmıştır. BGBHS'lar genel olarak nalidiksik asit, SXT, metranidazol ve aminoglikozidlere dirençlidir (7-10). Hastalık kontrol ve önleme merkezi (CDC), 1996 yılında, Amerikan Opstetrik ve Jinekoloji Akademisi ve Amerikan Pediyatri Akademisi nin onayı ile erken neonatal BGBHS infeksiyonundan korunma ilkelerini yayınlamıştır. Buna göre; 35-37. haftada tüm gebelere anogenital kültür yapılması ve kolonize olan gebelere intrapartum antibiyotik profilaksisi uygulanması veya BGBHS kültür sonucu bilinmiyor veya alınmamış ise ve risk faktörü varsa intrapartum kemoproflaksi yapılması önerilmektedir (26). BGBHS'lara bağlı kuşkulu neonatal bakterimiya yada menenjitte tanı kesinlik kazanana kadar, başlangıçta ampisilin ve bir aminoglikozidin invitro sinerjizmine dayalı olarak geniş spektrumlu antimikrobiyallere yer verilmelidir. Tanı kesinleştiğinde penisilin G tek başına kullanılarak tedavi tamamlanabilir. Penisilin toleransı invitro olarak türlerin %4-6'sında bildirilmiştir fakat bu invitro olağandışı durumun klinik olarak etkisi bilinmemektedir (8-10).

20 2.5.3.CGBHS CGBHS lar esas olarak evcil hayvanların, kuşların, tavşanların patojeni olup insanlarda nadiren infeksiyon etkenidirler ve nazofarenks, deri ve genital sistemin normal florasında bulunabilirler. Bu grup içinde 4 tür yer almaktadır; Streptococcus dysagalactiae, S. equisimilis, S. zooepidemicus, S. equi. Bunlardan S. equisimilis, insan infeksiyonlarından en sıklıkla izole edilen türdür. Streptokinaz ve SO üretir. Bu türün neden olduğu infeksiyonlarda, serumda ASO titresi yükselir. Endojen kaynaklı CGBHS infeksiyonları daha çok, altta yatan bir nedeni (diabetes mellitus, kardiyopulmoner hastalık, malignensi, immünosüpresyon, alkolizm vb) olan hastalarda görülmektedir. Ekzojen infeksiyonlar daha çok hayvan kaynaklıdır. CGBHS lar farenjit, deri ve yumuşak doku infeksiyonları, artirit, osteomiyelit, pnömoni, endokardit, menenjit, puerperal infeksiyon, neonatal sepsis, bakteriyemi gibi çok çeşitli infeksiyonlara neden olabilirler. CGBHS ların neden olduğu farenjit AGBHS farenjitlerinden klinik olarak ayırt edilemeyebilir. Laboratuar tanısında, izolatların 1/3 ü basitrasin e duyarlı olduğundan, SXT diski ile ayırıma gidilmeli ve hücre duvarı antijeni yönünden test edilmelidir (8-10,14). Tedavi ve Direnç Mekanizmaları CGBHS'lar için seçilecek antimikrobiyal ajan penisilin G'dir. İnvitro iyi aktivite gösteren diğer ajanlar sefazolin, vankomisin, eritromisin, semisentetik penisilinler ve sefotaksimdir. Vankomisin hariç penisilinlerden başka diğer antimikrobik ajanların klinik deneyimi fazla değildir. Eritromisine dirençli suşların rapor edildiği bir çalışmada, mef-a/e genine bağlı ilaç effluks (M fenotipi) sistemine sahip izolatların %95 direnç gösterdiği bildirilmiştir. Tetrasiklin hassasiyeti değişkendir. CGBHS'larda penisilin ile yüksek doz gentamisin invitro baktersidal sinerjisi belirgindir, penisilinin tek başına kullanıldığında tolerans geliştiği bildirilmiştir. Vankomisin yada bir β-laktam antibiyotiğe rifampin yada gentamisinin eklenmesi CGBHS'larda bakterisidal etki ile sonuçlanmıştır. Bu bulguların klinik olarak etkisi kesin olmamasına rağmen, retrospektif araştırmada CGBHS'un neden olduğu endokarditte penisilinin tek başına kullanımına göre yüksek doz gentamisinle kombinasyon yapılarak kullanılmasında tedavide daha iyi iyileşme sağladığı bildirilmiştir. Sefolotine ve vankomisine tolerans da rapor edilmiştir (8-10,14).