Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği VIII. Ulusal Kongresi 11-14 Ekim 2012 Harbiye Askeri Müze PRETERM EYLEM ÖNGÖRÜSÜ Doç. Dr. Derya EROĞLU Acıbadem Universitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Acıbadem Fulya Hastanesi
I. Giriş Preterm doğum, 37. gebelik haftasından önce gerçekleşen doğum (20-37.hafta) Preterm doğumlar neonatal mortalitenin önde gelen nedenidir ABD de canlı doğumların %12 si termden öncedir Preterm eylem, preterm doğumların yaklaşık %50 sinden sorumludur
Preterm doğumlar, neonatal ölümlerin %70 inden infant ölümlerinin %36 sından sorumludur Uzun dönem nörolojik morbiditenin %25-50 sinden sorumludur
PRETERM DOĞUMLAR Spontan preterm doğum (%80 i) preterm eylem, preterm spontan membran rüptürü ya da servikal yetmezliği takip eden doğum %20 si maternal ya da fetal endikasyonlarla klinisyenin kararıyla gerçekleşmektedir
Kötü akıbet riski genellikle ilerleyen gestasyonel yaşla birlikte azalır Riskler 34. haftadan önce doğan yenidoğanlar için en fazladır 34-37. haftalarda doğan bebeklerde de hala doğum komplikasyonları riski olasıdır Perinatal, neonatal ve infant morbidite ve mortalite riskleri 39 0/7 ile 40 6/7 haftalarda doğan bebeklerde en düşüktür
Uyarıcı belirtiler!!!! Saatte 6 veya daha fazla kontraksiyon Pelvik baskı hissi Bel ağrısı Abdominal kramp Menstruasyon benzeri kramp Sulu vaginal akıntı Preterm eylem kriterleri Regüler uterin kontraksiyonlar VE Servikal dilatasyonda, efasmanda ya da ikisinde değişiklik İlk değerlendirmede regüler uterin kontraksiyonlar VE Servikal dilatasyon 2 cm
Klinik preterm eylem tanısı konulan hastaların %10 undan azı devam eden 7 gün içinde doğum yapmaktadır Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24:554-557
II. Preterm kontraksiyonları olan hastalarda preterm doğum risk değerlendirmesi Klinik prediktörler (24 saat-7 gün içerisindeki doğum) İlk servikal muayene 3 cm veya daha fazla Servikal efasman %80 veya daha fazla Vajinal kanama Membran rüptürü Hueston WJ. Obstet Gynecol 1998; 92:43-46
Preterm kontraksiyonları olan hastalarda preterm doğum risk değerlendirmesi Kontraksiyon sıklığı (4 veya fazla/saat) VE servikal dilatasyon <3 cm Sensitivite %50-60 (7-14 gün içinde doğum) Iams JD et al. Am J Obstet Gynecol 1995;173:141-145
Preterm kontraksiyonları olan hastalarda preterm doğum risk değerlendirmesi için hangi testler kullanılabilir? Fetal fibronektin varlığı veya Kısa serviks preterm doğumla birliktelik göstermektedir
Fibronektin Ekstrasellüler matriks proteini Fetal membranlarla desidua arasında glue görevi görür Normalde 22-35. gebelik haftalarında servikovajinal sekresyonlarda mevcut değildir 22. haftadan sonra desidual-koryonik bozulmanın bir belirtecidir; 35. haftadan önceki doğum riski 6 kat artar
Servikovajinal sekresyonlarda fetal fibronektin Pozitif fibronektin test (50ng/ml veya fazla) o <34 hafta da doğum olasılığı artar o 7-14 gün içerisinde doğum olasılığı artar o 7 gün içerisindeki doğum için PPD düşük Iams JD et al. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:141-145 Peaceman et al. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:13-18
Servikovajinal sekresyonlarda fetal fibronektin Negatif fibronektin test o Negatif prediktif değeri yüksek o o o o Preterm eylem nedenli hospitalizasyon sayısı azalır Hospitalizasyon süresi kısalır Tokolitik ajan kullanım sıklığı azalır Maternal tersiyer merkez transfer sıklığı azalır Joffe GM et al. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:581-586
Servikovajinal sekresyonlarda fetal fibronektin Test için gerekli kondisyonlar Gebelik haftası 24-35 hafta Membranlar intakt ve servikal dilatasyon <3 cm Son 24 saatte koitus ve dijital muayene olmamalı Sonuçlar kısa sürede elde edilmeli (klinisyen negatif teste göre tedavi başlatmama kararı alabilmelidir) Iams JD et al. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:141-145 Peaceman et al. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:13-18
Servikovajinal sekresyonlarda fosforile IGFBP-1 Fosforile IGFBP-1 Desidua ya da KC den salgılanır Semptomatik hastalarda servikal sekresyonlarda IGFBP-1 tespit edilmesi preterm doğumu predikte etmek için iyi bir belirteçtir Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116
Transvajinal servikal ultrasonografi Semptomatik hastalarda preterm eylemi ekarte edecek optimal servikal uzunluk eşik değeri??? o 30 mm o 18-20 mm Iams JD et al. Obstet Gynecol 1994; 84:40-46 Gomez R et al. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:956-964 Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116
Transvajinal servikal ultrasonografi -Semptomatik hasta grubu (24-36. gebelik haftası) -Preterm doğum riski düşük hasta grubunu belirlemek için o <32. haftada 25 mm o >32. haftada 15 mm Palacio M et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:421-426
HHHHHHHHHHHHHHH T şekilli serviks Prematür kontraksiyonlar Servikal uzunluk 38 mm
VVVVVVVVVVVVVVV
nnnnnnnnnnnnnnnnn U şekilli serviks+servikal uzunluk 6.6 mm 27 haftalık gebelik + prematür Kontraksiyonlar
Prospektif bir çalışma 24-35. gebelik haftası 51 semptomatik hasta (prematür kontraksiyonları mevcut 10/saat) Vajinal fetal fibronektin Servikal fosforile IGFBP-1 Servikal ultrasonografik inceleme Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116
SONUÇ Fetal fibronektin ve fosforile IGFBP-1 35. gebelik haftasından önceki preterm doğumları predikte etmekte eşit yeterliliğe sahiptirler 24-35. gebelik haftasında uterin kontraksiyonları olan hastalarda ultrasonografik servikal uzunluğun >20 mm veya fetal fibronektin/fosforile IGFBP-1 in negatif olması gereğinden fazla preterm eylem tanı konulmasını engelleyebilir Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116
SONUÇ o Fosforile IGFBP-1 in avantajları -İdrar ya da seminal plazmadan etkilenmez -Ucuz Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116
SONUÇ o Fetal fibronektin ya da fosforile IGFBP-1 in servikal sonografi sonrası selektif kullanımı??? o Servikal uzunluk <25 mm olanlarda servikal uzunluk ile fetal fibronektin ya da fosforile IGFBP-1 in kullanımı bu testlerin 7 gün içerisindeki doğumu predikte etmekteki spesifisite ve pozitif prediktif değerlerini arttırır; yani testlerin yalancı pozitiflik hızları azalır Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116
Am J Obstet Gynecol 2000;182:439 42. (Cost benefit analysis) Am J Obstet Gynecol 1999; 180:581 6. (Levelaco ACOG PRACTICE BULLETIN JUNE 2012 Gözlemsel çalışmalar, preterm kontraksiyonları olan hastalarda fetal fibronektin durumu veya servikal uzunluğun bilinmesinin klinisyene gereksiz müdahale etmemesinde yardımcı olduğunu göstermektedir
ACOG PRACTICE BULLETIN JUNE 2012 Gözlemsel çalışmalarda elde edilen bu bulgular randomize çalışmalarla konfirme edilmemiştir Am J Obstet Gynecol 2003; 88:1588 93; discussion 1593 5. (Level I) Am J Obstet Gynecol 2004;191:235 40. (Level I) Am J Obstet Gynecol 2007;197:426.e1 7. (Level II
ACOG PRACTICE BULLETIN JUNE 2012 Pozitif fibronektin test sonucunun veya tek başına servikal uzunluğun pozitif prediktif değeri düşüktür Akut semptomlar varlığında direk yönetimde tek başlarına kullanılmamalıdır Am J Obstet Gynecol 2003; 88:1588 93; discussion 1593 5. (Level I) Am J Obstet Gynecol 2004;191:235 40. (Level I) Am J Obstet Gynecol 2007;197:426.e1 7. (Level II
III. Preterm kontraksiyonları olmayan hastalarda preterm doğum risk değerlendirmesi Risk faktörleri En güçlü klinik risk faktörlerinden birisi önceki preterm doğumdur Maternal preterm doğum öyküsü bir sonraki gebelikte 1.5-2 kat artmış risk sunar Obstet Gynecol 2007;110:405 15. (Level III) Am J Obstet Gynecol 2007;196:576. e1 6; discussion 576.e6 7. (Level II-3)
Risk faktörleri Önceki preterm doğumların sayısı ve doğumlardaki gestasyonel yaş preterm doğum tekrarlama riskini belirgin etkiler Bir preterm doğumu term doğumun takip etmesi tersi sıralamaya göre düşük bir risk sunar Obstet Gynecol 2007;110:405 15. (Level III) Am J Obstet Gynecol 2007;196:576. e1 6; discussion 576.e6 7. (Level II-3)
Risk faktörleri Preterm ikiz doğum doğum öyküsü olan kadınlarda sonraki tek gebelikteki preterm doğum riski ikiz doğumun olduğu gestasyonel yaşa göre değişir Önceki ikiz doğum 30. haftadan önce ise rekürrens riski %40 kadar yüksek olabilir Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1429 32. (Level II-3) Am J Obstet Gynecol 2007;197:253.e1 3. (Level II-3)
Risk faktörleri Transvajinal ultrasonografi ile ölçülmüş kısa servikal uzunluk artmış preterm doğum riski ile birliktelik göstermektedir Kısa servikal uzunluk çok sıklıkla 25 mm altı olarak tanımlanır (genellikle 24. gebelik haftasından önce fakat bazı serilerde 28. haftaya kadar) Semin Perinatol 2009;33:317 24. (Level III) N Engl J Med 1996;334:567 72. (Level II-3) Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:18 31. (Level I) Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:579 87. (Meta-analysis)
Önerilen ilave risk faktörleri Obstetrik ve jinekolojik öykü durumu Demografik özellikler Şimdiki gebelikteki komplikasyonlar Davranışsal faktörler Bu faktörler gerçekten preterm doğuma neden olmakta mıdır??? Kanıtlar TUTARSIZ
Önerilen ilave diğer risk faktörleri Servikal cerrahi öyküsü (konizasyon ve LEEP) eşlik eden servikal hasar nedeniyle geleneksel olarak preterm doğum için bir risk faktörü olarak düşünülmüştür Bu ilişki ayrıca servikal displazinin progresyonuyla ilgili çevresel faktörler, davranışsal faktörler veya ikisi (mesela sigara içimi) ile de ilgili olabilir Obstet Gynecol 2008;112:945]. Obstet Gynecol 2007; 109:309 13. (Level II-3) JAMA 2004;291:2100 6. (Level II-3)
Önerilen ilave diğer risk faktörleri Uterin işlemler (mesela D&C) Bazı çalışmalar (tüm çalışmalarda olmamakla birlikte) artmış preterm doğum riski ile birliktelik göstermektedir Mekanizma net değil İntrauterin mikrobiyal kolonizasyon, endometrium hasarı veya ikisi sebep olarak belirtilmektedir BJOG 2009;116:1425 42. (Meta-analysis)
Şimdiki gebelikteki diğer risk faktörleri Vajinal kanama Üriner sistem enfeksiyonları Genital sistem enfeksiyonları ve periodontal hastalık Bu potansiyel risk faktörlerinin tedavisi azalmış preterm doğum riski ile sonuçlanmamıştır
Şimdiki gebelikteki diğer risk faktörleri Erken çalışmalar tedavi edilmemiş erken gebelik asemptomatik bakteriürisi ile artmış pretem doğum hızı birlikteliğini göstermektedir Ancak Cochrane review bu bulguları konfirme etmemiştir Üriner sistem enfeksiyonu tedavisi ve preterm doğumun önlenmesi belki de subklinik enfeksiyonun pyelonefrite ilerlemesini önlemekle ilişkilidir Am J Public Health 1994;84:405 10. (Level II-3) Obstet Gynecol 1989;73:576 82. (Meta-analysis Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD002256. DOI: 10.1002/14651858.CD002256.pub2. (Meta-analysis) (Meta-analysis)
Davranışsal risk faktörleri Maternal gebelik öncesi düşük ağırlık Sigara içimi Madde kullanımı Kısa gebelikler arası süre Düşük maternal BMI (19.8 kg/m2) Epidemiyolojik derleme; iki gebelik arası 18-23 ay olanlarda kötü gebelik sonuçları en düşük olduğu belirtilmiş Obstet Gynecol 1997;89:206 12. (Level II-3) (Meta-analysis) Am J Perinatol 2010; 27:293 8. (Level II-3) Obstet Gynecol 2009;114:318 25. (Level II-3) Int J Gynaecol Obstet 2005;89(suppl 1):S25 33. (Level III)
Tarama modaliteleri Transvajinal servikal ultrasonografi güvenilir ve tekrarlanabilir bir metottur Servikal funneling, kısa servikal uzunlukla birliktelik gösteren preterm doğum riskine belirgin katkı yapmaz Obstet Gynecol 1990;76:172 5. (Level II-2) Obstet Gynecol 2007;110:311 7. (Level II-3)
Tarama modaliteleri Fetal fibronektin taraması Bakteriyel vajinozis testi Home uterin aktivite monitorizasyonu Bu metotlar tarama stratejileri olarak önerilmemektedir
ACOG Klinik Değerlendirme ve Öneriler Spontan preterm doğum öyküsü olan kadınlar sonraki gebeliğinde nasıl değerlendirilmelidir? Değerlendirme -detaylı medikal öykü alınması -önceki gebeliklerin durumları kapsamlı olarak gözden geçirilmeli -risk faktörleri gözden geçirilmeli
ACOG Klinik Değerlendirme ve Öneriler Spontan preterm doğum öyküsü olan kadınlar sonraki gebeliğinde nasıl değerlendirilmelidir? Değerlendirme -profilaktik girişimler (progesteron ilavesi, servikal veya ikisi) için aday olup olmadıkları belirlenmeli serklaj -Rekürren preterm doğum için en önemli öyküye dayalı risk faktörü önceki spontan preterm doğum (ikinci trimester ortasında ya da geç ikinci trimester doğumları içeren)
Preterm doğum öyküsü olmayan hastalarda preterm doğum riski için tarama yapılmalı mı? ACOG önerisi Mutlaka evrensel servikal uzunluk taraması yapılmak zorunda değil Ancak tarama stratejisi düşünülmeli Literatürde randomize kontrollü çalışmalarda düşük riskli grupta servikal uzunluğu <20 mm olanlarda vajinal progesteronun preterm doğum önlemekte etkili olduğu belirtilmekte
Am J Obstet Gynecol 2012 Jul;207(1):51.e1-5. Epub 2012 Apr 28. The prediction of recurrent preterm birth in patients on 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate using serial fetal fibronectin and cervical length. Romero J, Rebarber A, Saltzman DH, Schwartz R, Peress D, Fox NS. Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Science, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA.
Am J Obstet Gynecol 2012 Jul;207(1):51.e1-5. Epub 2012 Apr 28. Retrospektif kohort çalışma Spontan preterm doğum öyküsü olan ve haftalık 17 alfa hidroksiprogesteron caproat tedavisi verilen hastalar Serial servikal uzunluk ve fetal fibronektin taraması Kısa servikal uzunlukluk ( 25 mm) -doğumda erken gestasyonel yaş -rekürren preterm doğum(37, 35, 34 ve 32 hafta öncesi) Pozitif fetal fibronektin ile rekürren preterm doğum arasında istatistiksel birliktelik saptanmamıştır
Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği VIII. Ulusal Kongresi 11-14 Ekim 2012 Harbiye Askeri Müze PRETERM EYLEM ÖNGÖRÜSÜ Doç. Dr. Derya EROĞLU Acıbadem Universitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Acıbadem Fulya Hastanesi