GÖMÜLÜ 3.MOLAR DİŞLERİN CERRAHİ ÇEKİMİ SONRASI İZLENEN HASTALARDA YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı GÖMÜLÜ 3.MOLAR DİŞLERİN CERRAHİ ÇEKİMİ SONRASI İZLENEN HASTALARDA YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Halil KURAL Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Ümit TUNCAY İZMİR - 2007

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ.1 2. GENEL BİLGİLER...2 2.1.Gömülü Kalma Sebepleri 2 2.1.1.Gömülü Kalma Patogenezi 2 2.1.1.1.Ortodontik Teori...2 2.1.1.2.Filojenik Teori...2 2.1.1.3.Mendelian Teorisi..2 2.1.2.Patolojik Yönden Dişlerin Gömülü Kalma Nedenleri....3 2.1.2.1.Lokal Faktörler..3 2.1.2.2.Sistemik Faktörler.3 2.1.2.2.1.Prenatal Faktörler.3 2.1.2.2.2.Postnatal Faktörler...4 2.1.2.3.Bozuk Gelişimler..4 2.2.Gömülü 3.Molar Dişlerin Sınıflandırılması.5 2.2.1.Alt Gömülü 3.Molar Dişlerin Sınıflandırılması..5 2.2.2.Üst Gömülü 3.Molar Dişlerin Sınıflandırılması.6 2.3.Gömülü Dişlerin Meydana Getirdikleri Komplikasyonlar..7 2.3.1.Perikoronitis 7 2.3.2.Kök Rezorpsiyonu..8 2.3.3.Diş Çürüklerinin Meydana Gelmesi...9 2.3.4.Periodontal Hastalığın Meydana Gelmesi..9 2.3.5.Odontojenik Kist Ve Tümörlerin Meydana Gelmesi 10 2.3.6.Çene Kırığı Olması...11 2.3.7.Protez Kullanan Hastalarda Görülen Komplikasyonlar 12 2.3.8.Orijini Belli Olmayan Ağrıların Meydana Gelmesi..12 2.3.9.Ortodontik Tedaviyi Engellemesi.13 3. GÖMÜLÜ 3.MOLAR DİŞİLERİN CERRAHİ OLARAK ÇIKARTILMALARI SIRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN ANATOMİK YAPILAR VE OPERASYON BASAMAKLARI 14 3.1. Alt Gömülü 3.Molar Dişlerin Cerrahi Olarak Çıkartılmaları Sırasında Dikkat Edilmesi Gereken Anatomik Yapılar.14 3.1.1.Dişin İçersinde Bulunduğu Kemik Yapı...14 3.1.2.Mandibuler Kanal.15

3.1.3.M.Buccinatorius 15 3.1.4.M.Mylohyoideus...16 3.1.5.M.Temporalis 16 3.1.6.M.Massetericus.16 3.1.7.M.Pterygoideus Medialis..16 3.1.8.Bölgede Bulunan Sinirler..17 3.1.9.Bölgede Bulunan Damarlar...17 3.2.Alt Gömülü 3.Molar Dişin Cerrahi Çekimi Sırasında İzlenecek Operasyon Basamakları...18 3.2.1.Operasyon Bölgesinin Palpasyonu 18 3.2.2.İnsizyon.18 3.2.3.Flep Elevasyonu....19 3.2.4.Kemik Kaldırılması... 20 3.2.5.Dişin Çıkarılması...21 3.2.6.Kavite Preparasyonu Ve Yara Temizlenmesi 22 3.2.7.Sütür Atma İşlemi..22 3.3. Üst Gömülü 3.Molar Dişin Cerrahi Çekimi Sırasında İzlenecek Operasyon Basamakları...23 3.3.1.Sinüs Maksillaris 23 3.3.2.M.Pterygoideus Lateralis...24 3.3.3.M.Buccinatorius...24 3.3.4.Bukkal Yağ Tabakası...24 3.3.5.Fossa Pterygopalatinus...25 3.3.6.Fossa İnfratemporalis.25 3.4.Üst Gömülü 3.Molar Dişin Cerrahi Çekimi Sırasında İzlenecek Operasyon Basamakları 25 3.4.1.İnsizyon..26 3.4.2.Flep Kaldırılması 26 3.4.3.Kemiğin Uzaklaştırılması...26 3.4.4.Dişin Çıkartılması... 27 3.4.5.Kavite Preparasyonu Ve Yara Temizlenmesi.27 3.4.6.Sütür Atma İşlemi...28

4. GÖMÜLÜ 3.MOLAR DİŞLERİN CERRAHİ ÇEKİMLERİNE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR..29 4.1.Alt Gömülü 3.Molar Dişlerin Cerrahi Çekimlerine Bağlı Komplikasyonlar...29 4.1.1.Cerrahi Çekim Sırasında Ortaya Çıkan Komplikasyonlar..29 4.1.1.1.İnsizyon Sırasında Ortaya Çıkan Komplikasyonlar...29 4.1.1.2.Kemik Kaldırılması Sırasında Ortaya Çıkan Komplikasyonlar.....29 4.1.1.3.Dişin Ayrılması Sırasında Ortaya Çıkan Komplikasyonlar... 30 4.1.1.4.Dişin Veya Köklerin Elevasyonu Sırasında Ortaya Çıkan Komplikasyonlar.31 4.1.2. Cerrahi Çekim Sonrasında Ortaya Çıkan Komplikasyonlar..32 4.1.2.1.Ağrı 32 4.1.2.2.Kanama..32 4.1.2.3.Şişlik..33 4.1.2.4.Anestezi.....33 4.1.2.5.Trismus..34 4.1.2.6.Yutma Sırasında Ağrı Ve Boğaz Ağrısı.34 4.1.2.7.Ateş...35 4.1.2.8.T.M.E. de Ağrı...35 4.1.2.9.Enfeksiyon.35 4.2.Üst Gömülü 3.Molar Dişlerin Cerrahi Çekimlerine Bağlı Komplikasyonlar...37 4.2.1. Cerrahi Çekim Sırasında Ortaya Çıkan Komplikasyonlar.37 4.2.1.1.Tüber Bölgesinde Kırık..37 4.2.1.2.Kanama..38 4.2.1.3.Gömülü 3Molar Dişin Maksiller Sinüs İçine Kaçması..38 4.2.1.4.Bukkal Yağ Tabakasının Cerrahi Alana Girmesi..38 4.2.1.5.Gömülü 3.Molar Dişin Yumuşak Dokular İçine Kaçırılması 39 4.2.1.6.Komşu 2.Molar Dişe Zarar Verilmesi...39 4.2.2. Cerrahi Çekim Sonrasında Ortaya Çıkan Komplikasyonlar. 40 5. GEREÇLER VE YÖNTEM....41 5.1.Gereçler.41 5.2.Yöntem..41 6. BULGULAR...43 7. SONUÇ...61 8. KAYNAKLAR....64

1.GİRİŞ Prepituitar çizgi eski insanlarda protruze çenelere doğru öne ve aşağı gelişirken, diş sayısının azaldığı modern insanlarda neredeyse dikey pozisyona gelmiştir. Bu gelişme daha az çiğnemeyi gerektiren diyetle yumuşak ve zayıf gıdaların alınmasına bağlıdır, bu şekilde güçlü çiğneme kaslarının varlığı gereksiz hale gelmiştir. Bu ve diğer nedenlerden dolayı birçok insanda gömülü dişler mevcuttur. Gömülü dişler, sürme yaşı tamamlandığı halde normal oklüzyonda yerini alamamış, kemik ve yumuşak doku içersinde bütünüyle veya kısmen kalmış olan dişler olarak tanımlanmaktadırlar. Bu dişler birçok sorunu da beraberinde getirirler ve bir çoğu cerrahi operasyonlar ile çıkartılırken, az bir kısmına da fonksiyon kazandırılır.(1,2) Bu çalışmada amaç; gömülü 3. molar dişlerin cerrahi olarak çıkartılmasından önce, operasyon sırasında ve operasyon sonrasında izlenen hastaların yaşam kalitesinde yaratmış olduğu problemlerin derecesinin, nedenlerinin ve çözümlerinin araştırılmasıdır.

2.GENEL BİLGİLER 2.1.GÖMÜLÜ KALMA SEBEPLERİ 2.1.1.GÖMÜLÜ KALMA PATOGENEZİ 2.1.1.1.Ortodontik Teori: Çenelerin normal gelişmesi, büyümesi ve dişlerin erüpsiyon hareketi öne doğru olduğundan bu gelişmeyi engelleyen herhangi bir durum dişlerin gömülü kalmalarına neden olmaktadır.(2) 2.1.1.2.Filojenik Teori: Uygarlığın ilerlemesine bağlı olarak beslenme şekillerinin değişmesinde, çenelerin büyümesi ve gelişmesinde,dişlerin erüpsiyonunda yeterli baskı kuvveti oluşmamaktadır. Neticede alveoler kemikte yeterli gelişme ve büyüme olamamaktadır. Aynı şekilde dişlerin erüpsiyon hareketi içinde yeterli fonksiyonel kuvvetin olmayışı söz konusudur. 2.1.1.3.Mendelian Teorisi Heredite söz konusudur. Çocuk organlarının bir kısmını anneden, bir kısmını babadan alabilir. Eğer annede çene darlığı veya küçük bir çene yapısı mevcut ve babada hacim olarak büyük dişler mevcutsa; çocuk, anneden çene yapısını ve babadan diş yapısını alacak olursa yer darlığı sorunu ortaya çıkacaktır.(2) 2

2.1.2.PATOLOJİK YÖNDEN DİŞLERİN GÖMÜLÜ KALMA NEDENLERİ 2.1.2.1.Lokal Faktörler a) Yandaki dişin yapı ve dizi bozukluğu nedeni ile oluşturduğu baskı b) Uzun süreli kronik iltihaplanma c) Süt dişlerinin uzun süre düşmemesi d) Dişin çevresindeki doku yoğunluğu darlığı e) Çenelerin gelişimlerini tamamlamalarına bağlı olarak ortaya çıkan yer f) Dişlerin gelişim anomalisi veya germinin başka bir istikamette bulunması g) Dişin sürmesi sırasında anatomik veya patolojik bir engelle karşılaşması h) Enfeksiyon veya apseye bağlı olarak ortaya çıkan nekrozlar i) Çocuklarda ateşli hastalıklar sonucu kemikte meydana gelen değişiklikler j) Bir kuron veya kök malformasyonu neticesi 2.1.2.2.Sistemik Faktörler 2.1.2.2.1.Prenatal Faktörler a) Heredite b) Değişik ırktan birleşen kişilerin çocukları c) Hatalı beslenme d) Spesifik enfeksiyonlar 3

2.1.2.2.2.Postnatal Faktörler a) Raşitizm b) Anemi c) Herediter sifilis,tüberküloz d) Ateşli hastalıklar e) Gelişmemiş çenelerde yer darlığı f) Çene ve çevre doku hastalıkları g) Endokrinal hastalıklar h) Travma 2.1.2.3.Bozuk Gelişimler a) Cleidocranial Dysostosis b) Oxycephali c) Progeria d) Achondroplasia e) Damak yarığı 4

2.2.GÖMÜLÜ 3.MOLAR DİŞLERİN SINIFLANDIRILMASI 2.2.1.ALT GÖMÜLÜ 3.MOLAR DİŞLERİN SINIFLANDIRILMASI Alt 3.molar dişler,alt çenede 2.molar dişin distal kenarı ile ramus mandibulanın arasındaki retromolar bölgede bulunur. Alt 3.molar dişlerin sınıflandırılmasında, alt 3.molar dişin uzun eksenine öndeki 2.moların uzun ekseninin yaptığı açı değerlendirilir. Buna göre; a) Vertikal pozisyon (Şekil1.A.) b) Mezioanguler pozisyon (Şekil1.B.) c) Distoanguler pozisyon (Şekil1.D.) d) Horizontal anguler pozisyon (Şekil1.C.) e) Bukkolingo anguler pozisyon değerlendirmesi ile gömülü diş tanımlanır.(1) Diğer bir önemli sınıflama şekli ise gömülü bulunan 3.molar dişin öndeki 2.molar diş ile ilişkisi şeklindedir. Bu da kron-kron ilişkisi, kron-kole ilişkisi ve kron-kök ilişkisi olarak üç grupta toplanır. Gömülü dişler yukarıdaki tasniflere uymayarak daha uzak bölgelerde bulunabilirler. Bunlar da ektopik grupta toplanırlar. 5

ŞEKİL 1. Alt gömülü 3.molar dişlerin sınıflandırılması: A.Vertikal pozisyon, B:Mezioanguler pozisyon, C:Horizontal pozisyon, D:Distoanguler pozisyon 2.2.2.ÜST GÖMÜLÜ 3.MOLAR DİŞLERİN SINIFLANDIRILMASI Alt gömülü 3.molar dişlerde olduğu gibi üst gömülü 3.molar dişlerin sınıflandırılmasında da komşuluğunda bulunan 2.molar diş ile yaptığı açı değerlendirilir. Buna göre; a) Vertikal pozisyon (Şekil 2.C.) b) Mezioanguler pozisyon (Şekil 2.B.) 6

c) Distoanguler pozisyon d) Horizontal pozisyon (Şekil 2.A.) e) Bukkopale anguler pozisyonlar ve ektopik yerleşim vardır. A. B. C. ŞEKİL 2. Üst gömülü 3.molar dişlerin sınıflandırılması: A.Horizontal pozisyon, B.Mezioanguler pozisyon, C.Vertikal pozisyon Üst gömülü 3.molar dişlerin tanımını yaparken maksiler sinüs ile ilişkisini göz önünde bulundurmak gerekir. Bu durumda dişi; a) Sinüs ile ilişkide olmayanlar b) Sinüs ile ilişkide olanlar c) Sinüs içerisinde olanlar diye de tanımlamak gerekir. 2.3.GÖMÜLÜ DİŞLERİN MEYDANA GETİRDİKLERİ KOMPLİKASYONLAR 2.3.1.PERİKORONİTİS: Perikoronitis, özellikle gömülü 3.molar dişlerin neden olduğu bir enfeksiyon şekli olup, yarı sürmüş dişlerde kuronu çevreleyen yumuşak dokuların enfeksiyonu olarak tanımlanabilir. Meydana gelen iltihaplanma akut, subakut veya kronik olabilir ve bazı vakalarda ülseratif gingivitis görülebilir.(3) 7

Teorik olarak perikoronitis ağızdaki tüm dişlerde görülebildiği halde vakaların çoğunda en fazla mandibuler 3.molar dişlerde belirgindir. Parsiyel olarak indifa etmiş dişin üzerindeki dişeti ve diş kuronu arasında bir follikül meydana gelir. Bu follikül ağız boşluğu ile ilişki halindedir ve klinik muayene sırasında yumuşak dokuda bu açıklık gözlenebilir. İltihap muhtemelen follikülde başlar ve üstteki yumuşak dokuları tutar. (Şekil 3.) Bir kere sinyal veren perikoronitise neden olan gömülü veya yarı gömülü bir diş, cerrahi olarak çıkartılmadığı sürece belli aralıklarla şikayet kaynağı olabilir. Çoğu kez böyle bir diş çekildikten sonra alveolitis şikayeti ile karşılaşılır. Bu nedenle dişi antibiyotik baskısı altında çıkartmak daha emin bir yoldur.(4) ŞEKİL 3. Perikoronitis görülen bir vaka 2.3.2.KÖK REZORPSİYONU Bazen bir gömük diş, komşusu olduğu dişin kökünde rezorpsiyona neden olabilmektedir (Şekil 4.). Kök rezorpsiyonunu yapan olay iyi tarif edilemediği halde, daimi dişlerin oluşumunda karşılaşıldığı gibi süt dişlerinde görülen rezorpsiyona benzer şekilde meydana gelir. Gömülü dişin çıkarılması sonucu 8

semental onarım ile komşu diş kurtarılmış olur. Bu dişleri korumak için endodontik tedaviye gerek duyulabilir.(5) ŞEKİL 4.Gömülü 3.molar dişin komşu dişte oluşturduğu kök rezorpsiyonu 2.3.3.DİŞ ÇÜRÜKLERİNİN MEYDANA GELMESİ 3.molar dişler bölgesinde yeterli hijyen sağlanamadığı için, 3.molar ve 2.molar dişlerde çürük oluşması kaçınılmaz bir sondur. Sadece bu nedenle 2.molar dişin kaybına çok sık rastlanılmaktadır. 3.molar dişte oluşan çürükler, geç fark edilmesi ve tedavi güçlüğü nedeniyle, hasta ve hekim için ciddi problem olmaktadır. Ağız boşluğu ile ilişkide olmayan gömülü dişte de çürük oluşabilmektedir. Çürük yapan bakterilerin dişe ulaşmasına izin veren mikro ilişkinin var olması, bu sonucu mümkün kılmaktadır. Keza bu mikroorganizmalar, generalize radyolojik dekalsifikasyona sebep olurlar. Röntgende görülebilen bu dejenerasyon, internal rezorpsiyonu andırır. 2.3.4.PERİODONTAL HASTALIĞIN MEYDANA GELMESİ Gömülü dişlerin meydana getirdiği bir başka komplikasyon periodontal sorunlara sebep olmasıdır. Alt gömülü yirmi yaş dişi 2.molar dişin distalindeki kemik desteğini zayıflatır ve zaten rahat temizlenemeyen bu bölgede periodontal 9

sorunlar olabilir. Düşük dereceli bir gingivitiste bile bakteriler 2.molar dişin kök ucuna doğru ilerler ve ciddi bir periodontitis ortaya çıkarabilirler. Gömülü 3.molar dişi olan hastalarda 2.molar dişin distalinde derin periodontal cep saptanır, halbuki hastanın ağız hijyeni iyidir ve ağzın diğer bölgelerinde böyle bir problem yoktur. Maksiler 2.molar dişlerin distalindeki böyle ceplerin tedavisi mandibuler dişlerinkine göre daha zordur. Bu şekildeki gömülü dişlerin erken dönemde çekimi periodontal problemlerin ortaya çıkmasını engeller.(6) 2.3.5.ODONTOJENİK KİST VE TÜMÖRLERİN MEYDANA GELMESİ Gömülü diş alveoler kemiğin içerisinde kaldığında folliküler kese de onunla birlikte kalmaktadır. Bu kese kistik dejenerasyona uğrayarak dentigeröz kist veya keratokiste dönüşebilir (Şekil 5.). Eğer hasta takip edilirse sorun olmaz. Fakat kontrolsüz vakalarda hasta başvurduğunda kistin boyutları çok fazla büyümüş olabilir. Eğer dişin kuronu etrafındaki radyolüsent alan 3 mm yi geçerse dentigeröz kist teşhisi yanlış olmaz. 3.molar dişlerden kaynaklanan odontojenik kistler, ameloblastoma, odontojenik miksoma, ameloblastik fibroma ve karsinomlar çok ciddi problemler yaratırlar. Tedavileri uzun ve yoğun bir süreç gerektirir, defektler oluşabilir. Gömülü 3.molar dişlerin uygun yaşta çıkarılmaları, yukarıda sayılan problemlerin oluşmasını önleyecektir.(2) 10

ŞEKİL 5.Gömülü 3.molar diş nedeniyle oluşmuş foliküler kist 2.3.6.ÇENE KIRIĞI OLMASI Gömülü dişler çenede işgal ettikleri yer nedeniyle zayıf bir hat oluştururlar ve bu hat boyunca bir kırık meydana getirebilirler (Şekil 6.). Böyle bir durumda çene fiksasyonu yapılmadan önce şayet gömülü diş bir atel vazifesi yapmıyorsa gömülü dişin çıkartılmasında yarar vardır.(7) ŞEKİL 6.Gömülü 3.molar diş nedeniyle oluşmuş çene kırığı 11

2.3.7.PROTEZ KULLANAN HASTALARDA GÖRÜLEN KOMPLİKASYONLAR Dişsiz bir ağızda protez uygulamasına geçmeden önce eğer gömülü diş veya dişler varsa, bunların cerrahi olarak çıkartılmaları gerekir. Alveoler kretteki rezorpsiyona ve protezin baskısına bağlı olarak zaman içinde bu gömülü dişlerde pasif erüpsiyon ortaya çıkabilir. Mukozada ülserasyonlar ve odontojenik enfeksiyonlar ortaya çıkabilir. 2.3.8.ORİJİNİ BELLİ OLMAYAN AĞRILARIN MEYDANA GELMESİ Yansıyan ağrıların çokluğu nedeniyle, baş-boyun bölgesi ağrıları karmaşıklık arz eder. T.M.E., kulak ve boyun bölgesi, karşı dental arktaki ağrı ve özellikle baş ağrısı, aynı taraftaki gömülü 3.moların çıkartılmasıyla iyileşebilir. Çoğu kez hasta hekime retromolar bölgede belli bir sebep olmaksızın ağrıdan şikayetle gelirler. Eğer hastada T.M.E. disfonksiyonuna bağlı bir neden yoksa çoğu zaman oradaki gömülü dişin çıkartılması ağrı şikayetinin kaybolmasını sağlar. Baş-boyun bölgesindeki ağrı sebebi olabilecek faktörlerin çokluğu sebebiyle, gömülü 3.molar dişleri çekmenin ağrıyı yok edeceğini hiç kimse garanti edemez. Ancak gömülü bir dişin çekimi, bölgenin etiyolojisi karmaşık ağrıların tedavisinde rasyonel ve ilk adımdır. Gömülü dişlerden kaynaklanan ağrının sebebi, doku ve sinirler üzerine yaptığı baskı ve oluşturduğu enfeksiyondur. Göz problemlerinin veya sinüzitin, dental enfeksiyonun eliminasyonundan sonra iyileştiği klinik deneyimlerle saptanmıştır. 12

2.3.9.ORTODONTİK TEDAVİYİ ENGELLEMESİ Birinci ve ikinci molar dişlere ortodontik tedavi uygulanacağı zaman eğer gömülü 3.molar dişler varsa bu diş tedaviyi engelleyebilir ve böyle bir durumda ortodontik tedavi başlamadan önce gömülü dişin çıkartılması gerekir.(6) 13

3.GÖMÜLÜ 3.MOLAR DİŞLERİN CERRAHİ OLARAK ÇIKARILMALARI SIRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN ANATOMİK YAPILAR VE OPERASYON BASAMAKLARI 3.1.ALT GÖMÜLÜ 3.MOLAR DİŞLERİN CERRAHİ OLARAK ÇIKARILMASI SIRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN ANATOMİK YAPILAR Çekimle ilgili en kritik yapılar, dişi çevreleyen bukkal, lingual ve distal kemik yapıları ve 2.molar dişin distal yüzeyinde bulunan periodonsiyumdur. Bununla beraber, mandibuler kanalın nörovasküler içeriği ve lingual sinir de göz önünde bulundurulmalıdır.(8) 3.1.1.ALT GÖMÜK 3.MOLAR DİŞİN İÇERSİNDE BULUNDUĞU KEMİK YAPI Alt 3.molar diş ramustan çıkan medial ve anterior kemikler içinde yerleşmiştir. Bu durum alt 3.moların gömülü olduğu durumlarda bukkalde bulunan kemiğin, lingualden daha kalın olduğunu göstermektedir. Bazı durumlarda, lingualdeki kemik 1 mm den bile az olabilen bir kortikal kemikten oluşmuştur. Bundan dolayı çekim sırasında bu ince lingual kemiğin submandibuler bölgeye girmesi kaçınılmaz olabilir. 3.molar ile 2.molar dişler arasında bulunan interdental kemik septumu minimal düzeyde veya hiç bulunmuyor olabilir. Böyle durumlarda 2.molar dişin periodonsiyumunu korumak için elevatör kullanımına çok dikkat etmek gerekir.(8) 14

3.1.2.MANDİBULER KANAL Birçok vakada kanal 3.molar dişin hafif bukkalinde ve apikalinde yer almaktadır. Ancak varyasyonlar mevcuttur (Şekil 7.) ve çok nadirde olsa nörovasküler paket iki veya daha çok dala ayrılmış olabilir. 3.molar dişin mandibuler kanal ve içeriği ile direkt temasta olduğu durumlarda, lamina dura kısmi ya da tamamiyle yok olmuş olabilir. Bundan dolayı lamina duranın değerlendirilmesi tedavi planlamasının önemli bir kısmını oluşturmaktadır.(9) ŞEKİL 7. Farklı biçimlerde görülebilen, gömülü 3.molar diş ile mandibuler kanalın ilişkisi 3.1.3.M. BUCCİNATORİUS Tam olarak gelişmiş olan ya da germ halinde bulunan derin gömülü 3.malor dişi çıkarmak için bu kas bağlanma yerinden kesilebilir. Eğer bir flep burayı kapsarsa, belirli miktarda ağrı, şişme ve trismus meydana gelebilir. Ayrıca bir çalışmada böyle bir durumun alveolitis oluşma şansını yükselttiğini göstermiştir.(9) 15

3.1.4.M. MYLOHYOİDEUS Cerrahi operasyon sırasında lingual bir yaklaşım söz konusu ise bu kas zedelenebilir ve şiddetli şişmeler meydana gelebilir. Ayrıca postoperatif enfeksiyon sublingual veya submandibuler bölgeye yayılabilir. 3.1.5.M. TEMPORALİS Mandibuler kemiğin iyi gelişemediği durumlarda 3.molar dişlere bukkal bir yaklaşım genelde tendonun en alt kısmı ile engellenmektedir. Bu da molar dişi saran bukkal ve distal kemiğin kaldırılabilmesi için tendonun bir kısmının kesilmesi gerekebildiğini gösterir. 3.1.6.M. MASSETERİCUS 3.molar çekimi sırasında bu kas ile ilgili nadiren problemler ortaya çıkar. Bölgedeki ödem bu kasın sekonder tutulumundan dolayı şişme ve trismusa yol açabilir. Ayrıca postoperatif enfeksiyon submasseter bölgeye yayılabilir. 3.1.7.M. PTERYGOİDEUS MEDİALİS Postoperatif ödem özellikle lateral teknik ile bu kasın sekonder tutulumundan dolayı trismusla sonuçlanabilir. 16

ŞEKİL 8. Gömülü alt 3.molar dişin önemli anatomik komşulukları 3.1.8.BÖLGEDE BULUNAN SİNİRLER Bu bölgede bulunan başlıca sinirler, n.alveolaris inferior, n.lingulis, n.mylohyoideus, n.buccalis ve bu sinirlerin dallarıdır. Bazen bu sinirler ve dalları gömülü 3.molar dişin çekimi sırasında çok karmaşık bir hal alabilmektedirler. Bu yüzden operasyonu gerçekleştiren hekim bu bölgede bulunan sinirlerin anatomisini çok iyi bilmek zorundadır. Bir sinirin zedelenmesi sonucu geçici his kaybı ya da daha ciddi komplikasyonlar oluşabilmektedir.(8) 3.1.9.BÖLGEDE BULUNAN DAMARLAR Alt 3.molar bölgesindeki damarlanma a.carotis eksterna nın dalı olan a.maksillaris in dalları ile oluşmaktadır. Flep açma sırasında, aletlerin mandibuler kanala penetrasyonu, 3.molar dişin köklerinin kuvvetli intrüzyonu ve ağız tabanına aletlerin kazaren penetrasyonu ile 17

bu bölgedeki damarlar zedelenebilir, hatta kopabilirler. Böyle durumlarda çok fazla kanama görülecektir. Bu yüzden bölgedeki damarların anatomisi iyi bilinmeli ve dikkatli bir şekilde operasyon gerçekleştirilmelidir. 3.2.ALT GÖMÜLÜ 3.MOLAR DİŞİN CERRAHİ ÇEKİMİ SIRASINDA İZLENECEK OPERASYON BASAMAKLARI 3.2.1.OPERASYON BÖLGESİNİN PALPASYONU Gömülü 3.molar çekiminden önce karakteristik anatomik yapıları bulmak açısından bölgenin palpasyonu önemlidir. 3.molar bölgesi palpe edilir ve eksternal oblik kret belirlenir. Daha sonra lingual kısım palpe edilmelidir. Son olarak pterygomandibuler boşluğun girişi belirlenmelidir (Şekil 9.). ŞEKİL 9.Operasyondan önce palpe edilecek bölge 3.2.2.İNSİZYON L şeklinde insizyon yapılır. İnsizyon ramus üst bölgesinden başlar, 3.molar dişin merkezini takip ederek 2.moların distobukkal yüzeyine devam eder. Buradan 18

insizyon 2.moların mezialine, forniks vestibüliye kadar uzatılır. Gömülü 3.moların pozisyonuna bağlı olarak bundan farklı insizyon şekilleri de mevcuttur. İnsizyon sırasında dikkat edilmesi gereken önemli noktalar vardır(şekil 10.). Bunlar ; a) Kaldırılacak olan flep, operasyondan sonra en iyi beslenmesini temin edebilecek şekilde olmalıdır, b) Hekim operasyon sahasını en iyi şekilde görmelidir, c) Dokuya en az zarar verecek şekilde yapılmalı ve mümkün olduğu kadar o bölgedeki damar ve sinirlerin kesilmemesine özen gösterilmelidir, d) Operasyon sahası flep kapatıldıktan sonra en çabuk şekilde iyileşme sağlamalı ve anatomik olarak şekil bozukluğu meydana getirmemelidir, e) İyileşmeden sonra az skar dokusu görülmelidir.(2) ŞEKİL 10.Operasyon sırasında uygulanan çeşitli insizyon şekilleri 3.2.3.FLEP ELEVASYONU Bu durum cerrahi bölgenin ortaya çıkarılmasının kritik bir kısmıdır. Yetersiz bir flep kaldırma tekniği marginlerin yırtılmasıyla sonuçlanabilir ve daha geç yara iyileşmesi sorunlarına yol açabilir.(10) 19

İnsizyonun başladığı köşeden başlamak üzere dişeti ve altındaki periost, elevatör ile dikkatli bir şekilde ekarte edilerek gömülü dişin bulunduğu bölgedeki kemik yüzeyi açığa çıkartılır (Şekil 11.). Kanama kontrolü yapılarak diğer safhaya geçilir. ŞEKİL 11.Flep elevasyonu 3.2.4.KEMİK KALDIRILMASI Alt gömülü 3.molar ile ağzın diğer bölgesindeki dişlerin çekimindeki en büyük fark, bukkal taraftaki kemiğin kalın, lingual taraftaki kemiğin ise çok ince oluşu ve her iki taraftaki kemik korteksinde esneme olmamasıdır. Diş ancak kemik kaldırmakla çıkarılır. Bu nedenle kemiğe gereğinden fazla yük bindirmemek, fazla kuvvet uygulamamak gerekir. Komşu yapılar zarar görebilir hatta mandibula bile kırılabilir. Birçok vakada gömülü dişin mine-sement bağlantısının apikal seviyesine kadar perikoronal kemik kaldırılması gereklidir. Atravmatik kemik kaldırılması için 20

frezin yeterli bir soğutmayla beraber frezin uygun dizaynda olması da gereklidir. Günümüzdeki frez tasarım teknolojileri ile hedeflere ulaşmak daha kolaydır.(9) ŞEKİL 12.Kemik kaldırılması 3.2.5.DİŞİN ÇIKARILMASI Primer hedef dişin tüm parçalarının atravmatik bir şekilde uzaklaştırılmasıdır. Çekimin yönü dişin ve soketin anatomik özelliklerine göre olmalıdır. Atravmatik diş çekimi için gömülü 3.molarların çoğu zaman bölünmeleri gereklidir. Frez ile bölme işlemi yapılmadan önce, diş elevatör ile lükse edilmelidir. Lüksasyon hareketi daha sonra bölünmüş parçaların çıkartılmasını kolaylaştırır (ŞEKİL 13.). Bölme işleminin diğer bir avantajı ise mandibuler kanal, 2.moların distal yüzeyi veya kemiğin lingual yüzeyindeki medial yapılar gibi önemli anatomik yapılara zarar verilmeden dişin parçalarının çıkartılmasıdır.(8) 21

ŞEKİL.13.Dişin parçalara ayrılarak çıkartılması 3.2.6.KAVİTE PREPARASYONU VE YARA TEMİZLENMESİ Gömülü diş çıkartıldıktan sonra mevcut yara boşluğunda kavite preparasyonu yapılır. Yara kenarları, retansiyon teşkil eden sivri kenarlar kunt hale getirilir. Frezler veya kemik eğesi düzeltme işlemlerinde kullanılırlar. Daha sonra kavite serum fizyolojik ile yıkanarak içindeki sert ve yumuşak doku parçaları temizlenir. Böyle bir uygulamanın yara iyileşmesi sürecini olumlu yönde etkilediği ve kısalttığı bildirilmiştir.(10) 3.2.7.SÜTÜR ATMA İŞLEMİ Sütürün olağan fonksiyonu yeniden konumlandırılan flepin pozisyonunu korumak ve belirli durumlarda hemostaza yardımcı olmaktır. En az sayıda sütür kullanımı yara iyileşmesi üzerinde sütürlerin olumsuz etkilerini en aza indirmek için gereklidir. Sütür atmada ana kaide normal anatomik yapının tekrar sağlanması olduğundan kaldırılan flepten sabit dokuya olmak üzere önce köşe noktalar 22

sabitleştirilir ve oklüzal kenar üzerinde dikişler atılır. Sonra gerekli ise vestibül kenara bir dikiş daha atılır ve kanama kontrolü yapılır.(8) 3.3.ÜST GÖMÜLÜ 3.MOLAR DİŞLERİN CERRAHİ OLARAK ÇIKARTILMASI SIRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN ANATOMİK YAPILAR Üst 3.molar dişler tuberositelerde yer almaktadır. Bu diş spongiyöz ve ince bir kortikal kemik tabakası ile çevrelenmektedir.(8) Bukkal ve distal olarak genelde gömülü dişi saran kemik ince bir kortikal kemiktir ve palatinal bölgede kemik miktarı daha fazlaıdr. Bu durum gömülü 3. molar dişin bukkal yaklaşım ile çıkartılması gerektiğini gösterir. Tuberositelerin bukkal ve distal kenarları normal kalınlıkta bir mukoperiost ile çevrilmektedir. Ayrıca bu mukoperiostal yapıda a.v.n. alveolaris posterior bulunur. Tuberositelerin palatinal kısmı, alveoler çıkıntı ve maksillanın horizontal kısmı arasındaki eklemde yer alan, daha büyük arter, ven ve sinirleri içeren ince bir mukoperiostal yapı ile örtülmektedir.(8) 3.3.1.SİNÜS MAKSİLLARİS Maksiller sinüs tuberositelere doğru değişken uzamalar gösterebilir. Bazen 3.moların mezyal tarafına kadar genişleyebilir. Birçok vakada sinüs maksillaris ile 3.molar bir kemik septum ile ayrılmışlardır (Şekil 14.). Operasyon sırasında aradaki kemik septumun zedelenmesi ile 3.molar veya kökü kaza ile sinüse girebilirler. Böyle bir durum cerrahi operasyon gerektirebilir.(11) 23

Ayrıca, sinüs belirli bir oranda tuberositin zayıflamasına yol açabilir. Bu durum gömülü 3.moların lüksasyonu sırasında fraktür meydana gelmesine neden olabilir.(11) ŞEKİL 14.Gömülü üst 3.molar dişin anatomik komşulukları 3.3.2.M. PTERYGOİDEUS LATERALİS Daha büyük olan inferior kısmı tuberosit alanın hemen distalinden başlar. Cerrahi olarak inferior kısma verilen zarar ağız açıklığını sınırlayabilir. 3.3.3.M. BUCCİNATORİUS Operasyon sırasında bu kasın kaza ile yırtılması sonucu, kemik ya da diş fragmanlarının, oluşan ödem ve enfeksiyonların komşuluktaki bölgelere yer değiştirmeleri gözlenebilir. 3.3.4.BUKKAL YAĞ TABAKASI Bu yapı, buccinatör ve masseter kasların arasında bulunmaktadır. Cerrahi operasyon sırasında buccinator kasta kaza ile meydana gelen bir perforasyon sonucu yağ tabakası operasyon sahasına taşabilir. 24

3.3.5.FOSSA PTERYGOPALATİNALİS Anteriorda maksillanın distal kısmı, medialde palatinal kemiğin vertikal tarafı ve posteriorda pterygoid çıkıntı ile ayrılan, dar, huni şeklinde bir alandır. Lateralde pterygopalatinal fossa, infratemporal fossa ile birleşmektedir. Operasyon sırasında aşırı posterior kuvvetler 3.molar dişin veya kökünün pterygoid fossa içersine girmesine neden olabilir. 3.3.6.FOSSA İNFRATEMPORALİS Bu bölge, anteriorda maksillanın posterolateral yüzeyi ile sınırlanmaktadır. Fossanın medial sınırı lateral pterygoid kanattır. Yukarıda inferior orbital fissürde sonlanır. Fossanın lateral duvarı mandibulanın ramusudur. Operasyon sırasında 3.molar veya kökünün tuberositelerin ince olan distal duvarından bu alana girmesi görülebilen bir komplikasyondur.(12) 3.4.ÜST GÖMÜLÜ 3.MOLAR DİŞİN CERRAHİ ÇEKİMİ SIRASINDA İZLENECEK OPERASYON BASAMAKLARI Operasyon gerçekleştirilmeden önce, dişin konumu, kök sayısı ve komşuluklarının belirlenmesi için yeterli radyografik inceleme yapılmalıdır. Cerrahi planlamanın bir kısmı da 3.molar bölgesi topografisinin klinik analizidir. Analizler, hastadan üst çenesini tam açmadan sadece 3 cm açmasını ve çenesini operasyon bölgesine doğru kaydırmasını isteyerek kolaylaştırılabilir. Bu şekilde ramus ile tuberositeler arasında daha fazla açıklık elde edilir.(8) 25

3.4.1.İNSİZYON Üst gömülü 3.molar dişlerin operasyonlarında direkt görüş ve bölgeye ulaşım oldukça güçtür. Bundan dolayıdır ki insizyon çoğunlukla daha önden (1.molar ile 2.molar dişler arasından) yapılmaktadır. Bazı durumlarda ise vestibül ve kret üzerinde yapılan L şeklindeki insizyon yeterli olmamakta, buna ilave olarak palatinal taraftan 1.molar ve 2.molar dişlerin serbest dişetini de içine alacak şekilde bir T insizyonu yapılması çok daha yararlı olmaktadır (Şekil 15.). ŞEKİL 15.İnsizyon şekilleri 3.4.2.FLEP KALDIRILMASI Flep kaldırılması mezyalden başlanmalı ve kemiğe yakın temasla beraber tuberositelerin distal yüzeyine doğru ilerlenmelidir. Follikül açığa çıktığında, flepin yırtılmaması için bistüri ile keskin disseksiyon uygulanmalıdır.(10) 3.4.3.KEMİĞİN UZAKLAŞTIRILMASI Uzaklaştırılması gereken kemik uzunluğu, genelde distobukkal pozisyonda bulunan gömülü dişin durumuna bağlıdır. 26

Maksillada 3.molar diş bölgesini kaplayan kemik genelde kortikal tabakalardan oluşmaktadır ve bu kemik tabakası periostal elevatör, tek tarafı eğimli olan çisel veya frezlerle kolaylıkla kaldırılabilmektedir. Cerrahi alana ulaşmanın zorluklarından dolayı, bahsedilen aletlerin ilk ikisi daha uygundur. Eğer frez kullanıyorsak, frezin kaldırılan flepe zarar vermemesi için çok dikkat etmeliyiz. Aksi taktirde bazı komplikasyonlar meydana gelebilir. Mezyal, vertikal veya distal açılarda yerleşmiş olan gömülü 3.molar dişlerde kaldırılması gereken kemik miktarı dişin mezyal ve bukkal kısımlarını örten kemik kadar olmalıdır, 2.moların distalindeki kemik korunmalıdır(8). 3.4.4.DİŞİN ÇIKARILMASI Bu uygulama genelde, 2.molar ve 3.molar arasına mezyobukkal olarak yerleştirilen elevatörle (düz veya açılı) gerçekleştirilir. Uygulanan kuvvetin gömülü dişi distal veya lateral yönde hareket ettirmesi önemlidir. Dişin pterygoid fossaya girmesini önlemek için retraktörün dişin arkasına yerleştirilmesi gerekir. Elevatörler ile çıkartılmaya direnç gösteren diverjan köklerin var olduğu vakalarda, handpies kullanarak dişi kesme tekniğini uygulamak gerekebilir. Bundan sonra ayrılan kökler elevatör ile çıkartılabilirler.(8) 3.4.5.KAVİTE PREPARASYONU VE YARA TEMİZLENMESİ Gömülü 3.molar diş çıkartıldıktan sonra keskin kemik kenarları düzeltilmelidir. Yara bölgesi diş kalıntıları ve kemik parçaları için gözden geçirilmelidir. Kavite içindeki sert veya yumuşak dokuların uzaklaştırılması için bölge serum fizyolojik ile yıkanmalıdır. Ayrıca tükrük kontaminasyonu engellenmelidir. 27

3.4.6.SÜTÜR ATMA İŞLEMİ Sulkuler insizyon vakalarında, 2.moların distaline atılan bir sütür yeterli olmaktadır. İnsizyonun vestibül tarafta uzatıldığı durumlarda, ek bir mezyal sütürün atılması gereklidir. 28

4.GÖMÜLÜ 3.MOLAR DİŞLERİN CERRAHİ ÇEKİMLERİNE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR 4.1.ALT GÖMÜLÜ 3.MOLAR DİŞLERİN CERRAHİ ÇEKİMLERİNE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR Komlikasyonlar, cerrahi çekim sırasında ya da postoperatif olarak ortaya çıkabilirler. 4.1.1.CERRAHİ ÇEKİM SIRASINDA ORTAYA ÇIKAN KOMPLİKASYONLAR 4.1.1.1.İnsizyon Sırasında Ortaya Çıkan Komplikasyonlar İnsizyon ramusun ön yüzünü takip eden bir doğrultuda, dışarı ve yanak tarafına doğru yapılacağına, yukarıda proccessus coronoideus a doğru yapılırsa retromolar kanaldan gelen damar sinir paketi kesilebilir. Bu damarların kesilmesi sonucu oluşacak kanamalar oldukça tehlikeli, hatta kontrolleri oldukça zor kanamalardır.(2) Kemiğin açığa çıkarılmasında bukkal sulkusa doğru yapılan insizyon sırasında, bistürinin sulkustan biraz aşağıya kayması bu bölgede bulunan fasiyal arter ve fasiyal anterior vende yırtılmaya neden olababilir. Ayrıca, bistüri mandibulanın lingual tarafında kullanılırken çok yüzeyel seyreden lingual sinirin zarara uğrayabileceği dikkate alınmalıdır.(7) 4.1.1.2.Kemik Kaldırılması Sırasında Oluşan Komplikasyonlar Dikkatsizlik sonucu ya da frezin kontrol edilememesi durumlarında, kemik ve komşu anatomik oluşumlarda travmatik lezyonlar meydana gelebilir. Frezin 29

çalışılan bölgede kemikten kayması sonucu, bukkal veya lingual bölgedeki yumuşak dokularda harabiyetler meydana gelebilir. Lingual tarafta olan harabiyetler sadece mukozayı etkilemekle kalmayıp, direkt olarak lingual sinirde yaralanmalara sebep olabilir.(2) Ayrıca özellikle 3.molar dişin mezyal tarafında frezle çalışırken 2.molar dişin distal yüzeyinde herhangi bir harabiyet oluşturulmaması gerekmektedir. Bu şekilde yaralanmalar dikkatli frez kullanımı, komşu yumuşak dokuların iyi bir şekilde ekarte edilmesi ve lingual sinirin geniş ve künt bir elevatör ile kemikten ayrılmasıyla önlenebilir.(2) Yeterli olmayan irrigasyon ve buna bağlı frezin ısınması kesim sırasında kemik dokunun ısınmasına neden olur ki bu da kemiğin nekroze olmasına ve bu bölgenin sekestre olmasına neden olur. 4.1.1.3.Dişin Ayrılması Sırasında Oluşan Komplikasyonlar Çıkarılacak olan gömülü dişin kuronunun köklerden ayrılması ve köklerin birbirlerinden ayrılması planlanmış şekilde yapılamamış ise operasyonu uzatacak ve zorlaştıracaktır. Çekilecek dişin içersinde ayırım esnasında meydana getirilecek boşluklar kullanılacak elevatörün ucunun girebileceği kalınlıkta olmalıdır. Ayrıca freze aşırı miktarda kuvvet uygulanması frezin diş içersinde kırılmasına neden olabilir.yine frezle çalışırken özellikle soketin lingual tarafında harabiyete neden olmaktan kaçınılmalıdır. 30

4.1.1.4.Dişin Veya Köklerin Elevasyonu Sırasında Ortaya Çıkan Komplikasyonlar Elevasyon işlemi sırasında en çok karşılaşılan komplikasyon dişin kırılmasıdır. Ancak elevasyondan önce retansiyon yapacak kemik tabakasının kaldırılması bu komplikasyonu minimale indirir. Elevasyon sırasında dişin linguale ya da farengeal boşluğa kaçması mümkündür. Bundan korunmak için bir parmağın elevasyon esnasında muhakkak dil tarafında destek olarak bulundurulması gerekir. Bir başka komplikasyon da köklerin kemik ve periost arasına kaçmasıdır. Burada önemli olan lingual korteksin çok ince oluşu veya hiç olmayışıdır. Böyle bir durumda kaçan parça aranmalı ve tekrar sokete geri getirilmesi sağlanmalıdır. Dikkatsiz elevasyon 2.molar dişin distalinin harabiyete uğramasına neden olabilir. Şayet bu diş dayanak noktası olarak kullanılmışsa tamamen disloke olması ya da lükse olması söz konusu olabilir.(2) Aşırı kuvvetli elevasyon hareketi uygulanması çenenin kırılmasına neden olabilir. Yine aşırı derecede kemik kaldırılması da kırığa neden olabilir. Operasyon sırasında kırık meydana gelmişse en basit teknikle kırık tedavisi yapılmalıdır. Meziyoanguler dişler eleve edilirken dişin kuronu yukarı geriye giderken, kökü ileri ve aşağı doğru giderek mandibuler kanalı perfore edebilir. Bunun sonucu olarak damar, sinir zararları görülebilmektedir.(2) 31

4.1.2.CERRAHİ ÇEKİM SONRASINDA ORTAYA ÇIKAN KOMPLİKASYONLAR 4.1.2.1.Ağrı Hızlı ve yeterli yapılan cerrahi işlemi takiben fazla ağrı oluşmaz ve oluşan ağrı hafif analjeziklerle kolaylıkla kontrol altına alınabilir. Daha şiddetli ağrı bazı şeylerin yolunda gitmediğinin belirtisidir. Böyle bir durumda alveolitis ve hematom oluşumu olağan nedenlerdir, fakat komşu bir dişte, genellikle 2.molar dişte travma oluşmuş olabilir. 2.molar, gömülü dişin elevasyonu sırasında elevatörün yanlış kullanımına bağlı olarak lükse edilmiş olabilir veya dişe komşu kemiğin kemik keskisi ya da frez ile kaldırılması sırasında zarar verilmiş olabilir.(13) Operasyon gereksiz yere uzatıldıysa, hastanın kemik yapısı aşırı derecede yoğun ise veya sert ve yumuşak dokular dikkatsizce kaldırıldıysa ameliyat sonrası daha fazla ağrı oluşması beklenebilir. Bu faktörlerden hiçbiri mevcut olmadığında, hastanın ağrı eşiği de normal sınırlar içersinde ise ameliyat sonrası fazla ağrı oluşmaz.(13) 4.1.2.2.Kanama Ameliyat tamamlandığında kanama kontrol altına alınırsa bu komplikasyon oluşmaz. Bununla beraber anestezik solüsyonun etkisi geçerken ya da ameliyat sonrası hastanın kusması gibi zorlandığı faktörlerin varlığında nadiren de olsa kanama olabilir. Genellikle bu kanama hastanın ısırdığı ve basınç uygulayan bir tamponun kanayan kavite üzerine yerleştirilmesiyle kesilir.(14) Kanama inferior dental arter, bazen de fasiyal arter veya venden kaynaklanabilir.kanamanın kaynağı bulunmalı ve uygun klempleme veya tamponlama yapılmalıdır(15) 32

Ameliyat sonrası erken dönemde anestezinin etkisiyle hasta uyuşukken dil tabanında ve farengeal bölgede yumuşak dokularda oluşan aşırı kanama, havayolunun tıkanmasına neden olabilir. Ameliyat sonrası geç dönemde enfeksiyonun bir sonucu olarak sekonder kanama ortaya çıkabilir. Konvensiyonel yöntemlerle kolaylıkla kontrol altına alınabilir fakat enfeksiyon da ayrıca tedavi edilmelidir.(14) 4.1.2.3.Şişlik Ameliyat sonrası oluşan şişliklerin çoğu kanamaya, özellikle sütürlemenin gereksiz yere sıkı yapılmasına bağlıdır. Bununla beraber yaşlı, zayıf yüzlü bireylerde operasyon sonrası çok az şişlik oluşurken, yuvarlak ve tombul yüzlü kişilerde şişlik daha dikkat çekici boyutlardadır.(2) Ameliyat sonrasında şişlik kısa sürede inmelidir. Yüzdeki şişliğin kalması hematom oluşumu veya enfeksiyon varlığını gösterir. Bu durumlardan herhangi birisi mevcut olduğunda palpasyonda şişlik ağrılıdır. Halbuki normal ameliyat sonrası ödem ağrısızdır. Fluktuasyon alınması pü oluşunu gösterir ve drene edilmelidir. Apse hematomun sekonder enfeksiyonu sonucu gelişebilir fakat apse oluşumunun muhtemel bir sebebi de yara içinde serbest kalan bir alveoler kemik parçasının bulunmasıdır. Gecikmiş apse oluşumu, canlı olmayan kemiğin sekestrizasyonunun belirtisi olabilir.(13) 4.1.2.4.Anestezi Lingual veya mandibuler sinirin anestezi veya parestezisi, gömülü 3.moların çıkarılmasını takiben ortaya çıkabilen bir komplikasyondur. Bu genellikle neurapraksia (çevresel sinir liflerinin geçici olarak iş görmemesi) ya da neurotmesi (sinirin kopması) şekline görülür. Neurapraksia hızla iyileşen geçici bir bloktur ve 33

duyu fonksiyonu iki hafta içinde normale döner. Mandibuler sinirin kopması sonucu iyileşme yaklaşık 18 ay sürer ve duyarlılık etkilenmeyen tarafa göre her zaman biraz farklı olabilir. Lingual sinirin kopması durumunda, iyileşme daha uzun sürer ve çoğu vakada tam iyileşme sağlanamaz. İnferior dental sinirin kesilmesini takiben her zaman daha iyi bir prognoz beklenebilir. Bu sinir tarafından innerve edilen dudak bölgesi kendi tarafında bulunan mental sinirden kollateral innervasyon alır.(13) 4.1.2.5.Trismus Gömülü alt 3.molar cerrahisini takiben hafif trismus beklenir, fakat bu durum bir veya birkaç gün içinde geçmelidir. Ağız açıklığındaki daha belirgin bir kısıtlılık aşırı kemik kaldırılması sonucu ve temporalis tendonunun innervasyonundaki kopmaya bağlı olarak hematom oluşması sonucu meydana gelir. Uzun süreli bir trismusun nadir görülmesine karşın böyle bir durum varlığında, ısı, kısa dalga diatermi, masaj ve basit egzersizleri içeren aktif tedevi önerilebilir.(2) 4.1.2.6.Yutma Sırasında Ağrı Ve Boğaz Ağrısı Bu durum, basit farenks ödemine bağlı olabildiği gibi hematom oluşumu ile birlikte olduğunda daha şiddetli olabilir. Ayrıca mylohyoid veya superior konstriktör kasların yırtılması da yutma sırasında ağrı oluşturur. Yutma sırasında oluşan ağrıyı ortadan kaldırmak için ağızda yavaşça eriyen benzocaine veya bir aneljezik pastil verilebilir. 34

4.1.2.7.Ateş Ameliyat sonrası vücut ısısında hafif bir artış beklenebilir fakat bu yaklaşık 12-24 saat içinde normale dönmelidir. Ateş daha uzun sürerse yaranın lokal enfeksiyonundan şüphelenilmelidir ve eğer bu da söz konusu değilse ameliyat sonrası oluşan sistemik bir neden düşünülmeli, uygun teşhis ve tedavi önlemleri alınmalıdır. 4.1.2.8.T.M.E. de Ağrı Gömülü 3.molar dişin çıkarılması sırasında T.M.E. de, zorlamanın bir sonucu olarak hasta etkilenen eklemde ve masseterik bölgede ağrı hissedebilir. Genellikle bu durum tedavi edilmeden iyileşir. Ama hastada örtülü kapanış varsa ve bu nedenle disfonksiyon şiddetleniyorsa semptomlar uzun süre devam eder. Basit bir oklüzyon yükseltici plak uygulaması, hastanın eklem ağrısını kısa sürede ortadan kaldıracaktır. 4.1.2.9.Enfeksiyon Cerrahi işlem genel anestezi altında, ameliyathane ortamında yapıldığında ve özellikle profilaktik antibiyotik tedavisi uygulandığında ameliyat sonrası enfeksiyon çok nadir görülür. Yumuşak dokularda enfeksiyon söz konusu ise bu ameliyattan kısa bir süre sonra gelişir ki böylece başlangıçta oluşan ödem ortadan kalkmayacağı gibi daha da artar. Bu durumda göze çarpan özellikler hastanın ağrıdan yakınması, yükselen ateşle birlikte palpasyona hassas olan şişlik mevcudiyetidir. Tavsiye edilen tedavi antibiyotik kullanımı ve gerektiğinde cerrahi drenajdır. Zamanında yapılan antibiyotik tedavisi aynı zamanda enfeksiyonun komşu lojlara ve fasiyal alanlara yayılmasını engelleyecektir.(2,8) 35

Başarılı bir iyileşmenin ön koşullarından biri olan, sonradan revaskülarize olacak stabil koagulum formasyonunun sağlanamadığı durumlarda, alveolitis ile sonuçlanan yaranın lokal enfeksiyonu söz konusudur. Böyle bir durumda bazı oral bakterilerin de önemli rolleri vardır. Ameliyatı takiben ağız temizliğine dikkat edilmemesi, travmatik çekim, bazı sistemik hastalıklar gibi etkenler de alveolitis oluşmasında predispozan faktörlerdir. Tedavisinde kavitenin serum fizyolojik ile yıkanması, ağrı azaltıcı bir madde yerleştirilmesi ve analjeziklerin kullanılması önerilir. Bu süreç yaklaşık 7-10 gün arasında sürer ve ağrı bitene kadar devam etmelidir. Kemik eğer enfeksiyondan etkilenirse daha ciddi sorunlar ortaya çıkar ve osteomyelitis gelişebilir. Böyle bir durumda periost altında pü mevcuttur. Tedavisi, pünün cerrahi olarak drenajı ve antibiyotik uygulamasıdır.(2) Diğer bir problem de avasküler nekroz oluşmasıdır. Fazla miktarda periostun kaldırılması sonucu, revaskülarizasyonun yeterli oluşmaması sonucu görülür. Olaya sekonder enfeksiyon eşlik etmezse durum kendiliğinden düzelir. Geç komplikasyonlardan birisi de aktinomüköz oluşmasıdır. Angulus bölgesinde ağrısız, sert bir şişlik gözlenir. Tipik aktinomikotik organizmalar görülür. Bu hastalığı tedavi etmek için en az 6 hafta günlük mega ünite penisilin gereklidir.(2) 36

4.2.ÜST GÖMÜLÜ 3.MOLAR DİŞLERİN CERRAHİ ÇEKİMLERİNE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR 4.2.1.CERRAHİ ÇEKİM SIRASINDA ORTAYA ÇIKAN KOMPLİKASYONLAR 4.2.1.1.Tüber Bölgesinde Kırık Nadiren de olsa gömülü üst 3.molar diş çekimi sırasında tüber bölgesi kırıkları meydana gelmektedir. Diverjan kökler, sinüs maksillarisin tüber bölgesine genişleme kombinasyonları, 3.molar dişlerin lüksasyonu sırasında aşırı kuvvet uygulanması gibi faktörler bu kırıklara neden olmaktadır. Böyle durumların tedavisinde 3 cerrahi yaklaşım vardır;(16) a) Erken eksizyon: Bukkal ve palatinal mukoperiostal flep kaldırılır. Alveoler kemik, 3.molar diş ve sinüs tabanından oluşan tüm doku bloğu çıkartılır. Geride sadece sinüs çizgisi bırakılır. Protetik açıdan, tüberlerin kaybı ilerde uygulanacak protezlerde retansiyon sorunları meydana getirebilir.(16) b) Mobil kırık parçasından 3.moların çıkartılması: Bu teknikte eğer kök diverjan ise, distal kemik izin verdiği kadar kökler ayırtılır ve çisel kullanımı ile çıkartılır. Daha sonra da minimum kuvvet ile kalan diş parçaları çıkartılır. Giriş aşaması sırasında mobil kısım parmaklar ile desteklenir. Sonra da bukkal flep yerleştirilir ve sütür atılır. Postoperatif yara iyileşmesi olaysızdır ve oraantral ilişki minimaldir.(16) c) Kemik iyileşmesinin beklenmesi: Cerrahi işlemler fraktür oluştuğu anda durdurulur ve yara yeri sütür ile kapatılır. Genelde 2-6 ay süren fraktürün birleşmesinden sonra diş çekimi düşünülür. Mobil bir fragmanda olduğu gibi, diş 37

çekimi, diş parçalama tekniği ile yapılmalıdır. Bu tedavi oraantral komplikasyonların çıkmasına karşın güvenli bir yaklaşım vermektedir. Olumsuz yanı da sürenin uzmasıdır.(16) 4.2.1.2.Kanama Kanama, a. alveolaris superior posterior veya pleksus pterygoideustan, enjeksiyon iğnesi ile yırtılan damarlardan dolayı meydana gelebilir. Bu durumda bukkal bir şişlik meydana gelir. Spanç ile bukkal kompresyon kanamayı durdurabilir.(14) Kanamanın diğer bir sebebi de flep retraksiyonu sırasında a. alveolaris superior posteriorun kesilmesidir. Bu vakalarda kanamanın durdurulması için kompresyon, ligatürler veya elektrokatery yapılır.(15) 4.2.1.3.Gömülü 3.molar Dişin Maksiller Sinüs İçine Kaçması Gömülü 3.molar diş ve sinüs arasındaki kemiğin ince olmasından dolayı, diş kaza ile sinüs içine kaçırılabilir. Dişin alveol içindeki ilk pozisyonu ne kadar derindeyse, bu komplikasyonun oluşma riski o kadar fazladır.(11) Böyle durumlarda, maksiller sinüse fossa kaninadan ulaşılır ve diş tutularak çıkartılır. 3.molar bölgesinde, bukkal mukozanın mobilizasyonu ve flepin sütürlenmesi oraantral fistüllerin oluşmasını engellemek için gereklidir.(11) 4.2.1.4.Bukkal Yağ Tabakasının Cerrahi Alana Girmesi Çok az vakada, frez kullanımı sırasında kaldırılmış olan yumuşak doku zedelenirse, bukkal flep arasından cerrahi alana geçer. Giren yağlar sonra kesilmelidir, ancak tüm yağ tabakası uzaklaştırılmamalıdır (Şekil 16.). 38

ŞEKİL 16.Bukkal yağ tabakasının cerrahi alana girmesi ve çıkartılması 4.2.1.5.Gömülü 3.molar Dişin Yumuşak Dokular İçine Kaçırılması Üst 3.molar diş kazayla bukkaldeki yumuşak dokular içinden infratemporal fossaya doğru itilebilir. Böyle bir kazadan sonra hastada çok fazla ağrı ve trismus olur ve vasküler bölgede gelişen bir enfeksiyon tehlikeli sonuçlar yaratabileceğinden yumuşak dokular içine kaçan bu diş mümkün olduğunca kısa sürede çıkartılmalıdır.(12) 4.2.1.6.Komşu 2.molar Dişe Zarar Verilmesi Gömülü dişe elevasyon yapılırken 2.molar diş kazaren lükse olabilir. Elevasyon hareketi doğru uygulanmalıdır. Ayrıca frez ve kemik keskisi kullanırken dikkatli olunmalıdır.(7) Operasyon sonrası yara iyileşmesinde bir problem yoksa, fakat hasta ağrıdan şikayet ediyorsa 2.molar dişin de mutlaka klinik ve radyolojik muayenesi yapılmalıdır. 39

4.2.2.CERRAHİ ÇEKİM SONRASINDA ORTAYA ÇIKAN KOMPLİKASYONLAR Gömülü üst 3.molar dişin çekimini takiben oluşan geç komplikasyonların sayısı azdır ve muhtemel tek ciddi komplikasyon bir oraantral fistül açılmasıdır. Bu durum mümkün olan en kısa zamanda bir bukkal flepin ilerletilmesiyle onarılabilir.(17) Bu bölgede enfeksiyon oluşması nadirdir seyrek olarak dry socket oluşur. Bazen kortikal kemikte büyük sekestrler oluşabilir fakat enfeksiyondan ziyade avasküler nekroz şeklindedir.(2) 40

5.GEREÇLER VE YÖNTEM 5.1.GEREÇLER Bu çalışma, herhangi bir sistemik hastalığı bulunmayan ve herhangi bir ilacı düzenli olarak kullanmayan seçilmiş 30 farklı hastayı kapsamaktadır. Bu hastaların her birisinde bulunan gömülü 3.molar dişlerin cerrahi olarak çıkartıldığı operasyonlar izlenmiştir. Seçilmiş olan bu hasta grubunun 18 i kadın ve 12 si de erkektir. Bu hastalar 18-42 yaş aralığında bulunmaktadırlar. Cerrahi olarak çıkartılan gömülü 3.molar dişlerin 15 i vertikal, 15 i de horizontal pozisyondaydı. 15 vertikal pozisyonda olan gömülü 3.molar dişlerin 7 si kadın hastalarda, 8 i de erkek hastalarda bulunmaktaydı. 15 horizontal pozisyonda olan gömülü 3.molar dişlerin ise 11 i kadın, 4 ü de erkek hastalarda bulunmaktaydı. 5.2.YÖNTEM Gömülü 3.molar diş operasyonu geçirmiş olan hastalara verilmek üzere bir anket hazırlandı. Bu ankette bazı sorular hastalara yöneltildi. Hastaların operasyondan sonraki 1., 4., 7. ve 14. günlerin sonunda kategorize edilmiş olan bazı cevaplar eşliğinde hazırlanan soruları yanıtlanması istendi. Gömülü 3.molar dişlerin operasyonu sonrası hastaların yaşam kalitesindeki farklılıkları değerlendirebilmek için hazırlanan anketteki sorular 5 grup içersinde hastalara yöneltildi. Bunlar: 41

1- Yemek yemedeki etkiler: çiğneme, yemekten zevk alma, yiyecek türünün seçimi, yutma, tat alma, ağzı açabilme 2- Konuşmaya etkileri: ses tonu, konuşmanın düzgünlüğü 3- Fiziksel etkiler: ağrı, ağız kokusu, hastalık hissi, ateş 4- Görünüşe olan etkileri: şişlik, kızarıklık 5- Sosyal yaşam ve meslek hayatına etkileri: kendine güven, iş performansı, sosyal aktivite şeklinde hazırlandı. Hastaların bu soruları belirlenmiş olan bazı cevaplar doğrultusunda, operasyondan sonraki 1., 4., 7. ve 14. günlerin sonunda yanıtlamaları istendi. Bunlar da: 1- Etkilenmedim 2- Biraz etkilendim 3- Etkilendim 4-Çok etkilendim şeklinde hazırlandı. Ayrıca hastalara, aynı tedaviyi tekrar yaptırıp yaptırmayacağı ve bir başkasına bu tedaviyi tavsiye edip etmeyeceği de soruldu. 42

6.BULGULAR 6.1.ÇİĞNEME İLE İLGİLİ ELDE EDİLEN İSTATİSTİKSEL VERİLER horizontal pozisyondaki gömülü 3.molar diş çekimi sonrası çiğneme hasta sayısı 15 12 9 6 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 günler etkilenmedim biraz etkilendim etkilendim çok etkilendim ŞEKİL 17. vertikal pozisyondaki gömülü 3.molar diş çekimi sonrası çiğneme hasta sayısı 15 12 9 6 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 günler etkilenmedim biraz etkilendim etkilendim çok etkilendim ŞEKİL 18. 43

6.2.YEMEKTEN ZEVK ALMA İLE İLGİLİ ELDE EDİLEN İSTATİSTİKSEL VERİLER horizontal pozisyondaki gömülü 3.molar diş çekimi sonrası yemekten zevk alma hasta sayısı 15 12 9 6 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 günler etkilenmedim biraz etkilendim etkilendim çok etkilendim ŞEKİL 19. vertikal pozisyondaki gömülü 3.molar diş çekimi sonrası yemekten zevk alma hasta sayısı 18 15 12 9 6 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 günler etkilenmedim biraz etkilendim etkilendim çok etkilendim ŞEKİL 20. 44

6.3.YİYECEK TÜRÜNÜN SEÇİMİ İLE İLGİLİ ELDE EDİLEN İSTATİSTİKSEL VERİLER horizontal pozisyondaki gömülü 3.molar diş çekimi sonrası yiyecek türünün seçimi hasta sayısı 15 12 9 6 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 günler etkilenmedim biraz etkilendim etkilendim çok etkilendim ŞEKİL 21. vertikal pozisyondaki gömülü 3.molar diş çekimi sonrası yiyecek türünün seçimi hasta sayısı 18 15 12 9 6 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 günler etkilenmedim biraz etkilendim etkilendim çok etkilendim ŞEKİL 22. 45

6.4.YUTMA İLE İLGİLİ ELDE EDİLEN İSTATİSTİKSEL VERİLER horizontal pozisyondaki gömülü 3.molar diş çekimi sonrası yutma hasta sayısı 15 12 9 6 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 günler etkilenmedim biraz etkilendim etkilendim çok etkilendim ŞEKİL 23. vertikal pozisyondaki gömülü 3.molar diş çekimi sonrası yutma hasta sayısı 18 15 12 9 6 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 günler etkilenmedim biraz etkilendim etkilendim çok etkilendim ŞEKİL 24. 46

6.5.TAT ALMA İLE İLGİLİ ELDE EDİLEN İSTATİSTİKSEL VERİLER horizontal pozisyondaki gömülü 3.molar diş çekimi sonrası tat alma hasta sayısı 15 12 9 6 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 günler etkilenmedim biraz etkilendim etkilendim çok etkilendim ŞEKİL 25. vertikal pozisyondaki gömülü 3.molar diş çekimi sonrası tat alma hasta sayısı 18 15 12 9 6 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 günler etkilenmedim biraz etkilendim etkilendim çok etkilendim ŞEKİL 26. 47

6.6.AĞZI AÇABİLME İLE İLGİLİ ELDE EDİLEN İSTATİSTİKSEL VERİLER horizontal pozisyondaki gömülü 3.molar diş çekimi sonrası ağzı açabilme hasta sayısı 15 12 9 6 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 günler etkilenmedim biraz etkilendim etkilendim çok etkilendim ŞEKİL 27. vertikal pozisyondaki gömülü 3.molar diş çekimi sonrası ağzı açabilme hasta sayısı 15 12 9 6 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 günler etkilenmedim biraz etkilendim etkilendim çok etkilendim ŞEKİL 28. 48