Diz Osteoartriti Olan Hastalarda Diklofenak İyontoforezi ve Fonoforezinin Etkinliği

ORİJİNAL ARAŞTIRMA Diz Osteoartriti Olan Hastalarda Diklofenak İyontoforezi ve Fonoforezinin Etkinliği Ayşe SARSAN, a Hakan ALKAN, a Saadet DENİZ, b Necmettin YILDIZ, a Oya TOPUZ a a Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Denizli b Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: 16.01.2014 Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: 19.08.2014 Bu çalışma, 3.Ulusal Romatizmal Hastalıklar Kongresi (14-18 Mayıs 2008, Antalya) nde poster olarak yayınlanmıştır. Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Hakan ALKAN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Denizli, TÜRKİYE/TURKEY alkangsc@yahoo.com ÖZET Amaç: Bu çalışmada, diz osteoartritinde diklofenak sodyum iyontoforezi ve fonoforezinin etkinliklerinin karşılaştırılması amaçlandı. Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya Amerikan Romatoloji Birliği tanı kriterlerine göre bilateral diz osteoartriti tanısı konan 60 hasta alındı. Hastalar her grupta 20 hasta olacak şekilde randomize olarak üç gruba ayrıldı. I. gruba ev egzersizi ve diklofenak fonoforezi, II. gruba ev egzersizi ve diklofenak iyontoforezi uygulandı. III. gruba ise yalnızca ev egzersiz programı verildi. Tüm gruplarda tedavi 2 hafta süreyle, haftada 5 gün, toplam 10 seans uygulandı. Hastaların hareket ve istirahat ağrısı Visuel Analog Skala (VAS) ile, fonksiyonel durumları Western Ontario and Mc Master?s Unıversities Osteoarthritis (WOMAC) indeksiyle, duygudurumları Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) ile tedavi öncesi, tedavi sonrası ve tedaviden bir ay sonra tedaviye kör bir hekim tarafından değerlendirildi. Bulgular: Demografik ve klinik özellikler açısından tedavi öncesi gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Diklofenak fonoforezi yapılan grupta, sadece ev egzersiz programı verilen kontrol grubuna göre BDÖ ve WOMAC-tutukluk skoru dışında tüm parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı iyileşme saptandı (p<0,017). Diklofenak iyontoforezi uygulanan grupta ise WOMAC-tutukluk skoru dışında tüm parametrelerde, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzelme gözlendi (p<0,017). Diklofenak fonoforezi ve iyontoforezi uygulanan gruplar arasında ise hiçbir değerlendirme parametresinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Sonuç: Diz osteoartriti olan hastalarda diklofenak sodyum fonoforezi ve iyontoforezinin her ikisinin de ağrı ve fonksiyon üzerine etkili olduğu ancak etkinlik açısından birbirlerine arasında fark olmadığı gösterilmiştir. Anah tar Ke li me ler: Osteoartrit, diz; fonoforez; iyontoforez ABS TRACT Objective: In this study, it was aimed to compare the efficacy of diclofenac sodium iontophoresis and phonophoresis in osteoarthritis of the knee. Material and Methods: 60 patients diagnosed as having bilateral knee osteoarthritis according to American College of Rheumatology were included in the study. Patients were randomly assigned into three groups including 20 patients in each group. Group 1 received home-based exercises and diclofenac phonophoresis; Group 2 received homebased exercises and diclofenac iontophoresis. For Group 3, only a home-based exercise program was given. Treatment was applied five times per week for 2 weeks with a total of 10 sessions in all groups. Patients were assessed for pain with mobility and resting pain with Visual Analogue Scale (VAS), for mood with Beck Depression Inventory (BDI) and for function with the Western Ontario and Mc. Master's Universities Osteoarthritis (WOMAC) index before treatment, at the end of treatment and one month after treatment by a physician blind to the type of treatment. Results: There was no statistically significant difference according to demographic and clinical characteristics between groups at baseline (p>0.05). There were statistically significant improvement in all parameters except BDI and WOMAC stiffness scores in diclofenac phonophoresis group compared to control group who was given only home-based exercise (p<0.017). There were also statistically significant improvement in all parameters except WOMAC stiffness in diclofenac iontophoresis group compared to control group (p<0.017). Between diclofenac phonophoresis and iontophoresis groups, there was no statistically significant difference in any evaluation parameters. Conclusion: Diclofenac phonophoresis and iontophoresis are both effective on pain and function and have been shown not to be superior to each other in patients with knee osteoarthritis. Key Words: Osteoarthritis, knee; phonophoresis; iontophoresis Copyright 2014 by Türk Tıbbi Rehabilitasyon Kurumu Derneği Ro ma tol Tıp Re hab 2014;25(3):45-52 Romatol Tıp Rehab 2014;25(3) 45

Ayşe SARSAN ve ark. DİZ OSTEOARTRİTİ OLAN HASTALARDA DİKLOFENAK İYONTOFOREZİ VE FONOFOREZİNİN ETKİNLİĞİ Osteoartrit (OA) yaşla birlikte sıklığı artan, ağrı ve fonksiyon kaybına neden olarak bireyin yaşam kalitesini önemli ölçüde bozabilen dejeneratif bir eklem hastalığıdır. 1 Vücutta birçok eklemi etkileyebilmesine rağmen yük taşıyan eklemlerin OA sı daha fazla özürlülüğe neden olmaktadır. 2 Diz semptomatik olarak en sık tutulan eklemdir, sıklıkla bilateraldir ve kadınlarda daha sıktır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada, semptomatik diz OA prevalansı kadınlarda %22,5 iken erkeklerde ise %8 olarak bildirilmiştir. 3 Diz OA nın en önemli belirtileri olan ağrı ve fonksiyon kaybına bağlı olarak yaşam kalitesinde azalma, morbidite ve mortalitede artma meydana gelir. 4 Diz OA sında tedavinin hedefi ağrıyı kontrol etmek, eklem fonksiyonlarını korumak ve düzeltmek, fonksiyonel bağımsızlığı sağlamak ve yaşam kalitesini yükseltmek olmalıdır. Bu hedeflere ulaşabilmek için diz OA tedavisinde nonfarmakolojik, farmakolojik ve gerektiğinde cerrahi yöntemleri kullanılmaktadır. 1,5 Farmakolojik tedaviler arasında sıklıkla başvurulan steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (SOAİİ) gibi sistemik yan etki profili yüksek ilaçların yan etkilerinden hastayı korumak önemlidir. 5 Fonoforez ve iyontoforez invaziv olmayan, ağrısız, yan etkisi az, hasta tarafından kolay tolere edilebilen ve ilacı belli bir hedef bölgede yoğunlaştırabilen bir ilacın transdermal yolla verilmesinde kullanılan popüler metodlardır. 6 Diz OA tedavisinde farklı SOAİİ lerin fonoforezi veya iyontoforezi ile ilgili çalışmalar olmasına rağmen, 6-10 literatür tarandığında diz OA tedavisinde diklofenak sodyum iyontoforez ve fonoforezinin etkinliğini birebir karşılaştıran randomize kontrollü çalışmaya rastlanmamıştır. Bu prospektif, randomize, kontrollü çalışmada diz OA sı olan hastalarda diklofenak sodyum fonoforezi ve iyontoforezinin etkinliklerini karşılaştırmayı amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEMLER Diz ağrısı nedeniyle Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalına başvuran Amerikan Romatoloji Birliği (ACR) kriterlerine 11 göre bilateral diz OA tanısı olan 60 hasta çalışmaya alındı. Tüm olguların detaylı anamnezleri alınarak, lokomotor sistem muayeneleri yapıldı. Kilo ve boy ölçümleri alınarak vücut kitle indeksleri (VKİ) hesaplandı. Radyolojik değerlendirme Kellgren-Lawrence radyografik evrelendirme sistemine göre yapıldı ve bu sınıflamaya göre evre iki ve üzerinde olan hastalar çalışmaya dahil edildi. 12 Uygulama yapılacak cilt bölgesinde dermatolojik lezyon, atrofi, skar veya inflamasyonu olanlar, son bir yıl içinde dize yönelik intraartiküler uygulama yapılanlar veya fizik tedavi programı alanlar, diklofenak allerjisi olanlar, sistemik inflamatuvar veya enfeksiyöz hastalığı olanlar, kalp pili taşıyanlar ve duyu kusuru olanlar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmamız Helsinki Deklerasyonu prensiplerine uygun olarak yapıldı. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar çalışmanın içeriği, amacı ve uygulanışı konusunda bilgilendirilerek yazılı ve sözlü onayları alındı. Bu çalışma prospektif, randomize, kontrollü, tek kör klinik araştırma olarak planlandı. Hastalar rastgele sayılar tablosu kullanılarak randomize olarak her grupta 20 hasta olacak şekilde üç gruba ayrıldı. Birinci gruba diklofenak fonoforezi ve ev egzersiz programını uygulanırken ikinci gruba ise diklofenak iyontoforezi ve ev egzersiz programını uygulandı. Üçüncü gruba ise sadece ev egzersiz programı verildi. Diklofenak fonoforezi grubundaki hastalara, %1 lik diklofenak sodyum jel hastaların en çok ağrı hissettiği iç ya da dış diz bölgesinde 10cm lik bir alana sürüldü. Terapötik ultrason (Chattanooga grup model 27335) dozu 1MHz frekans ve 1,5w/cm 2 yoğunlukta olacak şekilde ayarlandı. Her iki dize 10 ar dakika süre ile haftada 5 gün toplamda 10 seans uygulandı. Diklofenak iyontoforezi grubundaki hastalara %1 lik diklofenak sodyum jel diz eklemi üzerine dairesel hareketlerle sürülerek uygulandıktan sonra bunun üzerine musluk suyu ile ıslatılmış bir pede sarılı negatif kutuplu aktif elektrot yerleştirildi. Pozitif kutuplu pasif elektrot ise aktif elektrottan ipsilateral olarak en az 25cm uzaklığa bağlandı. Kombine elektroterapi cihazı (Enraf Nonius Sonopuls 492) ile uygulanan galvanik akım şiddeti 0,5 46 Romatol Tıp Rehab 2014;25(3)

DİZ OSTEOARTRİTİ OLAN HASTALARDA DİKLOFENAK İYONTOFOREZİ VE FONOFOREZİNİN ETKİNLİĞİ Ayşe SARSAN ve ark. ma/cm 2 olarak ayarlandı. Tedavi her iki dize 10 ar dakika olacak şekilde haftada 5 gün toplam 10 seans yapıldı. Çalışmaya katılan tüm hastalara ev egzersiz programı şeklinde kuadriseps izometrik güçlendirme ile hamstring germe egzersizleri tedavi süresince uygulanmak üzere yazılı ve şekilli broşür şeklinde verildi. Çalışmaya alınan tüm hastalara egzersizler hastanede bir kez uygulamalı olarak gösterildi. Çalışmaya katılan tüm hastalardan ev egzersiz programı olarak verilen egzersizleri iki hafta boyunca günde bir kez 10 tekrarlı 3 set olacak şekilde evde yapmaları ve verilen çizelgeye evde uyguladıkları egzersizleri günlük olarak işaretlemeleri istendi. Ağrı şiddeti visüel ağrı skalası (VAS) ile değerlendirildi. Hastadan 10cm uzunluğunda horizontal çizgi üzerinde (0=ağrı yok, 10=en şiddetli ağrı) ağrı şiddetine uyan noktayı işaretlemesi istendi. Hastanın işaretlediği nokta arası ölçülüp cm olarak kaydedildi. 13 Ağrı ve fonksiyonel durumu değerlendirmek amacıyla Western Ontario and McMaster Universities Orteoarthritis (WOMAC) skalası kullanıldı. 14 Bu skala ağrı, tutukluk ve fiziksel fonksiyonları değerlendiren üç kategoriden oluşmaktadır. Ağrıya yönelik beş, tutukluğa yönelik iki, fiziksel fonksiyona yönelik onyedi soruyu içermektedir. Bu indeks ile hastaların son 48 saatteki ağrı, tutukluk, günlük yaşam aktivitelerindeki zorlukları 5 nokta Likert skalası kullanılarak sorgulanmaktadır. Toplam skor ağrı için 0-20, tutukluk için 0-8, günlük yaşam aktivitelerindeki zorluklar için 0-68 olmaktadır. Yüksek skor kötü sonucu işaret eder. WOMAC skalasının Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği de gösterilmiştir. 15 Hastaların duygudurumları Beck depresyon ölçeği (BDÖ) kullanılarak değerlendirildi. Ölçek 21 maddeden oluşmuştur. Her bir soruya sıfır ile üç arasında olmak üzere puan verilerek, 0-63 arasında değişen skorlar elde edilir. Yüksek puanlar şiddetli depresyon olarak değerlendirilir. 16 Verilerin istatistiksel değerlendirmesinde SPSS 17.0 for Windows (Statistical Package for Social Sciences Inc., Chicago, IL, USA) paket programı kullanıldı. Verilerin parametrik test varsayımlarını karşılayıp karşılamadığına Kolmogorov Smirnov testi yapılarak karar verildi. Veriler parametrik test varsayımları karşılamadığı için non-parametrik testler kullanıldı. Başlangıçta gruplar arasında sosyodemografik ve klinik özellikler yönünden fark olup olmadığı sayısal değişkenler için Kruskall Wallis testi, niteliksel değişkenler için ise ki-kare testi kullanılarak değerlendirildi. Her bir grubun kendi içinde tedavi öncesi, tedavi sonrası ve tedavi sonrası birinci ay kontrolü arasında fark olup olmadığına Friedman testi kullanılarak bakıldı. Grup içi karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandığında, bu farkın hangi değerlendirmeden kaynaklandığını belirlemek için Wilcoxon testi kullanıldı. Gruplar arası tedavi etkinliğinin istatistiksel olarak farklı olup olmadığı Kruskall Wallis testi yapılarak değerlendirildi. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğunda farkın hangi gruptan kaynaklandığını tespit etmek için Bonferroni düzeltmeli Mann Whitney U testi ile gruplar ikili olarak karşılaştırıldı. Bonferroni düzeltmesi yapılan analizlerde p<0,0167 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilirken diğer analizlerde p<0,05 değeri anlamlı olarak kabul edildi. BULGULAR Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalına başvuran ve bilateral diz OA tanısı olan 89 hasta çalışmaya davet edildi. Çalışmaya davet edilen hastalardan 12 si son bir yıl içinde dizine yönelik fizik tedavi programı aldığı için, 9 u intraartiküler enjeksiyon uygulandığı için, ikisi inflamatuvar romatizmal hastalık olması nedeniyle, biri ise kalpte pacemakerı olması nedeniyle dışlandı ve 5 hasta ise çalışmaya katılmayı kabul etmediği için toplam 29 hasta çalışma dışında kaldı. Bu çalışmaya dahil edilen 60 diz osteoartritli hastanın yaş ortalamaları 61,57±8,60 yıl iken, VKİ 28,31±3,91 idi ve büyük çoğunluğu kadınlardan oluşmaktaydı. Hastalar randomize olarak üç gruba ayrıldı. I.gruba (n=20) ev egzersizi ve diklofenak fonoforezi, II.gruba (n=20) ev egzersizi ve diklofenak iyontoforezi uygulandı, III. gruba ev egzersiz programı verildi. Hastaların demografik özellikleri Romatol Tıp Rehab 2014;25(3) 47

Ayşe SARSAN ve ark. DİZ OSTEOARTRİTİ OLAN HASTALARDA DİKLOFENAK İYONTOFOREZİ VE FONOFOREZİNİN ETKİNLİĞİ ve başlangıç klinik parametrelerinde üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p>0,05) (Tablo 1). Diklofenak fonoforez ve iyontoforez gruplarında tüm parametrelerde tedavi sonrası ve birinci ay kontrollerinde tedavi öncesine göre anlamlı iyileşme görülürken tedavi sonrası ile birinci ay kontrolü arasında ise fark saptanmadı. Sadece ev egzersiz programı uygulanan grupta ise WOMAC ağrı, fonksiyon ve tutukluk değerleri tedavi öncesine göre tedavi sonrasında anlamlı düzelirken, WOMAC tutukluk skorunda etkinliğin birinci ayın sonunda da devam ettiği gözlendi (p<0,05) (Tablo 2). Diklofenak fonoforez ve iyontoforez grupları arasında hiçbir parametrede istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmezken, sadece ev egzersizi verilen kontrol grubu ile karşılaştırıldıklarında her iki tedavi grubunda da istirahat ve hareket ağrı skorları, WOMAC ağrı ve fonksiyon skorlarında tedavi sonrası ve birinci ay sonunda istatistiksel olarak anlamlı iyileşme saptandı. Yine kontrol grubuna göre, diklofenak iyontoforezi grubunda BDÖ değerlerinde tedavi sonrası ve birinci ayda istatistiksel olarak anlamlı düzelme kaydedildi (p<0,017) (Tablo 3). TARTIŞMA Osteoartritte farklı tedavi yöntemleri uygulanabilmekle birlikte henüz hastalığın ilerlemesini durduracak bir tedavi yöntemi mevcut değildir. Bu bakımdan tedavide hedef, ağrının azaltılması ve fonksiyonun iyileştirilmesi olmaktadır. 4,5 Yaptığımız bu prospektif, randomize, kontrollü, tek kör çalışma ile diz osteoartriti olan hastalarda diklofenak sodyum iyontoforezi ve fonoforezinin etkinliklerinin karşılaştırılması amaçlandı. Sonuç olarak ağrı ve fonksiyon açısından diz osteoartriti olan hastalarda diklofenak sodyum iyontoforezi ve fonoforezinin sadece ev egzersizi programı uygulanan kontrol grubuna göre daha etkin olduğu ancak birbirlerine karşı bir üstünlüklerinin olmadığı saptandı. Ağrının azaltılmasında sıklıkla kullanılan SO- Aİİ lerin, sistemik yan etkilerinin en aza indirilmesini ve istenilen bölgede daha yüksek konsantrasyona ulaşabilmesini sağladığı için iyontoforez ve fonoforez yöntemleri avantajlı görün- TABLO 1: Hastaların demografik özellikleri ve başlangıç klinik parametreleri. Grup I (n=20) Grup II (n=20) Grup III (n=20) p Cinsiyet, n (%) 0,619 Kadın 16 (80%) 16 (80%) 18 (90%) Erkek 4 (20%) 4 (20%) 2 (10%) Yaş (yıl) (Ort ± SS) 60,05±8,57 63,85±8,28 60,80±8,90 0,262 VKİ (kg/m²) (Ort±SS) 29,37±3,29 26,99±4,40 28,58±3,77 0,098 Hastalık Süresi (yıl) (Ort±SS) 3,80±4,42 5,22±5,91 3,42±3,18 0,870 Radyolojik Evre, n (%) 0,393 Evre 2 8 (40%) 6 (30%) 3 (15%) Evre 3 11 (55%) 11 (55%) 15 (75%) Evre 4 1 (5%) 3 (15%) 2 (10%) VAS-istirahat (Ort±SS) 2,20±1,85 3,25±2,00 3,20±1,70 0,170 VAS-haraket (Ort±SS) 5,20±1,06 5,75±1,33 5,45±1,32 0,358 WOMAC Ağrı (Ort±SS) 12,05±3,43 13,70±3,11 14,55±3,00 0,055 WOMAC Tutukluk (Ort±SS) 4,85±1,79 5,25±1,77 4,85±1,46 0,583 WOMAC Fonksiyon (Ort±SS) 41,50±11,10 46,60±6,70 48,25±6,55 0,063 BDÖ (Ort±SS) 11,65±4,63 9,60±6,79 13,25±6,21 0,073 Ort±SS: Ortalama±Standart Sapma; VKİ: Vücut Kitle İndeksi; VAS: Visual analog skala; BDÖ: Beck Depresyon Ölçeği; WOMAC: Western Ontario ve McMaster Üniversiteleri Osteoartrit İndeksi. 48 Romatol Tıp Rehab 2014;25(3)

DİZ OSTEOARTRİTİ OLAN HASTALARDA DİKLOFENAK İYONTOFOREZİ VE FONOFOREZİNİN ETKİNLİĞİ Ayşe SARSAN ve ark. TABLO 2: Klinik değerlendirme parametrelerinin grup içi karşılaştırılması. Grup I (ort±sd) Grup II (ort±sd) Grup III (ort±sd) VAS istirahat TÖ 2,20±1,85 3,25±2,00 3,20±1,70 TS 1,10±1,45 1,15±1,31 3,00±1,81 KO 1,11±1,65 1,19±1,37 3,05±1,82 p* p*<0,001 p*<0,001 p*>0.05 p** TÖ>TS p**=0,001 TÖ>TS p**<0,001 TÖ>KO p**=0,001 VAS hareket TÖ 5,20±1,06 5,75±1,33 5,45±1,32 TS 2,85±1,69 2,25±1,65 5,20±1,36 KO 2,80±1,40 2,20±1,61 5,30±1,53 p* p*<0,001 p*<0,001 p*>0.05 p** TÖ>TS p**<0,001 TÖ>TS p**<0,001 WOMAC Ağrı TÖ 12,05±3,43 13,70±3,11 14,55±3,00 TS 7,95±2,75 8,60±3,26 13,95±3,05 KO 7,85±2,76 8,20±3,02 14,10±2,90 p* p*<0,001 p*<0,001 p*=0.014 p** TÖ>TS p**<0,001 TÖ>TS p**<0,001 TÖ>TS p**=0,016 WOMAC Tutukluk TÖ 4,85±1,79 5,25±1,77 4,85±1,46 TS 3,25±1,45 3,20±1,40 3,70±1,34 KO 3,15±1,31 3,25±1,48 3,75±1,29 p* p*<0,001 p*<0,001 p*<0.001 p** TÖ>TS p**<0,001 TÖ>TS p**<0,001 TÖ>TS p**=0,001 TÖ>KO p**=0,001 WOMAC Fonksiyon TÖ 41,50±11,10 46,60±6,70 48,25±6,55 TS 29,90±10,26 28,20±10,77 47,70±7,12 KO 29,45±10,27 27,90±10,23 47,75±7,20 p* p*<0,001 p<0,001 p*=0.032 p** TÖ>TS p**<0,001 TÖ>TS p**<0,001 TÖ>TS p**=0,031 BDÖ TÖ 11,65±4,63 9,60±6,79 13,25±6,21 TS 10,70±4,43 8,50±6,19 12,95±6,30 KO 10,60±4,27 8,55±6,21 12,90±6,00 p* p*<0,001 p*<0,001 p*>0.05 p** TÖ>TS p**=0,003 TÖ>TS p**=0,003 TÖ>KOp**=0,003 TÖ>KO p**=0,004 TÖ: Tedavi Öncesi; TS: Tedavi Sonrası; KO: Tedavi Sonrası 1. Ay Kontrol; Ort±SS: Ortalama±Standart Sapma; VAS: Visual analog skala; BDÖ: Beck Depresyon Ölçeği; WOMAC: Western Ontario ve McMaster Üniversiteleri Osteoartrit İndeksi. p*: Friedman Testi; p**: Wilcoxon testi. Romatol Tıp Rehab 2014;25(3) 49

Ayşe SARSAN ve ark. DİZ OSTEOARTRİTİ OLAN HASTALARDA DİKLOFENAK İYONTOFOREZİ VE FONOFOREZİNİN ETKİNLİĞİ TABLO 3: Klinik değerlendirme parametrelerinin gruplar arası karşılaştırılması. Grup I (ort±sd) Grup II (ort±sd) Grup III (ort±sd) p* TÖ-TS p** TÖ- KO p** VAS istirahat TÖ 2,20±1,85 3,25±2,00 3,20±1,70 0,170 TS 1,10±1,45 1,15±1,31 3,00±1,81 0,001 I>III p=0,001 II>III p=0,001 KO 1,11±1,65 1,19±1,37 3,05±1,82 0,001 I>III p=0,001 II>III p=0,001 VAS hareket TÖ 5,20±1,06 5,75±1,33 5,45±1,32 0,358 TS 2,85±1,69 2,25±1,65 5,20±1,36 <0,001 I>III p<0,001 KO 2,80±1,40 2,20±1,61 5,30±1,53 <0,001 I>III p<0,001 WOMAC Ağrı TÖ 12,05±3,43 13,70±3,11 14,55±3,00 0,055 TS 7,95±2,75 8,60±3,26 13,95±3,05 <0,001 I>III p<0,001 KO 7,85±2,76 8,20±3,02 14,10±2,90 <0,001 I>III p<0,001 WOMAC Tutukluk TÖ 4,85±1,79 5,25±1,77 4,85±1,46 0,583 TS 3,25±1,45 3,20±1,40 3,70±1,34 0,357 KO 3,15±1,31 3,25±1,48 3,75±1,29 0,227 WOMAC Fonksiyon TÖ 41,50±11,10 46,60±6,70 48,25±6,55 0,063 TS 29,90±10,26 28,20±10,77 47,70±7,12 <0,001 I>III p<0,001 KO 29,45±10,27 27,90±10,23 47,75±7,20 <0,001 I>III p<0,001 BDÖ TÖ 11,65±4,63 9,60±6,79 13,25±6,21 0,073 TS 10,70±4,43 8,50±6,19 12,95±6,30 0,034 II>III p=0,011 KO 10,60±4,27 8,55±6,21 12,90±600 0,037 II>III p=0,013 TÖ: Tedavi Öncesi; TS: Tedavi Sonrası; KO: Tedavi Sonrası 1. Ay Kontrol; Ort±SS: Ortalama±Standart Sapma; VAS: Visual analog skala; BDÖ: Beck Depresyon Ölçeği; WOMAC: Western Ontario ve McMaster Üniversiteleri Osteoartrit İndeksi. p*: Kruskal Wallis Testi; p**: Bonferroni Düzeltmeli Mann Whitney U p<0,0167 anlamlı. mektedir. 17,18 Diz osteoartritinde iyontoforez ve fonoforez yöntemlerinin etkili olduğunu gösteren karşılaştırmalı çalışmalar mevcuttur. Diz osteoartriti olan 40 hastada %5 ibuprofen krem ile fonoforez ve iyontoforez yöntemlerini karşılaştıran bir çalışmada; 15m yürüme mesafesi, VAS, günlük yaşam aktiviteleri ve fonksiyonel kısıtlanma parametrelerinde anlamlı iyileşme tespit edilmiş fakat tedavi yöntemleri arasında belirgin farklılık bulunmamıştır. 6 Benzer şekilde diz osteoartriti olan hastalarda ibuprofen iyontoforezi ve fonoforezi sonuçlarının değerlendirildiği bir başka çalışmada, her iki grupta da fonksiyonel kısıtlılıkta azalma ve yaşam kalitesinde düzelme sağlandığı bildirilmiş ancak her iki yöntem arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. 7 Biz de çalışmamızda benzer şekilde diklofenak sodyum fonoforez ve iyontoforezinin tedavi etkinliklerinin birbirinden farklı olmadığını 50 Romatol Tıp Rehab 2014;25(3)

DİZ OSTEOARTRİTİ OLAN HASTALARDA DİKLOFENAK İYONTOFOREZİ VE FONOFOREZİNİN ETKİNLİĞİ Ayşe SARSAN ve ark. saptadık. Ancak, bu çalışmalardan farklı olarak bizim çalışmamızda ev egzersiz programı verilen bir kontrol grubu da vardı. Diz OA tedavisinde iyontoforez ve fonoforezi birebir karşılaştıran çalışmaların yanı sıra ayrı ayrı etkinliklerini araştıran birçok çalışma da yer almaktadır. Serikov ve ark. diz OA tanısı olan hastalarda yaptıkları bir çalışmada %5 lik ibuprofen jel ile fonoforez ve topikal uygulamayı karşılaştırmış; yürüme, istirahat ve palpasyon ağrısındaki iyileşmenin fonoforez alan hastalarda daha üstün olduğunu göstermişlerdir. 19 Randomize, çift kör, kontrollü bir çalışmada ise ılımlı diz OA olanlarda piroksikam fonoforezi ve terapötik ultrason karşılaştırılmış ve VAS ile WOMAC skorlarındaki iyileşmenin fonoforez grubunda daha anlamlı olduğu bulunmuştur. Sonuç olarak fonoforez semptomatik diz OA tedavisi için yeni ve etkili bir yöntem olarak öne sürülmüştür. 8 Bu çalışmadan farklı olarak Kozanoğlu ve ark. ise diz OA olan hastalarda fonoforez ve terapötik ultrason modalitelerinin ağrı ve fiziksel fonksiyonlar üzerine etkinliğinin benzer olduğunu bulmuşlardır. 9 Yine yakın zamanda yayınlanan bir başka çalışmada da diz OA sı olan hastalarda ketoprofen fonoforezi, ultrason ve kısa dalga diaterminin etkinliği değerlendirilmiş ve istirahat VAS, 15dk yürüme süresi ve WOMAC skorlarında tedavi sonrasında her üç grupta da iyileşme gözlenmiş, ancak birbirlerine üstün olmadıkları bildirilmiştir. 10 Diz OA lı hastalarda %5 ibuprofen ile yapılan fonoforez ve konvansiyonel ultrason yöntemlerinin etkinliklerini karşılaştırmak amacıyla yapılan bir başka çalışmada sonuç olarak fonoforez ve konvansiyonel ultrason gruplarında, plasebo ultrason grubuna göre ağrı ve fonksiyonda düzelme saptanmıştır. Ancak fonoforez ve konvansiyonel ultrason gruplarının tedavi sonrası verilerinde aralarında anlamlı farklılık bulunamamıştır. 20 Diz OA tedavisinde ketoprofen jel iyontoforezinin etkinliğinin araştırıldığı 40 hastada yapılmış olan retrospektif bir çalışmada, iyontoforezin ağrı, fonksiyon ve fiziksel kısıtlılık üzerine etkili olduğu ve diz OA sında ucuz, invazif olmayan ve uygulanması kolay alternatif bir tedavi yöntemi olarak düşünülebileceği öne sürülmüştür. 21 Bir başka araştırmada ise, diz osteoartritinde sodyum salisilat iyontoforezinin TENS e göre ağrı ve fonksiyonel iyileşmede daha üstün olduğu bildirilmiştir. 22 Diz OA tanısı olan hastalarda fonoforez ve iyontoforez tedavi yöntemlerinin fizik tedavi yöntemlerine karşı tedavi üstünlüklerinin olup olmadığına dair çelişkili kanıtlar mevcut olup fonoforez ve iyontoforezin elektroterapi yöntemlerine karşı üstün olup olmadığını araştıran prospektif, randomize, plasebo kontrollü çalışmalara ihtiyaç olduğu kanaatindeyiz. Çalışmamızda fonoforez ve iyontoforez için plasebo kontrol grubu olmaması nedeniyle etkinin fizik tedavi ajanından mı yoksa fonoforez veya iyontoforez etkisiyle mi olduğunu söyleyebilmek mümkün değildir. Çalışmanın kısa süreli olması, sadece tedavi sonrası birinci ayda değerlendirme yapıldığından tedavinin uzun dönem etkinliğinin bilinememesi, vaka sayımızın göreceli olarak az olması ve plasebo kontrol grubunun olmaması çalışmamızın kısıtlılıklarıdır. SONUÇ Sonuç olarak, diz osteoartriti olan hastalarda diklofenak sodyum fonoforezi ve iyontoforezinin ağrı ve fonksiyon üzerine etkili olduğu ancak etkinlik açısından birbirleri arasında fark olmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle analjezik kullanımı ihtiyacı olabilen diz OA li hastalarda invaziv olmayan, kolay uygulanabilir tedavi yöntemleri olan fonoforez ve iyontoforez alternatif bir tedavi seçeneği olarak akılda tutulmalıdır. Romatol Tıp Rehab 2014;25(3) 51

Ayşe SARSAN ve ark. DİZ OSTEOARTRİTİ OLAN HASTALARDA DİKLOFENAK İYONTOFOREZİ VE FONOFOREZİNİN ETKİNLİĞİ KAYNAKLAR 1. Tuncer T, Çay HF, Kaçar C. Diz Osteoartrit Tedavisinde Kanıta Dayalı Öneriler: Türkiye Romatizma Araştırma ve Savaş Derneği Uzlaşı Raporu. Turk J Rheumatol 2012;27(1): 1-17. 2. Güler Uysal F, Başaran S. Knee Osteoarthritis. Turk J Phys Med Rehab 2009;55 Suppl 1;1-7. 3. Kaçar C, Gilgil E, Urhan S, Arikan V, Dündar U, Oksüz MC, et al. The prevalence of symptomatic knee and distal interphalangeal joint osteoarthritis in the urban population of Antalya, Turkey. Rheumatol Int 2005;25(3):201-4. 4. Kirazlı Y. Current approach to the guidelines for the diagnosis and treatment of osteoarthritis. Turk J Geriatrics 2011;14 Suppl 1:119-25. 5. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al; Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials ESCISIT. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ES- CISIT). Ann Rheum Dis 2003;62(12):1145-55. 6. Yıldırım K, Karatay S, Şişecioğlu M, Uğur M, Şenel K. Diz osteoartritli hastaların tedavisinde iyontoforez ve fonoferez. Turk J Phys Med Rehab 2004;50(3):13-6. 7. Madenci E, Gürsoy S, Büyükbese IA. Diz osteoartritli olgularda iyontofores ve fonoferez yöntemlerinin etkinliklerinin ve yaşam kalitesine olan etkilerinin karşılaştırılması. Romatoloji ve Tıbbi Rehabilitasyon Dergisi 2002; 13:98-101. 8. Luksurapan W, Boonhong J. Effects of phonophoresis of piroxicam and ultrasound on symptomatic knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 2013;94(2):250-5. 9. Kozanoglu E, Basaran S, Guzel R, Guler- Uysal F. Short term efficacy of ibuprofen phonophoresis versus continuous ultrasound therapy in knee osteoarthritis. Swiss Med Wkly 2003;133(23-24):333-8. 10. Boyaci A, Tutoglu A, Boyaci N, Aridici R, Koca I. Comparison of the efficacy of ketoprofen phonophoresis, ultrasound, and short-wave diathermy in knee osteoarthritis. Rheumatol Int 2013;33(11):2811-8. 11. Altman RD. Criteria for classification of clinical osteoarthritis. J Rheumatol 1991;18:10-2. 12. Kellgren HJ, Lawrence SJ. Radiological assessment of osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1967;16(4):494-502. 13. Price DD, McGrath PA, Rafii A, Buckingham B. The validation of visual analogue scale as ratio scale measures for cronic and experimental pain. Pain 1983;17(1):45-56. 14. Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988;15(12):1833-40. 15. Tüzün EH, Eker L, Aytar A, Daşkapan A, Bayramoğlu M. Acceptability, reliability, validity and responsiveness of the Turkish version of WOMAC osteoarthritis index. Osteoarthritis Cartilage 2005;13(1):28-33. 16. Beck AT, Steer RA, Garbin MG. Psychometric properties of the beck depression inventory: twenty-five years of evaluation. Clin Psychol Rev 1988;8(1):77-100. 17. Tashiro Y, Kato Y, Hayakawa E, Ito K. Iontophoretic transdermal delivery of ketoprofen: effect of iontophoresis on drug transfer from skin to cutaneous blood. Biol Pharm Bull 2000;23(12):1486-90. 18. Rother M, Lavins BJ, Kneer W, Lehnhardt K, Seidel EJ, Mazgareanu S. Efficacy and safety of epicutaneous ketoprofen in Transfersome (IDEA-033) versus oral celecoxib and placebo in osteoarthritis of the knee: multicentre randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2007;66(9):1178-83. 19. Serikov NP. [Efficacy of ibuprofen (nurofen gel) ultraphonophoresis for pain relief in osteoarthrosis.] Ter Arkh 2007;79(5):79-81. 20. Nacitarhan V, Kısa M, Demir F, Hizmetli S, Elden H. Diz osteoartritli hastalarda fonoforez ve konvansiyonel ultrason etkinliği. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2005;27(1):24-8. 21. Altındağ Ö, Soran N, Erçin M, Ege L. Effectiveness of Iontophoresis Treatment on Knee Osteoarthritis. Turk J Rheumatol 2009;24(3): 136-9. 22. Aiyejusunle CB, Kola-Korolo TA, Ajiboye OA. Comparison of the effects of tens and sodium salicylate iontophoresis in the management of osteoarthritis of the knee. Nig Q J Hosp Med 2007;17(1):30-4. 52 Romatol Tıp Rehab 2014;25(3)