HASEKİ TIP BÜLTENİ the medical bulletin of haseki hospital HASEKİ HASTANESİ VAKFİ YAYİN ORGANI Editör: Doç. Dr. Mustafa YENİGÜN TEMMUZ - AĞUSTOS - EYLÜL -1997 / CİLT : 35 SAYI: 3
the medical bulletin of Haseki hospital EDİTÖR Doç. Dr. Mustafa YENİGÜN Yazı İşleri Müdürü Dr. Özer PAU\ Yayın Kurulu Dr. Onat ARINÇ Dr. Lütfiye ERSOY Dr. Nejat CANBAZOĞLU Dr. Ahmet ÇETİNSAYA Dr. Ahmet ÜNER Dr. Özer PALV\ Dr. Mustafa YENİGÜN Danışma Kurulu Dr. Gülây AKALIN Dr. Fevzi AKSOY Dr. Onat ARINÇ Dr. Kemal BAYÜLKEM Dr. Nejat CANBAZOĞLU Dr. ilhan CEVER Dr. Gülşen CEYLAN Dr. Ahmet ÇETİNSAYA Dr. Turgay HAN Dr. Servet KARAHAN Dr. Mehmet KENDİR Dr. Cahit ÜNLÜÇERÇİ Dr. Zekâi KUYUBAŞI Dr. Lütfiye ERSOY Dr. Özcan NAZLICAN Dr. Mehmet ÖMÜR Dr. Ejder ÖZENÇ Dr. Özer PALA Dr. Hamiyet PEKER Dr. Tuğrul AYDIN Dr. Murat ULUSOY Dr. Fikriye URAS Dr. Ahmet ÜNER Dr. Mustafa YENİGÜN Haseki Hastanesi Vakfı Yayın Organı Üç ayda bir yayınlanır.
HASEKİ TIP BÜLTENİ CİLT: 35, SAYI: 3, TEMMUZ - AĞUSTOS - EYLÜL 1997 LARENKS KANSERLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİNİN YERİ (PREOPERATIVE CT SCAN EVALUATION FOR LARYNGEAL CARCINOMA) Özgür YİĞİT', Hamdi KEPEKÇİ', Burhan DADAŞ', Emin KARAPIÇAK*, Turgay HAN* ÖZET Fonksiyonel larenks cerrahisi tekniklerinin gelişmiş olması nedeniyle larenks tümörünün anatomik yayılımının tam olarak tesbit edilmesi daha fazla önem kazanmıştır. Larenks tümörünün anatomik yayılımını en iyi şekilde gösteren incelemelerden biri de Bilgisayarlı Tomografi (BT)'dir. BT, özellikle paralarengeal bölge, preepiglottik bölge ve kıkırdak tutulumunu değerlendirmede büyük öneme sahiptir. Çünkü bu bölgeleri fizik muayene ile değerlendirmek imkansızdır. Bu çalışmada total larenjektomi uygulanan 19 hastanın direkt larengoskopik ve BT bulgularını postoperatif histopatolojik bulgularla karşılaştırdık. BT'nin klinik muayeneye yardımcı bir inceleme olduğunu gördük. Özellikle parsiyel larenjektomi düşünülen olgularda BT oldukça faydalıdır. Preepiglottik bölge ve paralarengeal bölge tutulumlarını göstermede iyi sonuçlar elde edildi. Ancak kıkırdak invazyonunu belirlemede yetersiz kaldı.. SUMMARY Since the development of conservation surgical techniques for the larynx, a precise preoperative evaluation of the extent of laryngeal involvement by carcinoma has been of prime importance. Because CT examination regarding areas that may be difficult to view directly such as the preepiglottic space, the paralaryngeal soft-tissue structures, or cartilage involvement. We have compared preoperative CT scans and direct laryngoscopy findings with corresponding postoperative pathology in the nineteen patients, underwent total laryngectomy. We found good correlation between CT and pathology in the preepiglottic space and the paralaryngeal soft-tissue. In the determination of cartilage invasion CT was inadequate. * Haseki Hastanesi KBB Kliniği Uzman Dr. Haseki Hastanesi KBB Kliniği Klinik Şefi
230 Yiğit Ö., KepekçiA. H., Dadaş B., Karapıçak E., Han T. GİRİŞ G ü n ü m ü z d e fonksiyonel larenks cerrahisi tekniklerinin gelişmesi ve sıklıkla kullanılmaya başlanması nedeniyle larenks tümörünün anatomik yayılımının tanı ve değerlendirilmesinde kullandığımız endoskopik yöntemler her ne kadar gelişmiş ise de bu yöntemlerle gerçek anatomik yayılımı, tümörün çapını ve derin yayılımı tam olarak aydınlatmak güçtür. Derin yayılım ancak kitlenin büyüklüğü ya da değişen larenks fizyolojisi ile tahmin edilebilir. Paralarengeal ve preepiglottik bölge yayılımını ve kıkırdak tutulumunu göstermek imkansızdır. Ayrıca ventrikül, subglottik bölge, priform sinüs ve epiglot kökü gibi bölgeleri değerlendirmek oldukça zordur. Bu nedenlerle Bilgisayarlı Tomografi (BT) larenks kanserinin teşhis ve tedavisinde faydalı olmaktadır. BT, ventrikül, subglottik bölge veya priform sinüs gibi direkt olarak görülmesi zor olan bölgeler hakkında klinisyene bilgi verir. Ayrıca tümör kitlesi arkasında saklı olan bölgeler hakkında da bilgi sağlar. T ü m ö r infiltrasyonunun derinliğini tayin etmede de yardımcı olur (1.2,3). Bu çalışmada larenks kanserli hastaların direkt larengoskopi ve BT bulguları, post operatif histopatolojik bulgularla karşılaştırıldı. M A T E R Y A L VE M E T O D Çalışmamızı, T e m m u z 1992 ile Aralık 1995 tarihleri arasında Haseki Hastanesi K B B Kliniği'ne müracaat eden 19 larenks kanserli hasta oluşturmaktadır. Hastaların 2'si kadın, 17'si erkektir. Yaşları 34 ile 78 yaş arasındadır. Ortalama yaş 55.3'tür. Bu 19 hastaya da total larenjektomi yapıldı. Endoskopik ve histopatolojik olarak larenks karsinomu tanısı konmuş ve total larenjektomi endikasyonu olan hastalar B T ile tetkik edildi. Hastalar supine pozisyonda ve boyun hafif ekstansiyonda tutularak, dil kökü seviyesinden subglottik düzeye kadar olan bölge larenks aksial aksına paralel 5 m m kalınlıkta kesitlerle incelendi. Tümör invazyonu ve yerleşim açısından kuşku duyulan olgularda hastalara valsalva manevrası yaptırılarak sinüs piriformisler ve aryepiglot kıvrımlar tekrar incelendi. Alet, 120 kvp, 20-60 mn ve 4.8 sn çekim zamanı ile çalıştırıldı. İncelemede 100 cc nonionik kontrast madde intravenöz bolus tarzında verildi. B T bulguları, klinik muayene sonuçlarını bilmeyen bir radyolog tarafından değerlendirildi. Bu değerlendirmede tümörün yerleşimi, kıkırdak invazyonu, ön kommissür tutulumu, paralarengeal bölge ve preepiglottik bölge tutulumu araştırıldı. Her hastaya genel anestezi ile direkt larengoskopi (DL) yapıldı. Epiglot, ön kommissür, endo larenks, vokal kord ve bandlar, sinüs piriformis değerlendirildi. Total larenjektomi piyesleri Haseki Hastanesi Patoloji Laboratuvarında incelendi. Piyesler dekalsifiye edildikten sonra parafın bloklar hazırlandı. Her bir bloktan 3-5 mm'lik kesitler hazırlandı. Preparatlar ışık mikroskopu ile incelendi. Malignitenin histopatolojik olarak saptandığı olgular gerçek (+) (GP), histopatolojik olarak malignité yokluğu gerçek (-) (GN), benign lezyonun, malign olarak değerlendirildiği olgular yanlış (+) (YP), malign lezyonun, benign olarak saptandığı olgular ise yanlış (-) (YN) olarak değerlendirildi. Sensitivite = GP / GP + Y N Spesifite = GN / G N + Y P Doğruluk Oranı = GP + G N / T o p l a m Olgu Sayısı şeklinde hesaplandı. BULGULAR Histopatolojik olarak olguların, 10'u transglottik, 7'si supraglottik, 2'si ise glottik tümör yerleşimine sahip idiler (Tablo-1). BT bulguları da aynı doğrultuda idi. Direkt Larengoskopi (DL) ile bir vakada yanlış değerlendirme yapılmıştır. Tablo-2'de görüldüğü gibi BT'de ön kommissür tutulumu 11 vakada (+) olarak bulundu. Bunlardan 2 (%18)'inde yalancı (+) sonuç alındı. Bu vakalardan biri DL'de ö d e m olarak değerlendirildi. 9 tanesi (%82) doğru olarak değerlendirildi. Ön komissür tutulumunda B T n i n sensitivitesi %100, spesifitesi %80 olarak bulundu. DL'de ise ön komissür tutulumu 10 vakada (+) olarak bulundu. Bunlardan 1 (%10)'inde yalancı (-) sonuç alındı. 2 (%20) vakada yalancı (+) sonuç alındı. 8 tanesi (%80) doğru olarak tespit edildi. DL'de spesifite %80, sensitivite %88 olarak bulundu. Tablo 1. Larenks kanserinin yerleşimi DL BT HP Transglottik 11 10 10 Supraglottik 6 7 7 Glottik 2 2 2
Larenks Kanserlerinin Değerlendirilmesinde Bilgisayarlı Tomografinin Yeri Tablo 2. BT, DL ve HP ilişkisi BT ile kıkırdak invazyonu 4 vakada (+) olarak bulunurken histopatolojik incelemede 3 vakada (+) bulundu. Preepiglottik alan tutulumu BT ile 5 vakada (+) olarak değerlendirildi ve bunların hepsinin histopatolojisi (+) olarak bulundu. Paralarengeal alan tutulumu BT ile 7 vakada (+) bulundu, bunların hepsi de histopatolojik olarak (+) idi. BT ile yapılan incelemlerde özellikle ekstralarengeal tutulum ve derin invazyon varlığı histopatoloji ile uyumludur. Kıkırdak invazyonunu değerlendirmede ise literatürle uygun olarak yüksek oranda yalancı (+)'iık tespit edildi. TARTIŞMA Larenksteki lezyonun değerlendirilmesi amacıyla yapılan direkt larengoskopinin özellikle konservatif cerrahi planlanan hastalarda yetersiz kalması, çeşitli görüntüleme yöntemlerinin uygulamaya sokulmasına neden olmuştur. Bu yöntemler larengografi, ultrasonografi, sintigrafi, BT ve MRI'dır. Gerek kullanımdaki güçlükleri gerekse histopatlojiye yakın sonuçlar elde edilmeyişi, bu yöntemlerin bazılarını kullanılır olmaktan çıkarmıştır. Larenks kanseri cerrahisinde fonksiyonel cerrahi sınırlarının daha da zorlanması bu çalışmalara ayrı bir önem getirmiştir. BT'nin larenks incelemesinde kullanımı larenks anatomisine ışık tutmuş, kanser yayılımı daha iyi gösterilmiştir (3.4.5). Biz bu çalışmamızda BT ile klinik muayene arasındaki korelasyonu araştırdık. BT, özellikle kıkırdak invazyonunu, preepiglottik, supraglottik ve paralarangeal bölge yayılımını ve submukozal yayılı- mı belirlemede oldukça başarılı sonuçlar vermektedir (6,7). Mahmood F. Mafee ve arkadaşları yaptıkları çalışmada BTnin kıkırdak invazyonunu, submukozal yayılımı ve paralarengeal bölgeye yayılımı göstermede histopatoloji ile oldukça uyumlu olduğunu bulmuşlardır P. 7 ). Paralarengeal bölge, larenks karsinomunun vertikal yayılımı açısından önem taşımaktadır. Paralarengeal yağ tabakası gerçek vokal kord düzeyinde ince olmasına karşın, bandlar düzeyinde geniş olarak izlenmektedir. Paralarengeal invazyonu band düzeyinde belirlemek daha kolaydır. Özellikle bu bölgenin değerlendirilmesi direkt larengoskopi ile mümkün olmamasına karşın BT ile oldukça iyi sonuç alınm a k t a d ı r (7.8,9). Supraglottik tümörlerin değerlendirilmesinde lezyonun alt sınırının, ventrikül ve kord ile ilişkisi önem taşımaktadır. Ventrikülün invaze olmadığı vakalarda genellikle supraglottik larenjektomi yapılabilmekle birlikte, ön bileşke ve aritenoid kıkırdakların durumu da önem taşımaktadır. Yaptığımız çalışma göstermiştir ki BT, supraglottik lezyonların sınırlarını belirlemede histopatoloji ile uyumludur. Çalışmamızda ön bileşke tutulumu 2 vakada BT ile yalancı (+) olarak değerlendirilmiştir. Bunun nedeni ise bu bölgedeki doku ödemi ve BT'nin doku ödemini patolojik göstermesidir (7,ıo). Hoover'in çalışmasında supraglottik seviyede %95 iyi BT-HP ilişkisi gösterilmektedir 01). Preepiglottik invazyonun saptanması klinik muayene ile zor ve imkansızdır. Tümöral kitle ile çevresindeki yağlı doku arasındaki belirgin yoğunluk farkı nedeniyle BT ile invazyon varlığı duyarlı bir şekilde incelenebilmektedir (7.12). Archer ve arkadaşlarının
232 Yiğit Ö., KepekçiA. çalışmaları da BTrıin bu seviyede, özellikle preepiglottik bölgede güvenilir olduğunu göstermiştir (4). Bizim çalışmamızda da bu bölgede B T ile H P yüksek oranda uyumlu bulunmuştur. Archer ve Sagel'e göre paralarengeal bölge, larenksin yağ ve fibröz dokudan oluşan derin dokusudur. B T ile incelenmesinde ödem ve paralarengeal adeleler nedeniyle yanıltıcı olabilmektedir 03.i 4 ). Çalışmamızda paralarengeal bölge B T tetkiki, H P ile uyumlu çıkmıştır. Larenks tümörlerinin değerlendirilmesinde önemli bir nokta da kıkırdak invazyonudur. Bunun klinik muayene ile tesbiti imkansızdır. B T ile ancak b ü y ü k destrüksiyonları tesbit e t m e k m ü m k ü n d ü r. H., Dadaş B., Karapıçak E., Han T. Mikro invazyonları B T ile görüntülemek çok zordur (11,13,15). Bizim çalışmamızda kıkırdak invazyonu belirlemede BT, yetersiz kalmıştır. Hoover'in çalışmasında %13 yalancı bulgu mevcut iken bizim çalışmamızda bu oran %25 idi. %75 iyi BT-HP bulgusu elde ettik. Glottik bölgedeki lezyonları belirlemede BT ile kinik muayene sonuçları eşdeğer orandadır. B T ile bu bölgedeki lezyonlar doğru bir şekilde tesbit edilmektedir (6-7). Hoover ve arkadaşlarına göre ise glottik seviyede BT sonuçlan %30 yalancı değerler vermektedir (ii). Bizim çalışmamızda ise % 20 yalancı değerler elde edildi. KAYNAKLAR 1. Ward, P.H., Hanafee, W.N., Mancuso, A.A., et al: Evaluation of computerized tomography, Cine-Larygoscopy and Laryngography in Determining the Extend of Laryngoscopy and Laryngeal Disease. Ann. Otol. Rhinol, 88: 454-462, 1979. 2. Mancuso, A.A., Calcaterra, T.C. and Hanafee, W.N.: Computed Tomography of the larynx. Radiol Clin. NorhtAm., 16: 195-208, 1978. 3. Mafce, M.F., Schild, J.A., Valvassori, G.E., et al.: Computed Tomography of the larynx. Correlation with Anatomic and Pathologic Studies in cases of Laryngeal Carcinoma. Radiology. 147: 123-128, 1983. 4. Archer, C.R. and Yeager, V.L.: Evaluation of Laryngeal Cancer by Computed Tomography. J. Comput. Sssist Tomogr, 3: 604-611, 1979. 5. Brandenberg, J.H., Rutter S.W.: Residual Carcinoma of the larynx. Laryngoscope, 87: 224-236, 1977. 6. Fash L Werber, MD, Frank E. Lucents MD. Computed Tomography in patients with Laryngeal Carcinom: A Clinical Perspective. Ann. Otol. Rhinol Laryngol 98: 55-58, 1988. 7. Larry A. Hoover MD., Thomas C., Calcaterna MD., Gray A. Walter MD., Seven G. Larsson MD.: Preoperative CT Scan Evaluation for Laryngeal Carcinoma: Correlation with Pathology Findings. Laryngoscope 94: 310-315, 1984. 8. Gluckman, Jouk MD., Gullane, Patrick M.D., Johnson. Jonas M.D. Çeviri: Prof. Dr. Behbut Cevanşir, Doç. Dr. Erkan Kıyak, 135, 1994. 9. Michael H. Reid, PhD., M.D.: Laryngeal Carcinoma: High Resolation Computed Tomography and Thick Anatomic Sections. Radiology, 151: 689-696, 1984. 10. E. Kıyak, D. Mirata, E. Üstündağ, B. Cevanşir, N. Başarer: Larenks kanserlerinde tümörün üçüncü boyutunun önemi. İ.Ü. Tıp Fak. KBB Kliniği, 1991. 11. Hoover, L.A.: Preoperative CT scan evaluation for laryngeal carcinoma: Correlation with pathological findings. La/y* ngoscope 94: 310-315, 1984. 12. Steven, M. Zeitels M.D., Charles. W., Vaughan M.D.: Preepiglottik space invasion in early Epiglottic Cancer. Ann. Otol. Rhinol Laryngol 100: 789-790, 1991. 13. Archer, CR. and Yeager VL.: Computed Tomography ol Laryngeal Cancer with Histopathological Correlation. Laryngoscope. 92: 1173-1180, 1982. 14. Sagel SS.: High Resolution Computers Tomography in staging of carcinom of the Larynx. Laryngoscope 91: 292-300, 1981. 15. Özturan D., Dumanlı E., Kutlar A.: Bilgisayarlı Larenks Tomografi sonuçlarının histopatolojik sonuçlarla karşılaştırılması. Türk Otolarengoloji Arşivi. 28: 10-13, 1990.