MEDİKOLEGAL DÜZLEMDE TIPTA UYGULAMA HATALARI
Tasarım ve Baskı: Ankara Üniversitesi Basımevi Dağıtım: Ankara Üniversitesi Ankara - 2014 ISBN:
Varlıkları ile çalışmamıza destek olan ÖĞRENCİLERİMİZE İthaf olunur. Medikolegal düzlem, Tıpta Uygulama Hataları II kitabımız yararlı olursa mutlu olacağız. Kitapla ilgili eleştirilerinizi aktarırsanız hata düzeltme, önleme, ortadan kaldırma yönünde yararlanacağız. Kitabın hazırlanmasında yazı yazan Öğretim Elemanlarına, meslektaşlarımıza, Canan Bayram a, Prof. Dr. Doğan Atılgan a, Basımevi Müdürü Hakan Büyükçaylı ya çok teşekkür ederiz.
içindekiler AÇILIŞ KONUŞMASI... 1 Prof. Dr. Yaşar Bilge, Ank.Ünv.Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı RİSK DEĞERLENDİRME STANDARTLARI... 4 Prof. Dr. Yaşar Bilge, Ank. Ünv.Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı SAĞLIK ÇALIŞANININ HAK VE YÜKÜMLÜLÜKLERİ... 12 Prof. Dr. Yaşar Bilge, Ank. Ünv.Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı TÜRKİYE DE HEKİM RAPORLARININ TARİHSEL PERSPEKTİFİ DÜNDEN BUGÜNE BAKIŞ... 26 Prof. Dr. Ethem Geçim, Ank.Ünv.Tıp Fak.Gen. Cerrahi Anabilim Dalı SON 10 YILDA HEKİMLİK MESLEĞİNDEKİ DÖNÜŞÜM VE GELİŞİMİN TIP UYGULAMALARINA ETKİLERİ... 34 Uz. Dr. İsmail Tamer, Kayseri Milletvekili DOKTOR RAPORLARI... 38 Prof.Dr.A.Özdemir AKTAN TTB Merkez Konseyi Başkanı Marmara Ünv. Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi ABD Öğretim Üyesi HUKUK PERSPEKTİFİNDEN TIBBİ KAYITLAR VE BU YÜKÜMLÜLÜKTEN KAYNAKLANAN CEZAİ SORUMLULUK... 41 Gürsel Yalvaç, Yargıtay Üyesi TIBBİ ONKOLOJİ TEDAVİ İLKELERİ VE UYGULAMA HATALARI... 48 Prof. Dr. Hakan Akbulut, Ank.Ünv.Tıp Fak. Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı ONKOLOJİK RADYOLOJİDE GÜNCEL UYGULAMA HATALARI... 55 Uz. Dr. Evren Üstüner, Ank.Ünv.Tıp Fak. Radyoloji Anabilim Dalı ONKOLOJİDE PATOLOJİNİN TANIDA, TEDAVİDE YERİ, SINIRLARI VE TIPTA UYGULAMA HATALARININ SINIRLARI... 65 Prof. Dr Esra Erden, AÜTF Patoloji ABD MEME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİNDE UYGULAMA HATALARI... 69 Prof Dr Savaş Koçak, Ank.Ünv.Tıp Fak. Gen. Cer. ABD Öğretim Üyesi RADYOTERAPİ TANIMI İLKELERİ VE RADYOTERAPİDE UYGULAMA HATALARI... 65 Prof. Dr. Şaban Çakır GÖKÇE, Ank. Ünv.Tıp Fak. Radyasyon On. A. D. BİR KOLONYA HİKAYESİ... 74 Dr. İbrahim Acungil Prof. Dr. Yaşar Bilge, Ank.Ünv.Tıp Fak.Adli Tıp A. D.
OLGU SUNUMU... 95 Prof. Dr. Yaşar Bilge, Ank.Ünv.Tıp Fak.Adli Tıp Anabilim Dalı DOĞUŞTAN KALP HASTALIĞI... 88 Dr. Sündüz Adıyaman, Prof. Dr. Yaşar Bilge, Ank. Ünv.Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı TIBBİ MALPRAKTİS KAVRAMI VE BİR OLGU SUNUMU... 95 Kılıç S, Bilge Y.. Ank. Ünv.Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı HASTA MERKEZLİ GÜVENLİK KILAVUZU... 101 Prof. Dr. Yaşar Bilge, Ank. Ünv.Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı NADİR HASTALIKLAR VE YETİM İLAÇLAR... 108 Prof. Dr. Yaşar Bilge, Ank. Ünv.Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı Diğer Yazılar... 143 Prof. Dr. Yaşar Bilge, Ank. Ünv.Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı... 144 Prof. Dr. Yaşar Bilge, Ank. Ünv.Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı... 145 Prof. Dr. Yaşar Bilge, Ank. Ünv.Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı... 147 Prof. Dr. Yaşar Bilge, Ank. Ünv.Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı... 149 Prof. Dr. Yaşar Bilge, Ank. Ünv.Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı... 151 Prof. Dr. Yaşar Bilge, Ank. Ünv.Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı... 155 Prof. Dr. Yaşar Bilge, Ank. Ünv.Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı... 157 Prof. Dr. Yaşar Bilge, Ank. Ünv.Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı... 159 Prof. Dr. Yaşar Bilge, Ank. Ünv.Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı... 163 Prof. Dr. Yaşar Bilge, Ank. Ünv.Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı
Açılış Konuşması Prof. Dr. Yaşar Bilge Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı Sayın Rektörüm, Sayın Dekanım, Sayın öğretim üyelerim, Sayın milletvekillerim, Sayın meslektaşlarım, Sayın öğrencilerim; Dördüncü tıpta uygulama hataları sempozyumuna onur verdiğiniz için teşekkür ederim. Disiplinler arası çalışma gerekleri becerileri bir araya getirmek, bilgi paylaşımını artırmak, sürekliliği sağlamak, hesap vermeyi ve sorumluluğu sağlamak, planlamayı ve kaynakları koordine etmektir. Bunun için ortak amaca yönelmek, işbirliği taahhüdünde bulunmak, farklı kurumların amaç ve değerlerinin farkındalığını sağlamak, sorumluluk ve rolleri açıklamak, desteklemek, destekleyici yönetim, esnek finans mekanizması, veri paylaşım analizi, akredite eğitim, anahtar kişilerin rolü, doğru ve etkileyici iletişimi temin etmek gerekir. Hizmetin kalitesi güvenilirlik, uygulanabilirlik, ulaşılabilirlik, yeterlilik, karşılık verebilirlik, inanırlık, iletişime uygun, fiziksel varlığı koruyucu ve geliştirici özellikleriyle ölçülür. Hastanın ayarlanmış yaşam süresi, kaliteye göre yaşam süresi değerlendirilir. Prognoz işareti verinin kanıt değeri ve önem değeri ile değerlendirilir. Bu açıdan otopsinin yeri tartışmasız öncelikli üst sıradadır. Özen durumu ihtiyat, risk yönetimi, kritik tehlike sınırlarının belirlenmesi, ortadan kaldırılması, önlenmesi, kontrol ve denetimi ile ölçülebilir. Konsültasyonun akademik seviyede yapılması, diğer bilim dalına olan güvenin gerekliği, ortak raporla bilirkişilik yapılması ile bu süreç geliştirilebilir. Tıpta uygulama hatasını belirten, düzeltme yapan kişinin kusuru, hasta şikayeti veya amir tarafından tespit edilen kişiye göre daha hafiftir. Çatışma alanının tanımlanması halinde yatay ilişkiler yanı sıra dikey ilişkilere ve disiplinlerarası çalışmalar ile değerlendirilebilir. Eş değerli sistemler kanıta dayalı tıp kurallarına göre yararlılık, hukuki gereklilik esasına dayanılarak usul geliştirilmesi ile çözümlenebilir. Sayın Rektörüm, Sayın meslektaşlarım, Hasta insan kaygılıdır. Tıpta ve aşkta ne asla ne daima kuralı olmasına rağmen hasta ve yakınları özellikle nadir hastalıklar, yetim ilaçlar, kanser ve travma sonrası inkâr, öfke, pazarlık, kabullenme, depresyonu diğer olaylara göre daha uzun ve şiddetli yaşamaktadır. Kabul edilir risk ile hizmet veren 1
sağlık çalışanının farklı önerileri kaotik sürecin anlaşılmasını güçleştirmektedir. Bu endişe iletişimi bozduğundan sağlık çalışanını anlamamaya, taraf olmaya, gruplaşmaya ve şiddet uygulanmasına yol açar. Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet sıklıkla güvenlik tedbirlerinin arttırılmasıyla sonlanmaktadır. Bunun özellikle % 85 gibi çoğunun acil servislerde olması insanların sağlıkla ilgili beklentilerinin yüksekliğini göstermektedir. Özellikle muayene, bekleme durumları ile ilgili iddialar öfkeyle beraber birleşince şiddete yönelim kolaylaşmaktadır. Diğer taraftan defansif tıp kuralları çerçevesinde hastalık tanıları geç konulmakta ve tedavi gecikmektedir. İdarenin performans ölçütü gereği yüz elli kadar hastanın muayene ve raporunun beklenilmesi de tıpta uygulama hataları riskini yükseltmektedir. Bunu yanı sıra ekipte hiyeraşik düzenlemenin iş akış şemasını bozarak iş yerinde şiddete ve sonuçta tükenmişliğe yol açılması da sorunlardandır. Çalışma süresinin haftada 40 saati aşmaması ve tatil, dinlenme sürelerinin bulunması, çalışanın eğitim ve öğretimine de zaman ayrılması çalışanların ihtiyaçlarındandır. Hastanın mümkünse hekimini seçmesi, saygı, eşitlik bilgilendirmeye dayalı iletişimi beklenen durumdur. Dökümanlara ve raporlara ulaşıp yanlışlık varsa düzeltmeyi ister. Sağlıkta eksik olanı yerine koyma önceliklidir. Koruma ve tedavi etme esaslı yaklaşımda karşılıklı saygı, zarar vermeme, yarar sağlama, özerklik, adalet, hakkaniyet, dürüstlük, güven, gizliliğe saygı söz konusudur. Tıpta uygulama hataları açısından sağlık çalışanının sır saklama yükümlülüğü makul gizlilikte gerçekleşmesi ve tıbbi değerlendirmenin gizlilikle yürütülmesi gerekir. Sakınca olmayan durumlarda bir yakının durması izin verilir. İlgisizlerin müdahalede bulunmaması gerekir. Hastanın kişilik ve aile hayatına karışılmamalıdır. Kamu sağlığının tehlikeye düşürme hallerinde ve 3. şahısların üstün çıkarı olduğu durumlarda sır saklanmayabilir. Sağlık harcama kayıtları gizli tutulmalıdır. Kayıtlar mutlaka denetlenmelidir. Konsültasyonların mümkünse öğretim üyesi düzeyinde ve sorumluluk alarak yapılması yönünde çaba harcamalıyız. İyi klinik uygulamalar için standardize vaka bulma yöntemleri ve veri geçerlilik kontrolleri desteklenmeli. Yeterli destek ve kaynak sağlanması için uğraşılmalıdır. Hekimin sık yaptığı hatalar iletişim hataları, uygun kişiye aydınlatma yapmama, teşhis hatası, tedavi hataları, yetki sınırlarının aşılması, girişim ve teknik hataları, terk etme, özen eksikliği bulunmaktadır. Hizmet kusurları hastanede uygun araç ve gereçlerin olmaması, kişinin hizmeti almasını engelleyen koşulların varlığıdır. Düzenleyici ve önleyici etkinlikler eksik veya yoktur. Uygun işlem ve ölçüt geliştirmek, standardize vaka bulma 2
yöntemleri geliştirmek, kritik tehlike durumlarını belirlenmek, önlem almak ve risk gerçekleştiğinde tedavi süreci belirlemek önemlidir. Bu açıdan kanserde tedavi sınırları toksikoloji, mortalite ve morbidite açısından önemli olduğundan öğleden sonra bu konu tartışılacaktır. Michael Jackson a üç farklı yerde ve zamanda yapılan otopsi ile gerçeğe nasıl ulaşıldı ise ülkemizde de otopsi yapmada istekliliğimiz fazla olmasında fayda bulunmaktadır. Bunun yanı sıra danışman raporları ile taraf bilirkişiliği yaparak çapraz sorguda gerçeğin bulunmasına destek verebiliriz. Sonuç olarak sağlık çalışanlarının konuşulmasından rahatsızlık duyduğu tıpta uygulama hatalarını düzeltme ve önleme konusunda strateji geliştirerek akredite olma yolunda ilerleme sağlamış bulunmaktayız. Sempozyumumuzu onurlandırdığınız için teşekkür eder, saygılar sunarım. 20.12.2012 3
RİSK DEĞERLENDİRME STANDARLARI Prof. Dr. Yaşar Bilge Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı Risk: İstenmeyen beklenmedik, öngörülmeyen, öngörülen, belirsiz durumların tehlike oluşturma, gerçekleştirme, ilerletme süreç değerlendirilmesidir. Risk değerlendirme: Öngörülen-Beklenen tehlike (Proflaksi tedbiri). Kritik noktalara ulaşım ve uygulama kolaylığı (Yaşamsal tehlike- İşlev yitimi). Rutin uygulama: Hareketsizliğin engellenmesi veya sağlanması uygulamaları. Solunum kolaylaştırıcılar: Oksijen tüpü. Sinir sistemi: Enfeksiyon: Kontrolü. Dokuların korunması, az yoğunlukta uğraşılması, çevreden geçilmesi, Ruhsal: İletişim yollarının açık olmasıdır. Öncelik belirleme standartları geliştirilir. Kontrol edilebilen: Zarar/Yarar Önlenebilen: Önleme bariyerleri: Planlama (konsültasyon: Ulaşılabilen-Uygun durumda olan- Elverişli)-Standart uygulama sürdürülebilir niteliktedir. Önlenemeyen: Belirsizlik. Alternatif seçenekli, planlı uygulama. Lokus minoris rezistansiya. Sağlık Çalışanı hasta ve yakınları ilişkisi: Kişi zamanında muayene edilip edilmediği Kanuni hakları hatırlatılıp aydınlatılmış onam alınıp alınmadığı (tedbirlerin ne olduğu, bu alt yapıya sahip olunduğu hakkında bilgiler verilerek, hastanın düşünmesi ve danışması müteakiben yapılan işlemler). Üçüncü şahısların konuyu bilme hakları hasta ile karşılıklı değerlendirilir. Üçüncü şahısların şiddetle karşılaşma, enfekte edilme, kamu hizmeti alırken karşılaşacağı yüksek risk değerlendirilir. Aydınlatılmış onam çerçevesinde ortak değerlendirme uygun koşullarda yapılıp yapılmadığı Sorun tespit edildiğinde makul sürede gerekeni yapılıp yapılmadığı, gerekli konsültasyonların olup olmadığı; Yaşamsal tehlike, olumsuz prognoz işaretleri, işlev yitimi; tanı ve tedavi ile bağlantısı değerlendirilir. Hukuki yetersizlik görüldüğünde yüksek riskin tedavi gerektirir durumuna göre mahkemelerden yardım istenir. Ölçülü, savunmacı tıp kuralları, lokus minöris rezistansiya, res ipsa lokoitur durumuna göre kabul edilir risk çerçevesinde işlem yapılır. Kubler Ross a göre tıbbi malpraktisle karşılaşan hekim inkar, öfke-kızgınlık, pazarlık, depresyon ve kabul etme süreci yaşar. 4
Abraham Maslow A theory of Human motivation and his book, Toward a psychology of Being kitabında tehlike anında yaşanan ruhsal durumu şöyle açıklıyor: 1. Psikolojik: Nefes alma, yemek, su, cinsellik, uyku, homeostatis ve boşaltım sistemi bloke olduğunda yaşamın temel ihtiyaçları engellenmiş olur. 2. Güvenlik: Vücut güvenliği, kaynak sağlanmasına ait sorunlar ve aile yaklaşımı, mal güvenliği öncelikli değerlendirilir. Buna korku ve anksiyete eklenir. 3.Sosyal: Sahip olunan değerler aşk, sahiplik, arkadaşlık, ailevi ve cinsel yakınlık durumuna uygun grup, toplum değerlendirmesi öncelik-önemlilik belirlenmesinde etkilidir. 4. Saygı: Kendilik, sır, addedilen saygı kendilik değerinde karşılık bulur. 5. Kendini gerçekleştirme: Moral değerler, yaratıcılık, spontaneousluk, problem çözme, önyargı yokluğu, gerçekleri kabul etme ihtiyaç, beklenti, dilek durumu ile değerlendirilir. Tehlike ile baş etme stratejisi şunlardır: 1. Öncelik, önemlilik, faydacılık açısından konu belirlenir. Bununla ilgili olarak şunlar düşünülerek karar verilir. 1a) Kontrolde ego durumunuz kontrol altındadır. Ego dağınık, aşırı kontrollü değildir. 1b) Dinleyiniz. Aktif dinleme için anlıyorum, devam ediniz, mmmm gibi kelimeler kullanınız. 1c) Sakin olun ve daima profesyonel olduğunuz aklınızda bulunsun. Gülümseyiniz. Giriş ve amaç cümlesi misyonu, görevi tanımlamaya yöneliktir. Vizyon geleceği düzenlemek olduğuna göre uygun usul, metot ile bulgular açıklanır. Avantaj ve dezavantajı vurgulayıp sınırlığı tanımlayıp sonuca giderseniz başarılısınızdır. Bununla birlikte olguya özgü konuşmanızda öncelik genelin önüne geçer. Ona uygun kısa soruların da cevabını içerir. İyi belgeleyin. Hatada özür dileyin. Aydınlatılmış onam içeriği bilgilendirici olsun. Soruları kolay-zor, iyi-kötü yerine öncelik, faydalılık, fonksiyonellik üzerinden cevaplandırınız. Risk değerlendirmede tıp kurallarına uygun davranış üzerinden savunma yapılacağından aydınlatılmış onamlı kayıt tutunuz. 1. Kişi dikkatini avukat, savcı, hakim üzerine yoğunlaştırır. 2.Duruma odaklanılır. Belirlilik üzerinden belirsizlikler azaltılarak anksiyete düzeyi düşürülür. Bilgi, delil toplanır. 3.Objektif olunur. Duygusal bağlamdaki süreçler azaltılır. Sorulara uzmanlığınız alanında yoğunlaşarak yanıt veriniz. Duyulan değil, görülen, bilinen tanımlamalar yeterli sürede yanıtlanır. Yalan söylenildiği anlaşılırsa 5
başlangıçta durum belirlenir. Sonra konu tartışılır. Aksi takdirde suçlama ve suçlanma durumlarında öfke ve şiddet doğar. 4. Oyunun kuralları öğrenilir. 5. Yardım istenir. Ortak savunucuların fikirleri incelenir. Temel tıp bilgileri, tanık, bilirkişi saptanır. Uygun yer ve zamanda iş insanı edası, davranışı ile durum değerlendirilir. Güven ile soruların yanıtı aranır. Çift negatif sorular basitleştirilerek yanıtlanır. Bileşik soru yanıtı ana tümceye yöneliktir. Anlaşılmayan, çift yanıtlı kelimelerin anlamı soran kişiye sorulur. Gerçek üzerine yoğunlaşılır. Tıbbi kelimeler kullanılır. Konuşmada kısaltma kullanılmaz. Az konuşma iyi konuşmadır. Evet. Hayır. Hipotezlere yanıt aranmaz. Tahmin yapmayınız. Öğüt verilmez, az tercih edilir. Karşı grup için acele etmeyiniz. Aşırı-yoğun cümle kullanmayınız. Aynı görüşte olduklarınızı belirtiniz. Soruları geçiştirmeyiniz. Haklarında olumsuz düşünmeyiniz. Yalan söylemeyiniz. Kollar, bacaklar ve eller açık, doğal hareket eder. Yanıt verirken kişilerin yüzüne bakınız. 2/3 kuralına göre önce olayı bütünü ile düşününüz. Mola istenilebilir. Konuştuğunuzun kaydedildiğini düşünün. Mahkemeyi bitince kısa sürede terk ediniz. Davayı kaybederseniz tecrübelendiniz, bundan başkasının yararlanmasını sağlayınız. Tehlike tanımlamasındaki hatanızı bularak düzeltin, azaltın, ortadan kaldırın. RİSK TEORİLERİ 1) Tek faktör teorisi 2) Enerji teorisi 3) İnsan faktörleri teorisi 4)Sistem teorisi 5)Kombinasyon teorisi 6) Epidemiyolojik teori 7)Çok etken teorisi 8)Domino etkisi BART( TEMEL RİSK DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTÜ) 1- Düzeltici hareket etkinlikleri 2-Önleyici bariyer kullanımı 3- Kaza sonrası ortam düzeltimi 4- Yara şiddetini azaltma etkinlikleri 5- Yaralanma sıklığını azalma işlemleri 6- Gelecekte düzenleme, nüks ve tolerans durumlarını değerlendirme şeklinde olur. RİSK ANALİZİ İş güvenlik analiz Eğer varsa analizi Kontrol listesi risk analizi Matris 6
Çok değişkenli analiz Hata ağacı Olasılık değerlendirme Güvenlik denetimi Olay ağacı Neden sonuç ilişkisi Emniyet kritik sistem Amacı kritik sistem İş kullanıcısı kritik olan sistem Güvenliği kritik sistem Görevi kritik sistem KAZA ANALİZİ Olası hata türleri ve etki analizi Güvenlik fonksiyon analizi Hata ağacı analizi: Bayesian Koşullu olasılık durumları değerlendirilir. Olay ağaç analizi: Olay sırası yazılır. Önemli hatalar belirlenir. OYUN TEORİSİ: Rekabet, baskın durumlar, iş yeri koşulları karma mekanizma ile incelenir. Oyun teorisinde olduğu gibi baskın durumlar öncelikli ele alınır. ZÜRİCH TEHLİKE ANALİZİ Zürih etkileşim sisteminde ilaç için değerlendirme yapılmış, 4 seviye belirtilmiş. Grade 1: Kontrendike durum vardır. Böbrek yetmezliği olana digoksin verilmesi. Asli kusurlu fiildir. Grade 2: Kontrendike durum ilacın serum düzeyinin monitorizasyonu ile yapılır. Toksik düzey takibi gereken durumdur. Lityum tedavisi. Grade 3: Monitorizasyon yapılmayabileceği ancak toksik düzeyin araştırıldığı durumlardır. Antikoagülan tedavisi. Grade 4: Minimal risk, herhangi bir tedbir almaya gerek yoktur. Antihistaminik alanda bulantı olması. Grade 5: Risk yoktur, hiç bir olumsuz durum tanımlanmamıştır. Gerekli hallerde uygun dozda sıvı-elektrolit tedavisi. İlaçların Teratojenik Risklerine Göre Sınıflandırılması: A kategorisi: Gebelerde en güvenilir ilaçlardır. Kontrollü araştırmalarda bu ilaçların fetusa zararlı olduğu gösterilememiştir. B kategorisi: Deney hayvanlarında teratojenik etki gösterilmemişse de gebe kadınlarda yapılmış kontrollü çalışmalar eksiktir. Yahut deney hayvanlarında teratojen etki gösterilmiş ancak gebe kadınlarda yapılan kontrollü çalışmalarla bu etki doğrulanmamıştır. Gerekiyorsa bu kategorideki ilaçlar rahatlıkla kullanılabilir. C kategorisi: Deney hayvanlarında teratojen etki gösterilmiştir, ancak gebe kadınlarda yapılmış klinik deneyim yetersizdir ya da gebe kadınlarda ve deney hayvanlarında ilaç incelenmemiştir. Bu kategorideki ilaçlar potansiyel riski karşılayacak terapötik yarar öngörülüyorsa kullanılabilir. D kategorisi: Bu kategorideki ilacın insanda fetus üzerinde zararlı etkisi 7
kanıtlanmamıştır. Ancak gebede terapötik yararı fetusta beklenen zararından fazla ise ve yaşamı tehdit eden bir durumun tedavisinde alternatifsiz olarak kullanılması zorunluysa yaratabileceği olası riskler anne adayına detaylarıyla anlatılarak kullanılabilir (yarar/zarar oranı dikkate alınmalıdır). X kategorisi: Deney hayvanları ve gebelerde incelemeler, ilacın fetusa kesin zararını göstermiştir.(teratojenik). Gebelerde terapötik yararı fetusta olan zararına göre ihmal edilebilir. Bu kategorideki ilaçlar gebelerde ve gebe kalma olasılığı bulunanlarda hiçbir biçimde kullanılmaz. Markov modellemesi: Gizli gözlenmeyen durumların tespitinde kullanılır. Basit dinamik Bayes İstatistiki değerlendirilmesi yapılır. Stokastik bir süreçtir. Sistem belirli bir olasılık dağılımına bağlı olarak kendi durumundan başka bir duruma geçebilir yahut aynı durumda kalabilir. Durumda olan değişiklikler geçiş olarak bilinir ve çeşitli durum değişmeleriyle ilişkili olasılıklarda geçiş olasılıkları olarak adlandırılır. Sapma analiz: Enerji analizi Yönetim bakışı ve risk analizi Güvenlik bariyer diyagramı Bow tie metodolojisi: Olayın kendisinden ve çevresel faktörlerden etkilenen unsurlar vardır. Olayın kendisi: yanlış operasyonlar, aşırı baskılar, kişisel hatalar. Çevresel unsurlar: Dedektörün çalışmaması, patlamalar Sıfır kazanılmadığı durumdur, %10 a kadar tehlike düşük, %10-40 arası orta seviyede %40 dan fazla olması ise yüksek risk değerlendirilmesidir. Şans; gerçekleşme olasılığı beklenmesi kesin ise 10, yüksek ise 8, olası ise 3,düşük olasılık 1, nadir 0.5, beklenmez 0.2 Frekans; sürekli ise 10, sık ise 6, ara sıra ise 3, bazen ise 2, seyrek ise 1 çok seyrek ise 0.5 puan verilir, Şiddet; birden fazla ölümlü olayda 100, yaşamsal tehlike oluşturan yaralanmada 40, maluliyette 15, basit tıbbi müdahale ile giderilmeyen durumda 7, basit tıbbi müdahale ile giderilende 3, tehlikeli durumla karşılaşmada ise 1 puan verilir. HURWİCS KRİTERİ: En iyi koşullardaki katsayı değerleriyle alfa sabiti çarpılır, eşit olasılık kriteri dikkate alınabilir. Risk düzeltici hareket, önleyici bariyer, gerçek tehlike önleme bariyeri, tehlikenin gerçekleştiği durumların azaltılması, tehlikenin şiddetinin azaltılması ve düzeltici-önleyici önlem olan gelecekteki risklerin ortadan kaldırılması işlemi yapılır. Bir olayın değerlendirilmesinde şiddet ölçüsü olarak düşük, orta 8
ve yüksek olmak üzere sınıflandırma yapılır. PATH ANALİZİ: 1) Değişkenler arasında doğrusal, eklenebilir, sebep sonuç ilişkisi vardır. 2) Sebebin tek yönlü akışı olmalıdır 3) Ölçümler kantitatif değişkenlerden hatasız elde edilmiştir 4) Model içindeki hatlar kendi aralarında ve modeldeki diğer değişkenlerle ilişkisi yoktur. Sebep sonuç ilişkisi: a) Doğrudan etki b)dolaylı etki c)iki ortak sebepli etki d) Çok etkenli Nedensellik bağı: Şart, etkin sebep, hukuki önem, uygun sebep. Nedensellik bağını ortadan kaldıran haller: mücbir sebep-ağır kusur- 3. şahısların etkileri. SONUÇ: Hayal kırıklığı, korku, öfke gözlenir. Arkadan konuşma gözlenir. Utanç ve suçlama tükenmişlik durumu ile ilerletilir. İdari: Güvenli Uygulamaların tetkiki aşağıda belirtilmiştir: 1- yapılar ve sistemler. 2- kültür tedbirleri ve müdahaleleri. 3- ekip eğitim ve takım müdahaleler, risk ve tehlikeler. 4- Risk belirlenmesi ve azaltılması. 5- Risk açıklanması. 6. bakım sağlayıcı için sistem. 7- Hasta İletişimi. 8- Hizmet danışı. Kişisel durumlar: Kasıtlı fiiller: Etkili eylemler. İhmal: İdari kusur: Aydınlatılmış onam açıklamama, kayıt tutmama. Taksir: Malpraktis alanında önerdiğimiz standartlar aşağıda belirtilmiştir: USUL: YÖNTEM 1-Hata türü ve etkileri analizi (FMEA): Kontrol ederek yap-hata durum belirlenir. Bunun şiddeti olasılık ve etki açısından belirtilir. Risk Öncelik Sayısı hesaplanır. Fark ederek belirleme, zamanında müdahale uygulanır. Başarım değerlendirme ölçütü: En iyi uygulama ilkesine, en kötü uygulama durumuna göre ölçülür. Empati, samimiyet durumuna göre özür konumu açıklanır. Beklentiler sınırlılıklara göre netleştirilir. 9
2- ök Neden Analizi (RCA) 3- Tehlike ve İşletilebilme Çalışması Metodolojisi (HAZOP) 4- Sıfır hata programı (ZFP) 5- Pareto analizi, balık kılçığı vb. sorun belirleme yaklaşımlarıdır. 6-Risk İhtiyaç Uygunluk Modeli. 7- Toplam Kalite YETERLİ DOĞRULUKTA HASTALIK TANISI: 1. Yeterli bilgi 2. Ayırıcı tanı: Karşılaştır. Ven şeması kullan. 3. Doktorun bellek veya kaynaklarına olası tanı (hipotez) i epidemiyolojik değerlendirmelerle (demografik, çoğrafi, hastalık özellikleri) yapınız. 4. Hastalık nedenleri, mekanizması 5. Hastalık ihtimali açısından tekrarlı analizler yap. Hatalı tanı: Miyokardial iskemi bulguları, akut karın (apandisitis, ülser perforasyonu, abdominal aort anevrizması, pnömoni) 6. Endişesini değerlendir. Kaygılı insanın hastalığının önemlilik, etkililik, epidemiyolojik incele. Uzlaşı kültüründe belirtilerin işlev yitimi ile ilişkisi esas alınır. 7. Gerekli tetkik, testlerle karar ver. Sendrom, tanı ilişkisini değerlendir. Tüm önemli semptom ve bulguları birleştirmeyiniz. En öznel özelliklerini vurgulayınız. Minör bulguları göz ardı etmeyiniz. Hastalığın öznel belirteçlerini açıklayınız. Akut, subakut, kronik tanımlayınız. Tipik, patognomik, karekteristik, yüksek olasılıklı, düşük olasılıklı, uyumsuz olarak açıklayınız. YETERLİ DOĞRULUKTA TEDAVİ 1 Tanı koyma süreç ve değerlendirme kriterleri yeterince yapılmıştır. 2. Uygulanan tedavi şeması tıp standartlarına uygundur. 2.1 Kanıta dayalı tıp verilerine göre uygulama kabul edilir niteliktedir. 2.2 Hekimin tedavisi çekirdek eğitim müfredat programında tanımlanmış ve yeterli eğitimi vardır. 2.3 Uygulama ile ilgili bilgi beceri ve tutum aydınlatılmış onam bilgileri ile uyumludur. Tıbbi kayıt bilgileri aydınlatılmış onam bilgileriyle çelişki içermez veya çelişki minimaldir. 2.4 Tedavi basamakları tanımlanmış, sınırlılıklarıyla beraber dökümante edilmiştir. 10
2.4.1 Basamak sıralaması zamana bağlıdır. 2.4.2 Tedavi ilgisiz olduğu dokuları organları minimal etkiler veya etkilemez. Bu dokular korunmuştur. 2.4.3 Hastalık lokazisyonuyla ilgili bölgesel sınırlar tanımlanmıştır. Hastalık bölgesi etkin bir şekilde ortadan kaldırılmıştır. 2.4.4 Hastalık bölgesinin genel etkileri dikkate alınmıştır. Kalp, solunum merkezi sinirler mukozalar öncelikli koruma yerleridir. 2.4.5 Tedavi sonrası gelişen yeni hastalıklar dikkate alınmıştır. Anafilaktik şok, ARDS, ABY, MODS, Bu açıdan prognoza etkili dokular gerek vital bulgularla gerek labaratuar bulgularla değerlendirilir. Hasta ile bütünsellik açısından uygunluğuna bakılır. Gerekirse yeni muayene ve tetkik yapılır. Lokus minöris resistansia gereği ameliyat sonu takip kanser tedavisi protokollerle yapılır. 2.5 Kontrendike durumlar tedavinin her basamağında dikkate alınmıştır. 2.6 Hasta güvenliği protolkolü uygulanmıştır 2.5 2.7 Beklenmedik durumlar( intihar cinayet ölüm maluliyet) üst amire belgeler en kısa zamanda bütünüyle ve aslı teslim edilerek olan süreç hakkında bilgi verilir. 11
Bilirkişi raporu hazırlanırken güvenilirlik, adalet, tarafsızlık, etkinlik (Hız, esneklik ve verimlilik), saydamlık, sorumluluk bilinci, çözüm odaklılık, yetkinlik özellikleri denetleme ve kontrole hazır tutulacak tarzda davranılır. Kaynaklara göre önemli bulunan tanımlamalar aşağıda belirtilmiştir. Hasta veya yakınları sağlık çalışanına kızarak dava açma sebepleri şunlardır (1) : 1. Hastanın işlev durumuna dikkat etmemektedir. 2. Kabalık yapılmıştır. 3. Alay edilmiştir. 4. Arandığında bulamamış, ulaşılamamıştır. 5. Randevuya gelmemiştir. 6. Hastanın zamanını boşa harcamıştır. 7. Başka doktora gereksiz veya zarar nedeniyle sevk etmiştir. 8. Üçüncü şahıslara mesleki yetki dışı bilgi verilmiştir. 9. Ücret yüksektir. SAĞLIK ÇALIŞANININ HAK VE YÜKÜMLÜLÜKLERİ Prof. Dr. Yaşar Bilge Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı 10. Beklenmedik ölüm veya fonksiyonel araz gerçekleşmiştir. 11. Etkili iletişim dili kullanılmamıştır. Hak ve yükümlülükler hasta ve hekim için tanımlanarak değerlendirilir. Sağlık hizmetlerinden faydalanma hakkı, bilgi isteme, hakkaniyete uygunluk, sağlık kuruluşunu seçme, personeli tanıma, öncelik sırasının belirlenmesini isteme, tıbbi gereklere uygun tanı, teşhis ve tedavi, özen çerçevesinde değerlendirilir. Hastanın kayıtları inceleme, bilgi verilmesini yasaklama, mahremiyete saygı isteme hakkı vardır. Tıbbi araştırmalarda gönüllülükte araştırmanın amacı, metodolojisi, beklenen yararı, öngörülebilir riskleri, zorlukları, kişinin sağlığı ve özelliklerine göre karar alınır. Çocuklarda ve hukuki yeterliliği olmayanlarda veli, yasal temsilci görüşü olmalı, araştırmada ikna edici, teşvik, mali teklif olmamalıdır. Hasta yükümlülükleri istenilen bilgi ve belgeleri verme, ücret ödeme, sağlık kuruluş kurallarına uyma, iyi niyet, gerçekçi yaklaşımda bulunma, diğer hastalara saygı gösterme, sağlık hizmetine ve tedaviye uygun işlemlere uymaktır. Hekimlerin çalışma, bilimsel gelişmeleri takip etme, saygı 12
görme, mesleki dayanışma, tedavi belirleme, sağlığını koruma, danışma, hastaya iyileşme garantisi vermeme, ücret isteme, hukuki yardım alma hakkı vardır. Hekimin tarafsız olma, hastalıkları önleme, etik kurallara uyma, sır saklama, aydınlatma, acil yardımda bulunma, ticari amaç ve yasak reklamına uyma, suç olayını ihbar etme, gereksiz tedavi ve harcama yaptırma yasağına uyma, adli vakalara bakma, cinsel ilişki muayenesi yapmama, bulaşıcı hastalıkları ihbar etme, mali sorumluluk sigortası yapma yükümlülüğü vardır (2). Tıbbi müdahalenin hukuka uygunluk koşulları şunlardır: Hekimin tıp mesleğini icraya kanunen yetkili olması 2. Hastanın rızasının bulunması 3. Eylemin tıp biliminin objektif ve subjektif sınırları içinde kalmasıdır (3). Mücbir sebep: Dışardan gelen kuvvete failin karşı koyamaması ve önleyemeyeceği, nitelik ve nicelik bakımından iradesini zorlamasıdır. Hata gerçeğin yeter derecede bilinmemesi yada bildiğini zannettiği şeyler hakkında hüküm vermesidir. Cebir ve şiddet, korkutma-tehdit hatalı fiillere yol açabilir (3). Cerrahi hatalar branş dışı hasta kabulü, yetersiz operatif, postoperatif değerlendirme, tanı hatası, hastayı bilgilendirmeme, rüşvet, irtikap, görevi kötüye kullanma, anestezi hataları, hasta onayı almama, gereksiz sevk, adli görev hataları, yeni tedavi uygulama, sır saklamamadır (3). Hasta ile serbest çalışan hekim arasında vekalet sözleşmesi(tbkm502), estetik amaçlı operasyon veya protez işlemleri eser sözleşmesine(tbkm471), sorumsuzluk anlaşması (TBKm116), tazminat davaları (TBKm51) TBK nın ilgili maddelerine göre değerlendirilir. Hekimin öldürme( TCK m81), yaralama(tck m86) intihara yönlendirme (TCK m84), insan üzerinde deney( TCK m90), organ ve doku ticareti(tck m91,92), işkence ve eziyet (TCK m94), terk (TCK m97), yardım ve bildirim yükümlülüğünü yerine getirmeme (TCK m98), çucuk düşürtme (TCKm99), kısırlaştırma(tckm101), cinsel saldırı(tckm102), çocukların cinsel istismarı(tckm103), cinsel taciz, ayrımcılık(tckm122), özel hayatın gizliliğini ihlal(tckm134), kişisel verilerin kaydedilmesi(tckm135), verileri hukuka aykırı olarak verme veya elle geçirme(tckm136), radyasyon yayma(tckm172), zehirli madde katma(tckm185), bozulmuş veya değiştirilmiş gıda, ilaç ticareti yapma(tckm186), kişilerin hayatını ve sağlığını tehlikeye sokacak şekilde ilaç yapma ve satma(tckm187), uyuşturucu veya uyarıcı madde imal ve ticareti(tckm188), bunu kolaylaştırma (TCKm190), satmak (TCKm191), zehirli madde satmak(tckm193), sağlık için zararlı madde temini(tckm194), bulaşıcı hastalıklara ilişkin tedbire aykırı davranma(tckm195), soy bağı değiştirme(tckm231), suçu bildirmeme(tckm280), suç delillerini yok etme, gizleme değiştirme(tckm281), genital muayene(tckm287), resmi 13
belgede sahtecilik (TCKm204), resmi belgeyi bozmak, yok etmek, gizlemek (TCK205), zimmet(tckm247), irtikab(tckm250), denetim görevini yerine getirmeme(tckm251), rüşvet(tckm252), görevi kötüye kullanma(tckm257), göreve ilişkin sırrı açıklama(tckm285), ticaret yapma(tckm259), kamu görevini terk etme(tckm260), yetkili olmadığı bir hizmet için yarar sağlama(tckm255), kamu görevini usulsüz olarak üstlenme(tckm262), gerçeğe aykırı bilirkişilik ya da tercümanlık yapmak(tckm276) suçtur (2). İDARİ KUSUR: Anayasa 40/3, 125/son, 129/5; Devlet Memurları Kanunu 43; 2547 sayılı Yüksek Öğretim Kurulu m 12; Hasta Hakları Yönetmeliği 43 maddeleri gereği sağlık çalışanı, kamu görevlisi olduğundan görev kusuru hizmet kusuru olarak idari kusur açısından incelenir. Ağır kusur, düşmanlık, siyasal kin, kötü niyet, intikam, kıskançlık kişisel kusurdur. Eser ve vekalet sözleşmesi, özel muayene işletenlere aittir. Tecrübe kuralına göre resen somut olaya uygulanır. İspat lehe sonuç çıkaracak tarafa aittir. Delil hayatın olağan akışına uygundur. Bilirkişi özenle hazırlanmış sorulara eksik inceleme yapmaksızın karar verir. Kusur hukuki nitelemedir. Hekim tıp kurallarını belirler. Buna uyulmuşmuya bakar. Tazminat sınırı mülkiyet hakkının ihlali olmamalıdır. Aydınlatılmış onama göre yapılan ameliyatın genişletilmesi varsayılan irade üzerinden yada varsa yakınlarından izinle yapılır. Sistem bozuklukları sıklıkla eğitim ve öğretime ait bilgi organizasyonu, alt yapı ve ekipman teknik uygunsuzluğudur. Devletin idari eylem ve işlemlerinden dolayı verdiği zarardan kusursuz sorumluluk çerçevesinde sorumluluğu söz konusudur (4). Anayasanın 129. maddesine göre görevini yerine getiren ve yetkisini kullanan kişinin kusurlu olmayacağı ve husumeti olmadığı anlaşıldığından olayda idari değerlendirme yapmak gerekir (2). İnsan gücü eksikliği, alt yapı eksikliği, aşırı iş yükü, tıbbi bakımın karmaşık olması, ekip çalışmasındaki sorunlardır. İşe göre kişinin yerleştirilmesi yapılmamıştır. Bir yönetici, anjiyoplasti yapma becerisi olmayan kardiyoloğu işe alması halinde klasik miyokard infarktüsü tedavisinin yapılması halinde hastanın ölmesinden sorumludur. Miyokard infarktüsüne bağlı tromboemboli engellenmesinde anjiyoplasti yapmama sonucu hastanın ölmesinden hekim sorumludur. Bir dermatoloğun acil serviste çalıştırılmasıdır (5). HEKİM SORUMLULUĞUNA DAİR OLGULAR: Klinik bakımla ilgili olanlar sıklıkla enfeksiyon, gecikme, tedavi, ortopedik, ağrı tromboemboli, anemi, diyabet, düşme ilgilidir (6). SEBEPLERİ: Hasta hekimin iletişim kurmaması, kendi başına gelenin başkasının başına gelmesini engellemek, intikam, ekonomik, doktorları suçlayarak kendini rahatlatma, 14