ISBN: 978-975-590-364-4 Yazarlar Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı, 2011 Bu kitabın her türlü yayın hakkı na aittir. Başkanlığın yazılı izni olmadan, tanıtım amaçlı toplam bir sayfayı geçmeyecek alıntılar hariç olmak üzere, hiçbir şekilde kitabın tümü veya bir kısmı herhangi bir ortamda yayımlanamaz ve çoğaltılamaz. Yazarların bu kitap içinde yer alan bildirilerini başka kitap ve/veya dergilerde münferiden yayınlama hakları saklıdır. Baskı: Pozitif Matbaa Ltd. Şti. Çamlıca Mah. 145. Sk. No: 10/16 Yenimahalle / Ankara Tel: 312 397 00 31 pozitif@pozitifmatbaa.com
ÖNSÖZ tarafından, 14-18 Mart 2011 tarihleri arasında Antalya ilinde gerçekleştirilen 1. HKS Okulu na 81 ilden İl Performans ve Kalite Koordinatörleri ile Kalite Yönetim Direktörleri olmak üzere toplam 450 kişi katılmıştır. Ayrıca okulda Makedonya Sağlık Bakanlığından 4 temsilci ve sahada kalite çalışmalarının içerisinde bulunan Bakanlığımız çalışanları da bulunmuşlardır. Okulda, kalite alanında yeni bir döneme girildiği ve bu yeni dönemde Bakanlığımızın vizyonu, bundan sonraki yol haritası ve kalite yönetim direktörlerinin sorumlulukları katılımcılarla paylaşılmıştır. Ayrıca başta Hizmet Kalite Standartlarının metodolojisi, standartların hastanelerde nasıl uygulanması gerektiği, uygulamalardaki püf noktalar anlatılmıştır. Ana ekseninde hizmet kalite standartları olan ve geniş bir perspektiften olayları irdeleyen toplam 23 sunum, konusunda uzman Bakanlık eğitimcilerimiz tarafından katılımcılara aktarılmıştır. HKS Okulu kalite alanında önemli bir boşluğu doldurmaktadır. HKS Okulu, hastanelerimizde güvenlik kültürünün geliştirilmesi, hasta ve çalışan güvenliğinin kurumun en öncelikli konusu ve ortak değeri olarak kabullenilmesinin sağlanmasına da vesile olmuştur. Tüm paydaşlarımıza karşı duyduğumuz sorumluluğun bir sonucu olarak geldiğimiz noktada bu platformda paylaşılan konuların daha geniş kitlelere ulaşabilmesi için okul programında aktarılan konulara ilişkin ders notlarının kitaplaştırılmasına karar verilmiştir. Bu yayının, önümüzdeki günlerde verilecek tüm eğitimlere de alt yapı oluşturması öngörülmektedir. Alanında bir ilk olan bu yayının kalite alanında emek veren çalışanların başucu kitabı olmasını diliyorum. 1. HKS Ders Notları sağlık çalışanlarına verilecek eğitimlerde, bu alanda yapılacak akademik yayınlarda da faydalı olacaktır. Bu yayının hazırlanmasında emeği geçen Bakanlık eğitimcilerine ve Daire Başkanlığı çalışanlarına teşekkür ediyorum. Dr. Hasan GÜLER Okul Müdürü 3
YAZARLAR Dr. Mehmet DEMİR Dr. Hasan GÜLER Dr. Abdullah ÖZTÜRK Av. Süleyman Hafız KAPAN Uz. Dr. Dilek TARHAN Mik. Uzm. Serap SÜZÜK Gülsemin TUYGAR Bio. Dr. Kemal TEKİN Uz. Dr. Ferzane MERCAN Uz. Günnur ERTONG Uz. Demet GÖKMEN KAVAK Uz. Hem. Banu TURASAN Uz. Dr. Merve AKIN Uz. Mehmet SALUVAN Uz. Sabahattin TEKİNGÜNDÜZ Elif KESEN 4 1. HKS Okulu, Antalya, 14-18 Mart 2011
İÇİNDEKİLER Sayfa No HASTANELERDE KALİTE YÖNETİMİ... 9 HASTA GÜVENLİĞİNİN HUKUKİ BOYUTU... 14 HKS İLE İLİŞKİLİ MEVZUATLAR... 17 SAĞLIKTA PERFORMANS VE KALİTE YÖNERGESİ... 20 MEMNUNİYET ANKETLERİ VE GÖRÜŞLER... 25 HASTANE DEĞERLENDİRME SÜRECİ... 30 HKS METODOLOJİSİ... 33 ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ... 37 HASTA GÜVENLİĞİNDE İLETİŞİM... 39 HASTALARIN DOĞRU TANIMLANMASI... 43 İLAÇ GÜVENLİĞİ... 45 TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİ... 47 DÜŞMELERİN ÖNLENMESİ... 49 EL HİJYENİ... 52 GÜVENLİ CERRAHİ... 58 GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ... 62 HASTA BAKIMI... 64 LABORATUVAR HİZMETLERİ... 66 RENKLİ KODLAR... 70 HKS KAPSAMINDA DOKÜMANTASYON... 74 HASTA KAYITLARI VE DOSYALARI... 79 ATIK GÜVENLİĞİ... 84 STOK YÖNETİMİ... 88 İNDİKATÖR YÖNETİMİ... 92 ÇALIŞMA SORULARI... 101 1. HKS Okulu, Antalya, 14-18 Mart 2011 5
TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1. Puanlandırma Parametreleri... 18 Tablo 2. Özel Hastane Merkezi Değerlendirme İstatistikleri (01 Haziran-02 Temmuz 2010)... 19 Tablo 3. Değerlendirici Adayı Karnesi... 19 Tablo 4. KPK Parametreleri ve Hesaplanması... 22 Tablo 5. İndikatör Takibi Parametreleri ve Puansal Ağırlıkları... 23 Tablo 6. Memnuniyet Katsayılarının Hesaplanması... 28 Tablo 7. Merkezi Değerlendirmeler Özeti... 31 Tablo 8. 2010 Yılı Kamu Hastaneleri Değerlendirme Raporu Özet... 32 Tablo 9. 2010 Yılı Kamu Hastaneleri Değerlendirme Sonuçları... 32 Tablo 10. Standartların Karşılanma Durumu İLK 5... 32 Tablo 11. Standartların Karşılanma Durumu SON 5... 32 Tablo 12. Standardın Özelliğine Göre Puanı... 35 Tablo 13. Standart Sayılarının Boyutlara Göre Dağılımı... 36 Tablo 14. Hasta ve Çalışan Güvenliği Standartlarının HKS'deki Oransal Dağılımı... 36 Tablo 15. Kısaltma ve Sembollerin Doğru ve Yanlış Kullanımı... 40 Tablo 16. Renkli Kodlarda Dünya Örnekleri... 70 Tablo 17. Ülkemizdeki Yasal Düzenlemeler... 85 Tablo 18. İndikatörlerin Çıkış Noktaları... 93 Tablo 19. İntikatör Kartı... 93 Tablo 20. Kesici-Delici Alet Yaralanmaları İndikatör Kartı Örneği... 98 Tablo 21. Kesici/Delici Alet Yaralanmaları Bildirim Formu Örneği... 99 Tablo 22. Kesici Delici Alet Yaralanması Aylık Veri Toplama Formu... 100 Tablo 23. Kesici Delici Alet Yaralanması Veri Analiz Formu... 100 6 1. HKS Okulu, Antalya, 14-18 Mart 2011
ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 1. Akreditasyon Programlarının Gelişimi, 1999-2004... 9 Şekil 2. Sağlıkta Ulusal Kalite Yapılanması... 10 Şekil 3. Komite Faaliyet Döngüsü... 11 Şekil 4. Bina Turları... 12 Şekil 5. Öz Değerlendirmeler... 12 Şekil 6. Hastanın Rızasının Alınması Süreci... 14 Şekil 7. Eğitim Programı... 19 Şekil 8. Kurumsal Performans Katsayısının Etkisi... 20 Şekil 9. Karar Alınabilecek Tutar için Örnek Hesaplama... 21 Şekil 10. Kurumsal Performans Katsayısının (KPK) Hesaplanması... 22 Şekil 11. Kurumsal Performans Katsayısı (KPK) Parametrelerinin Oransal Ağırlıkları... 22 Şekil 12. Aylık Kurumsal Performans Katsayısı Hesaplama Örnekleri... 24 Şekil 13. Memnuniyet Katsayısının Kurumsal Performans Katsayısına Etkisi... 25 Şekil 14. Memnuniyet Ölçümü... 26 Şekil 15. Ayaktan Hasta Memnuniyet Anketi Uygulaması... 26 Şekil 16. Yatan Hasta Memnuniyet Anketi Uygulaması... 26 Şekil 17. Acil Servis Hasta Memnuniyet Anketi Uygulaması... 27 Şekil 18. Çalışan Memnuniyet Anketi Hesaplaması... 27 Şekil 19. 2007 Yılı 2. Dönem Çapraz Değerlendirme... 31 Şekil 20. 2008 Yılı 2. Dönem Çapraz Değerlendirme... 31 Şekil 21. 2009 Yılı 2. Dönem Çapraz Değerlendirme... 31 Şekil 22. 2010 Yılı 2. Dönem Çapraz Değerlendirme... 31 Şekil 23. Değerlendirme Sürecinin Bileşenleri... 32 Şekil 24. HKS'nin Boyutları... 33 Şekil 25. HKS Kodlama Sistemi... 35 Şekil 26. Değerlendirmelerde Puanlama... 36 Şekil 27. Çalışan Güvenliği Komitesi... 37 Şekil 28. Bakanlıkça Düzenlenen Kongre, Sempozyum, Kurs ve Okullar... 37 Şekil 29. Hasta Bakım Süreci Bileşenleri... 39 Şekil 30. Tıbbi Hataların Kök Nedenleri... 39 Şekil 31. İletişimde Doğrulama Döngüsü... 41 Şekil 32. HKS'ye Uygun Kimlik Bileklikleri... 44 1. HKS Okulu, Antalya, 14-18 Mart 2011 7
Şekil 33. Kimlik Bilekliği Yanlış Uygulama Örnekleri-1... 44 Şekil 34. Kimlik Bilekliği Yanlış Uygulama Örnekleri... 44 Şekil 35. El Hijyeninde 5 Endikasyon... 52 Şekil 36. El Hijyeni Sınıflandırması... 52 Şekil 37. El Hijyeni Gözlem Formu... 56 Şekil 38. Genel El Hijyeni Uyumu... 56 Şekil 39. 5 Endikasyona Uyum Oranı... 56 Şekil 40. Unvanlara Göre El Hijyenine Uyum Oranı... 56 Şekil 41. Servis/Ünitelere Göre El Hijyen Uyumu Oranları... 57 Şekil 42. Ameliyathane de Güvenli Cerrahinin 3 Bileşeni... 59 Şekil 43. Cerrahi Alan Enfeksiyonunu Engelleme... 60 Şekil 44. Güvenli Cerrahinin Temel Bileşenleri... 61 Şekil 45. Güvenlik Raporlama Sistemi... 62 Şekil 46. Güvenlik Raporlama Döngüsü... 62 Şekil 47. Hemşire Nöbet Teslimleri... 65 Şekil 48. Standartların Uygulanmasında Hedef... 66 Şekil 49. Laboratuvar Sürecinde Hata İhtimal Oranları... 67 Şekil 50. Hastanın Güvenliğini Tehlikeye Atan Risklerden Örnekler... 67 Şekil 51: Yazılı Düzenlemelerde Format... 76 Şekil 52. Verilerin Güvenilirliğinde 3 Temel Unsur... 81 Şekil 53. Avrupa Birliği Mevzuatındaki Atıkla İlgili Yasal Düzenlemeler... 84 Şekil 54. Genel Atık Kompozisyonu... 85 Şekil 55. Atık Hiyerarşisi Piramidi... 86 Şekil 56: Stok Seviyeleri... 89 Şekil 57: Stok Seviyeleri ve Miat Kontrolleri için HBS'nin Kullanımı... 91 Şekil 58: Depoda Stoklara İlişkin Uyulması Gereken Kurallar... 91 Şekil 59: Koli Üzerinde Yer Alan İkazlardan Örnekler... 91 Şekil 60.Kalitede Ölçme ve Değerlendirmenin Önemi... 96 Şekil 61. Kalite Yönetiminde Liderliğin Önemi... 96 Şekil 62. Kalite İçin Sürekli İyileştirme... 97 8 1. HKS Okulu, Antalya, 14-18 Mart 2011
HASTANELERDE KALİTE YÖNETİMİ Şekil 1. Akreditasyon Programlarının Gelişimi, 1999-2004 1. Genel Bilgiler Sağlık Bakanlığı, hasta güvenliğini, çalışan güvenliğini, hasta ve çalışan memnuniyetini kaliteli sağlık hizmeti sunumu içinde değerlendirmektedir. Bu açıdan bakıldığında hastanelerde kaliteli hizmet sunumu bir hobi veya psikolojik tatmin aracı olmayıp, hizmet alanların talep ettiği, hizmet sunucularının yerine getirmesi gereken bir zorunluluk olarak karşımıza çıkmaktadır. Ülkemizde 2003 yılında yürürlüğe giren sağlıkta dönüşüm programı ile kaliteli hizmet sunumu, hem bir devlet politikası hem de bir zorunluluk haline gelmiştir. Dünyada uygulanan kalite sistemlerine baktığımızda her ülkenin kendine özgü bir kalite sisteminin olduğunu görüyoruz. Geliştirilen programların tamamen veya kısmen devlet tarafından veya tamamen devletten bağımsız kuruluşlar tarafından geliştirilen programlar olduğunu görüyoruz. Örneğin İngiltere, Kanada, Avustralya, Fransa, Tayland, Malezya, Dubai, Danimarka, Hollanda, Hindistan, Mısır, Polonya, Japonya gibi pek çok ülke tamamen ya da kısmen devlet tarafından geliştirilen programları kullanmaktadır. Bu gün ülkemiz sağlık kurum ve kuruluşlarında uyguladığımız kalite sistemi Bakanlık tarafından geliştirilen ve uygulanan bir sistem olarak karşımıza çıkmaktadır. Sistemin uygulanmaya başlamasıyla öncelikle muayene erişim ve ilaca erişim noktasında hızlı bir iyileşme ve memnuniyet artışı gözlemlenmiştir. Artık hastalarımız beklenti düzeylerini yükseltmiş daha fazlasını talep eder konuma gelmiştir. Bu aşamadan sonra hasta rızası, teşhis ve tedavi sürecine katılım, hasta memnuniyeti, hasta güvenliği, çalışan güvenliği hususlarına özen gösteren hizmet sunumu istenir duruma gelinmiştir. Kurumsal açıdan bakıldığında, hizmetin devamının sağlanması, finansal sürdürülebilirliğin sağlanması, hizmet yarışının sürdürülebilmesi, çalışanların ekonomik kazanımların sürdürülebilmesi ve hesap verebilirliğin sağlanması için kaliteli hizmet sunumu kaçınılmaz hale gelmiştir. Ülkemizde uyguladığımız kalite yönetim sistemi modelinin hiyerarşik yapısının sağlık bakanlığı performans yönetimi ve kalite geliştirme daire başkanlığı, il performans ve kalite 1. HKS Okulu, Antalya, 14-18 Mart 2011 9
koordinatörlüğü ve hastane kalite yönetim birimleri şeklinde olduğunu görüyoruz. Şekil 2. Sağlıkta Ulusal Kalite Yapılanması yöneticileri ve çalışanları tarafından sahiplenilmesini zorunlu kılmıştır. 3. Kalite Yönetim Direktörü Kalite yönetim direktörü kalite yönetim sistemi içinde kilit role sahiptir. Başhekimin belirlediği bir çalışan valiliğin teklifi bakanlığın onayı ile kalite yönetim direktörü olarak görevlendirilir. Kalite yönetim direktörü, kalite yönetim biriminden ve kurumdaki tüm süreçlerden sorumludur. Hastane içinde ise daha yatay bir yapılanmanın olduğunu görüyoruz. Her ne kadar hastane başhekimi ve kalite yönetim direktörü hastane içindeki yapılanmada piramidin tepesinde yer alsa da aslında sistemin tüm çalışanları kapsadığını görmemiz mümkün. Burada komiteler ile bölüm kalite sorumlularının rolleri ve etkinlikleri de büyük önem taşımaktadır. 2. Üst Yönetimin HKS Sürecine Katılması Ulusal kalite modelimizde kalite, performans ile ilişkilendirilerek etkinliği ve sürdürülebilirliği noktasında büyük avantaj elde edilmiştir. HKS nin kurumsal performansı, yönetici performansını etkiliyor olması, Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik ve Kurumsal Performans ve Kalite Yönergesi gereği bağlayıcı olması, vicdani ve profesyonel sorumluluk ve hesap verebilirlik açısından büyük önem taşıması nedeniyle sağlık Kalite yönetim direktörü; HKS uygulamalarını yürütmek kurum kalite hedeflerini gerçekleştirebilmek ve gerekli koordinasyon görevini layıkıyla yapabilmek için iletişim tekniklerini ileri düzeyde kullanmak, çalışma alanıyla ilgili konulara hakim olmak, takip etmek ve sonuçlandırmak hususunda yeterli ve hünerli olmalıdır. 4. Kalite Yönetim Birimi Bölüm kalite sorumlularının çalışmalarının koordinasyonu, anket sonuçlarının değerlendirilmesi, doküman yönetimi, bölüm hedeflerine yönelik analiz sonuçlarının değerlendirilmesi, hizmet sunumuna yönelik istatistiki bilgilerin değerlendirilmesi, öz değerlendirme sürecinin yönetimi ve düzeltici önleyici faaliyet sürecinin yönetimi, kalite yönetim biriminin sorumluluğundadır. Bu görevleri yerine getirebilmesi için personel, altyapı, donanım ve eğitim gibi tüm gereksinimleri karşılanmış sağlam bir yapıya sahip olması gerekir. 10 1. HKS Okulu, Antalya, 14-18 Mart 2011
5. Bölüm Kalite Sorumluları Şekil 3. Komite Faaliyet Döngüsü Bölümler; hizmetin verildiği ve hizmet kalite standartlarının uygulanacağı uygulama alanlarıdır. Hizmetin verildiği bölümlerde hizmet kalite standartlarının uygulanmasından sorumlu kişiler de bölüm kalite sorumlularıdır. Görevlerinin önemi gereğince bölüm kalite sorumluları, doğru kişiler arasından seçilmeli, mutlaka yardımcıları olmalı ve görevlendirilmeleri başhekim tarafından yapılmalıdır. Bölüm kalite sorumluları; bölümleriyle ilgili HKS yi uygulamak, eğitim ihtiyaçlarını KYB ye bildirmek, bölüm hedeflerinin belirlenmesi için yapılan çalışmalara katılmak, bölüm hedeflerine ilişkin analizleri kalite yönetim birimine bildirmek gibi önemli görevleri yerine getirirler. 6. Komiteler Hizmet kalite standartları kapsamında tanımlanan komiteler, yine HKS kapsamında çerçevesi çizilen çalışma alanlarıyla ilgili görevleri yerine getirmek üzere kalite yönetim direktörünün teklifi, başhekimin onayıyla kurulurlar. Komiteler faaliyetlerini kalite yönetim direktörünün koordinasyonunda yürütmekle birlikte bağımsız birer organ gibi çalışırlar. Görev alanlarıyla ilgili faaliyetler KYB tarafından komiteye iletildikten sonra komiteler, görev alanına giren faaliyetlerle ilgili bir plan hazırlar ve plan doğrultusunda faaliyetlerini yürütürler. Faaliyetlerin gözden geçirilmesi amacıyla belirli aralıklarla toplantılar düzenleyerek gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyetleri başlatabilirler, olay bildirimine ilişkin analiz sonuçlarını ve yapılan faaliyetlerle ilgili belgeleri kalite yönetim birimine gönderirler. 7. Eğitim Komitesi Hizmet kalite standartları temelinde hizmet içi eğitimleri planlamak ve organize etmek, bölümlerden gelen eğitim taleplerini değerlendirmek, çalışanların uyum eğitimlerini planlamak, hastalara yönelik eğitimleri koordine etmek ve özellikle eğitim planlarında göz ardı edildiği düşünülen hekimleri de kapsayacak şekilde tüm bölüm çalışanlarına yönelik eğitim faaliyetleriyle ilgili süreçleri yönetmekle yükümlüdürler. Eğitim faaliyetlerinin istenen düzeye ulaştırılamadığı kurumlarda hizmet kalite standartlarının uygulan- 1. HKS Okulu, Antalya, 14-18 Mart 2011 11
ma düzeyini istenen düzeye çıkarmak ta mümkün değildir. Bu nedenle eğitim komitesinin görevi tüm hizmetleri kapsayan ve etkileyen çok önemli bir görevdir. 8. Bina Turları Hastanelerde kalite yönetim faaliyetlerinin başarıya ulaşması, bina turlarının başarılı bir şekilde yapılması ile büyük ölçüde ilişkilidir. Hastanedeki fiziksel durum ve işleyiş ile ilgili aksaklıkları tespit emek amacıyla üçer aylık periyotlarda yapılan bina turları tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite yönetim direktörü ve teknik işler sorumlusunun yer aldığı bir ekip tarafından yapılır. Bina turlarında görev alacak olan ekip üyelerinin sorumluluklarını yerine getirebilecekleri şekilde yetkileri de kullanabilecek olan çalışanlar arasından seçilmesi de büyük önem taşımaktadır. 9. Öz Değerlendirmeler Daire Başkanlığı tarafından yapılacak olan merkezi değerlendirmeler öncesi yapılan öz değerlendirmeler, başta kalite yönetim direktörü olmak üzere hastane üst yönetimine önemli bilgiler ve uygunsuzlukları düzeltmek için önemli fırsatlar verir. Öz değerlendirmelerde bakış açısı kesinlikle eksiklikleri ve uygunsuzlukları ortaya çıkarmaya yönelik olmalıdır. Şekil 5. Öz Değerlendirmeler Şekil 4. Bina Turları Öz değerlendirmede yer alan ekip üyeleri empati yaparak merkezi değerlendirmede görev alan değerlendiricilerin yerine kendini koymalıdır. Öz Değerlendirmede ne kadar çok eksiklik veya uygunsuzluk tespit edilirse yapılacak olan düzeltici önleyici faaliyetler nedeniyle merkezi değerlendirmede o kadar az uygunsuzluk tespit edilecektir. Sonuç olarak hastanelerde kalite yönetimi ciddi bilgi birikimi, özverili çalışma ve bu alanda çalışma arzusu gerektiren bir hizmet alanıdır. Bu alanda yapacağımız çalışmalar 12 1. HKS Okulu, Antalya, 14-18 Mart 2011
sonucunda daha nitelikli sağlık hizmeti sunumuna zemin hazırlanacağı, hasta güvenliği ve çalışan güvenliğinin daha yüksek düzeyde sağlanacağı, hasta memnuniyetinin daha yüksek seviyelere çıkacağı muhakkaktır. Bu nedenle bu çalışmalar içinde yer almak ve rollerimizi en üst düzeyde yerine getirmek en önde gelen görevlerimiz arasında olduğu unutulmalıdır. 1. HKS Okulu, Antalya, 14-18 Mart 2011 13
HASTA GÜVENLİĞİNİN HUKUKİ BOYUTU 1. Hastanın Rızasının Alınması İnsan niçin hastaneye başvurur? Beklentisi nedir? Sadece sağlıkta mı bilgilendirme var? Satın aldığımız her türlü mal ve hizmet hakkında bilgilendirme ihtiyacı duyarız. Edindiğimiz bilgiler, aldığımız mal veya hizmeti doğru kullanma noktasında bize ışık tutar. Sonrasında doğabilecek olumsuz durumlar hakkında bilgi sahibi olmak hem hukuki hem ekonomik hem de sağlık açısından önem arz eder. Sağlık hizmeti alınması sırasında, hasta ve yakınlarının bilgilendirilmesi, tedavi esnasında ve sonrasında oluşabilecek her türlü durumdan haberdar olması, doktor hasta ilişkisinde güven ortamının oluşması açısından önemlidir. 2. Hasta Rızası Şekil 6.Hastanın Rızasının Alınması Süreci 3. Bilgilendirme Hastanın bilgilendirilmesi; a) Hastalığın seyri b) Teşhis ve uygulanacak tedavi yöntemleri c) Faydaları ve muhtemel riskleri d) Tedavinin kabul edilmemesi halinde ortaya çıkabilecek muhtemel sonuçlar e) Öngörülemeyen acil durumlarda önerilen tedavinin dışına çıkma f) Tedavi veya müdahalenin nerede, ne zaman ve kim tarafından yapılacağı g) Tıbbi müdahale öncesinde, sırasında ve sonrasında hastadan beklentilerin neler olduğu konularında aydınlatılmasıdır. 4. Bilgilendirme Nasıl Yapılmalıdır? a) Basit ve sade bir anlatımla b) Mümkün olduğunca tıbbi terimler kullanılmadan c) Tereddüt ve şüpheye yer bırakmayacak biçimde d) Hastanın ruhsal durumuna uygun ve nazik bir anlatımla, bilgilendirme yapılmalıdır. 5. Nereye Kadar Bilgilendirme Yapılır? Hastanın kararını etkileyebilecek her şey genel hatlarıyla hastaya anlatılmalıdır. Detaylı bilgilendirme sadece hastanın talebi üzerine olmalıdır. 14 1. HKS Okulu, Antalya, 14-18 Mart 2011
6. Bilgilendirmede Altın Kurallar Zamanında ve Yeterli Bilgi Aktarma Etkili ve Sürekli İletişim Benimsemek 7. Kim Bilgilendirilir? Hasta Küçük veya kısıtlı hasta bakımından velisi veya vasi 8. Kim Bilgilendirmelidir? Temel olarak her hastaya özel bilgilendirme yapılmalıdır. Bilgilendirme yapılmasında sorumluluk müdahale/tedaviyi uygulayacak personele aittir. 9. Rızanın Şekli Rıza herhangi bir şekle bağlı değildir. Ancak ispat kolaylığı bakımından rıza yazılı olmalıdır. Bilgilendirmenin yapıldığını ispat yükümlülüğü sağlık çalışanındadır. 10. Hukuken Kabul Görmeyen Rızalar Bilgilendirme yapılmadan alınan rızalar Etik ilkelere ve yasalara aykırı olarak alınan rızalar Ötenazi için verilen rızalar 11. Bilgilendirmenin Aranmadığı Durumlar Hastanın manevi yapısı üzerinde fena tesir yapması halinde teşhis saklanabilir Hastanın, sağlık durumu hakkında kendisine veya yakınlarına bilgi verilmemesini istemesi Acil durumlar Ölmek üzere olan hastanın acısını dindirmek için yapılan işlemler 12. Bilgilendirme Yeter Mi? Hastadan rıza alınmış olması, tıbbi uygulama hatalarına karşı personelin hukuki sorumluluğunu ortadan kaldırmaz. 13. Bilgilendirmede Püf Noktalar Hastaya yapılacak her tıbbi müdahale ve tedavi için ayrı rıza alınmalıdır. Genel rıza almak geçerli değildir. Formlar Sistematik hazırlanmalıdır. 14. Rıza Formunda Neler Olmalı Aşağıdaki ifadeler bulunmalıdır: Alternatif tedavi yöntemlerini ve bunların risklerini biliyorum. Müdahalenin risk ve yan etkilerini biliyorum. Başarı olasılığını biliyorum. Tedavi olmadığımda ne olabileceğini biliyorum. Bana söylenenlerin tümünü anladım. Doktorum tüm sorularımı cevapladı. Aydınlatılmış onam formunun anlamını biliyorum. Bana müdahale yapacak kişileri biliyorum. Kendi özgür irademle karar veriyorum. 1. HKS Okulu, Antalya, 14-18 Mart 2011 15
Bu müdahaleyi kabul etmeme yada istediğim zaman vazgeçme hakkımın olduğunu biliyorum. Ayrıca; Form 2 sayfayı geçmemelidir. Spesifik durumlar için boşluk bırakılmalıdır. 15. Formlar Nasıl Yürürlüğe Girmeli? İlgili Uzmanlar Hazırlamalı Kalite direktörü kontrol etmeli Başhekim onaylamalı 16. Yargı Kararları Yargıtay 4. HD Tıbbi müdahaleler kişinin sağlığını, vücut bütünlüğünü ilgilendirdiği, muhtemel tehlikeleri meydana getirici nitelikte olduğu için bunların gerçekleştirilmesine karar vermek yetkisi hekime değil müdahalelere maruz kalacak kişiye(hastaya) aittir. Davalı hekim aydınlatma görevini yerine getirdiğini, bütün veri ve sonuçları tıp bilimine uygun olarak davacının anlayacağı biçimde bildirdiğini iddia ve ispat edemediğine göre meydana gelen TCK da da mayubiyet olarak nitelendirilen zararlı sonuçtan sorumludur. Gerçekte de doktor hastasına uygun tedaviyi tavsiye etmek ve gerekli her türlü tedbirleri düşünüp, alarak işi yapmak ve tamamlamak zorundadır. Özellikle müdahale sırasında ameliyat tekniğinin, halin icaplarının gerektirdiği bütün önlemleri almalı ve onun rızasını muhakkak surette almalıdır. Ameliyatın rizikoları; muhtemel hasıl olacak sonuç ve komplikasyonlar hakkında yeterli derecede davacının aydınlatıldığı ona rağmen ameliyata bilerek rıza gösterdiği davalı tarafından savunulmamış ve kanıtlanamamıştır. 17. Bilgilendirmenin Sonuçları Hasta ile iletişimi güçlendirir. Hasta ile paylaşımı arttırır. Hasta ile sorumlulukların paylaşılmasını sağlar. Hastanın tepkisini azaltır ve fiziksel şiddeti önlemede en etkili araçtır. Hukuki sorumluluktan kurtarır. Vatandaşın gözünde sağlık personeli algısını değiştirerek mesleki prestij kazandırır. 16 1. HKS Okulu, Antalya, 14-18 Mart 2011
HKS İLE İLİŞKİLİ MEVZUATLAR HKS İle İlişkili 3 ayrı Mevzuat: a) Hasta ve Çalışan Güvenliği Yönetmeliği b) Özel Hastanelerin Puanlandırılması Yönergesi c) Hizmet Kalite Standartları Eğitim Yönergesi A. Hasta Ve Çalışan Güvenliği Yönetmeliği Çerçeve Yönetmelik yayımlandı. Sağlık Kurum Ve Kuruluşlarında Hasta Ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanması Ve Korunmasına İlişkin Usul Ve Esaslar Hakkında Tebliğ yürürlükten kalktı. Yönetmeliğin ana dayanağı HKS dir. Hasta Ve Çalışan Güvenliği Yönetmeliğinin Amacı Tüm sağlık kurumlarında; Hasta ve çalışan güvenliği için güvenli hizmet sunumu ve güvenli bir ortam sağlanması, Hizmet sunumunda kalitenin arttırılması, Hasta ve çalışanlar için muhtemel risklerin belirlenmesi, Bu risklerin giderilmesi için uygun yöntem ve tekniklerin belirlenmesi Hizmet içi eğitimler ile güvenli hizmet sunumu ve güvenli çalışma ortamının sürdürülebilirliğinin sağlanmasıdır. Yönetmelik Kimleri Kapsar? Kamu, üniversite ve özel sektör 2. ve 3. basamak sağlık kurumlarını kapsar. Hasta Güvenliği Uygulamaları Hasta kimlik bilgilerinin tanımlanması ve doğrulanması, Hastaya uygulanacak girişimsel işlemler için hastanın rızasının alınması, Sağlık hizmeti sunumunda iletişim güvenliğinin sağlanması, İlaç güvenliğinin sağlanması, Kan ve kan ürünlerinin transfüzyon güvenliğinin sağlanması, Cerrahi güvenliğin sağlanması, Hasta düşmelerinin önlenmesi Radyasyon güvenliğinin sağlanması, Engelli hastalara yönelik düzenlemelerin yapılması, Çalışan Güvenliği Uygulamaları Çalışan güvenliği programının hazırlanması, Çalışanlara yönelik sağlık taramalarının yapılması, Engelli çalışanlara yönelik düzenlemelerin yapılması, Çalışanların kişisel koruyucu önlemleri almasının sağlanması, 1. HKS Okulu, Antalya, 14-18 Mart 2011 17
Çalışanlara yönelik fiziksel saldırıların önlenmesine yönelik düzenleme yapılması, Netice olarak; HKS, Ülkemizdeki tüm kamu, üniversite ve özel kurumların odağına yerleşmektedir. Hasta ve Çalışan Güvenliği Ortak Uygulamaları Enfeksiyon güvenliği Laboratuvar güvenliği Renkli kod uygulamaları Güvenlik raporlama sistemi Hasta ve çalışan güvenliği eğitimleri Hasta ve çalışan güvenliği komitelerinin kurulması Radyasyon güvenliği ile ilgili olarak; tanı ve tedavi amaçlı radyoaktif madde kullanılan alanlarda koruyucu önlemlerin alınması, Yönetmelikte yer alan usul ve esasların uygulanmasından kurumların en üst yöneticisi sorumludur. Değerlendirme Tüm kurumlar; Yılda bir kez, Başkanlık değerlendiricileri tarafından değerlendirilir. Hizmet Kalite Standartlarından Başkanlıkça belirlenecek bölümlerde değerlendirme yapılabilir. Kurumlar, değerlendirilen bölümlerde yer alan hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili standartlardan 100 üzerinden en az 80 puan almalıdır. Bakanlık bu puanı artırabilir. HKS de H, Ç ve G olarak kodlanan standartlar değerlendirilir. B. Özel Hastanelerin Puanlandırılması Yönergesi Kapsam: Yönerge SGK ile tüm branşlarda sözleşme imzalayan Özel Hastaneleri kapsar. SGK tarafından Özel Hastaneler için yapılan Puanlandırma çalışması hastanelerin alabileceği ilave ücret miktarını belirlemektedir. %30 %70 Tablo 1. Puanlandırma Parametreleri PARAMETRE PUAN Hizmet Kalite Standardı 150 Hasta Hakları, Hasta ve Çalışan 100 Güvenliği Hastane Hizmet Dilim Endeksi 550 Kapasite 100 Çalışan Hakları ve Hukuki Sorumluluklar 100 Her yıl Ekim ayı baz alınarak hastane mesul müdürü/başhekimi tarafından öz değerlendirme yapılır. Sağlık Bakanlığınca tespit edilen HKS puanının hastane tarafından beyan edilen HKS puanından % 10 veya daha fazla oranda eksik olması halinde hizmet kalite standardı faktörü 0 (sıfır) puan olarak kabul edilmektedir. 18 1. HKS Okulu, Antalya, 14-18 Mart 2011
Özel Hastaneler Merkezi Değerlendirmesinde (01 Haziran-02 Temmuz 2010) Değerlendirme Yapılan Bölümler: 1. Klinik 2. Ameliyathane 3. Eczane 4. Hasta Kayıtları ve Dosyası 5. Depolar 6. Hasta ve Çalışan Güvenliği En az iki yıllık yüksek okul mezunu olan personel başvurabilir. Başkanlıkça ilan edilen dönemlerde başvuru formu doldurularak başvuru yapılır. Şekil 7. Eğitim Programı Tablo 2. Özel Hastane Merkezi Değerlendirme İstatistikleri (01 Haziran-02 Temmuz 2010) PARAMETRE SAYI Değerlendirme Yapılan İl 63 Değerlendirilen Hastane 388 Değerlendirmeye Katılan Değerlendirici 127 Değerlendirmeye Katılan Ekip 41 Değerlendirme Yapılan İş Günü 29 C. Hizmet Kalite Standartları Eğitim Yönergesi Amaç Bu Yönergenin amacı, sağlık kurum ve kuruluşlarında performans ve kalite alanında çalışan personele hizmet kalite standartları eğitimi verilmesidir. Kapsam Bu yönerge, kamu, üniversite ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarında performans ve kalite alanında çalışan personelin hizmet kalite standartları çerçevesinde eğitime tabi tutulmasını kapsar. Başvuru Koşulları Tablo 3. Değerlendirici Adayı Karnesi Değerlendirme Kriterleri Puan 1 Değerlendirici usul ve esaslarına uyum 2 Ekip ile uyum 3 HKS Bilgisi 4 Değerlendirme sürecinde hastane çalışanları ile iletişimi 5 Tutum ve Davranışları 6 Sorumluluk Duygusu 7 Tarafsızlığı 8 Genel Kanaat Toplam Puan (Toplam Puan/32)*100 Ekip Liderinin Genel Görüşleri 5 merkezi değerlendirmeye katılan ve eğitim sonunda yapılan sınavdan en az 80 puan alan adaylar değerlendirici olmaya hak kazanırlar. 1. HKS Okulu, Antalya, 14-18 Mart 2011 19
SAĞLIKTA PERFORMANS VE KALİTE YÖNERGESİ 1. Kimin İçin Kalite? Sağlık hizmetlerinde kalite; Hem sağlık hizmeti alanlar hem de sağlık hizmeti verenler içindir. Hizmet sunum şartlarının belirlenmesi, Halkın görüşlerinin bu sürece yansıtılmasını Sağlamaktır. 4. Yönergenin Kapsamı Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi; Bakanlığa bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarını (Entegre İlçe hastaneleri Hariç) ve İl Sağlık Müdürlüklerini kapsar. Bakanlığımıza bağlı 500 Hastanede, 117 Ağız ve diş sağlığı merkezinde, 112 Acil sağlık Hizmetleri Biriminde Uygulanmaktadır. 2. Sağlık Hizmeti Nasıl Olmalı? Sağlık Hizmetleri; Hakkaniyetli, Halkın ihtiyaç ve beklentilerine uygun, Kolay erişilebilir, Verimli, Kaliteli, Etkin şekilde sunulmalıdır. 3. Kurumsal Performans Uygulamasının Amacı Sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, Kaliteli ve verimli sağlık hizmet sunumunun sağlanması 5. Kurumsal Performans Katsayısının Etkisi Hastane gelirleri; a. % 40 80 kurum ihtiyaçları b. % 20 Hazine, SHÇEK, merkez payı c. % 0 40 Personele Dağıtılabilecek Ek Ödeme Miktarı Olarak ayrılır. Şekil 8. Kurumsal Performans Katsayısının Etkisi 20 1. HKS Okulu, Antalya, 14-18 Mart 2011
Şekil 9. Karar Alınabilecek Tutar için Örnek Hesaplama 6. İl Performans ve Kalite Koordinatörlüğü İldeki performans ve kalite uygulamalarını koordine etmek, izlemek ve değerlendirmek amacıyla kurulur. Koordinatörlük, ildeki kalite yönetim direktörleri ile üç ayda bir kez toplantı yapar. Bu toplantıda; öz değerlendirme sonuçları, HKS ye yönelik iyi uygulamalar, HKS çerçevesinde yapılacak eğitimler, direktörlerin görüş ve önerileri paylaşılır. Kurumları HKS çerçevesinde yılda 2 kez değerlendirir. İldeki PERFORMANSA DAYALI EK ÖDEME SİSTEMİNİ takip eder ve gerektiğinde istatistikleri Bakanlığa ulaştırır. Anket çalışmalarını koordine eder, gerektiğinde anketleri yapar veya yaptırır. HKS uygulamaları ile hasta ve çalışan güvenliği uygulamalarının geliştirilmesi için çalışmalar yapar. Değerlendiricilere gerekli desteği sağlar. İldeki kurumların değerlendirme verilerini Kurumsal Kalite Sistemine girer. 7. Kalite Yönetim Birimi Üst yönetimin belirlediği bir çalışan, Valiliğin teklifi Bakanlığın onayı ile Kalite Yönetim Direktörü olarak görevlendirilir. Kalite Yönetim Direktörü kalite yönetim biriminin sorumlusudur. Kalite Yönetim Direktörü; Hasta Güvenliği, Çalışan Güvenliği, Enfeksiyon Kontrol, Tesis Güvenliği ve Eğitim Komitelerinin doğal üyesidir. 1. HKS Okulu, Antalya, 14-18 Mart 2011 21