YOĞUN BAKIM İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ KODU:YB.PR.01 YAYINLANMA TARİHİ:12.11.2015 REVİZYON TARİHİ: REVİZYON NO:00 SAYFA SAYISI:05 AMAÇ: Midyat Devlet Hastanesi Genel Yoğun Bakım Ünitesinin genel işleyişinin planlanması, uygun şartların sağlanması, ilgili personele bildirilmesi ve gerçekleştirilmesi için işleyişin tanımlanması. KAPSAM: Midyat Devlet Hastanesinin Genel Yoğun Bakım Ünitesini kapsar. TANIMLAR: KONSULTASYON: Hastanın başka servis doktorları tarafından muayene edilmesi. ALDIĞI-ÇIKARDIĞI: Hastaya verilen, giren bütün sıvıların ve hastadan çıkan(dren, foley sonda gibi)bütün sıvılar. EKG: Elektro Kardiyogram. MONİTÖRİZASYON: Hastanın kalp, solunum, tansiyon ve oksijen saturasyon yönünden görüntülü değerlendirilmesi. İV: Damar yolundan girişim. DRENAJ: Boşaltma (Ameliyat bölgesi, v.s.) CPR: Kardiyo Pulmoner Resüstasyon, yeniden canlandırma işlemi VENTİLASYON: Makine yardımıyla akciğerin havalandırılması, solunum yaptırmak KAN GAZI: Kan gazlarının makine yardımıyla rakamsal değerlerine bakılması ARTER KATETERİ: Arteriyel damara katater yardımıyla girilmesi FOLEY SONDA: Mesane kateteri CVP KATETERİ:Santral venöz kateterin femoral veya juguler takılmasıdır SORUMLULAR: Bu prosedürün uygulanmasından Yoğun Bakım Ünitesinde çalışan tüm personel sorumludur. FAALİYET AKIŞI: KABUL SÜRECİ: Hasta yoğun bakım ünitesine geldiğinde hemşire ve personel tarafından kabul edilirken diğer hemşire tarafından aşağıdaki işlemler yapılır. Yoğun Bakım yatan hasta kayıt defterine yatış kaydı yapılır. Hasta order kâğıdına (hasta tabelası)yoğun bakım kayıt protokolü kaydedilir. Orderde hastaya ait bilgi varsa tamamlanır, hatalı bilgi varsa ilgili kişiye danışılarak düzeltilmesi sağlanır. Yoğun bakım aydınlatılmış onam formu hastanın şuuru açıksa kendisine, kapalı ise yakınlarından birisine (mümkünse birinci derece yakınına, birinci derece yakını yok ise yakınlık derecesine göre en yakınına) doldurularak imzalatılır. Eğer hastanın yanında hasta yakını yok veya ulaşılamıyor ise onam formu hastanın bilinci açıksa hastaya bilinci kapalı ise tedavi eden doktor, sorumlu hemşire veya nöbetçi hemşire ile birlikte yakınının olmadığı belirtilerek imzalanır. Hastanın koluna hastanın kimlik bilgilerini ve doktorunun ismini içeren yatış barkodlu bileklik takılır. Hasta yatış kaydı yapılmadan veya eksik yapılarak yoğun bakım ünitesine geldiyse yoğun bakım hemşiresi gerekli kişilerle görüşerek yb. Ünitesine yatışını yaptırır. YATIŞ SÜRECİ Yatışının başlangıcında; Hastanın giysileri ve üzerindeki takı ve benzeri malzemeleri çıkartılır. Hastaya ait giysileri değerli eşya ve takıları (para, anahtar, bilezik, cüzdan v.b) hasta yakınlarına teslim edilir. Hastanın göğsüne elektrotlar uygun bir şekilde yapıştırılır. Monitör manşonu, Pulseoksimetre probu parmağına takılarak monitörize edilir. 1
Hastanın solunumu değerlendirilir, oksijen ihtiyacı varsa oksijen inhalasyonu başlanır. Damar yolu açık değilse damar yolu açılır, damar yolu açık gelmiş ise damar yolunun efektif çalışıp çalışmadığı kontrol edilir gerekirse yeni bir damar yolu açılır. Bu sırada hastadan tetkikler istenmiş ise kan örneği alınır uygun tüplere konularak labaratuvara örnek taşıma kabıyla gönderilir. Hastaya gerekli ise ve hastanın durumuna göre foley sonda veya prezervatif sonda takılır. Hastanın başlangıç vital bulguları alınır, gerekli durumlarda glaskow koma skalası değerlendirilir, hemşire gözlem kâğıdına kayıt edilir ve gerekirse hastanın hekimine bilgi verilir. Ordere uygun bir şekilde tedavi ve infüzyonları hazırlanarak takılır. Labaratuvar tetkikleri istemi için bilgisayara giriş yapılarak örnekler laboratuara gönderilir. Hastaya ait hemşire gözlem kâğıdına order geçirilir ve tedavi saatleri düzenlenir. Hastanın durumunun aciliyetine göre hastanın tedavisini yoğun bakım ünitesi içinde bulunan ilaçlarla başlanır. Eğer ilaç yok ise derhal bilgisayar üzerinden hastane eczanesine istem yapılır. Personel eczaneye gider ilacı getirir, yoğun bakım hemşiresi ilaçları sayarak kontrol eder ve teslim alır. Hastanın tedavisine bu ilaçlarla devam edilir. Hemşirelik süreci hasta tanımlama formu doldurulur. Düşme riski değerlendirme formu doldurulur. Bilgisayara hastaya ait ilaç malzeme ve tedaviler doktor orderine göre mesai saatleri içinde ve nöbetlerde nöbetçi hemşire tarafından girilir. Hastanın tedavisi düzenlenerek saatlerine uygun olarak tedavisinin yapılması sağlanır. Hastanın vital bulguları alınarak hemşire gözlem kâğıdına kaydedilir. Hastaya konsültasyon istenmişse gerekli birimlerle iletişime geçilerek konsültasyonun yapılması sağlanır. Konsültasyon bilgisayara girilerek ücretlendirme ilgili hekime işlenir. Hastanın röntgen, ultrason v.b. görüntüleme tetkikleri için ilgili birimlerle bağlantı kurulur, istem kağıdı doldurulur, işlem bilgisayara girilerek randevu alınır, hastanın durumuna uygun olarak yerinde yada görüntüleme merkezinde işlem yapılır. Hemşire gözlem kâğıdında bulunan hastanın sistem tanımlaması sorgusu her şiftte bir kez nöbetçi hemşire tarafından yapılır ve buna uygun hemşirelik bakımı planlanarak uygulanır hemşire gözlem kâğıdına kaydedilir.(ağız bakımı, el, yüz bakımı, vücut bakımı, ent. tüp bakımı, kataterlerin bakımı, pozisyon, masaj, postural drenaj, dekübit, ödem, aspirasyon) Hasta yakınlarına YB. Ünitesi genel kuralları ve ziyaret saatleri hakkında bilgi verilir. Hasta ile ilgili bilgi almaları için hastanın hekimine yönlendirilir. Kontrole tabii ilaçlar nöbet tesliminden önce kontrol edilerek kontrole tabii ilaç formuna kayıt edilir. Nöbet değişimi sırasında nöbeti devreden hemşire, nöbeti devralan hemşirelere, hastaları önce deskte sonra yatak başında vizit yaparak devreder. Hemşire nöbet teslim defteri doldurularak nöbet teslim edilir. ÇIKIŞ SÜRECİ Yoğun Bakım Ünitesine alınan hastanın durumu, yoğun bakım ihtiyacı kalıp kalmadığı primer doktoru tarafından değerlendirilir. Solunum yetmezliği ortadan kalkan hastalar, Şuuru açılıp, koopere olan hastalar, Vital bulguları stabilleşen hastalar, Organ fonksiyonları normale dönen hastalar, Kardiyovasküler sistem bulguları stabilleşen hastalar, Çıkış İşlemleri; 2
Servise çıkacak olan hastanın gideceği servisten yatak sorgusu yapılır. Hasta dış merkeze sevk edilecekse ilgili doktor tarafından 112 aranarak hastanın durumu ve ileri merkeze gönderilme nedeni belirtilir. Hasta yakınları aranarak hastanın durumu hakkında bilgi verilir, 112 nin bulduğu merkezdeki doktor ile hastanın hekimi temas kurarak hastanın durumunu belirtilir ve sevk işlemi gerçekleştirilir. Hastanın şuuru açıksa hastaya bilgi verilir. Servise çıkan veya taburculuğu planlanan hastanın yakınlarına telefonla ulaşılarak çıkışı hakkında bilgi verilir. Hasta yakını gelmeden hasta yoğun bakım ünitesinden çıkarılmaz. Hastanın çıkışı sırasında doktor ve branş değişikliği olacaksa hastayı devralacak doktor yoğun bakım ünitesinde hastayı değerlendirir. Servisler arası nakil formu doldurulur. Yoğun bakım günlük epikriz ve çıkış epikrizi hastayı tedavi eden doktor tarafından doldurulur. Hasta genel durumuna uygun olarak sedyeye veya tekerlekli sandalyeye alınır. Hastanın hemşiresi tarafından ilgili servis hemşiresine bire bir hasta teslimi yapılır. Bu arada hastanın eğer varsa dolabında bulunan giysi ve özel eşyaları ve evden getirdiği kullandığı ilaçları hasta yakını ve hastayı teslim alan hemşiresine teslim edilir. Hastanın bilgisayardan ve protokol defterinden çıkışı yapılır. EX SÜRECİ Hasta mesai saatleri içinde ex olmuş ise; Hastayı tedavi eden hekimi hastanın ex olduğunu tespit eder. Hasta mesai saatleri dışında ex olmuş ise icapçı ybü. den sorumlu Uzman Hekim tarafından ex tespiti yapılır. Hasta yakınları şartlar uygun ise hasta ex olmadan önce genel durumu kötüleşince şartlar uygun değil ise ex olduktan sonra hekim tarafından bilgilendirilir. Hastanın üzerindeki kataterler hemşiresi tarafından çıkarılır, çarşaf ile sarılır. Eğer hasta adli vaka ise hastane polisine haber verilir. Ölüm tutanağı hastanın ex olduğunu tespit eden hekime doldurulur, bir nüshası hasta sahibine verilir, geri kalan iki nüsha hastanın kimliği ile birlikte hastane sekreterliğine teslim edilir. Çıkış evrakları (günlük yb epikrizi, epikriz, dizi pusulası, hasta çıkış formu) doktoru tarafından doldurulur. Hastane personeli tarafından hasta morga indirilir. Bilgisayardan ve hasta protokol defterinden çıkışı yapılır. ENTÜBASYON AŞAMASI Yoğun bakım ünitesinde entübasyon işlemi hastanın gereksiniminin olduğu acil şartlarda veya elektif olarak yapılır. Bununla ilgili kararı hastanın doktoru ve anestezi uzmanı birlikte değerlendirerek karar verirler. Entübasyonu gerektiren hastaya ilişkin kriterler; Nöromüsküler fonksiyon bozuklukları Santral sinir sistemine ait patolojiler Respirasyonda yetersizlik Kardiyopulmoner arrest Hastanın entübasyonuna hastanın muayene ve kan gazları değerlendirilerek karar verilir. Hastada hipoksi şartları gelişmişse buna ilişkin (taşipne, dispne, taşikardi,siyanoz, bilinç bozukluğu, dezoryantasyon, konfüzyon, şuurda kapanma) Elektif entübasyon uygulanır. Postop dönem Serebral dönem Entübasyona karar vermek için arteriel kan gazı değerlendirmesinde aşağıdaki parametreler dikkate alınır; Pa O2<70 mmhg. FiO2:0,21 iken 3
Pa CO2>45 mmhg. ve üstünde seyretmesi PH <7,25 ve altında seyretmesi HASTANIN MEKANİK VENTİLATÖRE BAĞLANMASI Hastanın mekanik ventilatöre bağlanması; hastayı tedavi eden doktoru ve anestezi uzmanı tarafından birlikte değerlendirildikten sonra, anestezi uzmanı tarafından gerçekleştirilir. Hastanın durumuna uygun ventilasyon modu seçilir. Solunum sesleri değerlendirilir, göğüs hareketlerinin ventilatöre uyumu gözlenir. Gerektikçe aspirasyon yapılır. Her şiftte hastayı teslim alan hemşire ventilatör, oksijen tüpü ve aspiratörü kontrol eder. Pulseoksimetre ile hastanın oksijen saturasyonu takip edilir. Elektrolit takibi yapılır. Aldığı çıkardığı izlenir. Gerektiğinde kan gazı kontrolü yapılır. AKG kontrolüne göre gerekli ise anestezi hekimi tarafından ventilatör ayarları değiştirilir. Entübe hasta başında bir ambu bulunur. Her şiftte çalışıp çalışmadığı hemşire tarafından kontrol edilir. Gerektiğinde sedasyon uygulanır. Extübe edilemeyecek hastalar trekeostomi açısından değerlendirilerek gerekli birimlere haber verilir. Sık pozisyon verilir. Respiratöre ait parametreler her saat başı hemşire gözlem kâğıdına kaydedilir. Enfeksiyon riskini minumuma indirmek için; Hasta steril tekniğe uygun şekilde aspire edilir. Ventilatörün bakımı ve devrelerinin değişimi belirli aralıklarla yapılır. Hava yolunu nemlendirmek için nemlendirici ve bakteri filtresi kullanılır. Hastanın güven ve konforunu sağlamak için; Hastaların beslenmesi sırasında entübasyon tüpü ve trekeostomi cuff ı mutlaka kontrol edilmeli, eğer inik ise şişirilmeli Hastanın başı 45 derece yükseltilmeli Ventilasyondaki hastanın başında ambu hazır bulundurulmalıdır. Mekanik ventilatöre bağlı hastanın takibi hastanın doktoru ve anestezi uzmanı tarafından gerçekleştirilir. Hastanın stabil olduğu durumlar da dahil olmak üzere anestezi uzmanınca mutlaka hastaya günlük sabah ve akşam vizitleri yapılır. Mesai saatleri içinde doğabilecek ventilatöre ilişkin problemlerde müdaheleyi anestezi uzmanı yapar. Mesai saatleri dışında ybü. sorumlu icapçı uzman hekim gözetimi altında hastanın ventilasyon durumu kontrol edilir. Acil durumlarda anestezi uzmanı aranarak problemin çözümünde yardımına başvurulur. EXTÜBASYON SÜRECİ Klinik durum; Kardiyovasküler durum stabil ise, Abdominal distansiyon yoksa Metabolik bozukluk yoksa Solunum hareketlerinde koordinasyon bozukluğu yoksa, Öksürük ve yutkunma refleksi yeterli ise, Solunum kriterleri; Vital kapasite (ml/kg.) 5 İnspirasyon gücü (cm H2O) -10 PH 7.30 Solunum sayısı/dk.< 45 Dakika ventilasyonu (1/dk.)<18 4
Hastanın mekanik ventilasyon desteğinden ayrılması T parçası ile spontan solunum ve CPAP-PSV modu ile olur. T parçası ile hastanın ventilatörden periyodik ayrılması ve nemli oksijen verilmesini gerektirir. Her defasında ventilatörden ayrılma süresi uzatılır ve akciğer fonksiyonlarının spontan ölçümleri tekrarlanır. Extübasyona uygun olan en erken sürede başlanmalıdır. Hastanın şuuru açık ise hasta mutlaka bilgilendirilmelidir. Hasta respiratörden ayırma moduna alınır. Vital bulgular ve kan gazları örneği ile hastanın genel durumu değerlendirilmelidir. Entübasyon malzemeleri ve acil arabası hastanın başında hazır edilmelidir. Extübasyonda kullanılacak nemli oksijen sistemi hazırlanmalıdır. Hasta aspire edilerek extübasyonu sağlanmalıdır. Oksijen saturasyonu solunum sesleri ve göğüs hareketleri yakın takip edilmelidir. Extübasyon tarih ve saati hemşire gözlem kağıdına not edilmelidir. SEDASYON VE ANALJEZİ UYGULAMALARI Yoğun bakım ünitelerinde hastaların; Ajitasyon ve anksiyetelerin giderilmesinde sakinleşmelerini sağlamak. Yapılan tedavi ve girişimlerin daha kolay tolere edelebilmesi için sedatif ajanlar kullanılır. Yoğun bakım ünitelerinde sedasyon oluşturmak amacıyla ; Benzodiazopinler Midazolon Propofal Nöro-epileptikler kullanılmaktadır. Hastanın nöromüsküler blokajı ve sedasyonu gerektiği takdirde anestezi uzmanı tarafından planlanır ve takip edilir. SAĞLIK PERSONELİNİN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNE GİRİŞ ÇIKIŞ KURALLARI Yoğun bakım ünitesine giriş sınırlıdır. YBÜ görevli personel dışında sadece hastaya müdahalede bulunacak personel içeri alınır. YBÜ 'nin ön girişinde bulunan el dezenfektanı ile mutlaka ellerini temizleyerek içeri girer. YBÜ çalışanları ünite dışına çıkarken terlik değişimi yapıp, beyaz önlük giyer. YBÜ 'nden ayrılmadan önce mutlaka eller yıkanır. İstenmeyen temasla karşılaşılmışsa EKK 'ne bilgi verilir. ELEKTRİK ARIZA YA DA KESİNTİ SÜRECİ Hastane elektrik sistemi iki jeneratör (550 KW, 85 KW) ile desteklendiği için elektrik kesintilerinde 8 sn. içerisinde jeneratör devreye girmekte ve hastaneye elektrik sağlanmaktadır. Ayrıca YBÜ, ameliyathane ve diyaliz için kesintisiz güç kaynağı bulunmaktadır. Bu nedenle elektrik kesintisi ve arızaları durumunda bu ünitelerde sorun yaşanmamaktadır. Hemen güç kaynağı devreye girmektedir. Yukarıda belirtilen durumlar dışında bir durum ile karşılaşıldığında; Mesai saatleri içinde yoğun bakım sorumlu hemşiresi, başhemşire ve teknik birime haber verilir. Mesai saatleri dışında süpervizör, nöbetçi uzman hekim ve teknik birim durumdan haberdar edilir. Bu süreçte ventilatörde hasta var ise (ventilatörler 30 dk. kendi şarjları ile çalışmaya devam ediyor) gerekirse ambulanarak hasta ventile edilir. Gerekiyorsa diğer servislerden yardım istenir ve hastaların sevkini planlamak için gerekli birimlerle iletişime geçilir. 5