Fazýl Serdar GÜREL 1

ADÜ Týp Fakültesi Dergisi ; 2(1) : - 26 Klinik Araþtýrma NODÜLER TÝROÝD HASTALIKLARININ TANISINDA ÝNCE ÝÐNE ASPÝRASYON BÝYOPSÝSÝNÝN YERÝ Fazýl Serdar GÜREL 1 ÖZET Amaç: Bu çalýþmanýn amacý tiroidin nodüler hastalýklarýnda ince iðne aspirasyon biyopsisinin (ÝÝAB) tanýsal deðerini ve cerrahiye sevk etme konusunda faydalý olup olmadýðýný araþtýrmaktýr. Yöntem: Nodüler tiroid hastalýðý tanýsý ile yatýrýlarak opere edilen 87 hastanýn ÝÝAB ile alýnan materyalin sitolojik sonuçlarý ve operasyon sonrasý alýnan materyalin histopatolojik sonuçlarý incelendi ve karþýlaþtýrýldý. Sitolojik sonuçlar malign, þüpheli malign, yetersiz materyal ve benign, histopatolojik sonuçlar ise malign ve benign anabaþlýklarý altýnda toplandý. Karþýlaþtýrmada gerçek pozitif, yalancý pozitif, gerçek negatif ve yalancý negatif sonuçlar belirlendi. Bulunan sonuçlar kullanýlarak Galen ve Gambino metoduna göre duyarlýlýk, özgüllük ve doð ruluk hesaplarý yapýldý. Bulgular: Duyarlýlýk, özgüllük ve doðruluk sonuçlarý sýrasý ile %85.7, %94.5, %93.75 olarak belirlendi. Ayrý ca olumlu kestirim deðeri %60, olumsuz kestirim deðeri %98.5 ve yalancý negatif ve yalancý pozitiflik deðerleri de sýrasý ile %1.25 ve %5 olarak hesaplanmýþtýr. Sonuç: ÝÝAB tiroid nodüllerinin preoperatif deðerlendirmesinde oldukça yüksek doðruluk oranýna sahiptir. Basit ve ucuz bir taný aracýdýr. Klinisyen ve sitopatoloðun deneyimi arttýkça doðru taný oraný artabilir ve gereksiz tiroid operasyonlarýnýn sayýsý azalabilir. Anahtar sözcükler: Ýnce Ýðne Aspirasyon Biyopsisi, Nodüler Tiroid Hastalýklarý,Tiroid Kanseri Fine-needle Aspiration Biopsy for Diagnosis of Nodular Thyroid Disease SUMMARY Objective: The purpose of this study is to asses the diagnostic value of fine needle aspiration biopsy and its role in deciding for surgery. Material and Method: Cytological results, obtained by fine needle aspiration biopsy (FNAB) and the histopathological results of 87 patients with nodular thyroid disease who were operated on were reviewed and compared. The cytological results of FNAB were grouped as either malignant, suspicious of malignancy, benign or insufficient material. Histopathological results were grouped as either malignant or benign. The false negative, false positive, true negative and true positive results were calculated. Sensitivity, specificity and accuracy were determined by using Galen and Gambino method. Results: Sensitivity, specificity and accuracy of FNAB were %85,7, %94.5 and %93.75 respectively. The positive predictive value was %60 and negative predictive value was %98.5. The percentage of false negative results was %1.25 and false positive results was %5. Conclusion: FNAB has a high rate of accuracy in the preoperative evaluation of thyroid nodules. It is a simple and cost-effective diagnostic tool. The rate of correct diagnosis could increase and the number of unnecessary thyroid operations could decrease further when the clinician and cytopathologist have more experience with FNAB. Key words: fine needle aspiration biopsy, nodular thyroid disease, thyroid cancer Tiroid nodüllerinin insidansý yýlda %0.1 olmasý, 1,2 taný ve tedavi de güçlükler olmasý nedeni ile halen tartýþma konusudur. Üç bin kiþilik bir popülasyonda olasýlýkla her yýl yeni oluþmuþ 3 nodüler tiroid hastalýðý ile karþýlaþýlacaktýr. Bu nodüllerin kanser olma olasýlýðý %5 gibi düþük bir oran olmakla beraber bu oran gözden kaçýrýlmamasý gereken bir orandýr çünkü bu toplum içinde yine olasýlýkla her 3 senede bir 1 tiroid kanseri olgusu görülecektir. Tiroidin nodüler hastalýklarýnda kanser görülme oraný düþük olsa da, bu kanserlerin çoðunlukla yavaþ seyirli olmalarý ve erken tedavilerinde yaþam sürelerinin uzun olmasý nedeni ile 3 erken tanýlarý çok önemlidir. Risk grubunda olan ve/veya klinik olarak kanser düþündürecek bulgularý olan hastalarda, tiroid kanseri tanýsýný akla getirmek kolay olabilir. Ancak olgularýn çoðunda tanýyý doðru ve zamanýnda koymak oldukça zordur ve hiçbir taný yöntemi nodülün patolojik tanýsý konusunda kesin bir fikir veremez. Bu nodüllerin doðru deðerlendirilmesi ve uygulanacak tedavi yönteminin, hatta seçilecek cerrahi yöntemin þeklinin 4 saptanmasý için son derece önemlidir. Tiroid kanserlerinin kesin tanýsý için sintigrafi, ultrasonografi, x-ray, supresyon tedavisi gibi yöntemler kullanýlmýþtýr. Bu yöntemlerin hiç biri tiroid nodülünde malign, benign ayýrýmýný 1 Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Aile Hekimliði Anabilim Dalý, AYDIN

Nodüler tiroid hastalýklarýnda ince iðne biopsisi 5 yapmada tek baþýna yeterli bilgi saðlamamýþtýr. Tiroid nodüllerinde malign-benign ayrýmý yapýlabilmesi için ilk defa 1950'li yýllarda Avrupa'da Ýnce Ýðne Aspirasyon Biyopsisi (ÝÝAB) kullanýlmýþ ve özellikle nodüler hastalýklarda taný doðruluðu, kolay uygulanmasý ve ucuz olmasý nedeni ile tercih edilir bir 6 yöntem olmuþtur. Bir çok merkezde kolaylýkla uygulanan, kistik lezyonlarda tedavi edici olan ve lezyonun sitolojik durumunu da veren bir yöntemi olarak kullanýlmaktadýr. Þüpheli olgularda USG ve sintigrafi ile kombine edilerek daha doðru bir sonuca ulaþma 7 þansý da vermektedir. ÝÝAB'nin kullanýmý cerrahi tedavi uygulanan hastalarý %25-50 azaltýrken, opere edilenlerde malignite çýkma yüzdesini %100 7,13,14 arttýrmýþtýr. Ayrýca yapýlacak operasyonun planlanmasýnda ve operasyona gidecek nodüler hastalýðý seçme ve gereksiz operasyonu önlemede de 8 cerrahlara yardýmcý olmuþtur. ÝÝAB günümüzde tiroid nodüllerinin deðerlendirilmesinde ilk kullanýlacak 9 taný aracý olmuþtur. Bu çalýþmada hastanemizde opere edilen ve operasyon öncesi ÝÝAB uygulanan hastalarýn kayýtlarý incelenmiþ, sitolojik sonuçlar ile postoperatif biopsi sonuçlarý karþýlaþtýrýlarak ÝÝAB'nin tanýsal deðeri araþtýrýlmýþtýr. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalýþmaya Ocak 1995 - Temmuz 1998 tarihleri arasýnda Saðlýk Bakanlýðý Ankara Hastanesi II. Genel Cerrahi kliniðinde nodüler tiroid hastalýðý tanýsý ile yatýrýlarak opere edilen, operasyon öncesi ÝÝAB uygulanan, ultrasonografik olarak 1 cm'nin üzerinde tiroid nodülü olan ve kayýtlarda eksik bilgisi olmayan 87 hasta alýndý. Hastalarýn sitolojik sonuçlarý postoperatif histopatolojik sonuçlarý ile karþýlaþtýrýldý. ÝÝAB için G (kalibre) iðnesi olan 20 ml'lik disposable plastik enjektör kullanýldý. Hasta sýrt üstü yatýrýldý ve hiperekstansiyondaki boyun bölgesi %10'luk polyvinylpyralidone iod ile sterilize edildi. Hastalarýn hiç birine lokal anestezi uygulanmadý. Aspirasyon sonrasýnda aspirasyon materyali enjektöre çekilen hava ile beraber bir lama püskürtüldü, diðer bir lam ile 45 derecelik açý yaparak ince yayma yapýldý. Yapýlan yaymalar kurumaya býrakýldý ve kuruduktan sonra giemsa ile boyandý. Tüm ÝÝAB'leri hastanemizin patoloji kliniðinde deðerlendirildi. ÝÝAB sitolojik deðerlendirmelerinde deðiþik 5,7,10 gruplandýrmalar literatürde yer almaktadýr, bizim çalýþmamýzda sitolojik sonuçlar ilk yapýlan ÝÝAB'de yetersiz materyal olarak gelen olgularýn tekrarlanan ÝÝAB sonuçlarý da dahil edilerek üç ana baþlýk altýnda toplandý. Bunlar malign, þüpheli malign ve benign kategorileridir. Malign grubu papiller, folliküler ve medüller karsinom tanýlarýydý. Þüpheli malign olanlar, hurthle hücreli ve foliküler neoplazm idi. Benign olanlar ise regresif deðiþiklikler, nodüler hiperplazi, kolloidal guatr, haþimato tiroiditi tanýlarý idi. Cerrahi operasyon sonrasýnda çýkarýlan dokular histopatolojik olarak incelendi. ÝÝAB sonuçlarý ile histopatolojik sonuçlar karþýlaþtýrýldý. Bu karþýlaþtýrmada sitolojik olarak þüpheli malign sonuçlar malign olma riski göze alýnamayacaðý için ve duyarlýlýðý yükseltmek amacý ile malign olgularla ayný gruba dahil edilerek gerçek pozitif, yalancý pozitif, gerçek negatif ve yalancý negatif sonuçlar hesaplandý. Duyarlýk, özgüllük ve doðruluk deðerlerinin 11 saptanmasýnda Galen ve Gambino metodu kullanýldý (Tablo 1 ). Tablo 1. Galen ve Gambino metodu. Duyarlýlýk = Özgüllük = Doðruluk = BULGULAR Hastalarýn 14'ü erkek 73'ü kadýndý ve kadýn erkek oraný 1/5. idi. Yaþlarý 16 ile 75 arasýnda idi ve ortalama yaþ 40.9± 14.13 idi. Sitolojik olarak 87 hastanýn sonuçlarý Tablo 2'de görüldüðü gibidir. Tablo 2. Hastalarýn sitolojik sonuçlara göre daðýlýmý. Sitoloji Sonucu GP / ( GP+ YN ) GN / ( GN+YP ) (GP+GN)/(GP+GN+YP+YN) GP; Gerçek Pozitif, GN; Gerçek Negatif, YP; Yalancý Pozitif, YN; Yalancý Negatif Kadýn Erkek Toplam Toplam Hasta Hasta Olgu Olgu % Benign Toplam 59 11 70 80.4 Benign H./Kol. Gu. 58 11 69 79.3 Haþimato Tiroiditi 1-1 1.1 Þüpheli Malign Toplam 3 1 4 4.6 Folliküler Neoplazi 2 1 3 3.4 Hurthle Hücreli Neoplazm 1-1 1.1 Malign Toplam 5 1 6 6.9 Papiller Ca 4-4 4.6 Folliküler Ca 1-1 1.1 Medüller Ca - 1 1 1.1 Yetersiz 6 1 7 8 Toplam 73 14 87 100 Ýlk yapýlan ÝÝAB'de yetersiz materyal 19 adet olup toplam hasta sayýsýnýn %.85'ini oluþturmaktadýr. Bu 19 olguya tekrar biyopsi yapýlmýþ ve 12 olguda benign sonuçlar alýnmýþ 7 (%8.04) olgu ise sitolojik olarak yetersiz bulunmuþtur. Sitoloji sonucu benign hiperplazi gelen olgularýn histopatolojik sonuçlarý; 55 benign hiperplazi, 3 haþimato tiroiditi, 8 folliküler adenom, 1 lenfositik tiroidit, 1 yabancý cisim granülasyonu, 1 Hurthle hücreli neoplazm (adenom) ve 1 papiller karsinom olarak bulunmuþtur. 22

Gürel Tablo 3'te 87 hastanýn operasyon sonrasýnda elde edilen histopatolojik sonuçlarý gösterilmiþtir. Olgularýn histopatolojik ve sitolojik sonuçlarý Tablo 4'te görüldüðü gibidir. Tablo 3. Hastalarýn operasyon sonrasý histopatolojik sonuçlara göre daðýlýmý. Histopatoloji Sonucu Kadýn Erkek Toplam % Benign Toplam 67 13 80 92 Benign Hiperplazi 54 9 63 72.5 Haþimato Tiroiditi 4-4 4.6 Folliküler Neoplazi 5 4 9 10.3 Lenfositik Tiroidit 1-1 1.1 Yabancý Cisim Granülasyonu 1-1 1.1 Hurthle Hücreli Neoplazm 2-2 2.3 Malign Toplam 6 1 7 8 Papiller Ca 5-5 5.7 Folliküler Ca - - - - Medüller Ca 1 1 2 2.3 Toplam 73 14 87 100 Tablo 4. Patolojik veya sitolojik olarak malign bulunan vakalarýn deðerlendirilmesi. Hst. yaþý cinsi- Sitoloji sonucu Histopatoloji No yet Sonucu 6 45 k Hurthle H. neoplazi Hurthle H. neoplazi 8 51 k Benign hiperplazi Papiller karsinoma 12 47 e Folliküler neoplazi Folliküler adenom 24 28 e Medüller karsinoma Medüller karsinoma 46 26 k Folliküler neoplazi Benign hiperplazi 49 32 k Folliküler neoplazi Benign hiperplazi 66 28 k Folliküler karsinoma Papiller karsinoma 67 67 k Papiller karsinoma Papiller karsinoma 73 70 k Papiller karsinoma Papiller karsinoma 74 37 k Papiller karsinoma Medüller karsinoma 75 32 k Papiller karsinoma Papiller karsinoma Buna göre çalýþmamýzda; 6 olgu gerçek pozitif, 4 olgu yalancý pozitif, 1 olgu yalancý negatif ve 69 olgu gerçek negatif olarak belirlenmiþtir (Tablo5). Tablo 5: Gerçek ve Yalancý pozitif / negatif sonuçlar Histopatolojik Sonuçlar Malign Benign Tolam Malign/ GP(6 Olgu) YP (4Olgu) 10 Þüpheli Sitolojik Malign Sonuçlar Benign YN (1 Olgu GN (69 Olgu) 70 Toplam 7 73 80 Bu sonuçlarýn deðerlendirmesinde tiroidin ÝÝABnin duyarlýlýk, özgüllük ve doðruluk deðerleri sýrasý ile % 85.7, % 94.5, % 93.75 olarak bulunmuþtur. Ayrýca olumlu kestirim deðeri %60, olumsuz kestirim deðeri %98.5 ve yalancý negatif ve yalancý pozitiflik deðerleri de sýrasý ile %1.25 ve %5 olarak hesaplanmýþtýr. TARTIÞMA Tiroid nodüllerinin toplumda %0.1 sýklýkta görülmesi, bu nodüllerden %5'inin malign olma olasýlýðý, tiroid nodüllerinin iyi taranmasý ve nodüle rastlandýðý zaman malignite açýsýndan en ucuz ve doðru yöntemle deðerlendirmesi gereðini ortaya koymaktadýr. Önceki yýllarda ÝÝAB'nin yaygýn olmamasý nedeni ile tiroid nodüllerinin tümü eksize edilmekteydi. Daha sonra sintigrafinin tanýda yer almasý ile sýcak nodüllerin malignite olasýlýðý düþük bulundu ve bunlarýn ameliyatsýz tedavisi ve gözlemi 12 gündeme geldi. Nodül oluþumunun nedeni tam olarak bilinmemekle beraber kadýnlarda erkeklere nazaran 4 1, 2 kat daha sýk rastlanýr. Ýncelediðimiz hasta grubunda da kadýn/erkek oraný 5 olarak bulunmuþtur. Bu sýk görülen problemde hekime büyük taný kolaylýðý getiren ÝÝAB 50 yýl kadar önce kullanýlmaya baþlanmýþ olmasýna karþýn, son 20 yýlda 6 yaygýnlaþmýþtýr. ÝÝAB'nin yaygýnlaþmasý ile operasyona giden hasta sayýsý %25-50 oranýnda azalmýþtýr ve opere edilen hastalarda malignite oraný 7, 13, 14 yaklaþýk iki katýna çýkmýþtýr. Günümüzde ÝÝAB kullanýmýnýn giderek yaygýnlaþmasýnýn temel nedeni duyarlýlýk ve özgüllük oranlarýnýn giderek artmasý ve yalancý pozitif ve negatif sonuçlarýnýn da giderek düþmesidir. 1986 senesinde Gardiner ve arkadaþlarý %65 duyarlýlýk ve 15 %91 özgüllük oraný, 1987'de Hawkins ve arkadaþlarý 16 %86 duyarlýlýk ve %95 özgüllük oraný, 1988'de Khafagi ve arkadaþlarý %87 duyarlýlýk ve %72 17 özgüllük oraný, 1991'de Caplan ve arkadaþlarý ise %91 duyarlýlýk ve %99 özgüllük oraný 18 bildirmiþlerdir. 1996'da Burch ve arkadaþlarý toplam 422 olguluk çalýþmasýnda %80 duyarlýlýk ve %73 19 özgüllük bildirmiþtir. Deðiþik merkezlerde yapýlan çalýþmalarda farklý sonuçlar alýnýyor olsa da genel olarak oranlarda bir artýþ görülmüþtür (Tablo 6). Bu artýþ hem klinisyenlerin hem de sitopatologlarýn daha fazla deneyim kazanmasýna baðlanabilir. Bizim nodüler tiroid hastalýðý nedeni ile sadece opere edilen hastalar içinden deðerlendirmeye aldýðýmýz 87 olguda % 85.7 duyarlýlýk ve % 94.5 özgüllük, % 93.75 doðruluk oraný saptanmýþtýr. Bu sonuçlar ÝÝABnin tanýsal deðerini desteklemektedir ve literatürdeki sonuçlarla uyumludur. Tablo 6'da görüldüðü gibi literatürde verilmiþ olan bazý çalýþmalarýn yalancý negatiflik oranlarý %1.3-%11.5 arasýnda ve ortalama %5.7 ve yalancý pozitiflik oranlarý %0-%7.7 arasýnda ve ortalama %3.2'dir. Bizim çalýþmamýzda yalancý negatiflik oraný %1.25 literatürdeki diðer çalýþmalarla karþýlaþtýrýldýðýnda daha düþük bulunmuþken, yalancý pozitiflik oraný ise %5 diðer çalýþmalarýn sonuçlarý ile uyum göstermektedir. 23

Nodüler tiroid hastalýklarýnda ince iðne biopsisi ÝÝABnin sonuçlarýnýn netliðini bozan iki temel faktör vardýr. Bunlardan bir tanesi yetersiz sonuçlardýr. Bu sonuç genellikle kistik ve vasküler 20 lezyonlarýn varlýðýnda ortaya çýkmaktadýr. Kist sývýsýnýn incelenmesi, kist kapsülünden biyopsi alýnmasý veya biyopsinin tekrarlanmasý tatmin edici sonuçlar verebilir. Hall ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir çalýþmada hastanede çalýþan hekimlerin yetersiz materyal oraný %6.4 bulunurken, sahada çalýþan hekimlerin yetersiz materyal oraný %32 bulunmuþtur. Bizim çalýþmamýzda yetersiz materyal oraný %8.04 olarak bulunmuþtur. Bu oran Chang ve 22 arkadaþlarýnýn 1997'de yaptýklarý 662 olguluk çalýþmada bulunan % 6.6 ve Bakhos ve 23 arkadaþlarýnýn 2000'de yaptýklarý 625 olguluk çalýþmada bulunan %7 yetersiz materyal sonucu ile uyumludur. Hall ve arkadaþlarýnýn yaptýðý çalýþmadaki %6.4 ve %32'lik yetersiz materyal oranlarý ile de uyumludur. Literatürde daha düþük yetersiz materyal sonuçlarý ile karþýlaþýlmaktadýr. ÝÝAB'nin bir eðitim hastanesindeki güvenilirliðinin incelendiði bir çalýþmada yetersiz materyal oraný %14 olarak 24 bulunmuþtur. Klinisyen ve sitopatoloðun tecrübesinin artmasý yetersiz materyal oranlarýnýn 5, 29 düþürülmesinde sonuçlarý olumlu etkilemektedir. Ýkinci temel faktör ise þüpheli sonuçlardýr. Þüpheli sonuçlar Hurthle hücreli ve folliküler adenomlarýn malign olup olmamalarýnýn sitoloji ile ayrýlamamasýndan kaynaklanmaktadýr. Yapýlan çalýþmalarda þüpheli sonuçlarýn %10-50'sinin histopatolojik olarak malign olduðu göz önüne 5, 7, 9, 10 alýnýrsa ve Tablo 6'da da görüldüðü gibi þüpheli sonuçlarýn oranýnýn ortalama %10-30 civarýnda 7 olduðu düþünülürse, bunun büyük bir oran olduðu görülecektir. Bu nedenle günümüzde þüpheli malign olarak deðerlendirilen folliküler neoplazm ve Hurthle hücreli neoplazm malign olma olasýlýðý nedeni ile 10 opere edilmektedir. Bu problemi aþmak için yapýlan kalýn iðne biyopsisi uygulamalarý sonuçlarý deðiþtirmemiþtir ve frozen section ise operasyon sýrasýnda daha geniþ bir cerrahi giriþimi önlemek için ÝÝAB sonucunu desteklemek amacý ile 22 kullanýlabilmiþtir. Bizim çalýþmamýzda þüpheli malign sonuçlar 4 adet ve %4.59 oranýnda bulunmuþtur, bunlardan hiç biri malign histopatolojik sonuca sahip deðildir. Tablo VI'daki sonuçlarýn ortalamasý bizim çalýþmamýz hariç % 10,5 oranýndadýr. Bizim sonucumuz Hawkins ve 16 25 arkadaþlarý ve Altavilla ve arkadaþlarýnýn sonuçlarý ile uyumludur. Þüpheli malign olgularýmýzýn hiç birinin sonucunun histopatolojik olarak malign gelmemesi bizim yalancý pozitif oranýmýzýn artmasýna neden olmuþtur. Sadece 4 tane þüpheli malign olgunun hiç birinin histopatolojik olarak malign olmamasý literatürdeki þüpheli malign olgularýn %10-50'sinin 5, 7, 9, 10 malign histopatolojik tanýya sahip olmasý ile uyumlu deðilmiþ gibi görünsede, sayýnýn az olmasý bu sonucun nedeni olabilir. ÝÝAB'nin bahsedilen temel problemleri dýþýnda dezavantaj olarak deðerlendirilebilecek bir özelliði yoktur. Bununla beraber kolay uygulanmasý, ucuz olmasý, yataklý tedavi gerektirmemesi, anestezi gerektirmemesi avantajlarý olarak deðerlendirilebilir. 26 Miller ve arkadaþlarý ÝÝABnin kullanýmý ile beraber tiroid operasyonuna giden hastalarýn oranýnýn %48'den %24'e düþtüðünü ve operasyon sonrasý kanser bulma oranýnýn da %12'den %14'e çýktýðýný 18 belirtmiþlerdir. Caplan ve arkadaþlarý tiroid operasyonuna giden hastalarýn oranýnýn %61'den %33'e düþtüðünü ve operasyon sonrasý kanser bulma oranýnýn da %18'den %39'a çýktýðýný belirlemiþlerdir. ÝÝABnin bu etkisi de kullanýmýný arttýran avantajlarý ndan biridir. Ayrýca ÝÝAB tiroid nodüllerinin tanýsý için yapýlan harcamalarý da azaltmada etkili olmuþtur. 27 28 Mayo klinik ve UCLA çalýþmalarýnda ÝÝABnin tiroid nodüllerinin taný harcamalarýný %25 oranýnda azalttýðý belirtilmiþtir. Bu avantajlarýn ýþýðýnda ÝÝAB tiroidin nodüler hastalýklarýnýn taný ve tedavi 9 protokollerine yerleþmiþtir. Þekil 1'de gösterilen protokolden de anlaþýlabileceði gibi ÝÝAB ilk taný testi olarak kullanýlmaktadýr ve planlama sitolojik sonuçlar üzerine bina edilmektedir. Biz biyopsi sonucuna göre sintigrafi ve tiroid fonksiyon testlerinin ÝÝAB ile beraber kullanýmýnýn uygun olacaðýný düþünüyoruz. Bunun nedeni literatürde fonksiyonel sýcak nodüllerde yalancý pozitiflik oranýnýn yüksek olmasýdýr. 4 Tablo 6. Deðiþik gruplarýn ÝÝAB sonuçlarý ve deðerlendirmeleri. Çalýþma Grubu Ülke Yýl Vaka ÝÝAB Sonuçlarý% ÝÝAB Deðerlendirmesi % Sayýsý Benign Malign Þüpheli Yetersiz YN YP Duyarlýlýk Özgüllük % % % % % % % % 15 Gardiner ve ark. Kanada 1986 1465 74 1 10 15 11.5 0 65 91 16 Hawkins ve ark. Ýspanya 1987 1399 90 4 5 2 2.4 4.6 86 95 17 Khafagi ve ark. Avustralaya 1988 618 65 5 11 19 4.1 7.7 87 72 Hall ve ark. USA 1989 795 64 10 9 16 1.3 3 84 90 25 Altavilla ve ark. Ýtalya 1990 1796 78 1 5 16 6 0 71 100 18 Caplan ve ark. USA 1991 502 53 5 23 19 9.3 4 91 99 Bizim çalýþmamýz Türkiye 1998 87 80.4 6.9 4.6 8 1.2 5 85.7 94.5 24

Gürel Tiroid nodülü ÝÝAB Yetersiz Yeterli Kist Tekrar biyopsi Benign Malign Þüpheli >4 cm <4 cm Kist küçülürse Yetersiz Yeterli Ýzle Cerrahi Cerrahi Ýzle Sintigrafi Sýcak nodül Soðuk nodül Ýzle Cerrahi Þekil 1. Tiroid Nodüllü Hastaya Yaklaþým Protokolü. Bizim çalýþmamýzla beraber literatür incelendiðinde ÝÝABnin duyarlýlýk, özgüllük ve doðruluk oranlarýnýn yüksek olmasý, operasyona alýnan hasta sayýsýný azaltmasý ve operasyon sonrasý belirlenen karsinoma oranýný arttýrmasý, dezavantajlarýnýn göreceli olarak az olmasý, komplikasyonlarýnýn sýk rastlanmamasý, avantajlarýnýn hem hekime ve hem de hastaya ciddi kolaylýklar saðlamasý, uygulamasýnýn kolay olmasý ve taný için yapýlan harcamalarý düþürmesi nedeni ile tercih edilen bir taný yöntemi olarak kabul görmesi doðaldýr. Ancak hastanýn klinik bulgularý ve diðer taný testlerinin sonuçlarý da her zaman göz önüne alýnmalý ve negatif sonuçlar her zaman kesin sonuç olarak deðerlendirilmemelidir. Hasta mutlaka yakýndan takip edilmeli ve malignite telkin edebilecek bulgu ve semptomlar için dikkatli olunmalýdýr. Kýrsal bölgede ve küçük hasta gruplarýnda alýnan sonuçlar ÝÝAB'ýn bu þartlarda da güvenle uygulanabileceðini, hekimin kendi bölgesindeki kiþilerin var olan tiroid nodüllerini ÝÝAB ile deð 29 erlendirebileceðini göstermiþtir. Hall ve arkadaþlarýnýn yaptýðý çalýþmadaki sonuçlar ile ters düþse de, bu açýdan düþünüldüðünde ÝÝAB ülkemizde de birinci basamak hekimleri tarafýndan veya bölge hastaneleri tarafýndan uygulanabilir gibi görünmektedir. Ancak bu konu ülkemiz þartlarý göz önüne alýnarak daha detaylý olarak araþtýrýlmalýdýr. KAYNAKLAR 1. Rojeski MT, Gharib H. Nodular Thyroid Disease. Evaluation and management. N Engl J Med 1985; 313: 428-36. 2. Mazzaferi EL, de los Santos ET, Rofagha-Keyhani S. Solitary thyroid nodule: diagnosis and management. Med Clin North Am 1988; 72: 1177-1. 3. Sadler GP, Clark OH, VanHeerden JA, Farley DR. th Thyroid and parathyroid. In: Principles of Surgery 7 ed. Ed. Schwartz, Spencer, Shires. Newyork, Mc Graw Hill Inc 1999;1661-1713. 25

Nodüler tiroid hastalýklarýnda ince iðne biopsisi 4. Wools MS. Evaluation of thyroid nodules. In: Surgery of the thyroid and parathyroid glands. 3th ed. Candy B, Rossi RL. Philadelphia WB Saunders Company 1991:83-91 5. Silverman JF, West RL, Larkin EW, Finley JL. The role of fine-needle aspiration biopsy in the rapid diagnosis and management of thyroid neoplasm. Cancer 1986;57:1164-70 6. Gharib H, Goeliner JR. Fine needle aspiration biopsy of the Thyroid. An appraisal. Ann Intern Med 1993;118:282-89. 7. Kýlýçturgay S, Özgüç H, Ýrgil C, Sadýkoðlu Y, Yerci Ö, Bilgel H. Tiroid nodüllerinde ince iðne aspirasyon biyopsisi ve cerrahi karara etkisi. Ulusal Cerrahi Dergisi 1993; 9:260-267. 8. Özgüç H, Korun N, Yýlmazlar T, Ýrgil C, Tuncel E, Yerci Ö. Tiroid karsinomu:51 olgunun retrospektif analizi. Ulusal Cerrahi Dergisi 1995; 11:170-179. 9. Goeliner JR, Gharib H, Grant CS, Jhonson DA. Fine needle aspiration cytology of thyroid, 1980 to 1986. Acta Cytologica 1987; 31:587-90,. 10. Gharib H, Goellner JR, Zinsmeister AR, Grant CS, Van Heerden JA. Fine needle aspiration biopsy of Thyroid. The problem of suspicious cytologic findings. Ann Intern Med 1984; 101:25-8. 11. Galen RS, Gambino SR. Beyond normality. In:The predictive value and efficiency of medical diagnosis. New York. John Wiley and Sons 1975:10-14. 12. Miller JM. Evaluation of thyroid nodules. Accent on needle biopsy. Med Clin North Am 1985; 69:1063-77. 13. Gharib H, Goellner JR, Johnson DA. Fine needle aspiration cytology of the thyroid. A 12-year experience with 11000 biopsies. Clin Lab Med 1993; 13:699-709. 14. Hanni CL, Bratl HJ, Dean RE, Vanvliet PD. Fine needle aspiration biopsy; A reliable diagnostic tool in the management of thyroid nodules. Am J Surg 1984; 50:485-87. 15. Gardiner GW, de Souza FM, Carydis B, Seemann C. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid gland:results of a five year experience and discussion of its clinical limitations. J Otolaryngol 1986; 15:161-5. 16. Hawkins F, Bellido D, Bernal C, Rigopoulou D, Ruiz Valdepenas MP, Lazaro E. Fine needle aspiration biopsy in the thyroid cancer and thyroid disease. Cancer 1987; 59:1206-9. 17. Khafagi F, Wright G, Castles H, Perry-Keene D, Mortimer R. Screening of thyroid malignancy: the role of fine-needle biopsy. Med J Aust 1988; 149:302-3,306-7. 18. Caplan RH, Strutt PJ, Kisken WA, Wester SM. Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Wis. Med. J 1991; 90:285-8. 19. Burch HB, Burman D, Reed L. Fine needle aspiration of thyroid nodules. Acta Cyto 1996; 40:1176-83. 20. de los Santos ET, Keyhani-Gofogha S, Cunningham JJ. Cystic thyroid nodules. The dillemma of malignant lesions. Arch Intern Med 1990; 150:1422-7.. Hall TL, Layfield LJ, Phlippe A, Rosenthal DL. Sources of diagnostic error in fine needle aspiration of the thyroid. Cancer 1989; 63:718-25. 22. Chang HY, Lin JD, Chen JF, Hsueh C, Jeng LB, Tsai JS. Correlation of fine needle aspiration cytology and frozen section biopsies in the diagnosis of thyroid nodules. J Clin Pathol 1997; 50:1005-9. 23. Bakhos R, Selvaggi SM, De Jong S, Gordon DL, Pitale SU;Herrmann M, Wojcik EM. Fine-needle aspiration of the thyroid: rate and causes of cytopathologic discordance. Diagn Cytopathol 2000; 23:233-7. 24. Borman KR, Hume AT. Credibility and clinical utility of thyroid fine-needle aspiration biopsy in a teaching hospital. Am J Surg 1995; 170:638-41. 25. Altavilla G, Pascale M, Nenci I. Fine needle aspiration cytology of thyroid gland disease. Acta Cytol 1990; 34:251-6. 25. Miller JM, Hamburger JI, Kini SR. The impact of needle biopsy on the preoperative diagnosis of thyroid nodules. Henry Ford Hosp. Med J 1980; 5:185-99. 26. Hamberger B, Gharib H, Melton LJ, Goelner JR, Zinsmeister AR. Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Impact on thyroid practice and cost of care. Am J Med 1982; 73:381-4. 27. Van Herle AJ, Rich P, Ljung B, Ascraft MW, Solomon DH, Keeler EB. The thyroid nodule. Ann Intern Med 1982; 96:2-32. 28. Haas S, Trujýllo A, Kunstle J. Fine needle aspiration of thyroid nodules in rural setting., Am J. Med 1993; 94:357-61. YAZIÞMA ADRESÝ Fazýl Serdar GÜREL Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Aile Hekimliði Anabilim Dalý AYDIN E-Mail :fsgurel@yahoo.com Tel : 0 256 9 27 73 Geliþ Tarihi : 27.02.2001 Kabul Tarihi : 24.04.2001 26