SİGARA EPİDEMİSİNİN ÜSTESİNDEN GELMEK

SİGARA EPİDEMİSİNİN ÜSTESİNDEN GELMEK Birinci Basamakta sigara bırakma için ICPRG uluslar arası rehberi İçindekiler Tablosu 1. Giriş 2. Sigaraya duyarlı ofis oluşturma 3. Çerçeve ve diğer destek kaynakları 4. Bırakma girişimlerini destekleme: motivasyonel yaklaşım 5. Sigarayı bırakmaya yardım etmek için farmakoterapiler 6. Sigara bırakma için alternatif yaklaşımlar 7. Özel gruplar için sigara bırakma önerileri 8. Ek sayfalar Katkı yapanların listesi Sigarayı bırakmanın yararlı etkileri Nikotin kesilmesinin etkileri Ulusal rehberlerin listesi NRT formulasyonları için reçete yazma önerileri Gerçeklik piramidine altyapı Sigaraya başlama modeli ve bırakma döngüsü Motivasyonel gerginlik Tek doz nikotin alımından sonra plazma nikotin konsantrasyonları 1. Referanslar Online olarak http://www.theipcrg.org/smoking/index.php de mevcuttur. 9. ICPRG Slayt Seti (Power Point belgesi) Not: Bu belge uygulama yapabilmeniz için web e dayalı bir enstrüman olarak hazırlanmıştır. Ancak belgeyi yazdırmayı tercih edebileceğinizi düşünüyoruz. Bu nedenle web sayfaları yazdırma seçeneğini kullanarak kolayca yazdırabilmeniz için de tasarlandı. PDF belgesi olarak Sigara içme epidemisi ile başa çıkma (Tackling the Smoking Epidemic) yı kullanmak için açın, kaydedin ya da yazdırın. 1

SİGARA İÇME EPİDEMİSİ İLE BAŞA ÇIKMA Sigara uzun süreli kullanıcıların yarısını öldürür [1][2]. Farklı ülkeler, sigara içme prevelansında pik ile ardından gelen sigara içmeye bağlı ölüm pikinin arasında 3-4 dekat gecikme ile sigara içmenin farklı evrelerindedir [1] (bkz. Şekil 1). Tüm dünyada, bu yıl yaklaşık olarak 5 milyon kişi sigaraya bağlı hastalıklardan ölecektir. 2030 a kadar, bu rakamın ikiye katlanacağı tahmin edilmektedir [3]. Sigara içme epidemisi Erkek sigara içicileri Erkek athsk. Kadın sigara içicileri Kadın athsk. Erişkinler arasında sigara içenlerin oranı YIL Sigaraya bağlı ölümlerin yüzdesi Evre I Sahra altı Afrika Evre II Çin, Japonya GD Asya Latin Amerika Kuzey Afrika Evre III Batı ve Güney Avrupa Evre IV Batı Avrupa Kuzey Amerika Avustralya Şekil 1: Sigara içme epidemisi : Lopez AD, Collishaw NE, Piha T. A Gelişmiş ülkelerde sigara epidemisinin tanımlayıcı modelinden uyarlanmıştır. Tütün kontrolü 1994; 3: 242-247. Tüm dünyada sigara içen yaklaşık bir milyar kişi, dünyada sigara içenlerin dörtte üçünden fazlası, sigara içme oranının hızla arttığı düşük ve orta gelirli ülkelerde yaşamaktadır [4]. Avrupa ülkeleri içinde bile, sigara içme prevelansı sağlık eşitsizliğine önemli ölçüde katkı yapan düşük sosyoekonomik gruplarda daha yüksektir [5][6]. Sigara içme prevelansı, çoğu yüksek gelirli ülkelerde son 2-3 dekattan beri azalırken düşük ve orta gelirli ülkelerde sigara içme oranı artmaktadır [4]. Üstelik düşük gelirli ülkelerdeki kişiler genellikle sigaraya bağlı olduğu belgelenmiş sağlık risklerinin ve sigarayı bırakmanın sağladığı önemli sağlık yararlarının daha az farkındadır [4]. 2

Sağlık çalışanları sigara karşıtı eylemin ön cephesindedirler. Bir dizi ülkeden uzmanlarca hazırlanan bu IPCRG sigara bırakma rehberi (katkı yapanlar listesine bakınız.) epideminin tüm evrelerindeki ülkelerde çalışan birincil bakım klinisyenleri için pratik öneriler sunmayı amaçlamaktadır. SİGARAYI BIRAKMANIN YARARLARI Sigarayı bırakmak, bireye bazıları saatler içinde gerçekleşebilen yararlar sağlamaktadır (oksijen düzeylerinin normale dönmesi ve karbon monoksitin azalması gibi). Diğer sağlık iyileşmeleri (tat almanın düzelmesi, öksürük ve wheesingin azalması gibi) birkaç ay sürer. Kardiyovasküler hastalıklar ve kanser riskinin azalması gibi diğer yararları yıllarla birlikte artarak devam eder (Sigarayı bırakmanın yararlı etkilerine bakınız). Şimdi yetişkin olan kişilerin sigarayı bırakması 20-30 yıl içinde hızla toplum sağlığının kazanılmasını getirirken gençlerle yapılan önleyici çalışmalar salgını (epidemi) gelecek 30-50 yıl içinde önleyebilir [8]. DEVLET POLİTİKASININ ROLÜ Pek çok hükümet, bırakmak isteyen içicileri daha çok destekleyen bir ortam oluşturmaya yardımcı olan tütün kontrol politika değişiklikleri başlatmıştır. Etkili politikalar tütün reklamı ve sponsorlukların yasaklanması, düzenli fiyat artışları, daha güçlü toplum sağlık uyarı etiketlerinin yapıştırılması, halka açık yerlerde (işyeri, restoran ve barlar gibi) sigara içiminin yasaklanması gibi konuları içermektedir [9]. Politikalar tanıtıldıkça hem içenler hem de içmeyenler sigarasızlık politikalarını desteklemektedirler. Halk içinde tütün kontrol politikası hareketini desteklemek isteyen her uzman Sigara ve Sağlık Hareketinden rehberlik alabilir [12]. PEK ÇOK HASTA BIRAKMAK İSTİYOR Araştırma ve anketlerde sorulduğunda sigara içenlerin yaklaşık dörtte üçü bırakmak istediklerini bildirmektedirler [10][11]. Yardımsız bırakma girişimleri çok yaygındır ama başarı oranı düşüktür. Nikotin yüksek oranda bağımlılık yapıcı bir maddedir. Sigara içme kronik, tekrarlayıcı bir durumdur ve genel olarak sigara içen kişi bırakmaya çalışmaktadır. Ancak yeniden başlama oranı yüksektir. Doğal bırakma oranı tütün kontrol hareketinin uygulandığı bir ülkede uzun bir süre ölçülmüş ve her yıl %2 nin altında kalmıştır [12]. BİRİNCİL BAKIMDA NE YAPILABİLİR? En azından birincil bakım (BB) sağlık çalışanları sigara içmenin yasak olduğu, bekleme odasında sigarayı bırakmakla ilgili kitapların (bırakma kitapçıkları, çıkartmalar, el ilanları, bırakma bilgileri gibi) hastaların ulaşabileceği bir şekilde bulundurulduğu dumansız klinikler oluşturmayı deneyebilirler (Sigaraya duyarlı ofis oluşturmaya bakınız). Bireysel hasta düzeyinde birincil bakım sağlık çalışanları sigara içenlere sistemli olarak fırsatçı önerilerde bulunarak ve başvuran tüm hastalara destek sunarak ülkelerindeki sigara içme oranına etki edebilirler (bkz. 2.sigara içiminin farkında kurum oluşturma, 3. Bırakma hattı (Quitlines) ve diğer destek kaynakları, 4. bırakma girişimlerini destekleme: motivasyonel görüşme). Birincil bakımda kısa sigara bırakma girişimleri etkilidir ve bildirilen bırakma oranı 3

%2-3 tür [13]. Sigara bırakmaya farmakolojik yaklaşımlar yöntemi tüm ülkelerde lisanslı ürünler olmamasına rağmen davranışsal destek ve kısa tavsiyeleri izleyerek bırakma oranlarını yükseltmektedirler (bkz. 5. sigara bırakmaya yardım etmek için farmakoterapiler). Farmakoterapi ile birlikte kısa öneride bulunma kombinasyonu ile önleyici izlem ve bırakma isteği birleştiğinde bırakma oranı %20 den fazla olabilir [14][15]. Pek çok içici yılda en az bir defa sigarayı bırakma konusunda en azından kısa tavsiyeler alabilmek için aile doktorlarına gitmektedir [16]. Pek çoğu aile doktorlarını sigara içme konusunda temel öneri ve etki kaynağı olarak görür [17][18]. Görüşmelerdeki olası olumsuz etkilerle ilgili profesyonel endişelere rağmen, sigara içimine değinildiğinde görüşmede hasta memnuniyeti genellikle oldukça yüksektir [19][20]. Hemşireler ve meslekten olmayan danışmanlar da etkili sigara bırakma girişimleri sağlamada etkin rol oynarlar ve birincil bakım hemşire desteğinin var olduğu yerlerde birincil bakım sigara bırakmayı destekleme çabalarında önemli iş ortakları olabilirler [21]. Zaman kısıtlılığı birincil bakımda gerçek bir sorun olmakla birlikte bırakma oranları yoğun müdahale ile belirgin oranda daha yüksektir ve birkaç dakikalık kısa müdahaleden elde edilen sonuçlar bile çok önemlidir (Bkz. 2. Sigaraya duyarlı ofis oluşturma). Sigara içen tüm hastalarla görüşme sırasında kullanılabilen bir dakikalık sigara bırakma stratejisini düşünün [22]. SİGARAYI BIRAKMAYA ENGELLER Sigarayı bırakmak zordur ve bırakma konusunda birçok hasta merkezli engeller vardır. Bunlar: Nikotin yüksek oranda bağımlılık yapıcıdır [23].Bırakmaya çalışan içicilerin en az yarısında önemli oranda çekilme semptomları ortaya çıkar (Bkz. Nikotin çekilmesinin etkileri). İçiciler sigarasız bir hayatı hayal etmek de zorlanırlar. Bazı içiciler tek başlarına yardımsız bırakabileceklerini düşünürler. Uzun süreli başarılı bırakma pek çok bırakma girişimleri gerektirebilir ve yeniden başlamalar hastaların özgüvenlerini azaltabilir. Bazı kullanıcılar ya sigaranın sebep olduğu riskleri tam olarak algılayamamakta ya da gerçeği kabullenememektedirler. Bazı kullanıcılar olumsuz duygularla baş etme stratejileriyle ilgili sınırlı birikime sahiptir [25] Bazı kullanıcılar da sigarayı bırakmanın çok kolay olduğu dolayısıyla bununla uğraşmaya gerek olmadığı gibi bir yanlış anlayışa sahip olabilirler [26]. Diğer taraftan birçok birincil bakım hekimi bazı kaygı ve ön yargıları nedeni ile sigarayı bırakma önerilerinde bulunmak için fırsat arama ve yaratmayı sürüncemede bırakabilirler. Bunlar: Kısa öneriler vermenin etkili olmadığı ve muhtemelen fayda getirmeyeceği inancı. Sigara içme konusundaki duyarlılığa bağlı olarak hastaları hayal kırıklığına uğratma kaygısı Doktor-hasta ilişkisini tehlikeye atma endişesi Hasta da motivasyon olmadığı algısı 4

Zaman yetersizliği düşüncesi Etkisiz stratejilerin kullanılması ya da etkili girişimlerin [30][31][32] yetersiz kullanımı ile sonuçlanan eğitim, beceri ve kaynak eksikliği [28][29], IPCRG SİGARA BIRAKMA UYGULAMA REHBERİ Aşağıdaki bölümler kendi uygulamaları içinde sigara bırakmayı desteklemek için birincil bakım klinisyenlerine uygulama rehberi sağlar. Sigara içiminin farkında kurum oluşturma Bırakma hattı (Quitlines) ve diğer destek kaynakları Bırakma girişimlerini destekleme, motivasyonel yaklaşım Sigara bırakmaya yardımcı ilaç tedavileri Sigara bırakma için alternatif yöntemler Özel guruplar için sigara bırakma önerisi Bu rehber pek çok ülkenin raporlarıyla geliştirildi ve ülkelerin IPCRG üyelerine danışıldı. Bu ülkelerin pek çoğu, pek çok dilde anlaşılabilen, kanıtlanmış, uygulanmış sigara bırakma tavsiyeleri içeren dergilere sahiptir. SİGARAYA DUYARLI OFİS OLUŞTURMA Pek çok içici yılda en az bir kez aile doktoruna gider. Sigara bırakmada aile hekimlerinin sigara bırakma konusundaki öğüdünün etkili olduğunun iyi derece kanıtı olmasına rağmen bu öğüdün rutin uygulamanın parçası olmasına pek çok engel vardır [27][31][33][34]. Bu engellerden biri zaman yetersizliği ya da en azından zaman kısıtlılığının doktorların etkili sigara bırakma öğüdü verme yetkinliğini engellediği algısıdır. Ancak kısa öğütlerin kullanıcının bırakma girişimlerine karar vermesini sağladığı gösterilmiştir. Pek çok kullanıcı aile hekimi tavsiyesinden sonra bırakma girişiminde bulunacaktır ve %3 ünden fazlası en az altı ay süreyle bırakacaktır [13] Cochrane incelemesindeki denemede bulunan kullanıcılar arasındaki bırakma oranına dayanarak bu şekilde tavsiye alan her kırk kişi için bir hekimden minimal girişim sonucu olarak fazladan bir bırakan olacaktır [13]. Daha yoğun girişim (görüşmelerde sunulan davranışsal destek 30 dakikadan fazladır ya da randevu izlemi ile farmakolojik destek görüşmesi 30 dakikadan azdır) %19 bırakma oranıyla sonuçlanır. GİRİŞİM DÜZEYLERİ Girişim Piramiti doktorların izleyebileceği ardışık adımların bir serisini gösterir [36]. (bkz. Gerçeklik piramidine altyapı) Piramidin tabanı danışmada doktor gerektirmeyen girişimleri gösterir. Çok yoğun doktorlar için görüşme sırasında mevcut sınırlı zaman üzerinde baskıyı artırmayacak bir seçenek sunar. Piramitte yukarı doğru çıkıldıkça doktor girişimlerinin yoğunluğu daha uzun görüşmelere sahip olan hekimler için seçeneklerle artar. Piramiddeki basamakları tıklama (bir sonraki sayfaya bakınız) mevcut zamana bağlı olarak birleştirilebilen kanıta dayalı etkinlikleri gösterecektir. 5

DAHA AZ DAHA ÇOK OLABİLİR! Tüm doktorlar uygulamalarını, hastalarının sigara içme durumlarını notlarla toplarlarsa, telefon destekli yönlendirme servisi ve el kitapçığı hazırlarlarsa, bu etkinliklerin etkisi doktorun birkaç yoğun girişiminin etkisinden daha fazla olacaktır. Her düzeyde başarmak için anahtar doktorlar ve BB sağlık bakım ekibi için uygun eğitim olacaktır. Hekimin zamanı 12 ay sonrası bırakma oranında tahmini artış 3-5 dak > 5 dak Yoğun girişim kurum Ilımlı girişim 5-7 Kat 4 Kat < dak Kısa girişim 3 Kat Sigara içilmeyen kurum 2 Kat Girişim düzeyleri: Litt J. Et al. Asia pasific Fam med. 2003;2:175-9 dan alınmıştır. SİGARA İÇİLMEYEN (NO-SMOKİNG) KURUM Sigara içilmez posterleri asın. Bu bir sigara içilmeyen kurum posteridir IPCRG yle bağlantı kurun. Kurum ilkesi olarak sigara içmeye yasak koyun. Bazı ülkelerde doktorlar arsındaki sigara içme oranı genel nüfus oranına göre %60 gibi yüksek bir orandadır. Hastaların sigara içme durumlarını rutin olarak, kayıtlarda göstererek tanımlayın. Bekleme odasında kendi kendine yardım materyalleri, broşürler, rehberler bulundurun (Bkz. 3 Bırakma hattı ve diğer destek kaynakları). KISA GİRİŞİMLER: Bir dakikadan daha kısa sürede fırsatçı öğüt Yeni ve eski kullanıcılara en az bir yıllık zamandaki sigara içme durumlarını sorun. Kurum ekibinin tüm üyeleri her fırsatta sigara içme durumunu sormalıdır. Bırakma arzusunu değerlendirin (4. bırakma girişimlerini destekleme: motivasyonel görüşme). Kendi kendine yardım materyallerini temin edin, mevcut sigara içme servislerine sevk edin. (Bkz. 3. Bırakma hattı ve diğer destek kaynakları). 6

MAKUL GİRİŞİM: İki ile beş dakikada öneri Yeni ve eski kullanıcılara en az bir yıllık sigara içme durumlarını sorun. Kurum ekibinin tüm üyeleri her fırsatta sigara içme durumunu sormalıdır. Bırakma isteğini, bağımlılığı ve bırakmaya engelleri değerlendirin, yüksek risk durumlarını tartışın ve bırakma becerisine güveni araştırın. (bkz. 4. Bırakma girişimlerini destekleme: Motivasyonel yaklaşım.) Engelleri aşma için stratejiler önerin. Kendi kendine yardım materyalleri sağlayın, bırakma tarihi belirleyin (bkz. IPCRG sigara bırakma yardımcısı). Farmakoterapi önererek destekleyin (bkz. 5. Sigara bırakmaya yardım etmek için farmakoterapiler). İzlem görüşmeleri düzenleyin (ya da sigara bırakma servislerine sevk edin.). (Bkz. 3. Bıraktırma hattı (quitlines) ve diğer destek kaynakları). YOĞUN GİRİŞİM: 5 dakikadan fazla zaman varsa öneri Yeni ve eski kullanıcılara en az bir yıllık sigara içme durumlarını sorun. Kurum ekibinin tüm üyeleri her fırsatta sigara içme durumunu sormalıdır. Bırakma isteğini, bağımlılık ve bırakmaya engelleri değerlendirin, yüksek risk durumlarını tartışın ve bırakma becerisine güveni araştırın. (bkz. 4. Bırakma girişimlerini destekleme: Motivasyonel yaklaşım.) Engelleri aşma için stratejiler önerin. Bağımlılık, alışkanlık, tetikleyiciler, olumsuz duygular gibi konuları vurgulayın, çözümler üretin ve bir bırakma planı geliştirin. (bkz. IPCRG sigara bırakma yardımcısı) Farmakoterapi önererek destekleyin (bkz. 5. Sigara bırakmaya yardım etmek için farmakoterapiler). İzlem görüşmeleri düzenleyin (ya da sigara bırakma servislerine sevk edin.). (Bkz. 3. Bırakma hattı ve diğer destek kaynakları). BIRAKTIRMA HATTI (QUİTLİNES) VE DİĞER DESTEK KAYNAKLARI Pek çok ülkede bıraktırma hattı (Quitlines) olarak bilinen telefon danışmanlık servisleri sigara bırakma desteği yapmak için etkili, kanıta dayalı, geniş kitlelere ulaşabilen bir stratejidir [39]. Bıraktırma hattı içicilere en uygun desteği ulaştırmaya yardım eder ve birebir görüşme ya da sistematik geri arama danışmanlığı programları ile bırakma yardımı sağlar. Bıraktırma hattı 1980 den beri Kuzey Amerika da kullanılmaktadır. 1988 de Avrupa Birliği nde ilk bıraktırma hattı İngiltere de oluşturuldu. Günümüzde 24 Avrupa ülkesinde bıraktırma hattı vardır. Avrupa, Kuzey Amerika ve Kanada da bıraktırma hattı için işletme ve hizmet ayrıntılarına http://www.naquitline.org/pdfs/naqc_quitline_06_by_pg. pdf yolu ile ulaşılabilir.avustralya bıraktırma hattı için bilgi www.quitnow.info.au da mevcuttur. Telefonla bıraktırma hattının temel yardım için kullanışlı bir tamamlayıcı olduğu (tedavi için gerekli sayı =NNT = 4) ve birincil bakıma destek verdiği gösterilmiştir [40][41]. Danışmanlık sigarayı bırakma yardım hatlarını arayanlar için reaktif olarak önerilebilir. Ancak proaktif ya da geri arama danışmanlığı sağlayan bıraktırma hatlarının daha etkili olduğu gösterilmiştir [39][42]. Kolayca ulaşılabilir bıraktırma hattının olması toplum düzeyinde sigarayı bırakma 7

konusunda olumlu bir katkı yapabilir. Bırakma oranlarını karşılaştıran bir çalışma bıraktırma hattı olan bir toplumun bu hatta sahip olmayan bir topluma göre daha yüksek bırakma oranına sahip olduğunu göstermektedir [41]. Bu veriler birincil bakım sağlık çalışanlarının sadece hastalarını bu servise yönlendirmelerinin yeterli olmadığını, bunun yanında bu hizmetin henüz olmadığı ülkelerde bu hatların kurulmasının sağlanması konusunda mücadele vermeleri gerektiğini göstermektedir. BIRAKMA GİRİŞİMLERİNİ DESTEKLEME: MOTİVASYONEL GÖRÜŞME Birincil bakım sağlık çalışanları bırakma girişiminden önce, girişim esnasında, girişim sonrasında ve tekrarlama durumunda içiciyi destekleyebilir [43][44]. İnsanların davranış değişiklikliği yapacakları zaman geçirdikleri farklı aşamaları anlamaları klinisyenlerin doğru zamanda doğru soruyu sormalarına yardımcı olabilir. Ayrıca kişilerin aşamaları bir sıra içinde geçirmeleri gerekmediğini kabul etmek önemlidir. Üstelik insanların davranışı özellikle bağımlılıkla etkilendiğinde plan yapmak zordur. Değişim döngüsünün aşamaları (düşünme öncesi dönem, düşünme dönemi, karar verme, eylem, relaps ve sürdürme) sigaradan vazgeçmeyi düşünme ile sigara içmeyi bırakmada başarıya ulaşmaya ya da gerçekte tekrarlama ve yeniden içmeye başlamaya kadar olan sürecin tümünü vurgular [45]. Kısa sürede sigara içmekten vaz geçmeyi başaran pek çok sigara içicisi tekrar sigaraya başlamaktadır (relaps) ve bu aşamada destekle sigarayı bırakmayı tekrar denemesi için yeniden başlamış içiciyi ikna etmek için çok önemlidir. Model, hekime zamanla, kullanıcılarla çalışma da yardım eder ve onları destekler. Amaç bırakmayı başarmak değil, hastayı bırakma girişimine yakınlaştırmaktır. Bazı kullanıcılar basamakları hızla tırmanırlar, bazılarında bu yıllar alabilir. Süreç dinamiktir ve yardım ekibi daima pozitif ve destekleyici olmalıdır [46]. DEĞİŞİM DÖNGÜSÜNÜ KULLANMA 1-Hastanın sigara içip içmediğini, içiyorsa bırakmayı düşünüp düşünmediğini sorun. 2-Onların bu soruya yanıtı sizin hastanızın motivasyon evresini belirlemenize yardım edecektir. 3-Hastanızı bırakma girişimine doğru harekete geçirme amacınızı başarmak için nasıl yanıt vereceğinize dair bilgi için aşağıda verilen diyagramı gözden geçirin. Düşünme öncesi evreden başlayarak ierleyebilirsiniz. DÜŞÜNME ÖNCESİ EVRE Bu evredeki içiciler bırakmaya henüz karar vermemişlerdir. Amaç: Sigara içicisinin onlar için sigarayı bırakmanın öneminin farkında olmasını sağlayın ve kullanıcıların sigarayı bırakmanın onlar için öneminin ve bırakmayı istediklerinde onlara yardım edebileceğinizin farkında olmalarını sağlayın. Yanıt: Diyalogda pozitif bir partner olun ve onlardan alışkanlıklarıyla ilgili soru sormak için izinlerini alın. Nikotin bağımlılığını, önceki girişimleri araştırın ve bırakmanın olumlu sağlık etkilerine odaklanın. 8

Relaps Sürdürme Düşünme öncesi Bakım döngüsü Eylem Düşünme Karar verme Değişim döngüsü DÜŞÜNME EVRESİ Bu evredeki içiciler bırakmaya konusunda ambivalan duygular içindedirler. Bırakmak isterler ama aynı zamanda girişimi ertelemek için pek çok bahaneleri vardır. Girişimin amacı sigara içen kişileri bırakma girişimine yaklaştırmak ve onlara nasıl nasıl yardım edebileceğinizi anlamalarını sağlamaya çalışmaktır. Cevap: Diyalogda olumlu bir partner olun ve bu düzeye alışmalarına izin verin. Çelişkilerini ve kuşkularını tarif etmeleri için onlara izin verin genellikle başarısızlıktan korkarlar. Sizden yardımla nasıl bir bırakma girişimi planlayabileceklerini tanımlamaya çalışın. Sürekli tıbbi destek sunun ve tüm ekiple izleyin. Relaps Sürdürme Düşünme öncesi Bakım döngüsü Eylem Düşünme Karar verme 9

KARAR VERME Karar: Bu düzeyde kullanıcılar bir bırakma girişiminde bulunmaya hazırdırlar. Amaç: Bırakma girişimi için destek vermektir. Cevap: Destekleyici ve hevesli olun! Girişim planlaması için zaman tanıyın. Bırakma tarihi belirleyin. İlaç ve izlem dahil mevcut tıbbi desteği tartışın. Kesilme semptomları dahil yoksunluğun neden olabileceği sorunları tartışın. Bırakma planı aynı zamanda nüksetme durumunda bir B planı içermeli, tüm ekiple desteklenmeli ve izlenmelidir. Relaps Sürdürme Düşünme öncesi Bakım döngüsü Eylem Düşünme Karar verme EYLEM DÜZEYİ Eylem: Bırakma girişimi eyleme geçirildi. Hedef: Hasta ile yapılan planı izleyin ve tekrar başlamaya yakın olduklarını hissettiklerinde ulaşılabilir olmaya çalışın. Yanıt: Başarıyorlarsa hastayı tebrik edin. Tekrar başlayabileceklerini düşündükler her zaman gelip sizi görmeleri gerektiğinde anlaşın. Böylece onlara hatalarından doğruyu öğrenmelerinde yardım edebilir ve mümkün olan en kısa zamanda eylem düzeyine geri dönmelerine yardım edebilirsiniz. Pek çok kullanıcı hemen tekrar deneyebilir. 10

Relaps Sürdürme Düşünme öncesi Bakım döngüsü Eylem Düşünme Karar verme SÜRDÜRME DÜZEYİ Amaç: Sigaradan kurtulmuş hasta olmayı sürdürmek Yanıt: Kullanıcının eski-kullanıcı olması zaman alır. Uzun süre destek gerekebilir. Daima pozitif olun ve başardıkları olumlu sağlık etkilerini yeniden vurgulayın. Relaps Sürdürme Düşünme öncesi Bakım döngüsü Eylem Düşünme Karar verme TEKRAR BAŞLAMA (RELAPS) Amaç: Kullanıcıyı destekleyin ve bırakma girişiminden bir şeyler öğrenmelerine yardım edin. Yanıt: İlerde nasıl hareket edeceğini tartışın ve izleyin. Tekrar başlamanın normal olduğunu ve tüm içicilerin tam olarak başarmadan önce pek çok girişimde bulunduklarını açıklayın. Eskiye geri dönmüyorlar en azından kısa bir süre için bırakabildiklerini öğreniyorlar. Hatalardan öğrenebilirler ve bunu bir sonraki denemelerinde hesaba katarlar. 11

Relaps Sürdürme Düşünme öncesi Bakım döngüsü Eylem Düşünme Karar verme BİR SİGARA İÇİCİSİNİ DESTEKLEMEYE YARDIM ETMENİZ İÇİN GENEL İLKELER: Görüşmelerde yargılamayan, motive edici bir tutum hastaları yargılayıcı ve emredici tutumdan daha fazla bağlar [47][48][49]. Soru soran, içicinin bırakma kararlılığını araştıran ilgili bir ortak rolü oynama daha yardımcı olabilir. Motivasyonel görüşme çatışmadan çok empatiyi kullanır ve davranış değişikliğinden doktor değil hastanın sorumlu olduğunu kabul eder. Dört temel ilke vardır: 1. Hastanın davranışına kişisel tercihi olarak saygı gösterin 2. Hastanın sorunun ne kadarına sahip olduğuna karar vermesine izin verin. 3. Yargılama ve çatışmadan kaçının. 4. Hastayı bırakma girişiminin avantaj ve dezavantajlarını tartışması için teşvik edin. A Sigarayı bırakma hakkında tartışma başlatmak için sigara içme durumunu sorun. Q Sigara içme konusunda tartışma başlatmaya yardım edebilecek bazı sorular: Sigara içmeniz konusunda ne düşünüyorsunuz? Bırakmayı düşündünüz mü? Bırakmada en zor şey ne olabilir? Şimdi bırakmaya hazır mısınız? Daha önce bırakmaya çalıştınız mı? Tekrar başlamaya ne sebep oldu? Sigarayı bırakmayı başarmada ne gibi engeller görüyorsunuz? A Bırakma düşüncesine ne kadar motive bir içici olduğunu ve nikotin bağımlılığı derecesini değerlendirin. Q Motivasyonu değerlendirmemize yardım edecek bazı sorular: Sigara içmenin olumlu yönü nedir? 12

Sigara içmenin ters yönü nedir? Bıraktığınızda en çok neden korkarsınız? Bırakmayı denemekle ne kadar ilgili olduğunuzu 1 den 10 a kadar skorlar olan skala üzerinde gösterir misiniz? Bu skoru 9 ya da 10 a çıkarmak için ne olması gerekir? Skor yüksekse sorun: motivasyonunuzu 2 yerine 9 yapan nedir? Tam şu anda bırakmak sizin için ne kadar önemli? Sigarayı bırakmak için ne gibi nedenleriniz var? Bırakmayı başarabileceğine dair güveni değerlendirmeye yardım edecek birkaç soru: 1 ila10 puanlık skala üzerinde, bırakmayı başarabileceğinize ne kadar güveniyorsunuz? Eğer kullanıcı güvenini düşük puanlıyorsa (2 ya da 3 gibi) bu puanı 8-9 a çıkarmak için ne olması gerektiğini sorun. Aynı zamanda bırakmadaki engelleri değerlendirmede de yararlıdır. Bırakma konusundada en zor şey nedir? Bırakma konusunda engeller nelerdir? Hangi durumlar içmeye en uygundur? Daha önceki bir bırakma girişimini sorun. Ne oldu/sigara içmeye tekrar başlamanıza ne neden oldu? Bu sorular nikotin bağımlılığını belirlemeye yardım eder, buna bağlı olarak da uygun tedavi desteğini belirlemeye yardımcı olur. Uyandıktan kaç dakika sonra ilk sigaranızı yakıyorsunuz? Günde kaç sigara içiyorsunuz? Önceki bırakma girişiminizde hiç özleme ya da çekilme semptomları yaşadınız mı? Bıraktığınız en uzun süre nedir? (Uyandıktan sonraki ilk 60 dakika içinde sigara içme ya da günde 15 den fazla sigara içme nikotin bağımlılığının kuvvetli göstergeleridir.) A Bırakma girişimi için başa çıkma stratejileri üzerine öğüt verin. Q Aşağıdaki önerileri sigarayı bırakmak isteyen hastalara iletin ve bırakmak isteyen bir içiciyi desteklemek için öneride bulunun. Tam yoksunluğun esas olduğunu, tek bir nefesin dahi olmaması gerektiğini vurgulayın. Alkol almanın yeniden başlamakla çok bağlantılı olduğu konusunda uyarın. Hastanıza ailesini ve arkadaşlarını bırakma planı konusunda bilgilendirmesini ve onlardan destek istemesini önerin. Bırakma tarihi ile ilgili anlaşma yazmayı ve onu buzdolabına yapıştırmayı düşünmesini isteyin. Ev, araba ve işyerlerinden sigarayı uzaklaştırmasını önerin. Çekilme semptomlarının ilk iki hafta daha yoğun olduğunu, 4-7 hafta sonra azaldığını hatırlatın. Bu andan sonra tekrarlama genellikle stres veya acı verici duygusal olaylara bağlıdır. Çekilme semptomlarının üstesinden gelmek için pratik öneriler sunun (Bkz. Nikotin çekilmesinin etkileri). 13

Hastalara bırakmanın yararlarını hatırlatın, özellikle hemen ya da daha sonra gerçekleşen yararları, örneğin; 8 saat içinde karbon monoksit seviyeleri düşer, koklama duysu 2 gün sonra iyileşmeye başlar, 4 hafta sonra solunum sistemi siliaları düzelmeye başlar. (Bkz. Sigarayı bırakmanın yararlı etkileri) A Bırakma girişimine yardım edin. Hasta bırakmaya karar verdiği anda, sağlık çalışanı aşağıdaki yollarla yardım edebilir: Bir bırakma planı geliştirilmesinde yardımcı olun. Hastaya bırakma tarihi belirlemesinde yardım edin. Kendi kendine yardım materyalleri önerin. Hastanın algıladığı potansiyel engelleri ve zorlukları açıklayın. İlaçlı tedaviye gereksinimi gözden geçirin ve nikotin bağımlılığı olan hastalarda bunun kullanımını teşvik edin. Bırakma hattına (Quitlines) sevkedin ya da aktif bir geri arama programı oluşturun.(eğer gerekliyse) (Bkz. Arama hattı ve diğer destek kaynakları) A Devamlı destek sağlamak için izlem programı düzenleyin. Q Sigara içenlerin üçte biri bir hafta içinde sigara içmeye yeniden başlayacaktır. Üçte biri dört hafta içinde tekrar içmeye başlayacaktır. Bu gerçeği fark etmek ve yargılamadan devamlı destek sağlamak önemlidir. Rutin olarak kullanıcının bırakma tarihinden sonraki 7 gün içinde kişinin başarısı ve bir yeniden başlama davranışını kontrol etmek için izlem randevusu önerin. Hastayı tekrar gördüğünüzde ve bırakmış kaldıklarında başarıyı doğrulayın. Birisi bırakmayı başarırsa, sigarayı bırakmayı sürdürmelerine yardım için teşvik etmek ve olumlu geri bildirim vermek yardımcıdır. Başarısızlık hakkında konuşmayın. Geri dönüşün yaygın olduğunu hatırlayın ve hastanın yanlış giden neydi sorusuna cevap bulmasına yardım edin ve bir dahaki geri dönüşü nasıl engelleyeceklerini bulmasını sağlayın. Hastayı aile ve arkadaşlarından destek alması için yüreklendirin. Sigara bırakmaya yardım etmek için ilaç tedavileri: İlaç tedavisi, özellikle davranışsal danışmanlıkla desteklendiğinde, tedavi olmaması ya da plasebo ile karşılaştırıldığında uzun süreli bırakma oranını yükseltir. [49][51][52][53][54]. İlaçlı tedaviye erişimlerin farklı ülkelerde değişiklik göstermesine rağmen sigara bırakmayı önerme ve nikotin bağımlısı sigara içicilerine danışmanlık verme önemli bir yardımcı olabilir. Günde 10 veya daha fazla sigara içen, bırakmaya hazır olan kullanıcılar bırakma yardımı olarak ilaç desteği almaları konusunda yüreklendirilmelidir.[8][50] Üç tür ilaçla tedavi yönteminin hastaların bırakma girişimine yardım ettiği onaylanmıştır: Nikotin replasman tedavisi, bupropion ve varenicline. Nikotin replasman tedavisi (NRT) 14

Nikotin replasman tedavisi (NRT) kandaki nikotini yerine koyarak tütün çekilme semptomlarının şiddetini azaltma yoluyla etkili olur. Bu sigarayı bırakma ile ilişkili kesilme semptomlarını sigara içme dürtüsüne karşı koymaya yardım ederek azaltır. NRT nin çiğneme sakızı, cilt bantları (farklı dozlarda), burun spreyi, inhalerler ve tabletleri içeren farklı formları vardır ancak bu formların hepsi her ülkede onaylanmış değildir. NRT bırakma olasılığını yaklaşık 1.5-2 kat arttırır [51]. NRT kullanmanın genel ilkeleri Bırakma için belirlenen tarihten önce kullanmaya başlayın; bantlar bir önceki gece uygulanmak zorunda olduğu halde nikotin seviyesinin stabil düzeye gelmesi birkaç saat alabilir. NRT alan hastalar sigarayla alınabilecek nikotin miktarından önemli oranda daha az bir miktarda nikotin alırlar. (bkz. Tek doz nikotin alımından sonra plazma nikotin konsantrasyonları) Çekilme semptomlarını kontrol için yeteri kadar yüksek dozda kullanın. İki haftalık blok kullanımı karşılayacak kadar reçeteleyin ve desteği sürdürmek için izlem randevuları düzenleyin. 6-8 hafta süreyle yüksek doz verin daha sonra kesin ya da dozu 4 hafta süresinde giderek azaltın. (bkz. NRT preperatları için reçeteleme ayrıntıları) Herhangi bir preperatın diğerinden daha etkili olduğunun çok az tutarlı kanıtı vardır. Seçim hastanın tercihi ile belirlenmelidir. Nikotin sakızı Nikotin sakızı kullanan içicilerin yaklaşık %17 si 12 ay sonra bırakmış kalabilmektedir [51]. Nikotin sakızının yan etkiler gastrointestinal rahatsızlık ve çene ağrısıdır. Takma diş kullanan hastalar nikotin sakızını kullanamayabilirler. Hastaları çiğne-dinlen konusunda bilgilendirin.(sakız tat keskinleşene kadar çiğnenir sonra damakta bekletilir ve tat bitince tekrar çiğnenir) [55] Sakızdaki nikotinin emilimi eş zamanlı alınan kahve ve asitli içeceklerle bozulabilir. Nikotin bantları Nikotin bantları çeşitli şekil ve ebatta bulunabilirler. 16-24 saat süreyle takılabilirler ve kullanılan banta bağlı olarak 7-22 mg arası nikotin sağlarlar. Yüksek doz nikotin bantları (44 mg lık) ağır tiryakiler için daha etkilidir. Bantlar gün boyunca yavaş sabit nikotin salınımı için tasarlanmıştır. NRT nin kan nikotin konsantrasyonları linkine bakın. Bantlarla sık görülen yan etkiler cilt duyarlılığı ve tahriştir. Nikotin burun spreyleri Nikotin burun spreyleri ve nikotin inhaler kullanıcının bırakma olasılığını yaklaşık iki kat artırır [51]. Nikotin burun spreyleri NRT nin diğer formlarından daha fazla tek sigarayla alınan nikotinin farmokokinetiğini taklit eder. (bkz. Tek doz nikotin alımından sonra plazma nikotin konsantrasyonları) Yan etkileri burun ve boğaz tahrişi, öksürük ve ağızda yanmadır. 15

Nikotin dilaltı tabletleri ve pastilleri Nikotin tabletleri 12 ay sonunda yaklaşık % 17 lik bırakma oranı sağlar [51]. Nikotin tabletleri 30 dakikadan fazla süre ile 2 ya da 4 mg nikotin dozu sağlar. Yan etkileri ağızda yanma hissi, boğaz ağrısı, öksürük, kuru dudaklar ve ağız ülserleri olabilir. Bupropion Bupropion sigaraya olan arzuyu ve tütün kesilme semptomlarını azaltan bir atipik antideprasandır. Bırakma girişimlerine genellikle farmakolojik tedaviye başlandıktan bir hafta sonra başlanır. Bupropion sigarayı bırakma olasılığını iki katına çıkarır (ortalama bırakma oranı kontrol gruplarındaki %10 a karşılık %19) [56]. Bupropionun kardiyovasküler hastalık ve kronik obstruktif akciğer hastalığı gibi kronik hastalıkları olan içiciler dahil geniş bir topluluk üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir [57]. Bupropionun NRT yöntemlerine eklendiğinde uzun dönem yarar sağladığını gösteren kanıt vardır ve NRT yöntemlerinin biriyle maksimal tedavi etkili değilse birleştirmek mantıklıdır [58]. Bupropion tipik olarak bupropiyon SR 150 mg günde iki kez olarak önerilir. (yaşlı hastalarda ve karaciğer ve böbrek hastalığı olanlarda 150 mg. azaltılmış doz kullanılır.) Bupropion plasebo ile karşılaştırıldığında 6 ya da 12 aylık izlem ziyaretlerinde bırakma oranını hemen hemen iki katına çıkarır [56]. Sigara içenlerin %7 ve %12 arası yan etkileri tolere edemezler ve ilacı bırakırlar. En sık yan etkiler uykusuzluk (%30), ağız kuruluğu (%10-15), baş ağrısı (%10) mide bulantısı (%10), kabızlık (%10) ve ajitasyondur (%5-10). Yaklaşık 1000 hastadan biri Bupropionla nöbet geçirebilir. Bu nedenle nöbeti olan, geçmişte nöbet geçirme öyküsü olan ya da nöbet riski olanlarda kontrendikedir [57]. Bupropion anoreksiya nervoza, bulimya, bipolar bozukluk ya da şiddetli karaciğer hastalığı olanlarda da kontrendikedir [57]. Bupropion bazı antidepresanlar, antipsikotikler ve antiaritmikler dahil sık kullanılan ilaçların bir çoğu ile etkileşir [57]. Nortriptilin Nortriptyline 1963 den beri depresyon tedavisinde kullanılan trisiklik bir antidepresandır. Sigara bırakmada kullanmak için lisanslı değildir. Ancak günlük 75mg lık dozlarla (yaşlılarda ve adölesanlarda daha az) plasebo ile karşılaştırıldığında sigara bırakma oranını %7 den %17 ye çıkardığı gösterilmiştir (NNT=10) [56] ve lisanslı sigara bırakma ilaçlarının maliyetinin çok yüksek olduğu ülkelerde bir seçenek olabilir. Fark edilen yan etkileri sedasyon, ağız kuruluğu, kaygısızlık, kardiyak aritmileri içerir ve yeni miyokard infarktüsünde kontrendikedir. Tedavinin ikinci haftası bırakma tarihi belirlenmelidir. Genellikle dozu azaltmaya gerek duymadan 7 ila 12 hafta kullanılır [57][59]. Vareniklin Seçici Alfa-4 beta-2 nikotinik asetilkolin reseptör parsiyel agonisti olan Varenicline nin sigara kullanıcılarında sigara arzusunun şiddetini azalttığına ve pek çok nikotin kesilme semptomlarını yatıştırdığına inanılır. Hasta tedavi olurken sigara içerse, ilaç hastanın sigara içmekten duyduğu zevk hissini azaltır. Vareniclinin uzun süreli bırakmada plasebo ile 16

karşılaştırıldığında önemli oranda daha fazla etkili olduğu gösterilmiştir. Ortalama bırakma oranı %8 lik kontrol grubuna karşılık veraniklinle %21.4 dür [60][61][62][63][64]. Bir yıllık bırakma oranı Bupropion ve NRT ile aynıdır. Ancak karşılaştırılmalı çalışmalarda vareniklin nin bupropiondandan daha yüksek bırakma oranları sağladığı gösterilmiştir [54]. En sık yan etkileri %30 mide bulantısı, %14 uykusuzluk, %13 anormal rüyalar, %13 baş ağrısı, %9 kabızlık, % 6 gaz ve %5 kusmadır. Nöbet tehlikesi yoktur. Vareniklin gebelikte kullanılmamalıdır. Dozu bırakma tarihinden 1 hafta önce ilk üç gün 0.5 mg, 4 gün günde iki defa 0.5 mg, bırakma tarihinden itibaren 12 hafta süresince günde 1 mg iki kez dir. Vareniklin yeni bir ilaçtır ve yan etkilerinin değerlendirilmesi henüz tamamlanmamıştır. Hastalar bu tedavide dikkatlice izlenmelidir. SİGARAYI BIRAKMA İÇİN ALTERNATİF YAKLAŞIMLAR Akupunktur ve hipnotizma sıklıkla sigara bırakmada başarılı yöntemler olarak gösterilmektedir. İronik olarak, bazı hekimler alternatif tedavilerin biri ya da her ikisinin hevesli savunucularıdır ancak her iki yöntem içinde henüz destekleyici bir kanıt yoktur. Akupunktur vücut üzerindeki özel noktaları uyarmak için iğneler kullanmaya dayalı geleneksel bir Çin tedavisidir. Pek çok çalışmanın konusu olmuştur ve iki meta analiz bu sonuçları derlemiştir [65] [66]. Bu derlemeler Akupunktur ya da ilişkili tekniklerin başarılı bir şekilde sigarayı bırakabilen kişilerin sayısını artırdığına dair hiçbir kanıta rastlanmadığını bulmuştur. Özel olarak aktif Akupunkturun ve pasif akupunkturla karşılaştırıldığı çalışmalarda bırakmada fark bulunamamıştır. Derlemeyi yapanlar yöntemsel sorunların hiçbir kesin sonucun çalışmalardan çıkarılamayacağını ve bu alanda daha ileri araştırmalara gereksinim olduğunu bildirmişlerdir. İncelenen çalışmaların kalitesi derlemeyi yapanlar tarafından zayıf bulunmuştur. Sigara içme için birleşik olasılık oranı altı ay sonra %1.20 ve 12 ay sonra % 1.03 dür [66]. Hipnoterapinin pek çok değişik tipi vardır. Bazıları uyanık insanların sigara içme isteğini zayıflatmaya, bırakmaları için onları güçlendirmeye veya bırakma programına yoğunlaşmaya çalışır. Bazı kontrolsüz çalışmalarda yararlı olduğu kabul edilmekle birlikte, bir Cochrane sistematik derlemesi kontrolsüz çalışmalarda hipnozun 6 aylık bırakma oranında diğer tedavilerden daha iyi bir etki göstermediğini bulmuştur. ÖZEL GRUPLAR İÇİN SİGARA BIRAKMA ÖNERİSİ Sigara bırakma önerisinin biçimlendirilmesi gereken pek çok özel hasta grubu vardır. Gebe kadınlar Sigara içmenin doğmamış çocuk üzerinde gelişme geriliği, erken doğum, düşük ve perinatal mortalite dahil pek çok önemli yan etkileri vardır.[68] Sigara içmek Beşik ölümü ya da ani bebek ölümü sendromu ile ilişkilidir [69], en sık ölüm görülen dönem 1 aylık ile 1 yaş arası dönemdir [70]. 17

İdeal olarak, kadınlar gebe kalmadan önce sigarayı bırakmalıdırlar. Gerçekte, bir aile başlatmayı planlayan pek çok kadın gebe kalmadan önce sigarayı bırakmıyor ve bırakmayı tetikleyen genellikle gebeliğin kendisi oluyor [71]. Anne ve bebek için en yararlı olan gebelikten önce veya gebelikte olabildiğince erken zamanda sigarayı bırakmaktır. Sigara içen kadınların yaklaşık %20-30 u gebe kaldıklarında sigarayı bırakıyorlar ama bunların %70 i gebelikleri sırasında ya da doğumdan sonra tekrar başlıyor [68]. Oransal olarak düşük başarı oranlarının önemli nedeni klinisyenin etkili sigara bırakma stratejilerini önerme oranının düşük olmasıdır [72]. Anneler sigara içmeyi bırakmanın kendileri ve bebekleri için yararının genellikle farkında olduklarından sigara bırakma girişimleri özellikle gebelik sırasında etkilidir. Doğum sonrası izlem yeniden başlama oranını azaltır. Sigara bırakma programları gebelik döneminde etkilidir. [68] NRT ürünlerindeki nikotin dozu sigara içme ile alınandan daha az olduğu için bunun fetüse riskinin anne adayının sigara içmeye devam etmesi durumundaki riskten daha az olduğu varsayılır. Ancak, halen gebelikte farmakoterapinin güvenilirliğine dair kanıt yoktur; bu nedenle NRT kullanmanın yararı potansiyel risklerle dikkatli bir şekilde dengelenmeli ve anne ile tartışılmalıdır. Diğer farmakoterapi yöntemleri (Bupropion ve Vareniklin) gebelikte önerilmemektedir. Ergenler Her gün dünya çapında yaklaşık 80.000 ila 100.000 genç tütün bağımlısı olmaktadır. Şu anki eğilim devam ederse, bugün yaşayan yaklaşık 250 milyon çocuk tütüne bağlı hastalıklardan ölecektir [73]. Sigara içicilerin yaklaşık %80 i başlama sebepleri karmaşık olsa da sigara içmeye ergenlik döneminde başlamaktadır [66]. Bazı bireysel öngördürücüler vardır: [74] Ebeveynin sigara içmesi riski artırır. Sigara içen kardeşler veya diğer aile bireyleri ergenlerde riski artırır. Aile, okul ve topluma daha az bağlı ergenler sigara içmeye daha fazla yatkındırlar. Sigaranın hazır bulunması riski artırır. Sigara içme eğitiminin okul tabanlı politikası ergenin sigara içme riskini azaltır. Sosyal destek ergenin sigara içme riskini azaltır. Yüksek düzeyde bedensel etkinlikler sigaraya başlamaya karşı koruyucu olabilir. Akran baskısı, reklamlar, medyanın etkisi ve fazla kilo endişesinin tümü de ergenlerin sigaraya başlamasını etkilemede rol oynamaktadır [49]. Hiç içmemekten başlama ve düzenli olarak içmeye ilerleme süreci pek çok belirli aşamalarda ortaya çıkmaktadır ancak son araştırmalar nikotin bağımlılığının ergenlerde çok hızlı geliştiğini ve her gün sigara içmeye başlamadan önce oluştuğunu öne sürmektedir [75][76]. Bağımlılık gelişmeden önce bir deneme dönemi olduğu önermesi doğru olmayabilir. SİGARADAN VAZGEÇİRMEK İÇİN ERGENLERE SÖYLENEBİLECEKLER Ergenler dış görünüşleri, iyi görünmeleri ve finansal durumlarına o andaki yararı gelecekteki sağlık kazanımlarından daha çok önemserler. Sigarayı bırakmak dış görünüşünüzü güzelleştirecektir. 18

Sigarayı bırakmak paranızı koruyacaktır. Ergenlerin sigara içmeye devam etmesi halinde yıllık sigara masraflarının finansal maliyetini hesaplayın ve bu bilgiyi geri bildirim olarak verin. Sigarayı bırakma kötü nefesi ve sararmış dişleri engelleyecektir. Sigarayı bırakma gücünüzü artırır. Sigarayı bırakma daha az kimyasal ve toksinlere maruz kalmanızı sağlayacaktır. Sigarayı bırakma kendi davranışlarınız üzerinde kontrol duygunuzu geri kazandırır. Sigarayı bırakma uzun dönem de sağlığınızı geliştirir. Kısa öğüt ya da davranışsal danışmanlık etkili olmaktadır ama bu ergenlerde henüz kanıtlanmamıştır [77]. Genç sigara içiciler arasında NRT nin randomize, plasebo kontrollü çalışması yapılmamıştır ve bu ilaçlar sadece yetişkinler için lisanslıdır [71]. RUHSAL HASTALIK VE SİGARA KULLANIMI Mental sağlık sorunu olan kişilerin sigara içme olasılıkları mental hastalıkları olmayanlardan daha fazladır. Psikotik rahatsızlıkları olan kişilerin ağır tiryaki (günde 20 veya daha fazla sigara) olma olasılıkları 3 kat fazladır. Bu kısmen psikiyatrik hastalıklarla ilişkili bazı semptomlarının nikotin tarafından yatıştırılmasına bağlı olabilir. Sigara içme ve depresyon bağlantılıdır; sigara bırakma tedavisi gören hastaların yaklaşık üçte birinin depresyon öyküsü olabilir [79]. Antidepresanlar, bupropion ve nortriptilin hem depresyon öyküsü olan ve olmayan kişilerde sigarayı bırakmaya yardımda etkilidir [57]. Bupropionun diğer antidepresan ilaçların birçoğu ile nöbet eşiğini düşürmek suretiyle etkileşimde olabileceğini hatırlamak önemlidir. Katkı Yapanlar Listesi Onno Van Schayck, The Netherlands, Chair of IPCRG Guidance Sub-Committee Hilary Pinnock, UK, Editor Anders Ostrem, Norway Johan Buffels, Belgium Dimitris Giannopoulos, Greece Svein Hoegh Henrichsen, Norway Janneke Kaper, The Netherlands Oleksii Korch, Ukraine John Litt, Australia Ana Moran, Spain Kawaldip Sehmi, European Quitlines Hakan Yaman, Turkey Nick Zwar N, Australia Proje yöneticisi Siân Williams Yönetici Sam Louw. 19

Rehber üretimi Pfizer Europe tarafından kısıtlanmamış eğitim bağışı ile mümkün olmuştur. Rehber web üzerinde ticari olmayan kullanım için bir Yaratıcı Kamu lisansı altında maksimum uluslar arası paylaşma ve duyuruyu mümkün kılmak için üretilmiştir. IPCRG sigara bırakma rehberi bir masaüstü yardımcısıyla birlikte bulunur [eklenmiş web adresi]. Hard kopyalarına IPCRG Sekreteryasından istemle (email Sam.Knowles@abdn.ac.uk) ya da Pfizer temsilcilerinden ulaşılabilinir. SİGARAYI BIRAKMANIN YARARLI ETKİLERİ Kaynak: Action on Smoking and Health. Factsheet Number 11 Stopping Smoking ASH 2007. http://www.ash.org.uk/ Bıraktıktan Ortaya çıkan yararlı sağlık değişiklikleri sonraki süre 8 Saat Kandaki nikotin ve kabonmonoksit düzeyleri yarıya düşer, oksijen düzeyleri normale döner. 24 saat Karbonmonoksit kandan elimine edilir 48 saat Nikotin kandan elimine edilir, tat duyusu düzelir. 1 ay Görüntü düzelir, cilt gri soluk rengini kaybeder ve daha az kırışır, Solunum yolundaki siliaların rejenerasyonu başlar. Çekilme semptomları durur. 3-9 ay Öksürük ve wheesing azalır 5 yıl Artmış kalp krizi riski sigara içicisi ile karşılaştırıldığında yarı yarıya azalır 10 yıl Sigara içmeye devam etmekle karşılaştırıldığında akciğer kanseri riski yarıya düşer Nikotin çekilmesinin etkileri Action on Smoking and Health (ASH) Factsheet Number 11: Stopping Smoking ASH 2007 den alınmıştır. http://www.ash.org.uk Süre Semptom Insidans (%) < 48 saat Baş dönmesi, sersemlik, 10 < 1 hafta Uyku bozuklukları 25 < 2 hafta Konsantrasyonda azalma Nikotin özlemi duyma 60 70 < 4 hafta Sinirlilik ya da agresyon Depresyon Huzursuzluk 50 60 60 < 10 hafta İştah artışı 70 20