Sunum Planı PEDİATRİK HAVA YOLU YÖNETİMİ VE ERİŞKİNDEN FARKLARI M.Murat Özgenç 20.09.2011 Anatomik ve fizyolojik farklılıklar Malzeme kullanım farklılıkları RSI uygulama farklılıkları Ilaç kullanım farklılıkları Alternatif havayolu araçları farklılıkları 2 Fizyolojik Farklılıklar Hızlı metabolizmaya bağlı olarak oksijen tüketimi fazla Kardiyak output relatif olarak artmış Pulmoner volüm ve fonksiyonel residüel kapasite az Oksijen kapasitesi az ve desaturasyon hızlı, bu yüzden preoksijenizasyona dikkat Fizyolojik Farklılıklar Oran olarak ESS fazla bu yüzden RSI ilaçlarının etkinliği daha az ve kilogram başına doz daha yüksek RSI sırasında aspirasyon insidansı erişkine göre az ama yinede gastrik dekompresyona dikkat 3 4 Anatomik Farklılıklar Pediatrik anatomi Poyansiyel etkisi Hava yolu manevrası Hayatın ilk iki yılında anatomi oldukça farklıdır 2-8 yaş arası büyüme ile birlikte erişkine benzer şekil alır Erişkinlerdeki anatomik belirteçler çoğu çocukta belirgin değildir Büyük kafa ve oksiput Büyük dil Larinks üstte ve kordlar önde Başı öne iter ve havayolunu daraltır Üst hava yolunu daraltabilir Vokal kordların görünümü zorlaşır Omuzlardan kaldırılıp hava yolu düzeltilebilir Çene manevrası Nazofaringeal yol Miller (düz) blade Omuzlardan kaldırarak hava yolu düzeltilip düz blade kullanımı Krikoid darlık Hava yolunun en dar yeri ve inflamasyonla kolay obstrüksyon Cuff basıncının monitörizasyonu 5 6 1
Pediatrik anatomi Büyük adenoid ve tonsil Poyansiyel etkisi Üst hava yolu obs. ve nazal entübasyonda adenoidden kanama Hava yolu manevrası Genç çocuklarda kör nazal entübasyondan kaçın Küçük krikoid kıkırdak Açık krikotriodotomi tekniği zor Needle krikotriodotomi tekniğini tercih et Akciğerlere göre relatif büyük mide ve daha az sfinkter tonus Gastrik distansyon ve kusma riski Riskli vakalarda veya yüksek basınçlı ventilasyon öncesi nazoorogastrik tüple dekompresyon 7 8 9 10 Endotrakeal Tüp 1 yaş üstü çocuklarda broselow formülüyle endotrakeal tüp çapı bulunabilir 16+yaş/4 5.5mm altındaki tüpler kafsız tercih edilir çünkü dar subglottik alan fizyolojik kaf görevi görür 11 12 2
Laringoskop-Blade Genç çocuklarda düz (Miller) blade, eğik (MacIntosh) blade yerine tercih Daha büyük olan dili yukarı çekmeye faydalı Blade boyu; dışardan mandibular açıya 1cm mesafe içinde olacak Küçük yenidoğan ve prematürede 0 Miller ya da 1 Macintosh 13 14 Ek hava yolu malzemeleri Yeterli preoksijenizasyon için uygun boyutta ambu maske Uygun boyutta;stile, maske, aspiratör Alternatif tif hava yolu teknikleri i limitliitli Buji ve stile kullanımı ile 3 tüp ile RSI yapılabilir 48in. (55cm) den kısa çocuklarda kombitüp kullanımından kaçın 15 16 10 yaş altında ihtiyaç dahilinde iğne krikotiroidotomi Entübaston yapılamadığında LMA kullanılarak mide gaz kompresyonu önlenebilir 17 18 3
19 20 RSI Hazırlık Preoksijenizasyon ile SO2 %100 yap Uygun boyutta ekipman sağla Zor hava yolu varsa tespit et Yabancı cisim olasılığı dahilinde Magill forceps hazır tut RSI öncesi yeterli sıvı resüsitasyonu (20 cc/kg salin) 21 22 Ambu-Maske Ventilasyon Yaşına, kilosuna ve boyuna uygun frekansla solut Ambu-Maske Ventilasyon Küçük çocuklarda maske pozisyonu sağlanırken C-grip yada E-C clamp tekniği Resim A Daha büyük çocuklarda iki el Resim B Hava yolu pozisyonu için boyun ekstansyonu ve omuzlardan kaldırma 23 24 4
25 26 Ambu-Maske Ventilasyon Uygun boyutta airway Barotravmayı önlemek için pop-off valf ile uygun basınçta ventilasyon (35-40 cm H2O) Astım ve hava yolu obs. varlığında yüksek basınç 27 28 Entübasyon Tekniği Erişkinle benzer Düz blade Aşırı gerim olursa özefagus girişi vokal kord gibi görülebilir Entübasyon tüp derinliği; (Tüp Çapı x 3) cm olarak dudak hizasına gelicek şekilde İlaçlar Paralizan ajan olarak süksinilkolin ile rokuronyum karşılaştıran yeterli çalışma yok Süksinilkolin daha kısa ve hızlı etkili KİBAS ta lidokain kullanılabilir ama çocuk hastalarda yeterli çalışma yok Atropin rutin kullanım gereksiz, semptomatik bradikardide (0.01mg/kg) 29 30 5
İLAÇ DOZ YORUM Etomidat 0.3 mg/kg Ketamin 1-2 mg/kg Propofol 1-2 mg/kg Kısa etkili, hemodinamik yan etki az, tek dozda adrenal supresyon yapabilir, ek aneljezik gerektirir Bronkodilatasyon ve kardiak stümülasyon, hava yolu darlığında tercih, amnestik ve analjezik, KİBA ve intraoküler basınç artışı Hipotansyon ve KİB-göz içi basınç azalması, farinkslarinks reflekslerini azaltır, ek analjezik gerektirir 31 İLAÇ DOZ YORUM Midazolam 0.1 mg/kg Hemodinamik yan etki az, hipotansyon yapabilir, kısa etkili sedatif ve amnestik, antidot; flumazenil Tiopental 4 mg/kg Hipotansyon ve KİB-göz içi basınç azalması, histamin deşarjı;flushing, 1 dk içinde anestezi indüksyonu Lorazepam 0.1 mg/kg Uzun etkili sedatif ve amnestik 32 İLAÇ DOZ YORUM Veküronyum 0.3-0.4 mg/kg Rokuronyum Süksinilkolin 1 mg/kg 10kg altı 1.5-2mg/kg 10kg üstü 1-1.5mg/kg Non-depolarizan, 60-90 sn etkisi başlar (90-150dk) Non-depolarizan depolarizan, uzun etkili Depolarizan, hızlı etki (1 dak.), bradikardi-hiperkalemi 33 Süksinilkolin Kontrend. Hiperkalemi Bradikardi Yanık (>5 gün) Denervasyon yara Crush yaralanma Ciddi infeksiyon Nöromusküler hast Miyopati Masseter spazm KİBAS Malign hipertermi Gastrik basınç art. Oküler basınç art. Fasikülasyonlar Psödklnstrz eks. de uzamış apne 34 İLAÇ DOZ YORUM Fentanil 1-2 mikrogr/kg Kısa etkili analjezik, hemodinamik instabilite yapmaz Morfin 0102 0.1-0.2 Uzun etkili analjezik, histamin deşarjı ve hipotansiyon mg/kg Entübasyon Sonrası 15 kg altı pediatrik kapnograf Oskültasyon, PA-AC Tüpün çıkmaması için başın ve boynun immobilizasyonu Mekanik ventilasyonda; 20-25 sol/dk pik inspratuvar basınç 15-20 cmh2o, tidal volüm 8-12 ml/kg, insprasyon ekspirasyon oranı 1:2 35 36 6
Zorlu Pediatrik Havayolu Amerikan Anestezi Birliği; Zorlu ambu-maske ventilasyon & zorlu entübasyon Aynı laringoskop ile ikiden fazla entübasyon denemesi Laringoskopu değiştirme ya da stile kullanma Alternatif havayolu ihtiyacı Zorlu Pediatrik Havayolu Çocuklarda insidans bilinmiyor erişkinlere göre az ÜSYE; krup, epiglottit, retrofaringeal abse Yabancı Cisim Travma& Yanık Konjenital anomali; özellikle mikrognati (Çoğunlukla LMA gerekir) 37 38 Pierre Robin Sendromu Yabancı Cisim Obs. Parsiyel obs. varsa elektif koşulda (fiberoptik&endoskopik girişim) Total obs. olduğunda Öncelikle Heimlich Manevrası; bilinç açık olduğu sürece devam et Bilinç kapanırsa acil laringoskopik girişim 39 40 Yabancı Cisim Obs. Supraglottik yabancı cisim Magill Forceps ile alınabilir Eğer subglottik ise entübasyonla ya da maskeyle basınçlı ventile ederek cisim ana bronşa düşürülür Subglottik cisimler genelde krikotiroid membran altında; cerrahi yöntem başarısız (krikotiroidotomi vb) Çocuklarda kullanımı kısıtlı yeterli bilimsel çalışma yok Ambu-maske uygun teknikle yapılırsa; alternatif ihtiyacı nadir LMA çocuklarda en başarılı alternatif havayolu Yenidoğan dahil tüm boyları mevcut 41 42 7
LMA aspirasyonu önlemez Epiglot büyük olduğundan itip hava yolunu kapatabilir; tekrar pozisyon Entübasyon yapan LMA; yalnızca 30 kg den ağır çocuklarda 43 44 48 inch (55-60 cm) den uzun hastalarda kombitüp kullanılabilir Bir balon ösefagusta diğer balon glottisin üzerinden şişirilip arasından havalandırılır Pediatrik hastalarda deneyim az 45 46 Flexible Fiberoptik Skopinin pediatrik boyları kullanılabilir Deneyim gerektirir Fiberoptik Stile dismorfik pediatrik ik vakalarda kullanılabilir (Shikani Skopi) Video laringoskop (yenidoğan boyutu var) 47 48 8
Krikotiroidotomi son çare hava yolu Hiç entübe & ventile edilemiyen hastada (pediatride çok nadir) 10 yaş altında yanlızca iğne krikotiroidotomi 14 gauge kateterle krikotiroid membrana veya üst trakeaya girilir 49 50 İğne kateter ucuna 3mm entübasyon tüpü adaptörü eklenip ventilasyon sağlanır Beş yaş altı çocuklarda barotravma yapabileceğinden jet ventilasyon yapılmamalı 51 52 ÖZET Anatomik farklılıklara dikkat (pozisyon- düz blade) Çocuklarda ambu-maske ventilasyon çoğunlukla tek başına yeterli Yabancı cisim olasılığı(magill Forceps) Alternatif hava yolu ihtiyacı nadir KAYNAKLAR Tintinalli 7th. Edition Chapter 29 http://www.firattipdergisi.com/text.php3?id=413 http://www.endoscopy4you.com/html/borescope _fiberscope.html http://www.ultracare.com.hk/products/index.php?id=283 http://www.joerg-piper.com/video- Endoscopy/video-endoscopy.html 53 54 9