2007-2008 YILLARINDA HASTANEMİZDE DOĞAN ÇOĞUL GEBELİKLERİN SORUNLARI VE KLİNİK TAKİPLERİ

T. C. Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Şef: Prof. Dr. Asiye NUHOĞLU 2007-2008 YILLARINDA HASTANEMİZDE DOĞAN ÇOĞUL GEBELİKLERİN SORUNLARI VE KLİNİK TAKİPLERİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Hilal KURNAZ İstanbul 2009

ÖNSÖZ Hastanemizde gerekli olan eğitim ve uygun çalışma ortamını sağlayan başhekimimiz Sn. Doç. Dr.Ahmet Akçakaya ya, Uzmanlık eğitimim süresi boyunca yetişmemde çok emeği geçen hocalarım başta klinik şefimiz Sn. Prof. Dr. Asiye Nuhoğlu na, klinik şef muavinimiz Uz. Dr. Fügen Pekün e ve başasistanımız Uz. Dr. Emine Türkkan a sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Klinik bilgi ve deneyimleriyle eğitimimiz boyunca yardımlarını, bilgi ve hayat tecrübelerini esirgemeyen Uz. Dr. Yeşim Acar a, asistanlık eğitimim boyunca ve tezimin her aşamasında bilgi ve deneyimlerini paylaşan Uz. Dr. Şahin Hamilçıkan a ve tezimin istatistiklerinin yapılanmasındaki desteğinden dolayı sayın Okay IŞIK a teşekkür ederim. En zor anlarımda yanımda olan, benimle gülüp benimle yorulan ve hayatlarını bana adayan anneme, babama ve küçük kardeşim Ayça ya; bu zor dönemde tezimi hazırlarken beni her zaman destekleyen Feride Çetin ve Fatih Aydıncan a sonsuz teşekkür ederim. Asistanlık eğitimim süresince beraber gece gündüz iyi kötü günde beraber mesai yaptığımız başta Dr. Bayram Ali Dorum, Dr. İbrahim Şilfeler ve Dr Yekta Canbak olmak üzere tüm uzman hekimlere ve asistan arkadaşlarıma, kliniğimizin özveri ile çalışan tüm hemşire ve personeline teşekkürü bir borç bilirim. Dr. Hilal KURNAZ İSTANBUL 2009 2

İÇİNDEKİLER GİRİŞ ve AMAÇ 5 Sayfa GENEL BİLGİLER 6 YÖNTEM VE GEREÇLER 40 BULGULAR 44 TARTIŞMA VE SONUÇ 60 ÖZET 67 KAYNAKLAR 68 3

KISALTMALAR YÜT-Yardımcı üreme tekniği HLA-İnsan lökosit antijeni USG-Ultrasonografi IU-Intrauterin IUGG-Intrauterin Gelişme Geriliği İİTS-İkizden ikize transfüzyon sendromu DIC-Dissemine intravasküler koagülasyon EMR-Erken membran rüptürü DDA-Düşük doğum ağırlığı ÇDDA-Çok düşük doğum ağırlığı ÇÇDDA-Çok çok düşük doğum ağırlığı RDS-Respiratuar distres sendromu NEK-Nekrotizan enterokolit YDYBÜ-Yenidoğan yoğun bakım ünitesi RBC-Total eritrosit kitlesi Htc-Hematokrit CRP-C reaktif protein 4

GİRİŞ VE AMAÇ Çoğul gebeliklerden doğan bebeklerin yenidoğan yoğun bakım ünitelerine yatırılma oranları ve morbiditeleri tekil bebeklere göre fazladır. Çoğul gebeliklerin tüm doğumlardaki sıklığı %1 2 olmasına karşın, tüm perinatal mortalitenin %10 12 sini oluşturmaktadır. Bu oran tekil gebelikle kıyaslandığında 5 10 kat artmış bir risk taşımaktadır ( 21, 121 ). İkiz gebeliklerde perinatal mortalite hızı ise %15-31 dir ( 21 ). Çoğul gebeliklerde fetus sayısı arttıkça perinatal mortalite oranları da yükselmektedir ( ikizlerde 50/1000, üçüzlerde 120/1000 ). Başlıca neden artmış prematüre doğumlar sonucunda ortaya çıkan yenidoğanın prematüritelikleri ile ilgili sorunlarıdır ( 122, 123 ). Dünyanın çeşitli bölgelerinde ve farklı zaman dilimlerinde ikiz gebelerin oranı değişiklik göstermektedir. Monozigotik ikizlik hemen tüm dünyada aynı oranda ( 4/1000 ) iken, dizigotik olanlarda bölgesel farklılık görülür ( 13, 14 ). Monozigotik ikizlerin meydena gelmesi ırk, fiziksel özellikler veya fertilizasyondan etkilenmemektedir. Buna karşın dizigotik ikiz gebeliğin oluşma sıklığının anneden gelen ailesel yatkınlık, ırk,beslenme, doğum sayısı, annenin ileri yaşta olması, koitus sıklığı ve mevsim ile yakın ilişkisi vardır ( 21 ). Yardımcı üreme tekniklerinin (YÜT) kullanılmasıyla son yıllarda çoğul gebelik sıklığında artış görülmektedir ( 13 ). Doğal yollarla oluşan gebeliklerde yaklaşık 1/80 ( %1,25 ) ikiz, 1/7000 üçüz, 1/600.000 dördüz olasılığı söz konusu iken, YÜT ile ikiz sıklığı %18-53 olarak bildirilmektedir ( 13 ). İkiz doğumlardaki artışın esas nedeni iyi monitörize edilemeyen ovulasyon indüksiyonu ve subfertilitedeki multipl embriyo transferidir. Çoklu fetüs implantasyonu sonucu, yardımcı üreme teknikleri ile gerçekleştirilen gebelikler sebebiyle artan çoğul gebelikler ve sorunları, yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin önemli sorularından olmuştur. Bu çalışmamızda 2 yıllık sürede hastanemizde müdahaleli ve müdahalesiz çoğul gebelikten doğan ve yenidoğan yoğun bakım servisine yatan yenidoğanların perinatal mortalite ve morbiditeleri sebepleri ve etkileyen faktörlerin ortaya konması amaçlanmıştır. 5

GENEL BİLGİLER I. İkiz Gebeliklerin Tipleri; Koryonisite ve Zigosite Tayini İkiz gebeliklerde koryonisite, plasentanın özelliğini; zigosite ise gebeliğin oluşumundaki zigot sayısını tanımlar. Çoğul gebeliklerin antenatal izlenmesi sırasında en önemli basamak olan zigosite ve koryonisitenin saptanması sadece epidemiyolojik, genetik, obstetrik ve pediatrik gerekliliklerden değil aynı zamanda ikizlerin prognozlarının zigositeye ve koryonisiteye göre farklı olmasından dolayı önemlidir. I.a.Zigosite Tayini Zigosite fertilize olmuş ovum sayısı ile belirlenir. Zigosite açısından ikiz gebelikler monozigotik veya dizigotiktir. İkiz gebeliklerin 2/3 ü dizigotik, 1/3 ü monozigotiktir. Dizigotik ikizlerde iki ovum fertilize olurken, monozigotik ikizlerde bir ovum fertilize olur ve zigot ikiye bölünür. Zigosite tayini multipl gebeliklerin rutin bakımının bir parçasıdır. Zigositenin belirlenmesi, ancak DNA tiplendirilmesi ile mümkündür. Prenatal olarak DNA tiplemesinin yapılabilmesi için invaziv girişimlerde bulunmak gerekir. Zigositenin prenatal invaziv işlemlere gerek kalmadan, gebeliğin 5 ile 8 haftaları arasında overlerdeki corpus luteum sayısına bakarak, tek corpus luteum olan ikizlerin monozigotik olarak yorumlanabileceği şeklinde görüş vardır (1). Postnatal zigosite belirlenmesinde en sık kullanılan method kan grubu ve insan lökosit antijeni ( HLA ) tayinidir. Bunların yanında serum proteinleri, enzim ve DNA varyasyonu kullanılmaktadır (2). I.b.Dizigotik İkizler Dizigotik ikizler tüm ikiz gebeliklerin yaklaşık 2/ 3 ü oluşturur. Birden fazla ovulasyon, her bir farklı ovumun ayrı bir sperm ile döllenmesi sonucunda birden fazla embriyo ve gebelik gelişimi söz konusudur. Oluşan çocuklar birbirlerinden tamamen farklı iki ayrı bireydir, tek ortak yanları gebelik süreçlerini anne karnında aynı anda birlikte geçirmiş olmalarıdır. Cinsiyetleri, kan grupları, görünüşleri, doku 6

tipleri aynı veya farklı olabilir. Her bir zigot kendi amnion ve plasentasını oluşturur, bütün dizigotik ikizler diamnionik dikoryonik plasentasyon gösterir. Genel populasyona göre dizigotik ikiz gebeliğin tekrarlama riski 3 kat artmıştır ( 3, 4, 5 ). I.c.Monozigotik İkizler Tüm ikizlerin 1/3 nü oluşturur. Monozigotik çoğul gebelikte tek bir ovum tek bir sperm tarafından döllenir ve gebelik normal tekil bir gebelik olarak başlar. Fertilize ovumun preimplantasyon aşamasında iki farklı yapıya bölünmesi ve farklılaşması sonucunda ortaya çıkar. Cinsiyetleri, doku tipleri, kan grupları aynıdır. Monozigotik ikizlerde bölünme zamanı, koryonisiteyi etkiler: (şekil-1) Eğer bölünme daha içteki hücre kitlesi ( morula ) oluşmadan ve daha dıştaki blastokist tabakası koryon olmaya başlamadan önce olursa ( döllenmeden sonraki ilk 72 saat içinde) iki embriyo, iki amnion ve iki koryon meydana gelir. Sonuçta dikoryonik diamniotik monozigotik ikiz gebelik oluşur. Eğer bölünme 4. ve 8. günler arasında, daha içteki hücre kitlesi oluştuktan sonra ve amnion hücrelerine henüz farklılaşmaksızın hücreler koryon olmak üzere farklılaşmaya yönlendirildikten sonra olursa, iki ayrı amnion kesesi içersinde iki embriyo gelişecektir. İki amnion kesesi sonradan ortak bir koryon ile çevrelenir, böylece monokoryonik diamniotik monozigotik ikiz gebelik oluşur. Fertilizasyon sonrasında bölünme 8 12. günler arasında olursa, ortak bir amnion kesesi içinde iki embriyo gelişir.( monokoryonik monoamniotik monozigotik ikiz gebelik) Bölünme 12. günden yani embriyonik disk oluştuktan sonra olursa yapışık ikiz oluşur. (dikoryonik - diamniotik monozigotik yapışık ikiz gebelik ) 7

I.d. Koryonisite Tayini Koryonisite açısından ikiz gebelikler dikoryonik diamniotik, monokoryonik diamniotik veya monokoryonik monoamniotik olabilirler. İkiz gebeliğin mono veya dikoryonik olması farklı riskler taşır. Koryonisitenin belirlenmesi ultrasonografi ile mümkündür. Transvaginal USG ile gebeliğin 5 haftasında koryonisite tayini yapılabilinir ( 6, 7 ). Erken gebelik haftasında, ayrı gebelik keseleri gözükür. Monokoryonik ikizlerde amnios zarını belirlemede yolk kesesi sayısı yol gösterici olabilir; 2 yolk kesesi gözleniyorsa diamniotik, tek yolk kesesi varsa monoamniyotiktir ( 8 ). Şekil 1 8

II. Çoğul Gebelikte Fetal Büyüme Yenidoğan ikiz bebeklerin ortalama ağırlığı tek gebeliklerden doğan bebeklerin yaklaşık 800 gr altındadır. Fetal büyüme ekseriyetle 2. trimesterin sonuna kadar fazla etkilenmez, 3. trimesterde ise belirgin etkilenme olur. İkizlerin intrauterin (İU) büyümesinin tipik paterni asimetrik büyüme geriliği olan tek fetusa benzer. İkizlerin %30-45 inde gestasyon yaşı 37 haftanın altındadır. Üçüzlerin ortalama doğum zamanı 32-33 hafta olup ortalama tartı 1,8 kg, dördüzlerde ise ortalama tartı 1,4 kg dır ( 9 ). İkizlerde 32. haftadan, üçüzlerde 29-30. haftadan, dördüzlerde 27. haftadan itibaren tek gebeliklere göre büyüme kısıtlamaları başlamaktadır. Burada genellikle ikizlerden biri tek gebeliklerle aynı büyürken, birinin küçük kalması söz konusudur. Bazı araştırıcılar aradaki ağırlık farkının prognostik önemi üzerinde durmuşlardır (büyük ağırlık küçük ağırlık/büyük ağırlığı). Bu oranın %30 un üzerinde olmasının mortalite - morbiditeyi arttırdığı gözlenmiştir ( 10 ). Geniş bir seride ise bu farktan çok intrauterin gelişme geriliği ( IUGG ) olup olmamasının önemli olduğu gösterilmiştir ( 11 ). İkizlerde her iki fetusun ağırlığının %5.persantilin altında olması monokoryoniklerde fazla saptanmıştır ( 12 ). Bunun nedeni vasküler bağlantılar nedeniyle gelişen ikizden ikize transfüzyon sendromu (İİTS) dur ( 13, 14 ). Tek gebeliklerde %5 7 olan IUGG oranları, ikiz gebeliklerde %15 29, üçüz gebeliklerde %45 lere çıkmaktadır ( 15, 16 ). Bunun nedeni preeklampsinin daha sık olması, İİTS, tek plasentadan fetüslerin farklı oranlarda beslenmesi ya da uterustan birden fazla fetusun tümüne yeterli besin sağlananaması olabilir (10 ). IUGG monozigotiklerde daha sıktır ( 17, 18 ). İkiz gebeliklerde preeklampsi sıklığı %6 31 arasında bildirilmektedir ( 19 ). Çoğul gebeliklerde preeklampsi riskindeki artışın nedeni olarak plasenta kitlesindeki ve immünolojik yükteki artış sorumlu tutulmaktadır ( 19, 20 ) 9

III. Çoğul Gebeliklerde Sorunlar III.a. Konjenital Anomaliler Çoğul gebeliklerde fetal anomaliler 1,5-3 kat fazla görülmektedir (13, 14, 15). Dizigotik ikizlerde fetus başına konjenital anomali oranı tekil gebelik ile aynıyken monozigotiklerde yaklaşık 2 3 kat daha yüksektir ( 21 ). Bu monozigotik ikizlerde yüksek oranda yapısal defekt olması nedeniyledir. Bazı yazarlar monozigotik ikizliğin teratojenik olduğunu, orta hat defektlerinin ( nöral tüp defektleri, anensefali, sirenomeli, holoprozensefali gibi erken embriyonik malformasyonlar, ekstrofia kloaka, bitişik ikizler ) bu nedenle sık olduğunu savunmaktadır (13, 14,22) Tablo -1: Gebelik sayısına göre konjenital anomali sıklığı (21) Major anomali sıklığı Minör anomali sıklığı Tekil gebelikler %1,2 % 2,4 İkiz gebelikler %2,1 % 4,1 İkiz gebeliklerde yapısal anomaliler 4 gruba ayrılır: 1. Embriyonel gelişimin çok erken döneminde kaynaklanan malformasyonlar veya malformasyon kompleksleri: Çoğul gebeliklerde en yaygın görülen anatomik malformasyon nöral tüp defektleri olup, 600 canlı doğumda bir rastlanmaktadır. Bunlarında %50 si anensefali ve vertebral defektlerdir. Anensefalinin en erken tanısı 12 14. gebelik haftalarında tespit edilebilir ( 23 ). Bunların yanı sıra holoprosensefali, sirenomiyeli ve kloakal ekstrofi diğer görülen malformasyonlardır ve özellikle monozigotik ikizlerde daha yüksek sıklıkta görülür ( 24 ). 2. Monozigotik ikizlere özgü ayrışım defektleri ( duplikasyon anomalileri) 10

Her iki ikiz eşi aynı büyüklükte ise simetrik, farklı büyüklükte ve yapıda ise asimetrik ayrışma anomalisi söz konusudur. Simetrik ( yapışık ikizler ); Yapışık ikizler monoamniyotik monokoryonik ikizlerin yapısal bir defektidir. Diğer kısımları normal olan ikizlerin belirli bir parçalarının gelişimlerinin kalan kısmında ayrılamaması ve yapışık kalması olarak tanımlanır. Yapışık ikiz sıklığı 25,000 80,000 canlı doğumda birdir bu ikizlerin %70 80 i kız cinsiyetindedir. Bilinen bir predispozan faktör yoktur. Zigotun bölünmesinin inkomplet olduğu monozigotik ikizlerde görülür. Yapışık ikizler fertilizasyon sonrası 13 15 günden sonraki bölünmelerde gerçekleşmektedir. Her iki fetus santral (throkoomfalophagus ), kranial ( craniophagus ) veya kaudal ( pyophagus ) birleşebilir. Bunların %40 ı torakstan birleşiktir ( trakopagus), %34 ü anterior abdominal duvardan ( ksifopagus, omfalopagus ), %18 i kalçadan ( pigopagus ), %6 sı iskiyumdan ( iskiyopagus ) ve %2 si baştan ( kraniopagus ) yapışıktır. Ultrasonogrofik inceleme ile yapışık ikiz tanısı en erken 12. gebelik haftasında konabilir ( 25 ). Yapışık ikizlerin %40 ı ölü doğar, %35 kadarı da sadece bir gün yaşar. Uzun süreli yaşam oranı cerrahi ayrılma yapılsın veya yapılmasın yapışık olan bölgenin anatomik yapısı ve yapışık olan organların büyüklüğüne bağlıdır ( 26, 27, 28 ). Asimetrik: Eşit olmayan bölünme söz konusudur. Küçük olan fetus değişik büyüklük ve morfolojide olabilir, kesinlikle anormaldir ve inutero yaşamını devam ettirebilmek için diğer fetusa gereksinimi vardır. Yerleşim yerine göre; 11

- Endoparazitik; diğer fetus içinde fetus in fetus - Ektoparazitik; anormal amorf bir yapı olarak büyük olan fetus ile dışardan ve çoğunlukla alt pelvik veya epigastrik bölgeden ilişkilidir. Koranjiopagus parazitikus ( akardiak ikiz, TRAP sendromu) en sık rastlanılan asimetrik duplikasyon anomalisidir ve sadece monokoryonik monoamnioitk ikizlerin yaklaşık %1 de rastlanır. Akardia 30.000 35.000 doğumda bir sıklıktadır. Predispoze genetik faktörler bilinmemektedir. Kalp gelişiminin yetersizliği veya interfetal dolaşımdaki dengesizlik sonucu ( parazitik ikizin plasentasının olmaması ve umblikal kordonu ile diğer fetusun plasentasına veya umblikal kordonuna bağlı olması nedeniyle dolaşımı doğrudan olarak diğer fetusa bağlı olması ve umblikal arter yoluyla gelmesi) kalbin atrofisi etyolojik mekanizma olarak belirtilir. Akardiak ikizlerde erkek : kız oranı ikizlerdeki oranın altındadır. Ortalama anne yaşı yüksek olup bazı akardiak ikizlerde saptanan trizomi bulgusunun ileri anne yaşına bağlı olabileceği düşünülür. Bu bebeklerde sıklıkla prematürelik ve intrauterin kardiyak yetersizlik nedeniyle mortalite yüksektir. Perinatal dönemde rutin ultrasonografik muayene ile izlenen bu grup ikizlerde kardiak yetersizlik intrauterin dönemde tedavi edilebilir ( 29, 30 ). Özefagus atrezisi de daha sık görülür. 3) Normal olarak oluşmuş yapılarda daha sonra gelişen anomaliler; Dokuların normal gelişiminin kesintiye uğraması ile meydana gelen yapısal anomaliler, özellikle monokoryonik ikizlerde yüksek oranda vasküler yapıların birbiri ile ilişkili olmasına ve buna bağlı olarak yeni gelişmekte olan dokuların normal dolaşımının kesintiye uğramasına bağlıdır ( 31 ). Monokoryonik ikiz plasentalarında mevcut olan damar anastomozları yoluyla dolaşım ilişkisi bulunan fetuslarda birinde ani hipotansiyon ve hipoksi nedeniyle lokalize iskemik organ hasarları ve buna bağlı olarak anomaliler gelişebilir ( 32 ). Vasküler etkilenmeye bağlı gelişen bu yapısal defektler içerisinde santral sinir sistemi ( örneğin; mikrosefali, porensefalik kist, hidransefali), gastrointestinal (örneğin; intestinal atrezi ), renal kortikal nekroz, hemifasiyal mikrozomi, konjenital aplasia kutis, terminal kol defekti anomalileri vardır. 12

4) Yer darlığına bağlı gelişen anomaliler; İn utero geç gestasyonel dönemde sıkışmaya ve fetüsün normal şekillenmesinin engellenmesine bağlı konjenital kalça çıkığı, ayak deformiteleri gibi deformasyonların sıklığı monozigotik ve dizigotik ikizlerde aynı olup tekizlere kıyasla daha sık görülür ( 26, 33 ). Her iki fetusta da anomali olması, anomalisi olan dikoryonik ikizlerin %10, monokoryoniklerin ise % 20 de rastlanılan bir durumdur. Dizigotik ikizler birbirinden farklı iki bireydir ve fetusların birinde anomali olması o fetusun genetik predispozisyonuna bağlıdır. Monozigotik ikizlerde ise fetuslardan birinde anomali varken diğerinde olmaması; a) Genetik ekspresyonun farklılık göstermesine ( postzigotik mutasyon, parenteral imprinting, asimetrik X inaktivasyonu ) b) Hacim veya sitoplazma içeriği olarak asimetrik bölünmeye bağlı olarak c) Lateraliteyi oluşturan faktörler belirlendikten sonraki bölünmelere bağlı olarak oluşabilir. III.b. Fetuslardan Birinin Ölümü Spontan gebeliklerin % 12 sinin çoğul gebelik olarak başlamasına karşılık doğumda çoğul gebelik oranı % 1-2 dir ( 34 ). Çoğul gebeliklerde tek fetusun kaybı yaklaşık olarak %0,5 6,8 kadardır ( 23, 35, 36, 37 ). Bu antepartum ölümlerin nedenleri arasında umblikal kord zedelenmeleri, vasküler anastomozlar nedeniyle çok miktardaki kanın ikizler arasında yer değiştirmesi ve umblikal kordun velamentöz insersiyonudur. Umblikal kordun bu velamentöz insersiyonu kordonun daha kolay dolanmasına, travmaya maruz kalmasına ve kompresyonuna neden olur. Umblikal kordun velamentöz insersiyonu ikiz gebeliklerde 6 9 kat sık olup fetal distres ve fetal kanamayı arttırır. İkiz gebeliklerdeki intrauterin ölümlerin %73,3 ü monokoryonik plasentasyon ile birliktedir ( 26 ). 13

Çoğul gebeliklerde, gebeliğin 2. yarısından sonra fetuslardan birinin kaybı sonrası sağ kalmış olan ikiz eşinde prematürite, neonatal morbidite ve mortalite risklerinin % 23-46 arasında olduğu savunulmaktadır ( 38, 39 ). Fetal ikizlerden birisinin kaybı, yaşayan diğer ikizin daha fazla distres, anormal prezentasyon veya distosi, annenin de daha fazla toksemi, koryoamniyonitis veya dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) riski altına girmesine neden olur. Monokoryonik plasentasyonlu ikizlerde intrauterin ölen ikiz eşinden dolayı diğer ikizde birçok anomali bildirilir. Ölü fetustan salınan emboli ve debridler yaşayan fetusun dolaşımına girerek iskemi ve organ gelişiminde bozukluklara yol açar. Yaşayan monozigotik ikizde görülen anomalilerin oluşumu ikizin öldüğü gebelik haftasına bağlıdır. En sık rastlanan komplikasyonlar merkezi sinir sistemi komplikasyonları olup sırasıyla gastrointestinal sistem, böbrekler, akciğerler ve kardiak sistemle ilgili komplikasyonlardır. Monokoryonik ikizlerde eğer vasküler ilişkiler varsa bir fetusun ölümünden sonra yaşayan fetus için risk artar. Ölü fetustan salınan tromboplastinden dolayı DIC gelişimi diğer fetusta mortaliteye yol açabilir. Ancak, ikiz gebeliklerde maternal hipofibrinojenemi, faktör VIII eksikliği ve buna bağlı olarak ortaya çıkan kanamaların her iki fetus da öldükten ve aradan 3-4 hafta gibi uzun bir süre geçtikten sonra olabileceği bildirilmiştir ( 40, 41 ). Bazı olgularda geçici bir fibrinojen azalması ve fibrin yıkım ürünlerinde artıştan sonra normal değerlerin görülmesinden, ölen fetusa ait plasentanın yüzeyinde bir fibrin tabakasının oluşması sorumlu tutulmuştur. Bu tabakanın, ölü fetustan açığa çıkan tromboplastinin canlı fetusa geçişini engellemek amacıyla oluştuğu ileri sürülmüştür ( 41 ). Dikoryonik ikizlerde, eğer ölüm nedeni ölen fetustaki intrensek bir sebebe bağlı ise, yaşayan diğer fetüste spontan prematüre doğum dışında komplikasyon nadirdir. Fusi ve ark. (42), ikiz gebelik sırasında tek fetus ölümü olgularında dikorionik olanlarda fetus prognozunun monokoryonik olanlara göre daha iyi olduğunu, sezaryenin ise fetus prognozu üzerinde olumlu bir etkisinin bulunmadığını ileri sürmüşlerdir. 14

Diamniyotik gebeliklerde en az 15. gebelik haftasından sonra ikiz eşinden birisi öldüğü zaman fetus papiraceous gelişir. Fetus tüm sıvı içeriğini kaybeder, büzülme meydana gelir, oligohidramnios nedeniyle ultrasonografik inceleme ile yanlışlıkla yapışık ikiz tanısı konabilir. 15.gebelik haftasından önce olursa, fetus absorbe edilebilir; bu da ortadan kaybolan ikiz fenomeni olarak adlandırılır ( 26 ). İzleme sırasında 3. trimesterde haftada bir NST, biyofizik profil ve koagulasyon profili yapılması (fibrinojen ve fibrin yıkım ürünleri düzeyi, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı, trombosit sayısı) önerilmektedir ( 43, 44 ). Hem tüm ikizlerin, hem de biri ölmüş olan ikizlerin takibinde Doppler tetkiklerinden yararlanılmaktadır (45, 46, 47, 48 ). Bir ikiz eşinin intrauterin ölümünün anneden ziyade sağ fetusta koagulopati yapabileceği, bunun saptanması ve olası komplikasyonların erken tanısının oldukça güç olduğu belirtilmiştir ( 43 ). Monokoryonik ikiz gebeliklerde bir fetusun ölmesi durumunda, ikiz embolizasyon sendromu veya ölü fetus içerisine kanamanın yol acabileceği komplikasyonlar nedeniyle doğumun zamanlaması tartışılmaktadır. Bir fetusun olduğu andan itibaren diğer fetus risk altına girmiştir. Bu nedenle Sebire ve ark. monokoryonik ikiz gebeliklerde, fetuslardan birinin ölümü halinde, 26. haftadan itibaren diğer fetusun doğurtulmasını önermektedirler ( 49 ). Doğum, ancak beklemekle kesin fayda sağlanacağı düşünülüyorsa geciktirilmelidir. Bir yanda prematüreliğin riskleri, diğer yanda embolizasyon tehdidi kararı güçleştirmektedir. Sonuç olarak bir ikiz gebelikte fetuslardan birinin öldüğü saptanırsa koryon ve amniyon sayıları belirlenmeye çalışılmalıdır. Monokorionik-monoamniotik olgularla karşılaşıldığında erken doğum planlanmalıdır. Dikorionik-diamniotik olgularda fetal olgunluğun gelişmesi beklenirken, ultrasonografi ve Doppler incelemelerinin yanı sıra, kordosentez ile bu fetusta anemi ve pıhtılaşma faktörlerinin izlenmesinin yararlı olabileceği hatırlanmalıdır ( 43, 50 ). III.c. Çoğul Gebeliklerde Perinatal Mortalite İkiz doğumlar, tüm doğumların yaklaşık %2 si kadar olmasına rağmen perinatal ölümlerin %10 12 sini çoğul gebelikler oluşturmaktadır. İkiz gebeliklerde 15

mortalite tekiz gebeliklerin dört katı fazladır, perinatal mortalite hızları %15 31 dir ( 12, 26 ). Üçüz gebeliklerde ise mortalite oranı %7 23 olarak bildirilmekte olup gebelik haftası ile ilişkilidir. Bu gebeliklerde prematürite, preeklampsi, polihidramniyos, plasenta previa, ablatio plasenta ve kord prolapsusu sıklığının yüksek olması mortaliteyi arttırmaktadır. İkiz gebeliklerin ortalama süresi tek gebeliklerden yaklaşık 20 gün kısadır ve ikizlerin %20 30 u preterm doğarlar ( 51 ). Çoğul gebeliklerin %50 sinden fazlasında doğum ağırlığı 2500 gr ın altında olup tek gebeliklerdeki %6 lık oranın çok üstündedir ( 9 ). Bu yüksek oran perinatal dönemdeki riskleri arttırır. Ekseriyetle ikinci doğan bebekte mortalite ve morbidite oranı yüksektir. Doğum asfiksisi ve respiratuar distress sendromu ikiz bebekte mortaliteye etki edecek derecede yüksektir. Birinci trimesterde abortus oranı, ikiz gebeliklerde tekillerden daha yüksektir. Erken kayıba uğrayan fetusların %88 de yapısal anomali ve %50 de anoploidi vardır ( 52 ). Monozigotik ikizlerde erken gebelik kayıpları, dizigotiklere kıyasla daha yüksektir ( 12 ). Monozigotik ikizlerde genetik materyalin eşit olmayan paylaşımı erken gebelik kayıplarının önemli bir nedeni olabilir. Ancak özellikle dikorionik ikizlerin yarısında ölüm nedeni bulunamamaktadır ( 53, 54 ). İkinci trimestir fetal kayıp oranları da çoğul gebeliklerde tekil gebeliklere kıyasla daha yüksektir ( 55 ). Monozigotik ikizlerde ikinci trimestir fetal kayıp oranları dizigotiklerden yaklaşık 2 kat daha yüksektir ( 12, 52). Monozigotik ikizler prenatal ve postnatal olarak daha yüksek mortalite riski taşır ( 4 ). Monozigotik ikizlerin %1-2 si monoamniyotiktir, bunlarda mortalite %50 gibi yüksek değerlerdedir, primer olarak umblikal kord komplikasyonları sonucu meydana gelir ( 4, 56, 57 ). Monozigotik ikizlerde gözlenen yüksek fetal kayıp oranlarının nedenleri - Monozigotik ikizlere özgü monokoryonik plasentalarda var olan damar anastomozları sonucu gelişen ikiz ikiz transfüzyon sendromu 16

- Monoamniotik ikizlerde gözlenen umblikal damarların birbirlerine dolanması ve umblikal kord zedelenmeleri sonucu fetal kayıplar ( diamniotiklere göre mortalite iki kat daha fazladır ) - Monozigotik ikizlere özgü akardiak ikiz gibi anomalilerdir Fetuslardan birinde plasenta yetmezliğine bağlı intrauterin gelişme geriliği ve hipoksiye bağlı fetal kayıp oranı da ikiz gebeliklerde daha yüksektir ( 58 ). İkiz gebeliklerde üçüncü trimestirde antepartum ve intrapartum fetal kayıp tekillerden daha yüksektir ( 52 ). İkiz gebeliklerin %2, 5-3, 8 inde fetuslardan biri üçüncü trimestirde kaybedilmektedir ( 55, 59 ). Üçüncü trimestir kayıplarının başlıca nedeni gelişme geriliği ve fetuslar arasında gelişim farkıdır ( 60 ). Prezentasyon anomalileri ve zor doğumlara bağlı intrapartum fetal kayıp oranları da özellikle ikinci ikiz eşi açısından daha yüksektir ( 61 ). Monokoryonik ikizlerde perinatal mortalite, dikoryoniklerden yaklaşık 3 4 kat daha yüksektir ve bu artış zigositeden bağımsızdır. Perinatal sonuçlar açısından koryonisite, zigositeden daha önemlidir. 1. Perinatal mortalite monokoryonik ikizlerde dikoryonik ikizlere kıyasla çok daha yüksektir. Bunun en önemli nedeni de monokoryonik ikizlerde plasental dolaşımın ortak olabilmesidir. 2. Prenatal tanı için uygulanacak invaziv girişimin şekli, koryonisiteye bağlıdır. 3. İkizlerden birinin ölümü sonucu diğer fetusun mortalite veya morbidite riski, koryonisiteye bağımlıdır ( 58, 62, 63 ). * Mortalite Oranları: Monokoryonik monoamniotik ikiz gebelik : %50 Monokoryonik diamniotik ikiz gebelik : %26 Dikoryonik diamniotik ikiz gebelik: %9 17

Mortalitenin en yüksek olduğu dönem 24. gebelik haftasından önceki perioddur ( 12 ). En yüksek perinatal mortalite erkek erkek ikizlerdedir. Zigositeye bakılmaksızın erkeklerde mortalite kızlardan fazladır. III.d. Kromozom Anomalileri Dizigotik ikizler iki ovumun fertilizasyonu sonu oluştuğundan her bir fetus birbirinden bağımsız oranda kromozomal anomali riskine sahiptir. Risk anne yaşına bağımlı şekilde artmaktadır. Anne yaşına bağlı olarak yapılan nomogramlara göre 35 yaşındaki tekil gebeliğe sahip bir annenin kromozomal fetusa sahip olma riski 33 yaşında dizigotik ikiz gebeliğe sahip bir anneyle aynıdır ( 60 ). Bu durum anne yaşına bağlı önerilen sitogenetik çalışmalarda önem kazanmaktadır. Çoğul gebeliklerde erken antenatal dönemde karyotipleme açısından koryon villus örneklemesi güvenle kullanılabilinir. Amniosentez ikinci trimestirde invaziv işlem olarak önerilen yöntemdir. Fetal cinsiyet tayini özellikle ağır, cinsiyete bağlı geçişgenlik gösteren durumların riskini belirlemede önemlidir. Monozigotik ikizlerde her iki fetus minör anomaliler yönünden birbirleriyle uygunluk gösterirken, major anomaliler yönünden çoğunlukla uygunsuz durum gösterirler. Genelde küçük fetus, daha ağır oranda etkilenir ( 64 ). Monozigotik ikizlerde karyotip yönünden uygunsuz durum olabileceğinden, ultrasonogrofide her iki fetusta anomali saptandığında, her iki fetustan ayrı ayrı karyotipleme yapılabilinir. Literatürde karyotipleri benzemeyen monozigotik ikizler yayınlanmıştır ( 65, 66 ) : Klinefelter sendromu ve diğer fetusta 13. kromozomda inversiyon Karyotipi normal fetus ve diğer fetusta trizomi 13 Karyotipi normal fetus ve diğer fetusta gonadal disgenezi gibi. 18

Özellikle dizigotik ikizlerde ve bazen monozigotik ikizlerde kromozom anomalilerinde diskordans vardır. Bu ikizler heterokaryotip olarak bilinir. XY/XO heterokaryotipler farklı cinsiyetteki monozigotik ikizleri izah etmektedir. Klinefelter sendromu ikizlerde daha sık görülür. Turner sendromu sıklığı da artmıştır. III.e. İkizden İkize Transfüzyon Sendromu ( İİTS ) İİTS monokoryonik ikizlerin arasındaki plasental vasküler anastomozlar aracılığıyla ikiz eşinin birisinden diğerine anormal kan akımı nedeniyle oluşmaktadır. Anastomozlar yüzeyel ve derin olmak üzere iki şekilde olabilir. Yüzeyel anastomozlar arter-arter veya arter-ven olabilir. Derin anastomozlar ise her ikizden bir ven ve bir arterin beslediği kotiledonları paylaşırlar. Derin ve yüzeyel bağlantılar tek veya çok sayıda olabilir ve bir ikizden diğerine kanın net transferi ile sonuçlanır. Plasentadaki bu vasküler düzenlemeden sorumlu mekanizma hala bilinmemektedir. Monokoryonik çoğul gebeliklerin bir komplikasyonu olan İİTS ultrasonografik olarak monoamniyotik dikoryonik ikizlerde bir kesede oligohidramniyos, diğer kesede polihidramniyos kombinasyonunun olması olarak tanımlanır. İİTS her ne kadar çoğunlukla ikiz gebeliklerde görülse de, en az iki fetüsün monokoryonik olması şartıyla üçüz veya daha fazla sayıda çoğul gebeliklerde de görülebilir ( 67 ). İnsidansı monokoryonik ikiz gebeliklerde %4-35 arasında değişmekte ve tüm ikizlerdeki perinatal mortalitenin %15-17 sini olusturmaktadır ( 68 ). Tedavi edilmezse etkilenen gebeliklerdeki fetusların %80'inden fazlası in utero ya da neonatal dönemde ölmektedir ( 69 ). Perinatal mortalite alıcı fetus icin %88, donör fetus için %96 olarak bildirilmektedir ( 70 ). Etkilenen fetuslardaki yuksek perinatal morbidite ve mortalitenin başlıca sebepleri arasında prematurite, beyin hasarı ve intrauterin ölüm yer almaktadır ( 68, 69, 71, 72 ). Donörde büyüme kısıtlılığı, alıcıda konjestif kalp yetmezliği, aşırı polihidramniosun EMR yada EDT yoluyla sebep olduğu ileri derecede prematurite baslıca komplikasyonlardır ( 71, 72, 73 ). Eğer herhangi bir sebeple bir ikiz eşi ölürse, bu fetusun dolaşım sistemindeki basınç sıfıra düşer. Yaşayan ikiz, kan basıncı farkı nedeniyle ölen fetusun içine kanama riski taşır. Dolayısıyla canlı fetusta kardiyovasküler kollaps gelişebilir. İkizler arasında 19

tromboembolik olaylar da meydana gelebilir. Gerek kollaps, gerekse embolizasyon, yaşayan fetusta ince barsakları, böbrekleri ve sinir sistemini içeren değişik patolojilere yol açabilir ( 71, 72, 74 ). Antenatal dönemde tanı ultrasonografi ile konur. Gebeliğin 10-14. haftaları arasında her iki fetusun nukkal kalınlığı arasında 1 mm. den fazla diskordans, amniyotik zarın çift konturlu görünmesi veya herhangi bir dönemde fetal biyometrik ölçüler arasında farklılık ve bir tarafta oligohidramnios, diğer tarafta polihidramniyos bulunması, tanıya götürebilir ( 75 ). Polihidramniyos kesenin en büyük çapının 8 mm den fazla olması, oligohidramniyos ise kesenin en büyük çapının 2 mm den küçük olması olarak tanımlanır (poli8-olgo2). Bugün için kullanılan poli8-olgo2 tanımlaması İİTS tanımını basitleştirmekte ve standardize etmektedir (67). İki fetus arasında doğum ağırlığının %20 den, veya hemoglobin ölçümünün 5 g/dl den fazla farklı olması tanı koydurucudur ( 68, 75 ). Karakteristik olarak alıcı ikizde polistemi, kalp yetmezliği, intaravasküler tromboz, hiperbilirubinemi, yüksek viskozite ile ilgili komplikasyonlar mevcut olup verici ikizde IUGG, anemi ve hipoproteinemi bulguları gözlenir. Hidrops fetalis ve intrauterin ölüm her iki ikizde de olabilir. İİTS kriterleri: - Monozigosite bulgusu ( cinsiyet ve membranlar ile ) - Ağırlıklar arasında diskordans - Amniyotik sıvı volümü diskordansı - Hemoglobin seviyelerinde farklılıklar - Damar anastomozları - Transplasental vasküler shunt - Doppler bulgularında diskordans - Serum eritropoetin seviyelerinde yükseklik - 5 g/dl den farklı hemoglobin seviyeleri 20

Monokoryonik plasentasyonlu ikiz gebeliklerde vasküler anastomozlar vasıtasıyla ortak dolaşıma sahip fetuslar arasında kan geçişi olan vakaların %5 18 inde İİTS gelişir. Vasküler anastomozlar ve İİTS dikoryonik plasentası olan ikizlerde nadirdir. İİTS verici olan ikizin progresif olarak gelişen böbrek yetmezliğinin durumuna, anormal Doppler bulgularına, hidrops ile birlikte konjestif kalp yetmezliği ve fetal kayba göre sınıflandırılır ( 76 ). Evre I: Verici ikizin mesanesi görülememektedir. Evre II: Verici ikizin mesanesi 60 dakikadan fazla incelenmesine rağmen görülememektedir. Bu bebek böbrek yetmezliğindedir. Evre III: Doppler ultrasonografik incelemede her iki ikizde de uterin arterde end-diyastolik akım yoktur veya ters dönmüştür veya pulsatil umbilikal venöz akım vardır veya duktus venozusta ters akım vardır. Evre IV: Bir veya her iki ikizde de hidrops fetalis vardır. Evre V: Bir veya her iki ikiz kaybedilmiştir. İİTS nun akut ve kronik formları tanımlanır. Kronik, tek yönlü transfüzyon sendromunda belirtiler 16. gebelik haftasından sonra herhangi bir zamanda görülebilir. Donör ikizde anemi, hipovolemi, İUGG, oligohidramnios, hipoksi ve asidoz görülebilecek komplikasyonlardır. Alıcı ikiz polistemik, hipervolemik olabilir ve artan dolaşım yükü ile ilişkili olarak polihidramnios gözlenebilir. Her iki ikizde de iskemi, DIC, tromboemboli ve ölüm riski vardır. Alıcı ikizde hiperviskozite ve polistemiden donör ikizde hipotansiyondan dolayı doku perfüzyonu bozulmuştur. Ciddi vakalarda donör ikiz kronik hipoksiden kaybedilebilir. Alıcı ikiz konjestif kalp yetersizliği ve hidrops gelişimi ile ölebilir. Bunlarda perinatal mortalite %70 veya daha yüksek olabilir. Hidrops gelişmezse ve semptomlar geç gebelik haftasında ortaya çıkarsa prognoz daha iyicedir. 21

Nadir vakalarda İİTS gelişen bir ikizin ölümünden sonra polihidramnios kaybolur ve diğer ikiz sağlıklı olarak yaşar. Bununla birlikte ölü fetustan trombojenik materyalin salınımından dolayı yaşayan ikizde DIC, multipl infarktlar, aplazia kutis, ince barsak ve kolonda atrezi, hemifasial mikrozomi, nekrotik ekstremite gibi komplikasyonlar görülebilir. Dikoryonik ikizlerde ise bir ikizin ölümünden sonra yaşayan fetusda komplikasyonların sıklığı artmaz. Kronik İİTS için 5 mg/dl den fazla hemoglobin farkı tanı kriteri olarak düşünülmesine rağmen IUGG den dolayı küçük ikizde polistemi gözlenebilir. Monokoryonik ve dikoryonik ikizlerde %20 den fazla doğum ağırlığı farkı da tanı için önemli bir kriterdir. Akardia monozigotik ikizlerin %1 inde görülür ve İİTS nun bir varyasyonudur. Prenatal dönemde akardiak ikizin teşhisi kalbin yokluğu veya bariz olarak gelişme geriliği ile tanınabilir. Bu vakalarda pompa görevi gören diğer ikizde konjestif kalp yetmezliği, sık bir komplikasyondur ve mortalite %50 55 dir. Akut İİTS sıklıkla doğum esnasında gelişir ve her iki bebeğin ağırlıkları arasında anlamlı fark yoktur. Sıklıkla birinci ikizin doğumu esnasında birinciden ikinciye transfüzyon gözlenir. Bununla birlikte kordon geç klampe edilirse kan doğmamış olan ikizden birinci ikize geçebilir. Hiç kuşkusuz İİTS nin en tartışmalı kısmı tedavisidir. Özellikle Evre I deki hastalarda sendrom gebeliğin 22-24. haftalarından sonra teşhis edilmişse, servikal uzunluk yeterli ( > 2.5 cm ), polihidramniyoz fazla değilse ( 8-9 cm ) genellikle bu gebelikler stabil seyretmekte ve invaziv tedavi gerekmemektedir. İnvaziv tedaviye gerek duyulursa, seri amniyosentezler, lazer tedavisi ve umbilikal kord oklüzyonu kullanılan invaziv tedavilerdir. Evre I ve Evre II seri amniyosentezden oldukça fayda görürken, Evre III ve Evre IV olan hastalar için en iyi tedavi yöntemi kominikan damarların lazer ile selektif fotokoagülasyonudur ( 67). Prenatal dönemde anastomozların laser koagulasyonu, tekrarlayan amniyosentezler, indometazin, selektif fetisid ve verici fetusa transfüzyon 22

düşünülebilir. Polistemik veya anemik ikizin postnatal tedavisi aynı durumdaki tekiz bebeğin tedavisi gibidir. IV. Yenidoğan Dönemi ile İlgili Sorunlar IV.a. Prematürite Normal bir gebelik 40 hafta yada 280 gün sürer. Eğer 37 hafta tamamlanmadan gebelik sonlanırsa bebek prematüre olarak kabul edilir. Prematüre bebekler gebelik haftasına göre 3 grupta incelenir ( 77 ): 1.İleri derecede prematüre (24-31 hafta. 32 haftanın altında doğmuş bebekler). 2.Orta derecede prematüre (32-35 hafta arası doğan bebekler). 3.Sınırda prematüre (36-37 haftasında doğan bebekler). Doğum tartılarına göre yapılan sınıflamada 2500 gr altındakiler düşük doğum ağırlığı (DDA), 1500 gr dan düşük olanlar çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA), 1000 gramın altındakiler çok çok düşük doğum ağırlıklı (ÇÇDDA) prematüre denir ( 77 ). Morbidite ve mortalitede gebelik haftası belirleyicidir. Prematürelerin üçte ikisi sınırda prematürelerdir. Prematürelik düzeyi arttıkça bebeğin mortalite ve morbiditesi de artmaktadır. İleri derece prematüre olanların tıbbi sorunları fazla olmakla ve aylarca hastahanede izlenmeleri gerekmektedir. Çoğul gebeliklerin büyük kısmı terme ulaşamadan sonlanır. Bunun nedeni kesin bilinmemekle birlikte, distansiyona ikincil uterus tonusunun artışı, intraamniotik basınç artışı, miyometriyumum daha erken hazır hale gelmesi ve uteroplesantal yetmezlik gibi etkenler sorumlu tutulmaktadır. Gebelik 33-34 haftalardan sonra sonlandığında bebeklerle ilgili mortalite-morbidite oranları çok düşük olmaktadır. Oysa, gebelik 33-34. haftalardan sonra sonlandığında bebeklerle ilgili mortalite-morbidite oranları çok düşük 23

olmaktadır. Üçüz gebeliklerin yarısında gebelik, 33 haftadan uzun sürmemektedir ( 14 ). Bu vakalarda erken doğumların önlenebilmesine yönelik çabalar da pek başarılı olmamaktadır. Üç veya daha fazla fetus söz konusu olduğunda, ilk trimesterde reduksiyon yapılarak en azından ikiz gebelikte kalınması önerilmektedir. Bu gebelerin izlemlerinde riskli durumların saptanıp ( Tablo 2 ), daha yakın sıkı izlem yapmanın yararlı olabileceği düşünülmektedir. Tablo 2: Çoğul gebeliklerde risk faktörleri; Fazla sayıda fetus Fetal anomali varlığı Monozigozite/ monokaryonisite Monoamnionisite İİTS Bir fetusun ölmesi Polihidroamnios Büyümelerde fark olması (bir ya da birkaçının IUGG olması) Maternal AFP yüksekliği Antepartum kanama Pelvik Inflamatuar Hastalık Preterm eylem EMR Çoğul gebeliğin geç saptanması Küçük prematüre bebeklerde yaşam şansı son yıllarda çok artmakla birlikte, morbidite oranları halen yüksektir. 23-28 haftalık doğan, 600-700 gramlık bebeklerde yüksek oranlarda nörolojik sekeller görülmektedir. Bunların ağır nörolojik sorunları olup, öğrenme güçlüğü/davranış sorunları gibi bozukluklar görülmektedir. Çoğul gebelik sonucunda doğan birkaç küçük preterm bebeğin aynı anda yoğun bakım ünitesinde alabilecekleri hizmet açısından doğacak güçlükler yanında, bu bebeklerin uterus içi ortamda bir kısmının beslenmeleri bozulacağı için büyüme kısıtlamasına ait ek sorunlar yaşamaları da sonuçları kötü yönde 24

etkilemektedir. Genellikle invitro fertilizasyon ( IVF ) sonucu oluşan bu gebeliklerde, bunun da ek bir olumsuz faktör olduğu sanılmaktadır. IV. b. Respiratuar Distress Sendromu ( RDS ) İkizlerde RDS sıklığı artan preterm doğum sayısına bağlı olarak artmıştır. RDS prematüre bebeklerin mortalite ve ciddi morbidite nedenlerinin başında gelmektedir. Histopatolojik olarak hyalen membran hastalığı da olarak isimlendirilen RDS, akciğerde endojen surfaktanın eksikliğine bağlı özellikle prematürelerde gelişen ciddi bir akciğer sorunudur ( 78 ). Surfaktan akciğerde hava ile temasın olduğu alanda yüzey gerilimini azaltır ve böylece alveolerin ekspirasyonda kollabe olmalarını önler, akciğerde kompliyansı arttırır. RDS sıklığı gebelik haftası ile ters orantılıdır. RDS için diğer risk faktörleri erkek cinsiyet, sezaryanle doğum, ikinci ikiz eşi olma, aile öyküsünün olması ve annede diabetes mellitus varlığıdır ( 78 ). İkiz gebeliklerde genellikle ikizlerden ikisi birden RDS dan etkilenir, eğer sadece bir ikiz etkilenmişse bu genellikle ikinci ikizdir. İkinci ikiz daha düşük Apgar skoru ile doğabilir ve genellikle doğum ağırlığı yüksektir. İkinci ikizde doğum asfiksisi ile ilişkili olarak RDS riski daha fazladır. Monozigot ikizlerde prematürelik ve dolasıyla RDS dizigotiklere göre daha sık gözlenir ( 26, 79, 80 ). Eksojen sürfaktan nın 1990 lı yıllardan itibaren kullanılması ventilatör tedavisinin gelişmesi RDS li hastaların yaşam şansını artırmıştır. RDS 32 gebelik haftasında küçük bebeklerde gestasyon haftası küçüldükçe artan sıklıkla görülürken bu riskli grubun RDS dan korunmasında antenatal steroid verilerek hastalığın şiddeti azaltılabilir. Antenatal kortikosteroid tedavisi fetal matürasyonda etkili olmakta perinatal mortalite, pulmoner ve serebral morbiditeyi prematüre doğan bebeklerde azaltmaktadır ( 81, 82 ). Prenatal steroid tedavisinin fetal akciğer matürasyonunu artırdığına dair bugüne kadar birçok çalışma yapılmıştır ( 83 ). Crowley ve arkadaşlarının ( 84 ) metaanalizinde antenatal steroid tedavisi ile RDS'nin %50 azaldığı bildirilmiştir. Kari ve arkadaşlarının ( 86 ) çalışması ve Brezilya'dan 514 yenidoğanda yapılan bir 25

çalışmada da steroid tedavisi ile RDS'de azalmanın yanında surfaktan kullanım ihtiyacının ve mekanik ventilasyon kullanımın azaldığı bildirilmiştir ( 85 ). Gebelik yaşı da antenatal kortikosteroid uygulamasında üzerinde çok tartışılan bir konu olmuştur. Yapılan birçok çalışmada prenatal betametazon veya deksametazonun RDS'yi önlemeye yönelik etkisinin en erken 26. gebelik haftasında olduğu ve 36. gebelik haftasına kadar da kullanılabileceği belirtilmiştir ( 83, 84 ). 1994 yılında yayınlanan NIH konsensus raporu da prematüre doğum riski olan 24-34. gebelik haftaları arasındaki tüm fetusları steroid tedavisi için aday göstermiştir ( 81 ). Garite ve arkadaşlarının ( 87 ) 24-28. gebelik haftalarında steroid alan 77 prematüre yenidoğanda yaptıkları randomize plasebo kontrollü çalışmada antenatal kortikosteroidlerin RDS insidansını etkilemediği, ancak ciddiyetini azalttığı ortaya konmuş, antenatal kortikosteroidin 28. gebelik haftasının altında RDS'yi azaltmada yetersiz kaldığı gösterilmiştir. Gebelik haftası 26-36 arasında olan 300 prematüreyi içeren Madarek ve Najati'nin ( 88 ) çalışmasında da antenatal kortikosteroidin 29-34. gebelik haftalarında RDS'yi önlemede etkili olduğu gösterilmiştir. Yirmidokuzuncu gebelik haftasından önce steroid tedavisinin RDS'yi azaltmamasının nedeni erken gebelik haftalarda fetusların ilaçlara cevaplarının farklılık göstermesi olabilirken bir diğer nedeni de tip 2 alveolar hücrelerde steroid reseptörlerinin gebelik ilerledikçe artış göstermesi olabilir ( 89 ). Ayrıca erken gebelik haftasında akciğer daha tübüler yapıda olduğu için ve daha az alveolar yapısı olduğu için kortikosteroide yeterli cevap oluşturmayabilir ( 87 ). Antenatal kortikosteroidlerin çoğul gebelikler üzerindeki etkileri de birçok çalışmada araştırılmıştır. Ancak çoğul gebeliklerdeki steroid uygulamaları tam olarak açıklığa kavuşmamıştır ( 81 ). Antenatal kortikosteroid uygulamasının çoğul gebeliklerde RDS'nin şiddetini ve sıklığını azaltmadaki etkinliği tek fetuslu gebeliklerdeki kadar fazla olmadığı, bunun özellikle çoğul gebeliklerde annede oluşan plazma hacminin genişlemesine sekonder gelişen serum ilaç düzeyindeki yetersizliğe bağlı oluştuğu belirtilmiştir ( 90 ). 1995-1999 yılları arasında 3717 tek, 1394 ikiz ve 483 üçüz gebelikte yapılan bir çalışmada da antenatal steroid uygulanmasına rağmen çoğul gebeliklerde RDS insidansının daha yüksek olduğu ve çoğul gebeliklerde steroid tedavisinin etkinliğinin azalmış olabileceği bildirilmiştir ( 26

91 ). Gebelik haftaları 24-34 arasında olan prematürelerde yapılan bir başka çalışmada da çoklu kür steroid uygulaması ile çoğul gebelikte RDS insidansının azaldığı gösterilmiştir ( 92 ). IV. c. Nekrotizan Enterokolit İkizlerde prematüre ve düşük doğum tartılı bebek riski fazla olduğundan dolayı nekrotizan enterokolit sıklığı artmıştır. Sıklık %1-10 arasında değişir. %90 oranında prematürelerde görülür. 32 gestasyonel hafta ve/veya 1500 gr altındaki prematüreler riskli grubu oluşturur. Mevsimsel, bölgesel ve seksüel farklılık yoktur. Nekrotizan enterokolitin başlangıç yaşı gebelik haftası ve doğum ağırlığıyla ters orantılıdır. Etyolojisinde prematürite, hipoksi, bakteriyal enfeksiyon, istestinal iskemi ve gastrointestinal distansiyon erken membran rüptürü, ablasio plasenta, intrauterin büyüme geriliği düşük APGAR skoru, perinatal asfiksi, umblikal kateterizasyon, şok, hipotermi, Patent Ductus Arteriosus, hipertonik formula, insan kaynaklı olmayan süt, erken beslenme, sıvı yüklenmesi, polisitemi kan değişimi anemi, trombositoz, siyanotik konjenital kalp hastalığı gibi risk faktörlerinin etkili olabileceği bilinmektedir ( 93, 94 ). Nekrotizan enterokoliti kolaylaştıran en önemli faktör düşük APGAR skorudur. Özellikle birinci ikiz klinik olarak iyi olunca erken beslenmeye başlanacağından nekrotizan enterokolit için predispozisyon oluşturabileceği bildirilmektedir ( 95 ). Hipoksinin nekrotizan enterokolit oluşumuna olan etkisi azalmış mukozal kan akımı ve artmış oksijen üzerinden olmaktadır ( hipoksi reperfüzyon ) ( 96 ). Gastrointestinal sistemde hipoksi sonucu oluşan dolaşım bozukluğu ve intestinal motilitede azalma bakteri kolonizasyonunu artırmaktadır. ( 97, 98 ). 27

Tablo 3 : NEK için Risk Faktörleri Prematürite Perinatal asfiksi Umblikal kateterizasyon Respiratuar Distres Sendromu Hipotermi Şok Hipoksi Patent Duktus Arteriozus Polistemi Trombositoz Anemi Kan değişimi Konjenital GİS anomalileri Formula ile beslenme Nazo-jejunal beslenme Kronik ishal Hipertonik mamalar Fazla miktarlardaki mamanın kısa sürede verilmesi Epidemi esnasında hastanede yatış Nekrojenik bakterilerle kolonizasyon NEK tedavisinde cerrahi endikasyonları ; a. Peritoneal irritasyon belirtileri, duyarlık, rijidite, karın duvarında eritem ve ödem b. Solunum yetersizliği, apne, hipoksemi, hiperkarbi c. Progresif, düzeltilemeyen asidoz d. Şok, DIC e. Trombositopeni f. Parasentezde kahverengi bulanık sıvı, bakteri üremesi g. Grafide masif pnömatosis coli h. Portal vende hava i. İntraperitoneal sıvıda artış j. Diafragma altında serbest gaz k. Obstrüksiyon bulguları 28

Tablo 4: NEK Evrelemesi Evre Sistemik GIS bulguları Radyolojik bulgular bulgular I A Hipotermi Batın distansiyonu Normal veya hafif Apne Dışkıda gizli kan İleus Bradikardi Letarji I B I A Dışkıda gros kan I A II A I A Batın distansiyonu Pnömatosis İntestinalis II B Metabolik asidoz İleus I A Trombositopeni III A Hipotansiyon Peritonit I A Ağır apne Miksed asidoz DİK, nötropeni III B III A III A Pnömoperitoneum IV.d. Enfeksiyon Yenidoğanlarda bakteriyal sepsis insidansı 1000 canlı doğumda 1-2 iken, erken doğan ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerde 4-10 kat artmaktadır ( 99, 100 ). Mortalite oranları %5-20 arasında değiştiğinden sepsis şüphesi olan her bebeğe genelikle antibiyotik tedavisi başlanmaktadır ( 101 ). Yenidoğan sepsisin klinik bulguları sepsise özgü değildir. Bu nedenle antibiyotik tedavisini ve hastanede kalış 29

süresini azaltmak için, hastaların en kısa sürede doğru tanı ve tedavi alabilmelerini sağlamak için yeni tanı yöntemleri üzerinde çalışılmaktadır. Klinik değerlendirme, fizik muayene ve sepsis tanısında altın standart olan kan kültürüne ek olarak lökosit sayımı, total nötrofil sayımı, immatür polimorfo nükleer lökositlerin matür yada total lokositlere oranı, trombosit sayısı, C reaktif protein (CRP), eritrosit sedimantasyon hızı tanı yöntemlerinin arasındadır ( 101 ). Yenidoğan Enfeksiyonlarında Predispozan Faktörler ( 102 ) : prematürite korioamnionitis EMR kan değişim doğumsal anomalilerdir Sepsisin bulguları çok ağır olabileceği gibi başlangıçta çok belirsizde olabilir. En sık görülen belirti ve bulgular : bebeğin iyi görünmemesi ateş veya hipotermi beslenmeyi redetme,karın şişliği,kusma apne, takipne, dispne taşikardi veya bradikardi hipotansiyon hipoglisemi,hiperglisemi konvülsiyon hiperbilirubinemi Son sınıflamalarda yenidoğan sepsisi çıkış zamanına göre, erken ( 1 hafta içinde), geç ( 7-28 gün ) ve çok geç ( 1-3 ay ) olarak üçe ayrılır. Erken başlangıçlı yenidoğan sepsisi olan bebeklerde genellikle bir veya daha fazla risk faktörü vardır ( 30

103 ). Erken sepsis riskini artıran başlıca faktörler prematürelik, düşük doğum ağırlığı (2500 gramın altında), EMR, korioamnionit ve doğum kanalının Grup B Streptokoklar ile kolonizasyonudur (103, 104, 105, 106, 107 ). Yenidoğanda sepsis için birden fazla risk faktörünün bulunması sepsis riskini daha da artırır ( 104, 106 ). Erken sepsis için diğer risk faktörleri üriner enfeksiyon, ikiz gebelik veya Grup B Streptokoklar hastalığı ile birlikte ikiz gebelik, doğum sırasında fazla sayıda vajinal muayene, erkek cinsiyeti, Apgar skorunun düşük olması ve resüsitasyondur ( 103, 104, 105, 106 ). Erken sepsiste etken gelişmiş ülkelerde B Grubu streptokok gelişmemiş ülkelerde Gram (-) bakteriler, geç sepsiste nasokomial ajanlar Gram (-) bakteriler, koagülaz (-) stafilakoklar, çok geç sepsiste ve YBÜ de yatan ÇDDA pretermlerde mantar sepsisi ilk sırada görülür ( 108 ). Çoğul gebeliklerde neonatal listeriyozis infeksiyon riski yüksektir, tekiz gebeliklerle karşılaştırıldığında bu risk ikiz gebeliklerde 2.8, üçüz gebeliklerde ise 21 kat artmıştır ( 26 ). Eğer anne 35 yaşından daha büyükse bu risk daha da artmaktadır. Muhtemelen, tekiz gebeliklere göre çoğul gebeliklerde plasenta kitlesinin daha büyük olması sonucu artmış hormonlar ve diğer inhibitörlere bağlı olarak Listeria ya karşı immünite azalmaktadır ve ilk gelen ikizde risk daha yüksektir. Grup B streptekok ile erken sepsis ikiz bebeklerde aynı şekilde doğum ağırlığı 2500 gr altında olan bebeklerle mukayese edildiğinde 5 kat fazladır. Amniyotik sıvı vasıtası ile Grup B Streptekok enfeksiyonu diğer ikize de amniyotik membranlar vasıtasıyla yayılabilir. IV.e. Polistemi Artmış total kırmızı kan (RBC) kütlesi olarak tanımlanan polisitemi, yenidoğanda venöz hematokritin %65 ve üzerinde olması anlamına gelmektedir(109,110,111,112). Polisitemiye bağlı olduğu düşünülen klinik semptomların nedeni ise hiperviskozitedir. Hiperviskoziteye katkıda bulunan faktörler: 31

1. Hematokrit ( Htc ) 2. Plazma viskozitesi 3. RBC agregasyonu 4. RBC membran deformabilitesi ( 109, 110, 112 ) Plazma viskozitesi ile eritrosit agregasyonu, yenidoğan döneminde fibrinojen düzeyinin daha düşük olması nedeniyle tam kan viskozitesinin artışında önemli rol oynamazlar. Yenidoğan döneminde hiperviskoziteye yol açan en önemli "tek" faktör hematokrittir ( 110, 111 ). Sonuçta polisitemi ile aynı anlama gelmese de polisitemik bebeklerin pekçoğu hipervisközdür. Belli bir hematokrit değerine kadar dolaşan eritrosit hacmi ( hematokrit ) ile tam kan viskozitesi arasında lineer bir ilişki vardır. Htc> %65 olduğunda ise kan viskozitesi eksponensiyal olarak artar ( 110, 111, 112, 113 ). Polisitemi; genel yenidoğan popülasyonunda %1-5 sıklıkta görülür. Çeşitli araştırmalarda insidans 0.4-12 arasında değişmektedir (109,111, 113). Olguların yarısından çoğu asemptomatiktir ( 110, 115 ). Sugama ve ark.larının bildirdiği ikizden ikize transfüzyonla komplike monozigotik ikizlerde, donör ikiz tamamen normal bir psikomotor gelişim gösterirken, alıcıda psikomotor gerilik ve polimikrogiri saptanmış, bu beyin anomalisi polisitemiye bağlı dolaşım bozukluğu ile ilişkilendirilmiştir ( 116 ). İkizden ikize transfüzyon ( İnterfetal transfüzyon = parabiozis sendromu) Monokoryonik ikizlerde %15 sıklıkta gözlenir. Alıcı venöz taraftadır. Doğum sonu ikizler arasındaki venöz htc farkı > %12-15'tir. Honma ve ark.ları ( 117 ) monokoryonik ikizlerde ikizden ikize transfüzyon sonucu alıcı ikizde 1 yaşında nörolojik handikap gelişimi ile polisiteminin ilişkili olduğunu göstermişler, Sugama ve ark.ları ( 116 ) ise alıcı bir ikizde beyin anomalisi bildirmişlerdir. Scott ( 118 ) ikizden ikize transfüzyon saptanan bir monozigotik ikiz gebelikte, alıcı bebekte sol alt bacakta polisitemiye bağlı nekroz geliştiğini bildirmiştir. 32