Yaşl Erkekte Prostat Sorunlar

Yaşl Erkekte Prostat Sorunlar Dr. Mustafa CANKURTARAN Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, Geriatri Ünitesi, ANKARA Prostate Disorders in the Elderly Men Anahtar Kelimeler: Prostat, hastal k, yafll lar Key Words: Prostate, disease, elderly Prostat bezi santral, transizyonel ve periferal olmak üzere üç zondan oluşur ve d ştan fibröz doku ve düz kas liflerinden oluşan kapsülle sar l d r. Prostat salg - s hafif alkalidir, asit fosfataz, sitrik asit ve fibrinolizin içerir. Yaşl erkeklerde s k görülen prostat hastal klar prostatit, benign prostat hiperplazisi (BPH) ve prostat kanseridir. BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ BPH orta yaş n üzerindeki erkekleri en s k etkileyen hastal klardan biridir. Prevalans yaşlanmayla birlikte artar, bu yüzden yaşlanan nüfusa bağl olarak dünya genelinde etkilenen hastalar n mutlak say s artmaktad r. Prostat büyümesi, mesane ç k ş obstrüksiyonlar na ve alt üriner sisteme ait semptomlara (AÜSS) (özellikle urgency ve noktüri) neden olur. Histolojik BPH hemen hemen tüm yaşl erkeklerde vard r. Buna rağmen sadece yar s nda prostat büyümesi olur ve prostat büyümesi olanlar n da sadece yar s nda semptom vard r. Prostatizm semptomlar prostat hastal klar ndan bağ ms z olarak yaşa bağl alt idrar yolu fizyolojisindeki değişikliklere, eşlik eden diğer hastal klara ve kullan lan ilaçlara bağl olarak da oluşur. Günümüzde, BPH nadiren yaşam tehdit eden bir hastal k olarak ortaya ç kmaktad r. Semptomlar n kötüleşmesi ve idrar ak m nda bozulma genellikle yavaşt r ve renal yetmezlik gibi ciddi sonuçlar s k değildir. Bununla beraber, akut üriner retansiyon prostat büyüklüğü ile artar ve acil hospitalizasyon ve s kl kla cerrahi müdahale gerektirir. S k idrara ç kma, noktüri ve inkomplet mesane boşal m gibi nispeten daha az ciddi semptomlar yine de çok s k nt verici olabilir ve hastan n yaşam kalitesini etkileyebilir. Ayr ca, BPH ye bağl AÜSS olan erkeklerde erektil disfonksiyon ve ejekülasyon bozukluklar görülebilir. Son y llarda BPH üzerine yap lan geniş çapl araşt rmalar sadece patogenezi anlamam za yard mc olmakla kalmam ş, yeni medikal ve minimal olarak invaziv olan cerrahilerin gelişmesine neden olmuştur. Ayn zamanda hastalar n prostat hastal klar na karş bilincinde de gelişme olmuştur. Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri BPH ye ait değişiklikler yaşla beraber artar. Seksen yaş ndaki erkeklerin %80 inde bulunur. Yaşl erkeklerin %28-35 inde hafif ya da ciddi AÜSS bulunur. Semptomlar yaşla artar, en h zl art ş yedinci dekadda görülür; 80 yaş ndaki her dört erkekten biri BPH nedeniyle tedavi almaktad r. Artan yaşla birlikte sigara içimi de bir risk faktörüdür. BPH ye bağl AÜSS ile diabetes mellitus, kardiyovasküler sistem hastal klar, diüretikler, noktürnal poliüri ve yaşa bağl idrar ak m h z nda azalma aras nda da ilişki bulunmuştur. Yaşlanman n Etkisi BPH üçüncü dekaddan itibaren gelişmeye başlar. Yaşla BPH volümü ilişkisi 60 yaş na kadar görülür. Yedinci dekaddan sonra BPH volümü yaşla değişken bir ilişki gösterir. Yap lan kesitsel çal şmalarda benign prostat büyümesi ve yaş aras ndaki ilişki 60 yaş n alt nda en güçlü bulunmuştur. Yap lan dört y ll k bir çal şmaya göre, manyetik rezonans görüntüle- 74

me (MRG) ile ölçülen prostat volümü yaşla artm ş ama bu ilişki çok değişkenlik göstermiştir. Prostat volümündeki art şla prostat spesifik antijen (PSA) düzeyi aras nda güçlü bir ilişki gösterilmiştir. Patogenez ve Patofizyoloji Hiperplazi apopitoz inhibisyonuna veya hücresel büyümenin tetiklenmesine veya her ikisine bağl d r. Prostat n büyümesi ve gelişimi erkeklik hormonu testosteronun ve daha aktif metaboliti olan dihidrotestosteron (DHT) un etkisi alt ndad r. Testosteronun DHT ye dönüşümünden sorumlu enzim 5α-redüktazd r. BPH, androjen reseptörlerinin DHT ile stimülasyonunu gerektirir; bu durum epidermal büyüme faktörü (EGF) gibi büyüme faktörlerinin transkripsiyonuna ve translasyonuna neden olur. Bu BPH nin s ras yla stromal ve epitelyal hiperplazi özelliklerini art r r. Androjen düzeyleri ve hücrenin androjene cevab n n BPH patofizyolojisinde önemli rolü olmas na rağmen androjen bağ ms z faktörlerin de rolü olduğu düşünülmektedir. Bunlar inflamatuvar hücre infiltrasyonu, otokrin sitokinler ve büyüme faktörleri ve nöroendokrin hücrelerin salg lar d r. Hiperplastik sürecin alt nda yatan diğer faktörler programl hücre ölümündeki (apopitoz) azalmay içerir. Dönüştürücü büyüme faktörü-β (TGF-β) normal olarak bu süreci başlat r. Proliferasyonu stimüle eden ve apopitozu indükleyen moleküller aras ndaki dengesizlik prostat n transizyonel alandaki ilerleyici hiperplastik büyümesine neden olur. BPH oluşmas stromal (düz kas hücreleri ve bağ dokusu) ve epitelyal hiperplazinin oranlar na bağl d r. BPH olan hastalar n yar s nda stromal proliferasyon, 1/4 ünde glandüler büyüme, geri kalan nda kar ş k hücre büyümesi bask nd r. Glandüler büyüme daha küçük hacimli, daha semptomatiktir. Prostatektomiye semptomatik cevab daha azd r. BPH nodülleri genellikle lateral loblar n santral transizyonel ve periüretral zonundad r ve prostatik üretran n obstrüksiyonuna zemin haz rlar. Ancak BPH de mesane ç k m obstrüksiyonu ve üretral obstrüksiyon her zaman olmaz. Mekanik bas olmadan BPH ye bağl prostat kapsülündeki fibroelastik yap n n değişmesi AÜSS ye neden olur. BPH dokusunda alfa-adrenerjik reseptör say s (özellikle α1c) artar. Semptomatik BPH si ve özellikle de üriner retansiyonu olanlarda bu reseptörlerin kontraktil cevab artm şt r. BPH ye bağl mesane ç k m obstrüksiyonu olanlarda mesane detrusor kas n n yap s değişir; düz kas hipertrofisi, otonom nöronlarda azalma, beta-adrenerjik (inhibitör) yan ttan alfa-adrenerjiğe (uyar c ) değişim olur. Detrusor instabilitesi de gelişebilir. Prostat Spesifik Antijen (PSA) in Rolü Ejekülasyondan sonra semeni s v hale getiren prostat epitel hücreleri taraf ndan salg lanan bir glikoprotein proteaz olan PSA n n sekresyonu BPH si olan hastalarda s kl kla artm ş olarak bulunur. Ortalama serum PSA seviyelerinin BPH dokusunun her gram için 0.3 ng/ml artt ğ bildirilmiştir; bununla beraber, klinik prostat kanseri olan hastalarda genellikle çok daha fazla art şlar görülür. Artm ş serum PSA seviyeleri (> 4.0 ng/ml) BPH si olan erkeklerin %25 ya da daha fazlas nda ve belirgin hacmin olduğu prostat kanseri hastalar nda görülür. Bu yüzden, PSA prostat kanseri için tan sal bir test değildir, fakat prostat kanserinin bulunma ihtimalinin hesaplanmas nda kullan labilmektedir. Ayr ca, prostat hacmi hakk nda fikir edinilmesi için yararl d r, çünkü BPH de bez büyüdükçe genel olarak PSA seviyeleri de artmaktad r. Klinik BPH, AÜSS olarak bilinen obstrüktif ve irritatif semptomlar n spektrumu ile karakterizedir. Bununla beraber, bu semptomlar n BPH ye özgü olmad ğ ve prostat kanseri, prostatit veya diğer hastal klarda da görülebileceği unutulmamal d r. Urgency, idrar s kl ğ nda artma, noktüri, azalm ş ve kesilen idrar ak m, mesanenin tam boşalmamas hissi s k görülen bulgulard r. Buna rağmen, birçok hasta asemptomatiktir. Daha az s kl kla hematüri ve üriner retansiyon olabilir. Akut üriner retansiyon için risk faktörleri Tablo 1 de görülmektedir. Zay f idrar ak m ve mesanenin tam olarak boşalmama hissinin ileride prostat cerrahisine olan ihtiyaç ile en s k ilişkili semptomlar olduğu gösterilmiştir. Mikturasyondan sonra damla damla ak nt olmas obstrüksiyondan ziyade genellikle idrar n bulbar üretrada birikimi sonucu oluşur. BPH ile ilişkili AÜSS Tablo 2 de görülmektedir. Tan -Ay r c Tan AÜSS, American Urological Association (AUA) semptom skorlamas ya da International Prostate Symptom Score (IPSS) a göre değerlendirilir. IPSS Tablo 3 te görülmektedir; semptomlar n şiddeti ile ilgili yedi sorudan oluşmaktad r. AUA semptom skorlamas son bir aydaki; mesanenin boşalmama hissi, gece idrara kalkma, azalm ş idrar ak m, iki saat içinde tekrar idrara ç kma, idrar yaparken durup tekrar başlama ve idrar yapmaya başlamada zorlanmay içerir. Bu skorlamalar BPH tan s nda değil semptomlar n derecesini değerlendirmede kullan l r. Ay r c tan da BPH d ş nda AÜSS ye neden olabilecek durumlar n araşt r lmas gerekir; ilaçlar (antiko- 75

Cankurtaran M Tablo 1. Akut üriner retansiyon için risk faktörleri. Yüksek prostat spesifik antijen de erleri fleme sonras rezidüel idrar volümünün 200 ml den fazla olmas Büyük hiperplastik prostat drar ak m h z nda büyük oranda azalma Daha önce akut üriner retansiyon hikayesi olmas Ciddi alt üriner sistem semptomlar n n varl Tablo 2. BPH ile ilişkili alt üriner sistem semptomlar. Obstrüktif semptomlar rritatif semptomlar Hezitans Noktüri Zay f ak m Az az idrar yapma drar geçiflinde zorlanma drara acilen ç kma hissi Uzam fl mikturasyon Dizüri Mesanenin tam olarak Urge inkontinans boflalmamas hissi S k idrar yapma Akut üriner retansiyon Kronik retansiyona ba l noktürnal enürezis BPH: Benign prostat hiperplazisi. Tablo 3. International Prostate Symptom Score (IPSS). linerjikler, alfa-adrenerjik agonistler, kalsiyum kanal blokerleri, narkotikler), fekal bas, nörolojik hastal klar (demans, vitamin B 12 eksikliği, multipl skleroz, medulla spinalis zedelenmesi), pelvik operasyonlar ve radyasyon, diabetes mellitus, hiperkalsemi, diüretik, artm ş s v al m. AÜSS nin ay r c tan s nda düşünülmesi gerekenler Tablo 4 te görülmektedir. Beraberinde bulunan semptomlar n araşt r lmas (hematüri, seksüel fonksiyon, pelvik ağr, s v al m, ilaçlar, kardiyak semptomlar gibi) ay r c tan da kolayl k sağlar. BPH tan s nda kullan labilecek testler ve yöntemler: Dijital rektal inceleme: Prostatla ilgili patoloji düşünülen hastalarda fizik muayenenin en önemli parças olmal d r. Dijital rektal muayene prostat n büyüklüğü, k vam ve anatomik s n rlar ile ilgili faydal bilgiler sağlar. Hasta sol lateral ya da diz-dirsek pozisyonunda iken uygulanabilir. Normal prostat n büyüklüğü bir golf topundan biraz daha ufakt r (20 cm 3 ). BPH si olan hastalarda bir tenis topu büyüklüğüne erişebilir (50 cm 3 ). Benign bezler yumuşak, si- Hasta skoru Hiç 5 defada Yar s ndan Yar s ndan Hemen Semptomlar görülmeme 1 kez az Yar s nda fazla daima Tam boflalmama 0 1 2 3 4 5 Geçti imiz ay boyunca idrar yapt ktan sonra ne kadar s kl kla mesanenizin tam olarak boflalmad n hissettiniz? S k idrara ç kma 0 1 2 3 4 5 Geçti imiz ay boyunca idrara ç kt ktan iki saatten az bir zaman geçtikten sonra ne kadar s kl kla tekrar idrar yapmak zorunda hissettiniz? Kesik kesik idrar yapma 0 1 2 3 4 5 Geçti imiz ay boyunca idrar yaparken ne kadar s kl kla durup tekrar devam ettiniz? S k flma 0 1 2 3 4 5 Geçti imiz ay boyunca ne kadar s kl kla idrar n z tutmak zor bir hal ald? Zay f ak m 0 1 2 3 4 5 Geçti imiz ay boyunca ne kadar s kl kla zay f idrar ak m n z oldu? Zorlama 0 1 2 3 4 5 Geçti imiz ay boyunca ne kadar s kl kla idrar yapmak için kendinizi zorlad n z? Noktüri 0 1 kez 2 kez 3 kez 4 kez 5 ve Geçti imiz ay boyunca yata a gittikten daha fazla sabah kalkana kadar kaç defa tipik olarak idrara ç kmak için uyand n z? Toplam IPSS Toplam IPSS; 0-8 Hafif, 9-19 Orta, 20 ve üstü Ciddi. 76

Tablo 4. Alt üriner sistem semptomlar n n ay r c tan s nda düşünülmesi gereken patolojiler. Di er Nörolojik Neoplastik nflamatuvar Poliüri obstrüksiyon durumlar bozukluklar hastal klar nedenleri nedenleri Parkinson hastal Prostat kanseri drar yolu infeksiyonu/ Diabetes mellitus Mesane boynu Serebrovasküler olay Mesanenin in situ mesane tafl Konjestif kalp yetmezli i dissinerjisi Multipl sistem atrofisi karsinomu nterstisyel sistit Eksternal sfinkter Serebral atrofi Tüberküloz sistit dissinerjisi Multipl skleroz Üretral strüktü Uyku apnesi Ciddi fimozis metrik ve elastik hissedilir; palpe edilebilen bir nodül ya da yayg n olarak sertleşmiş ve asimetrik bezler kanseri işaret eder. Prostat n lateral ve kranial s n rlar ve medial sulkusu tespit edilebilir olmal d r. Seminal veziküller palpe edilmemelidir; sertleşme prostat kanseri ile invazyonu düşündürür. Dijital rektal muayene ile ayn zamanda fekal bas bulunabilir. Muayenede saptanan büyük adenomlar her zaman obstrüksiyona neden olmazken, küçük adenomlar (gland bask n) neden olabilir. Tam idrar tetkiki: Tam idrar tetkiki AÜSS ile başvuran her erkekte yap lmal d r. İnfeksiyon bulgusu, asidik idrar, mikro veya makroskobik hematüri olabilir. Postvoiding rezidüel volüm (PVR) ölçümü: Ortaciddi semptomlar olan hastalar, beraberinde nörolojik hastal ğ olanlar, azalm ş renal fonksiyonu olanlar, mesane bask lay c ilaç alanlarda PVR üretral kateterizasyon ya da ultrasonografi (USG) ile kontrol edilmelidir. USG (özellikle transrektal USG): Üretral obstrüksiyon için sensitiftir. İntravenöz piyelografi (IVP): Hematüri varl ğ nda tan için gereklidir. Ürodinamik testler: Tan için daha doğru sonuçlar verir. PSA düzeyi: Hem kanseri ekarte etmek için (yüksek PSA düzeyleri kanseri destekler) hem de semptom progresyonunu gösterir. Genel olarak, eğer PSA seviyeleri normalin üst limitinin üzerindeyse (yani 4.0 ng/ml) prostat kanseri olma ihtimali yaklaş k %20-25 civar ndad r. Eğer PSA önemli oranda yükselmişse (> 10 ng/ml), kanser olma ihtimali %50 nin üzerine ç kmaktad r. Dolaş mda bulunan PSA, bağl ve serbest olmak üzere iki formdad r. Prostat malignitesi olan hastalarda serbest/total PSA oran düşüş gösterir. Sistoskopi: Dinamik bir yöntem olmad ğ için BPH de tan için kullan lmaz. Mesane içi patolojilerinin gösterilmesinde ve prostat boyutlar için kullan l r. Tedavi Konservatif izlem: Ciddi semptomlar olmayan hastalarda (IPSS < 9) ve prostat kanseri ekarte edilen hastalarda uygundur. Bu hastalarda y lda en az bir defa semptomlar n takip edilmesi, böbrek fonksiyonlar na bak lmas, PVR ve PSA ölçülmesi önerilmektedir. Hastan n uygun yaşam tarz değişikliklerini sağlamak ve üriner retansiyona neden olabilecek ilaçlardan kaç nmas n sağlamak gerekir. Medikal tedaviler. Cerrahi tedaviler. Medikal tedaviler: Orta semptomatik hastalara verilir. BPH nin medikal tedavisi için kontrendikasyonlar şunlard r: Tekrarlayan üriner retansiyon, Palpe edilebilen mesane, işeme sonras rezidüel idrar hacminin büyük olmas (> 300 ml), BPH ye bağl renal yetmezlik, Tekrarlayan hematüri, BPH ye sekonder tekrarlayan idrar yolu infeksiyonlar, Mesane taşlar ya da divertikül, Prostat kanseri (alfa-blokerlerin semptomatik tedavi olarak kullan lmas na rağmen). Medikal tedavide kullan lanlar aşağ da s ralanm şt r. 1. Alfa-blokerler: Bu grupta fenoksibenzamin, terazosin, doksazosin, alfuzosin, tamsulosin ve nisergolin vard r. Nonselektif alfa-blokerlerde yan etki selektif alfa-blokerlere göre daha fazlad r. Selektif al- 77

Cankurtaran M fa-1 blokerler prostat kapsülü ve mesane boynundaki alfa-1 reseptörleri bloke eder. Alfa-1-selektifler; prazosin, terazosin, doksazosin ve tamsulosindir. Tamsulosin α-1a selektif blokeridir. Bu grup ilaçlar n etkileri iki-dört haftada başlar. Yan etkileri; asteni, baş ağr s, baş dönmesi ve ortostatik hipotansiyondur. Alfa-blokerler BPH tedavisinde birincil tedavi konumuna gelmiştir ve yaşam kalitesini olumlu etkilediklerine ait veriler artmaktad r. 2. Antiandrojenler: Bu grupta luteinize hormon salg latan hormon (LHRH) agonistleri ve androjen reseptör inhibitörleri vard r. Prostat boyutunda küçülme sağlar. K rk sekizinci haftaya kadar semptomlarda düzelme olmayabilir. PSA düzeyini düşürür. Yan etkileri; impotans, kilo al m, s cak basmas, ishal ve jinekomastidir. 3. 5α-redüktaz inhibitörleri: Testis içinde testosteronun DHT ye dönüşümünü inhibe eder. Bu grupta kullan lan ilaç finasteriddir. Finasterid prostat boyutlar nda küçülme sağlar. Diğer faydalar BPH sürecinin tersine döndürülmesi, obstrüksiyonun hafifletilmesi, cerrahi girişim risklerinin ve akut retansiyonun azalt lmas ve erkek tipi saç dökülmesinin tersine çevrilmesidir. Semptomlar düzeltmede terazosinden daha az etkilidir. Üriner retansiyon riskini %57, transüretral rezeksiyon ihtiyac n %55 azalt r. Yan etkileri; erektil disfonksiyon (%3-5), libido azalmas (%3-4), ejekülasyon hacminin azalmas ve nadiren jinekomastidir. 4. Hipertermi. 5. Prostat n vaporizasyonu. Cerrahi tedaviler: Cerrahi endikasyonlar şunlard r: Tekrarlayan akut retansiyon, Tekrarlayan üriner sistem infeksiyonlar, Tekrarlayan hematüri, Büyük divertikül, Obstrüksiyona sekonder oluşan mesane taşlar, Böbrek fonksiyonlar nda bozulma, Makroskobik hematüri, Medikal tedaviye rağmen s k nt ya neden olan AÜSS, Hastan n tercihi. Kullan lan cerrahi yöntemler aşağ da verilmiştir: 1. Transüretral rezeksiyon (TUR-p): En güvenilir ve h zl düzelmeyi sağlar. Sistoskopi eşliğinde yap l r. 2. Aç k prostatektomi (enüklasyon): Prostat 60 g üzerinde olan ya da mesane taş gibi ek sorunu olanlara uygulan r. 3. Lazer ablasyon: Obstrüksiyon yaratan dokular n yavaş dökülmesini veya hemen yak lmas n sağlar. 4. Diğer yöntemler. Cerrahi sonras inkontinans, erektil disfonksiyon ve retrograd ejekülasyon gibi komplikasyonlar görülebilmektedir. PROSTAT KANSERİ Erkeklerde en s k görülen malign hastal kt r, kansere bağl ölümlerde akciğer kanserinden sonra ikinci en s k nedendir. En çok periferal zonda (%80), sonra transizyonel zonda yerleşir. Seksen beş yaş nda 50 yaşa göre 40 kat artar. Latent olanlar n %23 ünde aşikar hastal k oluşur, bunlar n da %30 u ölmektedir. %95 i adenokarsinomdur. Diğerleri; prostatik üretran n transizyonel hücreli karsinomlar, küçük hücreli kanserler ve sarkomlard r. Aile öyküsü önemli bir risk faktörüdür; birinci derece akrabalar n birinde varsa risk iki kat, birinci derece akrabalar n ikisinde varsa risk beş kat, birinci derece akrabalar n üçünde varsa risk 11 kat artmaktad r. Zencilerde risk iki kat fazlad r. Kötü diferansiasyon en s k 1-3 ml lik tümörlerde görülmektedir. 0.5 ml den büyük tümörler klinik olarak önemlidir. Tan Dijital rektal inceleme: Subjektiftir. Hastalar n %16 s n n serum PSA s normalken dijital rektal incelemesi anormaldir, dijital rektal incelemesi normal hastalar n %19 unda PSA anormaldir. PSA düzeyi: PSA bir serin proteazd r. Hem malign hem de benign hücrelerce yap labilmektedir. Sensitivitesi yüksek, spesifisitesi düşüktür. Yaş n ilerlemesiyle PSA n n yükselmesinin nedenleri: Prostat n hacminin artmas (en önemlisi), Subklinik prostatit varl ğ, Prostatik iskemi veya infarkt, Gösterilememiş kanser varl ğ veya infarkt, Dolaş ma daha fazla PSA geçmesi. Minimum tümör büyüklüğü bile PSA y art rmaktad r. Serum PSA s yüksek ama nonpalpabl olan kanserler de tedavi edilmelidir. Serum PSA düzeyi dijital rektal inceleme ve transrektal USG den daha değerli bulunmuştur. Serum PSA 10 ng/ml den büyükse ekstraprostatik hastal k %87-100 dür. 78

Transrektal USG: Asemptomatik hastalarda nonpalpabl prostat kanserini yakalayabilmektedir. Sensitivite ve spesifisitesi düşüktür. Dijital rektal incelemesi ve PSA s pozitif olanlarda gereksizdir. Biyopsi: Transrektal USG eşliğinde yap lmaktad r. Tan biyopsi ile konur. Mutlaka dört kadrandan biyopsi yap lmal d r. Bilgisayarl tomografi: Yay l m araşt rma amaçl d r. MRG: Lokal ekstraprostatik yay l m göstermek içindir. Metastaz Yollar 1. Direkt metastaz. 2. Lenfatik metastaz: En s k bu yolla yay l r ve en s k obturatör lenf nodlar tutulur. 3. Hematojen yay l m: Kemiğe yay l md r. Ölen hastalar n %85 inde vard r. En s k hematojen yay l m olan yerler; lumbal vertebralar, femur ve pelvistir. Kemik metastaz en iyi kemik sintigrafisi ile görüntülenir. Tedavi Evreye göre tedavi yap l r. Prostat kanseri tan s alan hastalar n izlemi üroloji bölümü taraf ndan yap lmal d r. Evreye göre izlem, cerrahi veya hormonal terapi seçenekleri tercih edilir. Öneriler Elli yaş üstü erkekler her y l PSA ve dijital rektal inceleme ile değerlendirilmelidir. Ayr ca, PSA daki ve dijital rektal incelemedeki değişimler değerlendirilmelidir. Aile öyküsü olan, zenci ve vazektomililerde risk artt ğ için taramaya 40 yaş nda başlanmal d r. Eğer PSA düzeyi yaşa özgü normal değerlerin üzerinde ama dijital rektal inceleme normal ise transrektal USG yap lmal d r. Lezyon görülürse; görüldüğü yerden ve alt kadrandan biyopsi yap lmal d r. Eğer dijital rektal inceleme sonucu anormal ise PSA sonucu ne olursa olsun hastaya transrektal USG ve bunun rehberliğinde biyopsiler yap lmal d r. PROSTATİT Prostatit benzeri semptomlar n prevalans yaklaş k %10 dur. Genellikle etyolojisi bakteriyolojiktir. Elli yaş ve üzerindeki erkeklerde genellikle gram-negatifler etkendir. Klinik bulgular ; s k idrar yapma, idrar yapma hissi, perineal ağr veya dolgunluk ve dizüridir. Prostatitler dört grup alt nda incelenebilir: 1. Akut bakteriyel prostatit, 2. Kronik bakteriyel prostatit, 3. Nonbakteriyel prostatit, 4. Prostatodinya. Akut Bakteriyel Prostatit Ek olarak yüksek ateş ile seyreder, muayenede prostat s cak, şiş ve ağr l d r. Prostat masaj kontrendikedir. Tam idrar tetkikinde inflamasyon bulgular mevcuttur. Tedavide 30 gün trimetoprim-sülfametoksazol veya florokinolonlar kullan l r. Kronik Bakteriyel Prostatit Nadirdir, genelde asemptomatik seyreder, tekrarlayan üriner sistem infeksiyonlar şeklinde prezente olabilir. Tan s güçtür. Prostatik s v da lökosit görülür. Tedavide alt hafta süreyle trimetoprim-sülfametoksazol veya florokinolonlar kullan l r. Nonbakteriyel Prostatit Kültürde bakteri üremez. Etken: Chlamydia trachomatis veya Ureaplasma urealyticum dur. Tedavide dört-alt hafta süreyle doksisiklin verilir ve oturma banyosu uygulan r. Prostatodinya Strese bağl olabilir. Tedavi stresi gidermeye yöneliktir. Ampirik antibiyotik tedavisi ve alfa-blokerler verilebilir. KAYNAKLAR 1. Abrams P, Schulman CC, Vaage S. Tamsulosin, a selective alpha 1c-adrenoceptor antagonist: A randomized, controlled trial in patients with benign prostatic obstruction (symptomatic BPH). The European Tamsulosin Study Group. Br J Urol 1995; 76: 325-36. 2. Andersen JT, Nickel JC, Marshall VR, et al. Finasteride significantly reduces acute urinary retention and need for surgery in patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Urology 1997; 49: 839-45. 3. Barry MJ, Fowler FJ Jr, O Leary MP, et al. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. J Urol 1992; 148: 1549-57. 4. Boyle P, Gould AL, Roehrborn CG. Prostate volume predicts outcome of treatment of benign prostatic hyperplasia with finasteride: Meta-analysis of randomized clinical trials. Urology 1996; 48: 398-405. 5. de Mey C, Michel MC, McEwen J, Moreland T. A double-blind comparison of terazosin and tamsulosin on their differential effects on ambulatory blood pressure and nocturnal orthostatic stress testing. Eur Urol 1998; 33: 481-8. 6. Gann PH, Hennekens CH, Stampfer MJ. A prospective evaluation of plasma prostate-specific antigen for detecting of prostate cancer. JAMA 1995; 273: 289-94. 79

Cankurtaran M 7. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, et al. Cancer statistics 2000. CA Cancer J Clin 2000; 50: 7-33. 8. Girman CJ, Jacobsen SJ, Rhodes T, et al. Association of health-related quality of life and benign prostatic enlargement. Eur Urol 1999; 35: 277-84. 9. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, et al. Treatment for benign prostatic hyperplasia among community-dwelling men: The Olmsted Couny study of urinary symptoms and health status. J Urol 1999; 162: 1301-6. 10. Kirby RS. Doxazosin in benign prostatic hyperplasia: Effects on blood pressure and urinary flow in normotensive and hypertensive men. Urology 1995; 46: 182-6. 11. Kirby RS, Pool JL. Alpha adrenoreceptor blockade in the treatment of benign prostatic hyperplasia: Past, present and future. Br J Urol 1997; 80: 521-32. 12. Kirby RS. The natural history of benign prostatic hyperplasia: What have we learned in the last decade? Urology 2000; 56: 3-6. 13. Kirk D. Prostate cancer in the elderly. Eur J Surg Oncol 1998; 24: 379-83. 14. Klein BE, Klein R, Lee KE, Bruskewitz RC. Correlates of urinary symptom scores in men. Am J Public Health 1999; 89: 1745-8. 15. Lu-Yao G, Stukel TA, Yao SL. Prostate-specific antigen screening in elderly men. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 1792-7. 16. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. Finasteride Long- Term Efficacy and Safety Study Group. N Engl J Med 1998; 338: 557-63. 17. O Leary MP. Quality of life and alpha-blocker therapy: An important consideration for both the patient and the physician. Urology 2002; 59(2 Suppl 1): 7-11. 18. Platz EA, Rimm EB, Kawachi I, et al. Alcohol consumption, cigarette smoking and the risk of benign prostatic hyperplasia. Am J Epidemiol 1999; 149: 106-15. 19. Roehborn CG, Boyle P, Bergner D, et al. Serum prostate-specific antigen and prostate volume predict long-term changes in symptoms and flow rate: Resuts of a 4-year, randomized trial comparing finasteride versus plasebo. Urology 1999; 54: 662-9. 20. Roehrborn CG, Boyle P, Gould AL, Waldstreicher J. Serum prostate-specific antigen as a predictor of prostate volume in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1999; 53: 581-9. 21. Roehrborn CG, Malice M, Cook TJ, Girman CJ. Clinical predictors of spontaneous acute urinary retention in men with LUTS and clinical BPH: A comprehensive analysis of the pooled placebo groups of several large clinical trials. Urology 2001; 58: 210-6. 22. Steers WD. 5 alpha-reductase activity in the prostate. Urology 2001; 58(6 Suppl 1): 17-24. 23. Stoner E. Three-year safety and efficacy data on the use of finasteride in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology 1994; 43: 284-92. 24. Terret C, Albrand G, Droz JP. Geriatric assessment in elderly patients with prostate cancer. Clin Prostate Cancer 2004; 2: 236-40. 25. Walsh PC, Partin AW. Family history facilitates the early diagnosis of prostate carcinoma. Cancer 1997; 80: 1871-4. 26. Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, et al. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate. N Engl J Med 1995; 332: 75-9. YAZIŞMA ADRESİ Dr. Mustafa CANKURTARAN Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal Geriatri Ünitesi 06100 S hhiye-ankara 80