ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM
ATEŞ Ateş normal bir vücut savunma mekanizmasıdır Ateş bir belirtidir. Hastalık değildir. Altta yatan hastalık süresince devam edebilir. Çocuğun genel durumu ateşin derecesinden daha önemlidir. Termostat normal durumda vücut ısısını yaklaşık 35-37 C arasında tutacak şekilde ayarlanmıştır. Termostat hücrelerinin en yüksek ayarı 42 C dir. Daha fazla yükseltilemez.
ATEŞ Normal Vücut Isısı Koltuk altında 37,4 0 C Ağız içinde Rektal 37,5 0 C 38 0 C Timpanik 37,8 0 C nin altındadır.bu değerlerin üstündeki değerler ateş olarak tanımlanır. Hipotermi: 35 C nin altına inmesi
İntermitant ateş: 24 saatlik zaman dilimi içinde en az bir kez normal değerlere düşer. Sürekli ateş: Ateş çok az oynamalar gösterir ve genelde fazla yüksek değildir.
Remitant ateş: Gün içinde ateşin şiddetinde değişiklikler gözlenir ancak hiçbir zaman normal düzeylere düşmez. Tekrarlayan ateş: Ateş yineleyen periyodlar halinde gelir.
ATEŞ ÖLÇÜM TEKNİKLERİ
Koltuk altı ölçüm: En basit fakat güvenilirliği en az olandır.( termometre koltukaltında en az 4dk. kalmalıdır.) Vücut kor sıcaklığını tam olarak yansıtmaz Ölçüm çevresel faktörlerden etkilenebilir. Normal koltuk altı vücut sıcaklığı:34.7-37.4 C Yenidoğan döneminde koltuk altı ölçüm önerilmektedir.
Ağızdan ölçüm: 5 yaşın altındaki çocuklarda bu teknik genellikle başarısızdır. Termometre çocuğun dilinin altına yerleştirilir. Ağızı kapatılır. 3 dk. bekletilir. Ağızdan ölçümde normal sıcaklık 35.5-37.5 C dir. Eğer çocuk sıcak veya soğuk bir şey yemiş ise ölçüm 10 dk. sonra yapılmalıdır
Kulaktan ölçüm ( Timpanik): Timpanik infared termometreler ile kulak zarından yapılan ölçümdür. Bu yöntem vücut kor sıcaklığını yansıtmada duyarlıdır. Altı yaş altında kullanılması önerilmemektedir. Kulaktan ölçümle normal vücut sıcaklığı 35.8-37,8 C dir. Ölçüm için tek bir kulak kullanılmalıdır, ölçüm birkaç kez tekrarlandıktan sonra bulunan en yüksek değer sonuç kabul edilir. Ölçümden önce sıcak duş alınması, soğuk ortamda kalınması veya kulağının üzerine yatılmışsa ölçüm 10-15 dk. sonra yapılmalıdır.
Rektal ölçüm( Makattan) Normal rektal vücut sıcaklığı 36.6-38 C arasındadır. Rektal ölçümde termometrenin en az 3 dk. süreyle makatta kalması gerekir. Rektal ateş ölçümü en sık kullanılan ve vücut kor sıcaklığını en iyi yansıtan ölçümdür. Termometrenin temiz olmasına ve hijyene dikkat edilmelidir. Bağışıklık sistemi baskılanmış,kemoterapi alan kan hücrelerinin sayısı düşük olan sayılarda rektal ölçüm yapılmamalıdır.
Termometreler 1-Civalı Cam 2-Dijital 3-İnfrared 4-Plastik Bant
Vücut sıcaklığını ölçmede yaşlara göre önerilen vücut bölgeleri YAŞ GRUBU 1. SEÇENEK 2. SEÇENEK 3. SEÇENEK Yeni doğan Koltuk altı Rektal _ 2 ay 5 yaş Rektal Koltuk altı _ 6 yaş ve üstü Ağızdan Kulaktan Koltuk altı Annelerin dokunma ile ateşi olan çocukların % 94 nde ateşi doğru tahmin ettikleri görülmüştür.
ATEŞİN FAYDALARI Enfeksiyon bölgesinde kan akımı artar. Nötrofil göçü artar, Nötrofillerde antibakteriyel madde üretimi artar (süperoksid anyonu gibi) İnterferon üretimi artar İnterferonun antiviral ve antitümör aktivitesi artar T hücre proliferasyonu artar
ATEŞİN ZARARLARI Oksijen gereksinimi %13 artar Kalori ve sıvı gereksinimi artar. Kalp ve beyin kanlanması kritik olanları sıkıntıya sokar Kas yıkımını arttırır. Vücut ağırlığı azalır. Fiziksel rahatsızlığa neden olur. Zihin yeteneklerini geçici olarak azaltır. Bilinç değişikliklerine (baygınlık, sayıklama) neden olabilir. Havale nöbetini tetikleyebilir. 42ºC üzerinde nörolojik hasar (nadir)
ATEŞİN NEDENLERİ Çocuk acil polk. ne başvuruların %10-20 sinde yakınma ateştir. Polikliniklere ateşle başvuran çocukların çoğunda belirgin bir enfeksiyon kaynağı saptanır. Çocuklarda ateşin en sık nedeni solunum sistemi enfeksiyonudur. ( Viral üst solunum yolu enfeksiyonu)
ATEŞ NEDENLERİ Enfeksiyonlar Aşılama Sıvı kaybı Yüksek çevre ısısı Sıcak çarpması Romatizmal hastalıklar Onkolojik hastalıklar Nörolojik hastalıklar Kanama / hematom
ATEŞ NEDENLERİ Posttransfüzyon ateş (30 dak-2 saat ) İlaç ateşi ( Amfoterisin B, penisilinler, interferon, barbitüratlar, salisilatlar, vb. ) (24-48st) Postoperatif ateş (ilk 48 saat) Transplant rejeksiyonu Derin ven trombozu
Enfeksiyonlar A. MSS Akut bakteriyel menenjitler Ensefalitler B.Üst solunum yolları Akut epiglottit Retrofaringeal abse Laringeal difteri (nadir) Krup sendromu C.Alt solunum yolları Ağır pnömoni Tüberküloz, milier TBC D.Kalp Miyokardit Bakteriyel endokardit Süpüratif perikardit E.Gastroentestinal AGE Apandisit Peritonit F.Kas-iskelet sistemi Nekrotizan miyozis/fassitis G.Sistemik enfeksiyonlar Meningokoksemi Diğer bakteriyel sepsisler Toksik şok sendromu
Ateşli bebek ve çocukların %20 sinde fizik muayenede ateşe neden olabilecek odak saptanamaz
ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM ÖYKÜ Ateşin süresi ve derecesi Ateşin tipi Eşlik eden şikayetler İlaç alım öyküsü Risk faktörleri Yaş grupları 1. 0-28 gün 2. 29-90 gün 3. 3-36 ay 4. 3 yaş üstü
ATEŞ İÇİN RİSKLİ GRUPLAR Kronik akciğer, karaciğer, böbrek ve doğuştan kalp hastası olanlar. Bağışıklık sistemi yetersiz veya baskılanmış olanlar. Daha önce konvülsiyon öyküsü olanlar. Doğumsal metabolizma hastalıkları Adrenal yetersizlik 3 aylıktan küçük bebekler
Fizik Muayene Amaç: Hastanın genel durumunu değerlendirmek ve ateş nedeni olabilecek bir odağı araştırmak olmalıdır. Hasta toksik görünüm Bilinç ve doku perfüzyonu Enfeksiyon kaynağı
Ateş-Ciddi enfeksiyon belirtileri: Ciddi bir hastalığın olup olmadığının belirlenmesinde en önemli gösterge çocuğun genel durumudur. Ateşin,ateş düşürücü kullanarak hızlı veya yavaş düşmesi, enfeksiyonun ciddiyeti hakkında bilgi vermez. 3 aylıktan küçük bebekler bağışıklık sistemleri ve nörolojik sistemleri tam olarak gelişmediği için diğer çocuklardan farklılık gösterir.
Ateş-Ciddi enfeksiyon belirtileri: 3 aylıktan küçük ateşli bebeklerde ateş acil bir durumdur. Havale geçirme Bebeklerde emme ve ağlamama, Ateşin rektal 39 C veya koltuk altı 38.5 C üzerinde olması Devamlı ağlama huzursuzluk, rahatlatılamama Ateş düşürücülerle düşmeyen ateşin olması 3 günden uzun süren ateş Ense sertliği ve sırt ağrısı, başını öne eğmede güçlük Halüsinasyon görme Hızlı veya yavaş soluk alıp verme, hışıltılı solunum, nefes alırken ötme sesi
YALE İZLEM SKALASI Değerlendirme Normal (1) Hafif bozulma (3) Ciddi bozulma (5) Ağlama Güçlü ve normal tonda veya ağlamıyor İnleme iç çekme tarzında Zayıf cansız/yüksek tiz sesle Anne baba stimülasyonuna cevap Durum değişikliği Hafif ve kısa süreli ağlama veya ağlamama Uyanık / hızla uyanabilme Ağlama ve sakinleşme Gözler hafif kapalı, kendi kendine uyanır veya tekrarlayan stimülasyonla uyanır Renk Pembe Ekstremiteler soluk veya akral siyanoz Hidrasyon Sosyal cevap (< 2 ay) Deri ve gözler normal mukozalar nemli Gülümser ilgili Mukozalar hafif kuru Hafif minimal gülümseme Sürekli ağlama ve zorlukla cevap verme Uyku halindedir, uyandırılamaz Soluk, siyanotik, cutis marmaratus görünümü, kül rengi Deri ve mukozalar kuru, gözler kuru turgor azalmış Gülümsemez, yüzü asık anlamsız bakış ve ilgisiz Skor 16 veya daha büyükse %92 ciddi hastalık varlığı düşünülür
İLK MUAYENE Ateş tekrar ölçülmeli Vital bulgular, genel durum Solunum sistemi Kardiyovasküler sistem Döküntü LAP Kulak muayenesi Batın muayenesi Kas-İskelet sistemi Menenjial belirtiler
TAKİP Ateş Bilinç durumu Genel durum Solunum Kalp tepe atımı, tansiyon, kapiller dolum zamanı Cilt lezyonları
SEPSİS BELİRTİLERİ - ERKEN DÖNEM Bebeğin iyi gözükmemesi, aktivitesinde azalma Yeterli emmeme, rezidükusma Isı değişiklikleri Tartı alımında duraklama Solukluk Sarılık Huzursuzluk Hipotoni İrritabilite Apne Taşipne Taşikardi Uzamış kapiller dolum zamanı
YENİDOĞAN İMMÜNOLOJİSİ Yenidoğan nötrofillerinin kemotaksis, adezyon, fagositoz kapasiteleri ve nötrofil rezervleri sınırlıdır Sitokin üretimi yeterli değildir T-hücre fonksiyonları da immatürdür IgG, IgM, IgA düzeyleri yetersizdir NK hücrelerinin sitolitik aktivitesi daha azdır Kompleman düzeyleri çok değişkenlik gösterir.
Ateşli yenidoğan (0-28 günlük) Enfeksiyon dışında dehidratasyon ve yüksek çevre ısısı da ateşe yol açabilir. Yenidoğanda enfeksiyon bulguları özellikle erken dönemde belirsizdir. Ateşli yenidoğan hastaneye yatırılarak tetkik edilir.
29-90 günlük ateşli çocuklar İmmunolojik olarak bakteriyel enfeksiyonları sınırlandırma yetenekleri yenidoğanlardan daha iyidir. Fokal enfeksiyonlar görülebilir Geleneksel yaklaşım yenidoğanlar gibidir
3-36 ay arası olan çocuklar Toksik-hasta görünümlü Hastaneye yatır. İyi görünümlü Ateş < 39ºC Antibiyotik verme Takip İyi görünümlü Ateş > 39ºC A-LABORATUVAR ARAŞTIRMASI İdrar kültürü al: Erkek<6ay Kız<2yaş Dışkı kültürü Kan-mukus varsa frotide BK>5 ise Akc grafisi Hemokültür Her çocuktan veya BK>15.000/mm3 Hemogram B-Antibiyotik a- Tüm çocuklara b-bk>15.000/mm3 C-Antipretik 24-48 saat izlem
36 AYDAN BÜYÜK ÇOCUKLAR
36 aydan büyük akut ateşli çocuklar Enfeksiyonun yayılma riski, bağışıklık sisteminin olgunlaşması nedeni ile az Ateş nedeni daha çok lokalize enfeksiyonlardır. Büyük çocuklarda vaskülit ve otoimmün hastalıklar ateşe neden olabilir
SEMPTOMATİK ATEŞ TEDAVİSİ NASIL YAPILIR Amaç vücut ısısının normale döndürülmesi olmamalıdır Büyük çocukların kendini iyi hissettiği küçük çocukların ise rahatladığı bir vücut ısısı düzeyi tedavi için yeterlidir. Ateşin düşmesi altta yatan hastalığın tedavisi anlamına gelmediği gibi ciddi bakteriyel enfeksiyon ile viral hastalık ayırıcı tanısına da yardımcı olmaz
HAFİF ATEŞTE Giysileri çıkarılır Bol sıvı verilir Ortam ısısına dikkat edilir. (25 ºC nin altında ) Antipiretik gerekli değildir
YÜKSEK ATEŞTE Antipiretik verilir İlaç verildikten en az yarım saat sonra soğutma uygulanabilir Ateşli konvülsiyon öyküsü olan çocuklarda ateş tedavisine öncelik verilmelidir
SOĞUTMA Sıcak çarpması Yüksek ateşe bağlı bilinç bulanıklığı Yüksek ateşle birlikte havale nöbeti geçirme 41 ºC üzerinde ateş
SOĞUTMA Geniş bir kabın içine ılık su (29-32,5 ºC) Çocuk oturtulur bez suda ıslatılarak vücut silinir Titreme olursa suyun sıcaklığı arttırılır veya son verilir Ateş 1-1.5 ºC ve kısa süreyle düşer
ATEŞ DÜŞÜRÜCÜLER
PARASETAMOL 10-15 mg/kg/doz 4-6 saat arayla, max: 60 mg/kg/gün Oral alımdan 30-60 dakika sonra maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşır. Karaciğerde metabolize edilir, idrarla atılır. Ağır karaciğer yetmezliği durumunda kullanılmamalıdır. Böbrek yetmezliğinde doz ayarlanması gerekir.
PARASETAMOL Aşırı duyarlı kişilerde ve G6PD eksikliğinde kontrendikedir Allerji, makulopapüler döküntüler, mide bulantısı ve ürtiker Yüksek doz ve uzun süreli kullanımda karaciğer ve böbrekte toksisite, trombositopeni veya pansitopeni Önerilen dozda bile fulminant hepatit gelişebilir
IBUPROFEN 5-10mg/kg /doz 6-8 saat arayla, max: 50mg/kg/gün Oral alımdan 60 dakika sonra maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşır. Yemeklerden sonra kullanılmalı < 6aylık bebekte kullanılmaz
IBUPROFEN Peptik ülserde, bronşial astımda kontrendike. Devamlı kusan veya dehidrate olan çocukta kullanılmamalı. YE: dispepsi, G.İ intolerans, cilt döküntüleri, trombositopeni ve G.İ kanama Beta blokörler, tiazid grubu düretikler ve oral antikoagülanlar ile kullanılmamalı
DİĞER ATEŞ DÜŞÜRÜCÜLER Aspirin Reye sendromu, GIS kanaması, hipersensitivite, tinnitus, vertigo, kanama zamanında uzama KULLANMIYORUZ Metamizol (novaljin) hipotermi, hipotansiyon, agranülositoz
ATEŞ DÜŞÜRÜCÜLER Vücut sıcaklığını sadece 1-2ºC azaltırlar Amaç çocuğu fiziksel olarak rahatlatmak, ağrılarını azaltmaktır Parasetamol ve ibuprofenin ateş düşürücü etkisi birbirine eştir Ateşi düşürmede parasetamol 1. seçenek, ibuprofen 2. seçenektir Birden fazla ateş düşürücü ardışık olarak kullanılmamalıdır. Etkisiz ise doz yetersiz olabilir.
ATEŞİN EVDE TEDAVİSİNDE EBEVEYİN BİLGİLENDİRİLMESİ Ateş nedir? Ateş nasıl ve hangi yöntemlerle ölçülmelidir. Ateş düşürücüler ne zaman verilmeli. Veriliş dozu ve doz aralıkları ne olmalıdır. Ilık uygulama ne zaman ve nasıl yapılmalı Ateş sırasında neler yapılmamalı Ne zaman acile başvurmalı
ACİLE GİTME VEYA DOKTORU ARAMAK İÇİN KRİTERLER < 3 aylık çocuk konvülsiyon varsa >40C ateş İlaç veya kompresle düşmeyen ateş 3 günden daha uzun süren ateş Ateşle birlikte döküntü gelişirse Kusuyorsa ve sıvı içemiyorsa Sıvı içmeyi reddediyorsa Çok uykulu, irritable veya uyandırmak zorsa Solunum güçlüğü veya hızlı solunum varsa Ense ağrısı veya ense sertliğinden şikayet ediyorsa
SONUÇ Çocuğun genel görünümü ateşin derecesinden daha önemlidir. Ateş bir hastalık değildir ve nedeni bulunmalıdır Düşük dereceli ateşin her zaman tedavi edilmesine gerek yoktur. Anne-baba da ateş konusunda eğitilmeli