TELVİS PLUS TABLET 80 mg/12.5 mg FORMÜLÜ Her bir tablet etken madde olarak 80 mg telmisartan ve 12.5 mg hidroklorotiazid, boyar madde olarak ise kırmızı demir oksit içermektedir. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER Farmakodinamik Özellikler Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet, telmisartan (peptit olmayan bir anjiyotensin II reseptör antagonisti) ve hidroklorotiazidin (bir diüretik) bir kombinasyonudur. Anjiyotensin II, anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE, kininaz II) tarafından katalizlenen bir reaksiyonla anjiyotensin I'den sentezlenir. Anjiyotensin II vazokonstriksiyon, aldosteron sentezinin ve salınımının uyarılması, kardiyak uyarım ve sodyumun böbrek tübuluslarından geri emilimini arttırma gibi etkilere sahiptir. Telmisartan anjiyotensin II'nin vasküler düz kas ve böbrek üstü bezi gibi çoğu dokuda AT1 reseptörüne bağlanmasını selektif olarak bloke ederek, vazokonstriktör ve aldosteron salgılayıcı etkilerini bloke eder. Bu nedenle, telmisartanın etki mekanizması anjiyotensin II sentezinin gerçekleştiği yollardan bağımsızdır. Ayrıca, birçok dokuda AT2 reseptörü de bulunmaktadır. Ancak, AT2 reseptörünün kardiyovasküler homeostazi ile bağlantılı olup olmadığı bilinmemektedir. Telmisartan AT1 reseptörü üzerinde AT2 reseptöründen çok daha fazla selektivite gösterir. ADE inhibitörleri ile renin anjiyotensin sisteminin bloke edilmesi anjiyotensin I'den anjiyotensin II'nin biyosentezini inhibe etmektedir. Bu durumdan yüksek tansiyon tedavisinde yaygın olarak faydalanılmaktadır. ADE inhibitörleri ADE tarafından katalizlenen bradikinin degredasyonunu da inhibe etmektedir. Telmisartan ADE'yi (kininaz II) inhibe etmediği için, bradikinin birikimi üzerinde de bir etki oluşturmaz. Bu durumun klinik bir anlam taşıyıp taşımadığı bilinmemektedir. Telmisartan kardiyovasküler regülasyonda önemli olduğu düşünülen diğer hormon reseptörlerine veya iyon kanallarına bağlanmaz ya da bunları bloke etmez. Anjiyotensin II reseptörünün bloke edilmesi, anjiyotensin II'nin renin salgısı üzerine ters düzenleyici geri besleme etkisini inhibe etmektedir. Ancak, anjiyotensin II'nin dolaşımdaki konsantrasyon düzeylerinde ve plazma renin aktivitesinde meydana gelen artış telmisartanın kan basıncı üzerindeki aktivitesini etkilememektedir. Bu artışın doza bağımlı olduğu tahmin edilmektedir. Günde 1 kez 80 mg'a kadar telmisartan kullanımı plazma aldosteron konsantrasyonlarını etkilememiştir. Yüksek tansiyonu olan hastalarla yapılan çoklu doz çalışmalarında elektrolitlerde (serum potasyum veya sodyum düzeyleri) ya da metabolik fonksiyonda (serum kolesterol, trigliserit, HDL, LDL, glikoz veya ürik asit düzeyleri) belirgin bir değişim gözlenmemiştir. Hidroklorotiazid bir tiazid grubu diüretiktir. Tiazidler, hemen hemen eşit miktarlardaki sodyum ve klorürünün itrahını doğrudan artırarak, böbrek tübuluslarında elektrolit geri emilim mekanizmalarını etkilemektedir. Hidroklorotiazidin diüretik etkisi, plazma renin aktivitesinde, aldosteron salgısında ve üriner potasyum kaybında artışlar ve serum potasyum düzeyinde azalmalar ile dolaylı yoldan plazma hacmini düşürmektedir. Renin-aldosteron bağlantısı anjiyotensin II aracılığıyla gerçekleşir. Bu nedenle, diüretiklerin bir anjiyotensin II
reseptör antagonisti ile birlikte kullanımı diüretiklerin neden olduğu potasyum kaybını önleme eğilimindedir. Tiazidlerin antihipertansif etki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Diürez, hidroklorotiazidin oral yolla alınmasından sonra 2 saat içinde başlar, yaklaşık olarak 4 saatte maksimum seviyeye ulaşır ve 6-12 saat arasında da son bulur. Farmakokinetik Özellikler Absorbsiyon Telmisartanın doruk plazma konsantrasyonlarına (Cmaks) oral yolla alınmasından 0.5-1 saat sonra ulaşılmaktadır. Telmisartanın yemeklerle birlikte alınması biyoyararlanımını, 40 mg'lık doz için yaklaşık %6'lık bir azalma ve 160 mg'lık doz için ise yaklaşık %20'lik bir azalma şeklinde düşürmektedir. Telmisartanın mutlak biyoyararlanımı doza bağımlıdır. 40 ve 160 mg için biyoyararlanım sırasıyla %42 ve %58'dir. Oral yolla alınan telmisartanın farmakokinetiği 20-160 mg'lık doz aralığının üzerinde nonlineerdir. Telmisartan yaklaşık olarak 24 saatlik bir terminal yarı ömrü ile bieksponansiyel azalma kinetiği sergilemektedir. Günde bir doz telmisartanın plazma konsantrasyonları doruk plazma konsantrasyonlarının yaklaşık %10-25'i kadardır. Plazmadaki birikim indeksi ise 1.5-2 aralığındadır. Hidroklorotiazidin plazma düzeyleri en az 24 saat boyunca izlendiğinde, plazma yarı ömrünün 5.6 ve 14.8 saat aralığında değiştiği gözlenmiştir. Dağılım Telmisartan başta albümin ve aı-asit glikoprotein olmak üzere plazma proteinlerine yüksek oranda (>%99.5) bağlanır. Önerilen dozlar uygulandığmda ulaşılan konsantrasyon aralığının üzerinde, plazma proteinlerine bağlanma oranı sabittir. Telmisartanın dağılım hacmi yaklaşık olarak 500 litredir. Bu durum telmisartanın dokulara da bağlandığını göstermektedir. Hidroklorotiazid kan-beyin bariyerini geçemez. Ancak, plasental bariyeri geçebildiği için anne sütüne de geçer. Metabolizma ve Eliminasyon Telmisartan farmakolojik olarak inaktif olan bir açil glükuronid oluşturmak üzere konjügasyon yoluyla metabolize edilir. Sitokrom P450 izoenzimleri telmisartanın metabolizmasında yer almaz. Karbon işaretli telmisartanın intravenöz ya da oral yolla alınmasının ardından, dozun %97'sinden daha fazlası değişmemiş bir halde dışkı yoluyla atılır. Dozun çok azı idrar yoluyla elimine edilir. Telmisartanın toplam plazma klerensi 800 ml/dk'dan daha fazladır. Toplam klerensin ve terminal yarı ömrünün dozdan bağımsız olduğu tahmin edilmektedir. Hidroklorotiazid böbrek tarafından hızla elimine edilir, ancak metabolize olmaz. Oral dozun en az %61'i 24 saat içinde değişmemiş ilaç olarak elimine edilir. ENDİKASYONLARI Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet, esansiyel hipertansiyon tedavisinde endikedir. Bu sabit doz kombinasyonu başlangıç tedavisi için endike değildir.
KONTRENDİKASYONLARI Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet, ilacın herhangi bir bileşenine ya da diğer sülfonamid türevi ilaçlara karşı aşırı duyarlılık durumunda; anüri, obstrüktif safra bozuklukları, kolestaz, şiddetli böbrek yetmezliği, şiddetli karaciğer yetmezliği, tedaviye cevap vermeyen hiperkalsemi ve hipokalemisi olan hastalarda; gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde kontrendikedir. UYARILAR / ÖNLEMLER Fetal/Neonatal Morbidite ve Mortalite Renin-anjiyotensin sistemini doğrudan etkileyen ilaçlar fetal ve neonatal dönemde sağlık sorunlarına ve hatta ölüme neden olabilir. Gebelik ortaya çıkar çıkmaz Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet ile tedavi kesilmelidir. Renin-anjiyotensin sistemini doğrudan etkileyen ilaçların gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde kullanımı düşük tansiyon, neonatal dönemde kafatasında hipoplazi, anüri, geri dönüşümlü veya geri dönüşümsüz böbrek yetmezliği ve ölüm gibi fetal ve neonatal hasarlara neden olmuştur. Muhtemelen fetal böbrek fonksiyonunun azalmasından kaynaklanan oligohidramnios da, fetal dönemde vücuda eklemlerle bağlı uzuvlarda kasılmalar, kraniyofasiyal deformasyon ve hipoplastik akciğer gelişimine neden olmuştur. Ayrıca, erken doğum, dölyatağında büyümenin yavaşlaması ve patent duktus arteriosus vakaları da rapor edilmiştir, ancak bu vakaların ilaçtan kaynaklanıp kaynaklanmadığı henüz netleşmemiştir. Bu yan etkilerin gebeliğin ilk trimesteriyle sınırlı ilaç kullanımından kaynaklanmadığı tahmin edilmektedir. Embriyo ve fetüsleri, gebeliğin sadece ilk trimesterinde bir anjiyotensin II reseptör antagonistine maruz kalan anneler bu konuda bilgilendirilmelidir. Buna rağmen, hastalar hamile kaldıklarında tedavi derhal kesilmelidir. Gebelikte nadiren anjiyotensin II reseptör antagonistine karşı bir alternatif bulunamamaktadır. Bu vakalarda anneler fetüse gelebilecek olası zararlardan haberdar olmalıdır ve amniyotik ortamın değerlendirilmesi için seri ultrases tetkikleri yapılmalıdır. Hastalarda oligohidramnios gözlendiğinde, ilacın anne için hayat kurtarıcı olduğu durumlar dışında tedavi kesilmelidir. Gebeliğin haftasına bağlı olarak kontraksiyon stres test, nonstres test ya da biyofiziksel profil uygulanabilir. Oligohidramnios, fetüs geri dönüşümü olmayan bir zarara uğrayana kadar fark edilemeyebilir. Bu nedenle, hastalar ve doktorlar tetikte olmalıdır. Rahimdeyken anjiyotensin II reseptör antagonistine maruz kalan bebekler düşük tansiyon, oligüri ve hiperkalemi için yakından takip edilmelidir. Oligüri meydana geldiğinde böbrek perfüzyonu ve kan basıncı izlenmelidir. Düşük tansiyon ve böbrek fonksiyon bozukluğunun düzenlenmesi için kan değişimi ya da diyalize gerek duyulabilir. Tiazidler plasental bariyeri aşarak kordondaki kana geçer. Bu nedenle, fetal ya da neonatal dönemde sarılık, trombositopeni ve yetişkinlerde ortaya çıkan diğer olası yan etkilerin görülme riski mevcuttur. Hacim Azalmasına Bağlı Düşük Tansiyon
Aktif bir renin-anjiyotensin sistemi olan hastalarda (hacim ve/veya tuz kaybına uğramış hastalar) antihipertansif tedaviye başladıktan sonra semptomatik düşük tansiyon görülebilir. Bu durum, Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet ile tedaviye başlamadan önce düzeltilmelidir ya da tedavi doz miktarı düşürülerek tıbbi gözetim altında başlamalıdır. Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet kullanan hastalarda, özellikle tedavinin ilk günlerinde sersemleme görülebilir ve bu durum doktora bildirilmelidir. Eğer hastalarda bayılma vakası görülürse, doktora danışılana kadar tedavi kesilmelidir. Hastalar yetersiz miktarda sıvı alımı, aşırı terleme, ishal ya da kusma vakalarının kan basıncında aşırı bir düşüşe neden olabileceği konusunda uyarılmalıdır. Düşük tansiyon görüldüğünde, hasta sırt üstü yatırılmalıdır ve gerektiğinde intravenöz tuz çözeltisi verilmelidir. Geçici hipotansif cevap tedaviyi engellemez. Kan basıncı sabitlendiği anda tedavi devam edebilir. İskemik kardiyopati ya da iskemik kardiyovasküler hastalığı olan bireylerde antihipertansif ajanların kullanımına bağlı olarak kan basıncında gözlenen aşırı düşüş miyokard infarktüsü veya inme ile sonuçlanabilir. Aşırı Duyarlılık Reaksiyonları Hidroklorotiazide karşı aşırı duyarlılık reaksiyonları alerji ya da bronşiyal astım hikayesi olan veya olmayan hastalarda ortaya çıkabilir. Ancak bu tip bir hikayesi olan hastalarda ortaya çıkması daha muhtemeldir. Sistemik Lupus Eritematozus Tiazid diüretiklerinin ataklara ya da sistemik lupus eritematozusun aktivasyonuna neden olduğu rapor edilmiştir. Serum Elektrolitleri Telmisartan/hidroklorotiazid 40 mg/12.5 mg ya da 80 mg/12.5 mg kombinasyon tedavilerini kullanan hiçbir hastada potasyum düzeyinde 1.4 meq/l' lik veya daha yüksek bir azalma ve hiperkalemi görülmemiştir. Telmisartan/hidroklorotiazid kombinasyonunun kullanımı süresince tedavi, hipokalemiye bağlı olarak kesilmemiştir. Serum potasyum düzeylerinde belirgin bir değişimin oluşmama sebebi telmisartan ve hidroklorotiazidin böbreklerdeki potasyum salgısı üzerindeki zıt etki mekanizmaları olabilir. Serum elektrolitlerinin olası bir elektrolit dengesizliğinin saptanması için periyodik olarak izlenmesi gerekmektedir. Tiazid tedavisi alan tüm hastalar sıvı ya da elektrolit dengesindeki bozukluklara işaret eden hiponatremi, hipokloremik alkalozis ve hipokalemi oluşumu ihtimaline karşın gözlenmelidir. Hastalar aşırı bir kusma yaşadığında ya da parenteral sıvılar aldığında serum ve idrardaki elektrolit düzeylerinin belirlenmesi büyük önem taşır. Sıvı ya da elektrolit dengesindeki bozukluklara dair semptomlar ağızda kuruluk, susuzluk hissi, güçsüzlük, uyuşukluk, uyuklama hali, huzursuzluk, bilinç bulanıklığı, nöbetler, kas ağrıları, kramplar, kas yorgunluğu, düşük tansiyon, oligüri, taşikardi ve mide bulantısı, kusma gibi gastrointestinal bozukluklardır.
Şiddetli siroz varlığında ya da uzun süreli bir tedavinin ardından, özellikle diürez ile birlikte hipokalemi gelişebilir. Yeterli miktarda oral elektrolit alınması şeklindeki müdahale de hipokalemiye eşlik edebilir. Hipokalemi kardiyak aritmiye neden olabilir ve kalbin, dijitalesin toksik etkilerine karşı duyarlılığını artırabilir. Klorür eksikliği genellikle hafif şiddette olmasına ve olağanüstü durumlar dışında özel bir tedavi gerektirmemesine rağmen, metabolik alkaloz tedavisinde klorür replasmanı gerekebilir. Sıcak havalarda ödemli hastalarda dilüsyonel hiponatremi gelişebilir. Bu durumda uygun tedavi tuz alınmasından ziyade su kısıtlamasıdır. Ancak, hiponatremi hayatı tehdit edecek boyutta ise tuz alınabilir. Tiazid tedavisi alan hastalarda hiperürisemi görülebilir ya da frank gut hastalığı hızlanabilir. Şeker hastalarında insülin ya da oral hipoglisemik ajanlar için doz ayarı gerekebilir. Tiazid diüretiklerinin kullanımı sonucunda hiperglisemi ortaya çıkabilir. Böylece, gizli şeker hastalığı tiazid tedavisi süresince belirgin hale gelebilir. İlacın antihipertansif etkileri sempatektomi sonrasında artırılabilir. Tiazidlerin magnezyumun idrar yoluyla atılımını artırdığı gözlenmiştir. Bu durum hipomagnezemi ile sonuçlanabilir. Tiazidler kalsiyumun idrar yoluyla atılımını azaltabilir ve kalsiyum metabolizmasında bilinen bir bozukluk yokken, serum kalsiyum düzeylerinde ara ara küçük artışlara neden olabilir. Belirgin hiperkalsemi gizli hiperparatiroidizmin bir göstergesi olabilir. Tiazidlerin kullanımı paratiroid fonksiyon testleri yapılmadan önce kesilmelidir. Kolesterol ve trigliserit düzeylerindeki artışlar tiazid diüretik tedavisinden kaynaklanabilir. Karaciğer Fonksiyon Bozukluğu Karaciğer yetmezliği olan hastalarda telmisartanın plazma konsantrasyonları artmıştır ve mutlak biyoyararlanım %100'e ulaşmıştır. Telmisartanın büyük çoğunluğu safra yoluyla elimine edildiği için, kolestaz, obstrüktif safra bozuklukları ya da şiddetli karaciğer yetmezliği (Child-Pugh Sınıf C) olan hastaların klerensinde düşme beklenmektedir. Hafif-orta derecede karaciğer yetmezliği (Child-Pugh Sınıf A-B) olan hastalarda da Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet'in kullanımına dikkat edilmelidir. Tiazid diüretikleri karaciğer fonksiyon bozukluğu ya da ilerleyen bir karaciğer hastalığı olan bireylerde kullanıldığında dikkatli olunmalıdır. Çünkü sıvı ve elektrolit dengesindeki ufak değişimler hepatik komayı hızlandırabilir. Böbrek Fonksiyon Bozukluğu Böbrek yoluyla atılım telmisartanın klerensini etkilemez. Hafif-orta derecede böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalardan elde edilen verilere göre, böbrek fonksiyonunda azalma görülen hastalarda doz ayarı gerekmemektedir. Telmisartan kandan hemofiltrasyon yoluyla uzaklaştırılamaz.
Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin inhibisyonunun bir sonucu olarak duyarlı bireylerin böbrek fonksiyonunda değişim gözlenebilir. Böbrek fonksiyonu renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin aktivitesine bağlı olan hastalarda (şiddetli konjestif kalp yetmezliği olan hastalar gibi) anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör antagonistleri ile tedavi oligüri ve/veya ilerleyici azotemi ve nadiren akut böbrek yetmezliği ve/veya ölüme neden olabilir. Telvis Plus 80 mg / 12.5 mg Tablet ile tedavi edilen hastalarda da benzer vakalar görülebilir. Tek taraflı ya da çift taraflı böbrek arter stenozu olan hastalarda ADE inhibitörleri ile yapılan çalışmalarda serum kreatinin düzeyi veya kandaki üre azotu düzeyinde artışlar gözlenmiştir. Bu hastalarda telmisartan ile uzun dönem tedavi uygulanmamıştır, ancak benzer etkilerin görülmesi beklenmektedir. Tiazidlerin şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanımına dikkat edilmelidir. Böbrek hastalığı olan hastalarda tiazidler azotemiyi hızlandırabilir. Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ilacın kümülatif etkileri gelişebilir. İlerleyen bir böbrek yetmezliği olan hastalarda diüretik tedavinin kesilmesine karar verilebilir. Primer Aldosteronizm Primer aldosteronizmi olan hastalar genellikle renin-anjiyotensin sisteminin inhibisyonu üzerinden etki gösteren antihipertansif ilaçlara cevap vermez. Bu nedenle, Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet'in bu hastalarda kullanımı önerilmemektedir. Aort ve Mitral Kapağı Stenozu, Obstrüktif Hipertrofik Kardiyomiyopati Diğer vazodilatörlerde olduğu gibi, aort veya mitral stenozu ya da obstrüktif hipertrofik kardiyomiyopatisi olan hastalarda özel dikkat gerekmektedir. Hiperkalemi Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini etkileyen ilaçların kullanımı esnasında, özellikle böbrek yetmezliği ve/veya kalp yetmezliği ve şeker hastalığı olan bireylerde hiperkalemi görülebilir. Risk grubundaki hastalarda serum potasyum düzeylerinin izlenmesi önerilmektedir. Yapılan çalışmalara göre, potasyum tutucu diüretikler, potasyum takviyeleri, potasyum içeren tuzlar ya da potasyum düzeyini artırabilen diğer tıbbi ürünler serum potasyum düzeyinde artışa neden olabilir ve bu nedenle Telvis Plus 80 mg / 12.5 mg Tablet ile birlikte kullanıldığında dikkatli olunmalıdır. Cinsiyet Telmisartanın plazma konsantrasyonları genellikle kadınlarda erkeklerden 2-3 kat daha yüksektir. Ancak yapılan çalışmalarda kadınların kan basıncı cevabında ve ortostatik düşük tansiyon sıklığında belirgin bir artış görülmemiştir. Bu nedenle, cinsiyete bağlı bir doz ayarı gerekmemektedir. GEBELİKTE KULLANIMI İlk Trimesterde Gebelik Kategorisi: C. İkinci ve Üçüncü Trimesterde Gebelik Kategorisi: D
Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet'e bağlı yan etkilerin gebeliğin ilk trimesteriyle sınırlı ilaç kullanımından kaynaklanmadığı tahmin edilmektedir. Buna rağmen Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet, önlem olarak gebeliğin ilk trimesterinde kullanılmamalıdır. Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde renin-anjiyotensin sistemini doğrudan etkileyen maddeler gelişmekte olan fetüste hasara ya da ölüme neden olabilir. Bu nedenle Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet, gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde kullanılmamalıdır. Gebelik teşhisi konur konmaz ilaç tedavisi kesilmelidir. Tiazidler plasental bariyeri aşarak kordondaki kana geçer. Bu nedenle, fetal ya da neonatal dönemde sarılık, trombositopeni ve yetişkinlerde ortaya çıkan diğer olası yan etkilerin görülme riski mevcuttur. LAKTASYONDA KULLANIMI Telmisartanın anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Ancak, tiazidler anne sütüne geçmektedir. Emziren kadınlar üzerindeki olası yan etkileri nedeniyle, emzirme ya da ilaç kullanımından hangisinin kesilmesi gerektiğine doktor karar vermelidir. Karar verirken ilacın anne üzerindeki önemi de hesaba katılmalıdır. Çocuklarda Kullanımı Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet'in çocuklar (< 18 yaş) üzerindeki etkinlik ve güvenilirliği üzerine çalışılmamıştır. Yaşlılarda Kullanımı Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet'in etkinlik ve güvenilirliği yaşlılar ile yaşı 65'ten daha az olanlar arasında değişmemektedir. Ancak, bazı yaşlılardaki yüksek duyarlılık göz ardı edilemez. ARAÇ VE MAKİNE GİBİ DİKKAT GEREKTİREN DURUMLARDA KULLANIMI Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet'in araç ve makine kullanımı gibi dikkat gerektiren aktiviteler üzerindeki etkilerine yönelik bir çalışma yapılmamıştır. Ancak, antihipertansif tedavinin baş dönmesi veya uyuşukluğa neden olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Hastalar bu yönde uyarılmalıdır. YAN ETKİLER Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet'in kullanımına bağlı olarak görülen yan etkiler genellikle hafif ve geçicidir. Tedavinin kesilmesine nadiren gerek duyulur. Hastaların %0.3'ü ortostatik hipotansiyona bağlı olarak tedaviyi bırakmıştır. Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet'in kullanımına bağlı olarak görülen yan etkiler telmisartan ve/veya hidroklorotiazid kullanımına bağlı olarak görülenlere kıyasla sınırlıdır. Telmisartan/hidroklorotiazid ile tedavi edilen hastalarda yaygın (>%2) olarak gözlenen yan etkiler Tüm vücut: Bitkinlik, grip benzeri semptomlar
Santral/periferik sinir sistemi: Baş dönmesi Gastrointestinal sistem: İshal, mide bulantısı Solunum sistemi: Üst solunum yolu enfeksiyonu, sinüzit Telmisartan/hidroklorotiazid ile tedavi edilen hastalarda nadir (<%2) olarak gözlenen yan etkiler Tüm vücut: Sırt ağrısı, karın ağrısı Gastrointestinal sistem: Hazımsızlık, kusma Kardiyovasküler: Taşikardi, postüral düşük tansiyon Metabolik: Hipokalemi Solunum sistemi: Bronşit, farenjit Cilt: Döküntü Yan etkilerin sıklığı cinsiyet, yaş ya da ırkla ilişkilendirilemez. Telmisartan ile tedavi edilen hastalarda görülen yan etkiler Otonomik sinir sistemi: İktidarsızlık, terlemede artış, kızarma Tüm vücut: Alerji, ateş, bacak ağrısı, kırıklık, göğüs ağrısı Kardiyovasküler: Çarpıntı, bağımlı ödem, kalp anjini, taşikardi, bacak ödemi, anormal EKG, yüksek tansiyon, çevresel ödem Santral sinir sistemi: Uyuyamama durumu, uyuklama, migren, vertigo, parestezi, istemsiz kas kasılmaları, duyarlılık azalması Gastrointestinal: Midede gaz oluşumu, kabızlık, gastrit, ağızda kuruluk, hemoroit, gastroenterit, enterit, gastroözofajiyal reflü, diş ağrısı, spesifik olmayan gastrointestinal bozukluklar Metabolik: Gut, yüksek kolesterol, şeker hastalığı Kas-iskelet sistemi: Artrit, artralji, bacak krampları, miyalji Psikiyatrik: Anksiyete, depresyon, sinirlilik Direnç mekanizması: Enfeksiyon, mantar enfeksiyonu, çıban, orta kulak iltihabı Solunum yolu: Astım, rinit, nefes darlığı, burun kanaması Cilt: Deri iltihabı, egzama, kaşıntı
Üriner: Sık idrara çıkma, sistit Vasküler: Serebrovasküler bozukluklar Özel duyular: Anormal görüş, konjunktivit, kulak çınlaması ve kulak ağrısıdır. Klinik çalışmalar boyunca sadece bir anjiyoödem vakası rapor edilmiştir. Hidroklorotiazid ile tedavi edilen hastalarda görülen yan etkiler Tüm vücut: Güçsüzlük Sindirim: Pankreatit, sarılık, sialadenit, kramp, mide tahrişi Hematolojik: Aplastik anemi, agranülositoz, lökopeni, hemolitik anemi, trombositopen Aşırı duyarlılık: Purpura, ışığa duyarlılık, ürtiker, nekrotizan anjit (vaskülit ve kütanöz vaskülit), ateş, pnömonit ve akciğer ödemini kapsayan solunum sıkıntısı, anafilaktik reaksiyonlar Metabolik: Hiperglisemi, glikozüri, hiperürisemi Kas-iskelet: Kas spazmı Sinir sistemi/psikiyatrik: Huzursuzluk Böbrek: Böbrek yetmezliği, böbrek fonksiyon bozukluğu, interstisyel nefrit Cilt: Stevens-Johnson Sendromu'nu kapsayan eritema multiforme, zehirli epidermal nekrolizi kapsayan döküntülü deri iltihabı Özel duyular: Geçici bulanık görüş ve ksantopsi. BEKLENMEYEN BİR ETKİ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAŞVURUNUZ. İLAÇ ETKİLEŞMELERİ VE DİĞER ETKİLEŞMELER Digoksin: Telmisartan digoksin ile birlikte kullanıldığında, digoksinin doruk plazma konsantrasyonunda (%49) ve doz arası konsantrasyonunda (%20) artış gözlenmiştir. Bu nedenle, digoksin düzeylerinin tedaviye başlarken, doz ayarı yapılırken ve tedavi kesildiğinde takip edilmesi önerilmektedir. Varfarin: 10 gün boyunca telmisartan kullanımı varfarinin ortalama doz arası plazma konsantrasyonunu bir miktar düşürmüştür. Bu azalma, internasyonal normalize oranda bir değişime neden olmamıştır. Asetaminofen, amlodipin, glibenklamid, simvastatin, hidroklorotiazid veya ibuprofen: Telmisartanın bu ilaçlar ile birlikte kullanımı klinik olarak belirgin bir etkileşime neden olmamıştır. Telmisartan sitokrom P450 sistemi üzerinden metabolize olmaz ve in vitro (vücut
dışında) yapılan çalışmalara göre CYP2C19'un bir miktar inhibisyonu dışında, sitokrom P450 enzimleri üzerinde bir etkisi de yoktur. Telmisartanın sitokrom P450 enzimlerini inhibe eden ilaçlarla etkileşmesi beklenmemektedir. Aynı şekilde, CYP2C19 üzerinden metabolize olan ilaçların metabolizmasının olası inhibisyonu dışında, sitokrom P450 enzimleri üzerinden metabolize olan ilaçlarla da etkileşmesi beklenmemektedir. Alkol, barbituratlar, narkotikler ya da antidepresanlar: Bu ilaçlar hidroklorotiazid ile birlikte kullanıldığında ortostatik düşük tansiyonun potansiyalizasyonu gerçekleşebilir. Antidiyabetik ilaçlar (oral ajanlar ve insülin): Bu ilaçlar hidroklorotiazid ile birlikte kullanıldığında antidiyabetik ilaçlar için doz ayarı gerekebilir. Kolestiramin ve kolestipol reçineleri: Hidroklorotiazidin absorbsiyonu anyonik değişim reçinelerinin varlığında azalmaktadır. Kolestiramin ya da kolestipol reçinelerinin tek dozları hidroklorotiazide bağlanır ve hidroklorotiazidin gastrointestinal sistemden emilimini sırasıyla %85 ve %43'e düşürür. Kas gevşeticiler, nondepolarizan (tubokurarin vs): Hidroklorotiazid kas gevşeticilerin etkilerini artırabilir. Lityum: Genellikle diüretiklerle birlikte verilmemelidir. Diüretik ajanlar lityumun böbrek klerensini düşürür ve yüksek riskte bir lityum toksisitesi oluşturur. Metformin: Metformin, hidroklorotiazide bağlı olası bir fonksiyonel böbrek yetmezliğinin laktik asidoza neden olma riskinden dolayı dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır. Amantadin: Tiazidler amantadinden kaynaklanan yan etki riskini artırabilir. Sitotoksik ajanlar (siklofosfamid, metotreksat vs): Tiazidler sitotoksik ilaçların böbrek yoluyla atılımını azaltabilir ve miyelosupresif etkilerini güçlendirebilir. Antikolinerjik ajanlar (atropin, biperiden vs): Antikolinerjik ajanlar gastrointestinal hareketliliği ve midenin boşalma hızını azaltarak tiazid tipi diüretiklerin biyoyararlanımını artırabilir. Beta-blokerleri ve diazoksit: Beta-blokerleri ve diazoksitin hiperglisemik etkisi tiazidler tarafından artırılabilir. Kalsiyum tuzları: Tiazid diüretikleri serum kalsiyum düzeyini artırabilir. Eğer kalsiyum takviyesi kullanılmak zorundaysa, serum kalsiyum düzeyi izlenmelidir ve kalsiyum dozajı gerektiği gibi ayarlanmalıdır. Gut tedavisinde kullanılan ilaçlar (probenesid, sülfinpirazon, allopürinol): Hidroklorotiazid serum ürik asit düzeyini artırabileceği için, gut tedavisinde kullanılan ilaçlarda doz ayarı gerekmektedir. Probenesid ya da sülfinpirazonun dozu artırılmalıdır. Hidroklorotiazid ile birlikte kullanıldığında allopürinolün aşırı duyarlılık reaksiyonları daha sık gerçekleşebilir. Potasyum kaybı ve hipokalemiye neden olan ilaçlar (Kortikosteroidler, ACTH, laksatifler, amfoterisin, karbenoksolon, penisilin G sodyum, salisilik asit ve türevleri, diğer kaliüretik diüretikler vs): Bu ilaçlar Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet ile birlikte kullanıldığında plazma
potasyum düzeyleri takip edilmelidir. Bu ilaçlar hidroklorotiazidin serum potasyum düzeyi üzerindeki etkilerini güçlendirebilir. Potasyum artışı veya hiperkalemiye neden olan ilaçlar (ADE inhibitörleri, potasyum tutucu diüretikler, potasyum takviyeleri, potasyum içeren tuzlar, siklosporin ya da heparin sodyum gibi diğer tıbbi ürünler vs): Bu ilaçlar Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet ile birlikte kullanıldığında plazma potasyum düzeyleri takip edilmelidir. Bu ilaçlar serum potasyum düzeyinde artışa neden olabilir. Serum potasyum düzeyindeki düzensizliklerden etkilenen ilaçlar: Serum potasyum düzeyindeki düzensizliklerden etkilenen ilaçlar (dijitales glikozitleri, antiaritmikler vs) ve torsades de pointese neden olan ilaçlar (sınıf Ia antiaritmikler [kinidin, hidrokinidin, disopiramid vs], sınıf III antiaritmikler [amiyodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid vs], bazı antipsikotikler [tioridazin, klorpromazin, levomepromazin, trifluoperazin, siyamemazin, sülpirid, sültoprid, amisülprid, tiaprid, pimozid, haloperidol, droperidol vs] ve diğerleri [bepridil, sisaprid, difemanil, eritromisin IV, halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloksasin, terfenadin, vinsamin IV vs]) Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet ile birlikte kullanıldığında serum potasyum düzeyleri ve EKG takip edilmelidir. Dijitalis glikozitleri: Tiazid kökenli hipokalemi ya da hipomagnezemi, dijitalis kökenli kardiyak aritminin başlamasına destek olur. Baklofen, amifostin: Bu ilaçlar Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet ile birlikte kullanıldığında antihipertansif etkinin potansiyalizasyonu gerçekleşebilir. Diğer antihipertansif ilaçlar: Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet ile birlikte kullanıldığında diğer antihipertansif ilaçların hipotansif etkisi artabilir. Presör aminler (noradrenalin vb): Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet ile birlikte kullanıldığında baskılayıcı aminlere karşı olası bir cevap azalması gerçekleşebilir. Ancak, bu durum baskılayıcı aminlerin kullanımına engel değildir. Non-steroidal anti inflamatuvar ilaçlar: Bazı hastalarda steroid olmayan bir anti inflamatuvar ajanın kullanımı, potasyum tutucuların ve tiazid diüretiklerinin diüretik, natriüretik ve antihipertansif etkilerini azaltabilir. Bu nedenle, Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet steroid olmayan bir anti inflamatuvar ajan ile birlikte kullanıldığında, diüretiklerden beklenen etkinin elde edilip edilmediğinin belirlenmesi için hasta yakından takip edilmelidir. KULLANIM ŞEKLİ VE DOZAJ Kan basıncı cevabı 20-80 mg aralığının üzerinde doza bağımlıdır. İntravasküler hacim kaybı olan hastaların sağlık durumu düzeltilmelidir ya da Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet ile tedavi tıbbi gözetim altında uygulanmalıdır. Telmisartanın başlangıç dozu genellikle günde bir kez 40 mg'dır. Hidroklorotiazid ise günde bir kez 12.5-50 mg'lık doz aralığında etkilidir. Dozdan bağımsız yan etkileri minimize etmek için, kombinasyon tedavisine monoterapiden beklenen etki elde edilemediğinde başlanması genellikle daha uygundur. Telmisartanın yan etkileri genellikle nadiren görülür ve dozdan bağımsızdır. Hidroklorotiazidin yan etkilerinin
bir kısmı doza bağımlı (öncelikle hipokalemi), bir kısmı da dozdan bağımsızdır (pankreatit gibi). Telmisartan ve hidroklorotiazidin herhangi bir kombinasyonu ile tedavi dozdan bağımsız yan etkilere neden olacaktır. Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet diğer antihipertansif ajanlarla birlikte verilebilir. Yemeklerle birlikte ya da ayrı olarak alınabilir. Kan basıncı telmisartan 80 mg monoterapisi ile yeterince kontrol edilemeyen hastalara günde bir kez telmisartan 80 mg/hidroklorotiazid 12.5 mg verilebilir. Hastaların kreatinin klerensi > 30 ml/dk olduğu sürece Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet ile olağan tedavi devam ettirilebilir. Daha şiddetli bir böbrek yetmezliği olan hastalarda diüretikler tiazidlere tercih edilir. Bu nedenle, bu hastalarda Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet'in kullanımı önerilmemektedir. Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet'in kullanımı şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarda önerilmemektedir. Obstrüktif safra bozuklukları ya da karaciğer yetmezliği olan hastalar tıbbi gözetim altında tedavi edilmelidir. DOKTORA DANIŞMADAN KULLANILMAMALIDIR. DOZ AŞIMI Telmisartan Doz aşımı ile ilgili sınırlı veri mevcuttur. Doz aşımının en muhtemel belirtileri düşük tansiyon, baş dönmesi ve taşikardidir. Ayrıca, parasempatik uyarımdan dolayı bradikardi de ortaya çıkabilir. Semptomatik düşük tansiyon görülürse, destekleyici tedavi uygulanmalıdır. Telmisartan, vücuttan hemodiyaliz ile etkin olarak uzaklaştırılamaz. Doz aşımı vakalarında mide, kusturma yoluyla ya da yıkanarak boşaltılmalıdır. Hasta yakından takip edilmelidir ve semptomatik ya da destekleyici tedavi uygulanmalıdır. Aktif kömür doz aşımı tedavisinde faydalı olabilir. Serum elektrolit ve kreatinin düzeyleri yakından takip edilmelidir. Hidroklorotiazid Doz aşımının en muhtemel belirtileri aşırı diürezden kaynaklanan elektrolit tüketimi (hipokalemi, hipokloremi, hiponatremi) ve dehidrasyondur. Eş zamanlı olarak dijitales de kullanıldığında, hipokalemi kardiyak aritmiyi ön plana çıkarabilir. Hidroklorotiazidin vücuttan hemodiyaliz ile ne derecede uzaklaştırılabildiği bilinmemektedir. SAKLAMA KOŞULLARI Telvis Plus 80 mg/12.5 mg Tablet'i 25 C'nin altındaki oda sıcaklığında saklayınız. Çocukların göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız. TİCARİ TAKDİM ŞEKLİ VE AMBALAJ İÇERİĞİ Telvis Plus 80 mg/12.5 mg 28 ve 84 Tablet, Alüminyum/Alüminyum blister ambalajda
PİYASADAKİ DİĞER TİCARİ TAKDİM ŞEKİLLERİ Telvis Plus 40 mg/12.5 mg Tablet RUHSAT SAHİBİ Novitas İlaç San. Tic. Ltd. Şti., Güngören/İSTANBUL ÜRETİCİ Neutec İlaç San. Tic. A.Ş., Adapazarı 1. Organize San. Sit. 1.Yol No:3 Adapazarı/SAKARYA RUHSAT TARİHİ VE NUMARASI 30.06.2009-219/70 Prospektüs onay tarihi: 03.07.2009 Reçete ile satılır.