Kemal ALTUNATMAZ* The Use of Interlocking Nail In Fracture Treatment

KIRIK SAĞALTIMINDA İNTERLOCKİNG PİN KULLANIMI Kemal ALTUNATMAZ* The Use of Interlocking Nail In Fracture Treatment Summary: Intramedullar nailing was one of the first techniques in both human and veterinary orthopaedics. Furthermore some complications encounter in fracture treated with intramedullar nails and to decrease these complications Interlocking Nail introduced. In this review article; history of Interlocking Nail, place of using, advantages and disadvantages are discussed. Key Words: Interlocking Nail, Osteosynthesis Özet: İntramedullar pin uygulamaları, hem insan hem de veteriner ortopedide kullanılmış ilk tekniklerdendir. Bununla birlikte bu pinlerle yapılan sağaltımlarda bazı sorunlarla karşılaşılmış ve bunları en aza indirmek için İnterlocking Pin geliştirilmiştir. Bu derlemede; İnterlocking Pin in tarihçesi, kullanıldığı yerler, avantajları ve dezavantajları ele alınmaktadır. Anahtar Kelimeler: İnterlocking Pin, Osteosentez Giriş İnterlocking Pin (İP); kemik kanalı içerisine yerleştirildikten sonra vida ya da civata ile kilitlenen, genellikle yuvarlak yapıda ve kırığın fiksasyonu amacıyla kullanılan bir materyaldir (8, 9). İntramedullar pin ile sağaltım, hem insanlar hem de hayvanlarda, kırıkların fiksasyonu amacıyla kullanılmış ilk tekniklerdendir (1, 13-15) ve 1930'lu yıllardaki üretiminden bu yana, sayısız kırık sağaltımında başarıyla kullanılmıştır (9). Rotasyonel stabiliteyi hedefleyen interlocking pinin ilk örneğinin ortaya çıkışı, 1968 yılında olmuştur. Küntscher, "kilitleyici" adını verdiği, üzerinde önceden hazırlanmış, biri proksimal diğeri distal fragmentten geçip yivsiz iki cıvata ile kemik korteksine tutturulan bir pini, kırık fiksasyonunda kullanmıştır (8, 9). Bu sistemde, kılavuz aracılığı ile vidalar, proksimal ve distalde kemiğin ve pinin içinden geçecek şekilde konulmakta ve böylece pin, kemiğe kilitlenmektedir (5, 16). * İstanbul Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Cerrahi Anabilim Dalı-İSTANBUL 1

İntramedullar pinlerin yetersizliğini gidermek amacıyla, İP başlangıçta delikli Küntscher pin olarak üretilmiş (3, 5, 16) ve daha sonra 1972 yılında Klemm ve Schellmann tarafından, Küntscher pinin bir modifikasyonu olarak bugün kullanılan interlocking pinler ortaya çıkmıştır. İnsan hekimliğinde 30 yıldan beri femur ve tibia kırıklarında başarıyla kullanılmasına karşın veteriner hekimlikte son yıllara fazla kullanım alanı bulmamıştır (3, 5, 8, 9). İnsanlar için birçok değişik İP modeli kullanılmıştır (9). Huckstep in dizayn ettiği model insan ortopedisinde daha çok tercih edilmiş ve hayvanlar için de uygun olacağı öngörülmüştür (Şekil 1). Bunun nedeni, açık redüksiyonla uygulanabilir olması ve skopiye gereksinim duyulmamasıdır. Huckstep pin inin, tüm uzunluğu boyunca üzerinde delik bulunması diğer bir avantajıdır. Bu durum istenildiği noktada pine vida konulmasına olanak sağlar (9). Huckstep pini, üzerinde pinle uyumlu delikler bulunan bir rehber gereç eşliğinde vidalanmaktadır (1, 11). Bu durum, hem cerrahı skopi ile ortama yayılan radyasyondan korumakta, hem de fiksasyonu oldukça kolaylaştırmaktadır (8, 9). Son 10 yıldan bu yana interlocking pin, kedi ve köpek kırıklarının fiksasyonunda başarıyla kullanılmaktadır (9). İP'de vidanın kullanımına göre farklı adlandırma yapılmaktadır. Vida sadece proksimal ya da distal fragmentteki pin kısmına konulmuşsa buna dinamik interlocking pin, hem proksimal hem distal fragmentteki pin kısmına konulmuşsa buna da statik İP denir (Şekil 2). Dinamik pin'in kullanım amacı, basış sırasında oluşan aksiyel kompresyondan yararlanmaktır (1, 3). Yapılan biyomekaniksel çalışmalarda İP in kırık stabilizasyonunda oldukça başarılı sonuçlar verdiği ve diğer intramedullar pin ya da plaka uygulamalarından daha iyi bir fiksasyon oluşturduğu sonucuna varılmıştır (5). İnterlocking pin uygulaması, klasik intrameduller pinlerin endikasyonunu oldukça genişletmiştir (7). Tüm kırık tiplerine uygulanabilir tek bir fiksasyon metodu yoktur. Kırık fiksasyonu için bir çok metod kullanılmaktadır. Kırık fiksasyonunda kullanılacak metodun ya da materyalin seçimi; kırığın tipine ve lokalizasyonuna, boyutuna, hayvanın yaşı ile mizacına ve hasta sahibinin ekonomik gücüne göre olmalıdır (7). Hiçbir materyal ya da teknik, kırık sağaltımında mükemmel değildir. Hepsinin avantajları, dezavantajları ve riskleri vardır (12). Silindirik pinler, bükülme kuvvetini kontrol edebilirler, ancak kemiğin medullasını tam olarak kavrayamadıkları için, kırık bölgesinde oluşabilecek rotasyona engel 2

olamamaktadırlar (12, 16). Keza hayvanın hareketiyle kırık fragmentlerinde ayrılma, pinin yerinden oynaması ve buna bağlı enfeksiyon oluşumu gibi komplikasyonlar da bildirilmiştir (1, 5, 7, 16). Biyomekanik açıdan bakıldığında, intramedullar pinlerin kemik ile aynı eksende olmaları ve tubuler kemiklerde bölgeye gelen yükü ortak bir şekilde paylaşmalarından dolayı, bu pinlerin kırık sağaltımlarında iyi bir seçenek oldukları gözlenmektedir (1). Deneysel çalışmalar intramedullar pin ile stabilizasyonda iyileşmenin 8-16 hafta içerisinde, kemik kallusu ile oluştuğunu ortaya koymuştur (9). Fiksasyon, kırık hattında kompresyon oluşturan interlocking pinle yapıldığında, çok az kallus ya da kallussuz bir iyileşme şekillenmektedir (9, 12). Silindirik bir yapı ele alındığında, çapınının %30'undan daha büyük olan bir delik, cisimde stres (kırılma potansiyeli) oluşturacaktır. Buna karşın İP lerde, vida delikleri, daima pin çapının %30'undan daha büyüktür ve küçük çaplı pinlerde bu oran %50'ye ulaşmaktadır (9). Küçük hayvanlarda kullanılacak İP boyutları ve vida çapları aşağıdaki gibidir (2, 4, 16): Pin; 69-112 mm boy, 4.7 mm çap, 2.00 mm çaplı kortikal vida Pin; 140-230 mm boy, 6 mm çap, 2.7 mm çaplı kortikal vida Pin; 140-230 mm boy, 6 mm çap, 3.5 mm çaplı kortikal vida Pin; 140-230 mm boy, 8 mm çap, 3.5 mm çaplı kortikal vida Pin; 140-230 mm boy, 8 mm çap, 4.5 mm çaplı kortikal vida kullanılmaktadır. Materyalin dayanıklılığı; pinin çapına, vidanın dış çapı ile pin çapının oranına, fiksasyonda kullanılacak pin üzerindeki vida deliklerinin kırık hattından en az 2 cm uzaklıkta olmasına bağlıdır (1, 9, 16). Humerus ve femur diyafizine yaklaşım genellikle lateral den, tibia da medial dendir. Hem intramedullar pin hem de İP proksimalden normograd ya da distalden retrograd olarak kırık bölgesine yerleştirilebilir. Tibia kırıklarında, diz eklemine zarar vermemek ve bölgede tam bir görüş sağlamak için, parapatellar yaklaşım ile normograd fiksasyon önerilmektedir. Kullanılacak İP in boyunu tam belirleyebilmek için sağlam taraftaki aynı kemiğin radyografisi alınmalıdır. İP sisteminde, kırık uçları bir araya getirilip normal eksen sağlandıktan sonra kemik pensleri ile fikse edilir (6, 16). İP'in fiksasyonundan önce, proksimal fragmenti, bir Steinmann pin ile retrograd olarak önceden delmek, İP i yerleştirirken kolaylık sağlamaktadır (16). 3

Dueland (5) İP'i yerleştirmeden önce, pin den 1 mm daha kalın bir el burgusu ile kemiğin medullasını açtığını ve sonra fiksasyon işlemine geçtiğini vurgulamaktadır. İP proksimal fragmentten sonra distal fragmente de yerleştirilir ve pinin proksimal kısmı vida kılavuzuna tutturulur (Şekil 3). Kılavuz üzerinde bulunan delikler ile pin üzerindeki delikler uyumludur. Matkap ucu ile vida deliği açılırken, kılavuz ve pin deliklerinin örtüşmesi için, proksimaldeki merdivenleşme tam oturtulmalıdır. Böylece İP'nin kanala yerleştiğinden emin olunur. Burada medullar kanala rahatlıkla girebilecek mümkün olan en kalın İP kullanılmalıdır (2, 16). Kırıkların İP ile fiksasyonunda, fragmentlerin tam olarak karşı karşıya getirilmesi pek zorunlu değildir. Eğer çok fazla bir dislokasyon söz konusu ise serklaj teli kullanılabilir (5, 6). Kırık hattına yakın vida uygulamasından kaçınılmalıdır, böylece implanta bağlı oluşabilecek komplikasyonların da önüne geçilir. Kırığın tamamen iyileşmesinden sonra, yapılan biyomekaniksel çalışmalarda, pinin çıkarılmamasının herhangi bir sakınca doğurmadığı ve çıkartmanın isteğe bağlı olduğu bildirilmektedir (2, 16). Kırıklarda gecikmeli kaynama oluşabilir. Bunu minimuma indirgemek için kırık hematomu yıkımlanmamalı ve kemiğin yumuşak doku bağlantılarına zarar verilmemelidir (4, 6, 16). Femur a İP i fikse ederken, pinin proksimal kısmının fossa trochanterica ya gömülmesi şarttır. Pini yerleştirdikten sonra, eğer uzun kaldığı görülürse, mutlaka kesilmelidir. Ancak bu durumda pinin çıkarılması mümkün olmayacaktır (16). İnterlocking pin'in skopi eşliğinde, kırık hattını açmadan intramedullar kullanılabilmesi, yumuşak dokularda az hasar oluşturacağı ve enfeksiyon riskini en aza indirgeyeceğinden dolayı, bir çok insan ortopedisti tarafından tercih edildiği bildirilmektedir (9, 12, 13). İnterlocking pinin diğer intramedullar pinlere göre öncelikli avantajı, eğer fiksasyon statik biçimde yapılmışsa reabsorbsiyona bağlı bacak kısalığı gelişmeyecektir (9). Diğer bir avantajı, bölgenin sınırlı açılmasıyla, kırık hematomunun büyük oranda korunması ve bunun biyolojik iyileşmeye olanak sağlamasıdır. Böylece kemiği besleyen ve yumuşak dokulardan kök alan damarlar da zarara uğramamış olmaktadır (12). Genç hayvanlarda distal femur kırıklarının fiksasyonunda İP kullanılması, büyüme plağının erken kapanma riskini de ortadan kaldıracaktır (9). Plaka ile kıyaslandığında, kırığın reddi ve kırık parçalarının bir araya getirilmesi İP uygulamasında daha kolaydır. Çok parçalı kırıklarda kılavuz uzaklaştırıldıktan sonra, kırık parçaları, herhangi bir pens kullanılmaksızın kolaylıkla pin üzerine tutturulabilir (6, 9). 4

Plaka uygulamasında olası komplikasyonlardan birisi, vidaların aşırı sıkıştırılmasıyla kortekste açılan yiv in bozulması ve bunun sonucu plakanın gevşemesidir (18). Bu komplikasyondan kaçınmak için İnterlocking pinde de yiv oluşturulmuştur. Özellikle zayıf korteks yapısına sahip köpeklerin kırıklarında İP oldukça kullanışlıdır (6, 9). Açık kırıklarda uygulanan intramedullar pinlerin enfeksiyonu medullaya taşıyacağı endişesiyle, kullanımından mümkün olduğunca kaçınılması gerektiği önerilmektedir (10). Bununla birlikte insan ve veteriner hekimliğinde, açık kırık bulunan yüzlerce olguda İP kullanılmış ve oldukça iyi klinik sonuçlar alındığı vurgulanmıştır (9, 17, 18). Bu kırıklarda sağaltımın kapalı red yöntemi ile yapıldığı ve ancak %1.2 sinde enfeksiyonla karşılaşıldığı bildirilmiştir (9). Bu avantajlara ek olarak; İP uygulaması standart intramedullar pinlere göre, rotasyonel stabiliteyi daha iyi sağlamakta, kemik boyu kısalığına engel olmakta ve açılanmayı önlemektedir. Ayrıca çok parçalı diafizer kırıklarda da kolaylıkla kullanılabilmekte, kemik medullasının merkezinde olduğu için, plaka gibi merkez dışında olan diğer materyallere oranla daha az komplikasyon (gevşemesi vs.) oluşmaktadır. İnterlocking pin uygulamasında, pinle kemiğin vida aracılığıyla kilitlenmesi komplikasyon riskini azaltmakta ve İP kemiğin medullasına yerleştirildiği için, rutin plaka uygulamasına göre biyomekanik avantaj sağlamaktadır (2, 3). İP kullanımında kırığın iyileşme süreci, eksternal fiksatörlere göre daha uzun olsa da sonuçlar yüz güldürücüdür (1, 3, 5 ). Kemik/İP ağırlık paylaşım oranı, kemik iyileştikçe artar. Bunun sebebi kırık bölgesindeki kallus oluşumunun, hareketsizlik momentini arttırması ve böylece ağırlığı implanttan kemiğe aktarmasıdır. Bu durum, implantın daha az yorulmasını sağlar. Ayrıca İP deki delikler, kırık hattına ya da yakınına konmayarak bu stres en aza indirgenir (3). İP uygulamasının bazı dezavantajları da vardır. Kırık sağaltımında kullanılan bu teknikte; kemik çapına uygun olmayan pin çapı, distal fragmentin proksimalde kalan deliğinin pin kırığının en çok şekillendiği yer olması, vida deliklerinin pindeki en zayıf noktayı oluşturması, vida deliğinin kırık hattı üzerinde bulunması sonucu pin kırılması, vidaların düzgün konulmaması ya da gevşek bırakılması gibi komplikasyonlarla karşılaşılmaktadır (9, 12, 16). Ayrıca; vidaları tutturmak (yerleştirmek) için özel aletlere gereksinim duyulması, genellikle orta diafiz kırıklarında uygulanabilir olması, kemik ve pindeki deliklerin stres arttırıcı etkisinden dolayı, yorgunluk kırığına neden olması gibi dezavantajları da vardır (2, 3). 5

Uzun kemiklerin (femur, tibia ve humerus) diafizer kırıklarında İP ler başarıyla kullanılırken metafizer ya da epifizer kırıklarda pek uygun değildir (4). İP uygulamasında oluşan komplikasyonlar çoğunlukla vidaların kırık hattına yakın konulması ya da gevşek bırakılması, uygun boyutta pin seçilmemesi gibi teknik nedenlerdir. Femur kırıklarında İP uygulamasında siyatik nöropatiye şekillenebilmektedir. Bunlar ve diğer nedenlerden dolayı başarı oranının %80 civarında olduğu bildirilmektedir (16). Kırıkların fiksasyonu amacıyla birçok materyal kullanılmakla birlikte, son yıllarda İP ile fiksasyon beşeri hekimlikte sıklıkla kullanılmaktadır. Bu derlemede ile, ülkemiz veteriner ortopedisinde henüz uygulama alanı bulmamış olan bu materyal kullanılarak yapılacak çalışmalara ışık tutulması amaçlanmıştır. KAYNAKLAR 1. Cotto, D., Rovesti, G.L.: Intramedullary interlocking nailing: a new technique in small animal orthopaedics. 4 th European FECAVA SCİVAC Congress, Bologna, 1998; 455-59. 2. Denny, H., Butterworth, S.: A Guide To Canine And Feline Orthopaedic Surgery. London, Blackwel science 2000; 113-114. 3. Dueland, R.T., Berglund, L., Vanderby, R., Chao, E.Y.S.: Structural Properties Of Interlocking Nails, Canine Femora, And Femur Interlocking Nail Constructs. Veterinary Surgery, 1996; 25:386-396. 4. Dueland, R.T., Vanderby, R., McCabe, R.P.: Fatigue study of six and eight mm diameter interlocking nails with screw holes of variable size and number. Vet. Comp. Orthop. Traumatol, 1997; 10:194-9. 5. Dueland, R.T.: Intramedullary Fracture Stabilization. Interlocking Nail And Intramedullary Pin Fixation. In: Current Techniques In Small Animal Surgery. Fourth edition. Ed. J. Bojrab Philadelphia, Williams&Wilkins, 1998; 927-9. 6. Dueland, R.T., Johnson, K.A., Roe, S.C., Engen, M.H., Lesser, A.S.: Interlocking Nail Treatment Of Diaphyseal Long-Bone Fractures In Dogs. J Am Vet Med Assoc 1999; 214 (1): 59-66. 7. Durall, I., Diaz, M.C., Morales, I.: An Experimental Study Of Compression Of Femoral Fractures By An Interlocking Intramedullary Pin. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 1993; 6: 93-99. 8. Durall, I., Diaz, M.C., Morales, I.: Interlocking nail stabilization of humeral 6

fractures.initial experience in seven clinical cases. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 1994; 7: 3-8. 9. Durall, I., Diaz, M.C.: Early Experience With The Use Of An Interlocking Nail For The Repair Of Canine Femoral Shaft Fractures. Veterinary Surgery, 1996; 25: 397-406. 10. Harari, J.: The Use of External Skeletal Fixation in Small Animal Surgery. Isr. J. Vet. Med. 1992; 47: 43-49. 11. Hay, C.W., Johnson, K.A.: Interlocking nail fixation of an opening wedge corrective osteotomy for femoral malunion in a dog. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 1995; 8:218-21. 12. Lillich, J.D., Roush, J.K., DeBowes R.M, Mills, M.S.: Interlocking Intramedullary Nail Fixation For A Comminuted Diaphseal Femoral Fracture In An Alpaca. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 1999; 12: 81-4. 13. Lopez, M.J., Wilson, D.G., Vanderby, R., Markel, M.D.: An In Vitro Biomechanical Comparision Of An Interlocking Nail System And Dynamic Compression Plate Of Ostectomized Equine Third Metacarpal Bones. Veterinary Surgery, 1999; 28: 333-340. 14. McClure, S.R., Watkins, S.P., Ashman, R.B.: In vivo evaluation intramedullary interlocking nail fixation of transverse femoral osteotomies in foals. Veterinary Surgery, 1998; 27: 29-36. 15. McDuffee, L.A., Stower, S.M., Bach, J.M., Taylor, K.T.: An In Vitro Biomechanical Investigation Of An Equine Interlocking Nail. Veterinary Surgery, 2000; 29:38-47. 16. McLaughlin R.: Internal Fixation. Vet. Clinics of North America: Small Animal Practice, 1999; 29 (5): 1097-1116. 17. Muir, P., Johnson, K.A.: Interlocking intramedullary nail stabilization of a femoral fracture in a dog with osteomyelitis. J Am Vet Med Assoc 1996; 209 (7): 1262-4. 18. Olmstead, M.L.: Complications Of Fracture Repaired With Plates And Screws. Vet. Clinics of North America: Small Animal Practice. 1991; (21): 669-686. 7

Şekil 1. Değişik Tipte İnterlocking Pinler: (A) Williams Y-pini (B) Brooker-Wills pini (C) Gamma pini (D) Huckstep pini (Durall ve Diaz dan). Figure 1. Different Types Of Interlocking Nails: (A) Williams Y-nail (B) Brooker- Wills nail (C) Gamma nail (D) Huckstep nail (from Durall and Diaz). Şekil 2. Klemm ve Schellmann interlocking pinlerinin şematik görünümü. Proksimal ve/veya distal büyük fragmentlerde vida kullanımına göre statik ve dinamik fiksasyon (Durall ve Diaz dan). Figure 2.Schematic illustration of the Klemm and Schellmann interlocking nail. Static and dynamic fixation is depending on whether or not both major fragments are locked (from Durall and Diaz). 8

Şekil 3. İnterlocking pinin kılavuz aracılığı ile vidalanmasını gösteren şema (Denny den). Figure 3.Illustration of drilling of interlocking nail by drill jig (from Denny). 9